Contract
xxxxxxxxxxxxรับรองการชดใช้เงินคนื
ทําที่ สถานเอกอัครราชทูต ณ กรุงจาการ์ตา
ประเทศอินโดนีเซีย xxxxxx ............. เดือน ....................... พ.ศ. ............................
ข้าพเจ้า (xxx/xxx/นางสาว) *.................................................................................. อายุ ปี
หมายเลขหนังสอเดินทาง ...................………………………………………………………………………………………………..….………………
หมายเลขบัตรประจําตัวประชาชน * หลักฐานดังแนบ
ที่อยู่ในประเทศไทย อยู่บ้านเลขที่ ................ หมู่ที่ ........ ตรอก/ซอย .......................... ถนน .....................................
ตําบล/แขวง ............................................ อําเภอ/เขต ........................................ จังหวัด ..........................................
รหัสไปรษณีย์ ........................ อาชีพ ................................. สถานท่ีทํางาน .....................................................................
โทรศัพท์บ้านที่ติดต่อได้ ............................................ โทรศัพท์เคลื่อนที่ที่ติดต่อได้ ...........................................
ในฐานะผู้ได้รับความช่วยเหลือตามxxxxxxxกระทรวงการต่างประเทศ ว่าด้วยการใช้จ่ายเงินอุดหนุนเพื่อช่วยเหลือ คนไทยที่ตกทุกข์ได้ยากในต่างประเทศ พ.ศ. 2562 ขอทําxxxxxxxxxxxxรับรองการชดใช้เงินคืนนี้ให้ไว้ต่อ กระทรวงการต่างประเทศ ดังมีข้อความต่อไปนี้
ข้อ 1. ข้าพเจ้ารับทราบและขอรับรองว่า ข้าพเจ้าได้รับความช่วยเหลือจากกระทรวงการต่างประเทศ โดยสถานเอกอัครราชทูต ณ กรุงจาการ์ตา ประเทศอินโดนีเซีย ตามxxxxxxxกระทรวงการต่างประเทศว่าด้วย การใช้เงินอุดหนุนเพื่อช่วยเหลือคนไทยที่ตกทุกข์ได้ยากในต่างประเทศ พ.ศ. 2562 จากกรณี......................................
.............................................................................………………………………………………………………….…………………………
ระหว่างxxxxxx ............ เดือน ....................... พ.ศ. ................. ถึงxxxxxx ............ เดือน .................. พ.ศ. ......................
เป็นจํานวนเงินรวมทั้งสน ............................................... (xxxxxxxxxxxxxxxx) ( )
ซึ่งเป็นกรณีที่ข้าพเจ้าต้องชดใช้เงินคืนให้แก่ทางราชการตามxxxxxxxดังกล่าว
ข้อ 2. ข้าพเจ้ามีกําหนดเดินทางกลับถึงประเทศไทยประมาณxxxxxx ......... เดือน ................... พ.ศ. ..............
และขอรับรองว่าทันทีที่ข้าพเจ้าเดินทางกลับประเทศไทย ข้าพเจ้าจะต้องติดต่อกองคุ้มครองและดูแลxxxxxxxxxx คนไทยในต่างประเทศ กรมการกงสุล ที่หมายเลขโทรศัพท์ 0 - 2575 - 1047 ถึง 51 หรือเดินทางไปติดต่อด้วยตนเอง ณ สถานที่ทําการของกองคุ้มครองและดูแลxxxxxxxxxxคนไทยในต่างประเทศ กรมการกงสุล ถนนแจ้งวัฒนะ แขวงทุ่งสองห้อง เขตหลักสี่ กรุงเทพมหานคร เพื่อแจ้งให้กระทรวงการต่างประเทศทราบxxxxxxเดินทางกลับ ถึงประเทศไทยของข้าพเจ้า
ข้อ 3. ข้าพเจ้ายินยอมชดใช้เงินคืนให้แก่ทางราชการ เป็นจํานวนรวมทั้งสิ้น ................................................
(สกุลเงินxxxxxxxx) ( ) ตามที่กระทรวงการต่างประเทศได้ทดรองจ่ายเงินอุดหนุน
เป็นค่าใช้จ่ายในการ ให้แก่ข้าพเจ้า
ดังปรากฏตามรายละเอียดค่าใช้จ่ายที่ทางราชการ ได้ทดรองจ่ายเงินอุดหนุนไป ดังนี้
1. ค่าxxxพาหนะ................................................... เป็นจํานวนเงิน (xxxxxxxxxxxxxxxx)
(............................................................................)
2. ค่าอาหาร........................................................... เป็นจํานวนเงิน (xxxxxxxxxxxxxxxx)
(............................................................................)
/3. ค่า ...
3. ค่าเช่าที่พัก............................................................... เป็นจํานวนเงิน (xxxxxxxxxxxxxxxx)
(............................................................................)
4. ค่าใช้จ่ายอื่นๆ............................................................... เป็นจํานวนเงิน (xxxxxxxxxxxxxxxx)
(............................................................................)
ข้อ 4. ข้าพเจ้ารับทราบและเข้าใจเป็นอย่างดีว่า ข้าพเจ้าต้องชดใช้เงินคืนให้แก่ทางราชการภายใน ระยะเวลาที่กระทรวงการต่างประเทศกําหนดไว้ในหนังสือxxxxxx หรือข้าพเจ้าอาจชดใช้เงินคืนให้แก่ทางราชการก่อน โดยไม่ต้องรอหนังสือxxxxxxดังกล่าวก็ได้ และในกรณีที่กระทรวงการต่างประเทศแจ้งให้ข้าพเจ้าชดใช้เงินคืนตาม ข้อ 3 เป็นสกุลเงินบาท ข้าพเจ้าตกลงชดใช้เงินคืนให้แก่ทางราชการเป็นสกุลเงินบาทตามอัตราแลกเปลี่ยนที่ กระทรวงการต่างประเทศแจ้งให้ข้าพเจ้าทราบ
ข้อ 5. ข้าพเจ้าตกลงชดใช้เงินคืนให้แก่ทางราชการด้วยวิธีการใดวิธีการหนึ่ง ดังต่อไปนี้
๕.1 ส่งไปรษณีย์xxxxxxxสั่งจ่ายในนาม “ผู้อํานวยการสํานักบริหารการคลัง กระทรวงการต่างประเทศ” ป.ณ. กระทรวงการคลัง 10411 และจ่าหน้าซองถึงผู้อํานวยการกองคุ้มครองและดูแลxxxxxxxxxxคนไทยในต่างประเทศ กรมการกงสุล เลขที่ 123 หมู่ 3 ถนนแจ้งวัฒนะ แขวงทุ่งสองห้อง เขตหลักสี่ กรุงเทพฯ 10210 โดยระบุชื่อ – สกุล ของผู้ได้รับความช่วยเหลือ และระบุว่าเป็นการชดใช้เงินคืนตามxxxxxxรับความช่วยเหลือที่ประเทศอินโดนีเซีย
๕.2 โอนเงินเข้าบญชีธนาคารกรุงไทย สาขาxxxxxx ชื่อบัญชี กระทรวงการต่างประเทศ (เงินรับฝาก)
บัญชีเลขที่ 002 - 6 - 18233 - 5 และส่งสําเนาหลักฐานการโอนเงิน (PAY - IN) ไปทางโทรสารหมายเลข 0 - 2575 - 1052 หรือส่งสําเนาหลักฐานโอนเงินมาทางไปรษณีย์ จ่าหน้าซองถึงผู้อํานวยการกองคุ้มครองและดูแลxxxxxxxxxxคนไทย ในต่างประเทศ กรมการกงสุล เลขที่ 123 หมู่ 3 ถนนแจ้งวัฒนะ แขวงทุ่งสองห้อง เขตหลักสี่ กรุงเทพฯ 10210 โดยระบุชื่อ – สกุล ของผู้ได้รับความช่วยเหลือ และระบุว่าเป็นการชดใช้เงินคืนตามxxxxxxรับความช่วยเหลือ ที่ประเทศอินโดนีเซีย
๕.3 ออกแคชเชียร์เช็คสั่งจ่าย “กระทรวงการต่างประเทศ” และนําส่งด้วยตนเองหรือจัดส่งทาง ไปรษณีย์ จ่าหน้าซองถึงผู้อํานวยการกองคุ้มครองและดูแลxxxxxxxxxxคนไทยในต่างประเทศ กรมการกงสุล เลขที่ 123 หมู่ 3 ถนนแจ้งวัฒนะ แขวงทุ่งสองห้อง เขตหลักสี่ กรุงเทพฯ 10210 โดยระบุชื่อ – สกุล ของผู้ได้รับ ความช่วยเหลือ และระบุว่าเป็นการชดใช้เงินคืนตามxxxxxxรับความช่วยเหลือที่ประเทศอินโดนีเซีย
ทั้งนี้ หากข้าพเจ้าชําระเงินคืนให้แก่กระทรวงการต่างประเทศแล้ว ข้าพเจ้าxxxxxxให้กระทรวง การต่างประเทศทราบxxxxxxชําระเงินคืนดังกล่าว เพื่อให้ดําเนินการถอดชื่อข้าพเจ้าออกจากบัญชีรายชื่อลูกหนี้ของ กระทรวงการต่างประเทศ
ข้อ 6. หากข้าพเจ้าต้องเสียค่าธรรมเนียมหรือค่าใช้จ่ายอื่นใดในการชดใช้เงินคืนให้แก่ทางราชการ ตามxxxxxxxxxxxxxxx ข้าพเจ้ายินยอมเป็นผู้เสยค่าใช้จ่ายเองทั้งสนและโดยแยกต่างหากจากจํานวนเงินที่ต้องชดใช้คืน ตามข้อ 3. ให้แก่กระทรวงการต่างประเทศ
ข้อ 7. ในกรณีที่ข้าพเจ้าไม่xxxxxxชดใช้เงินคืนให้แก่ทางราชการในทันทีxxxxxxรับการxxxxxx ตามข้อ 4. ข้าพเจ้ายินยอมให้กระทรวงการต่างประเทศ ปฏิเสธ ยับยั้ง ยกเลิก และเรียกคืนหนังสือเดินทางของข้าพเจ้าได้ทันที ตามxxxxxxxกระทรวงการต่างประเทศ ว่าด้วยการออกหนังสือเดินทาง พ.ศ. 2548 ข้อ 23 (6) และxxxxxxx กระทรวงการต่างประเทศ ว่าด้วยการใช้จ่ายเงินอุดหนุนเพื่อช่วยเหลือคนไทยที่ตกทุกข์ได้ยากในต่างประเทศ พ.ศ. 2562 ข้อ 14 วรรคสี่
/ข้อ 8. ที่อยู่...
ข้อ 8. ที่อยู่ของข้าพเจ้าที่ปรากฏในxxxxxxxxxxxxxxxให้ถือเป็นภูมิลําเนาของข้าพเจ้า การส่งหนังสือxxxxxx ไปยังข้าพเจ้า ให้ส่งไปยังภูมิลําเนาดังกล่าว และxxxxxxเป็นการส่งโดยชอบ โดยxxxxxxข้าพเจ้าได้ทราบข้อความ ในหนังสือดังกล่าว นับแต่xxxxxxหนังสือไปถึงภูมิลําเนาของข้าพเจ้า ไม่ว่าข้าพเจ้าหรือบุคคลอื่นใดxxxxxxนักอยู่ในภูมิลําเนา ของข้าพเจ้าจะได้รับหนังสือนั้นไว้หรือไม่ก็ตาม
หากข้าพเจ้าเปลี่ยนแปลงภูมิลําเนา ข้าพเจ้าจะต้องมีหนังสือแจ้งเปลี่ยนแปลงภูมิลําxxxxxxxxกระทรวง การต่างประเทศ หรือได้บันทึกถ้อยคําการเปลี่ยนแปลงภูมิลําเนาไว้กับเจ้าหน้าที่กระทรวงการต่างประเทศ การxxxxxxxxแจ้งเปลี่ยนแปลงภูมิลําเนาดังกล่าวให้กระทรวงการต่างประเทศทราบ หากกระทรวงการต่างประเทศ ได้ส่งหนังสือxxxxxxไปยังข้าพเจ้าตามที่อยู่ที่ปรากฏในxxxxxxxxxxxxxxx ให้xxxxxxข้าพเจ้าได้ทราบข้อความในหนังสือ ดังกล่าวโดยชอบแล้ว
xxxxxxxxxxxxxxxทําขึ้นสามชุด มีข้อความถูกต้องตรงกัน ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจข้อความในxxxxxxxxxxxxxxx โดยละเอียดตลอดxxxxxx xxxได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสําคัญต่อหน้าเจ้าหน้าที่กระทรวงการต่างประเทศและพยาน และข้าพเจ้าได้รับxxxxxxxxxxxxไว้เป็นหลักฐานหนึ่งชุด
ลงชื่อ * ผู้ได้รับความช่วยเหลือ
(………………….……….……..……….)
ลงชื่อ (เจ้าหน้าที่กระทรวงการต่างประเทศ)
(………………….……….……..……….) ลงชื่อ …….……………………………………. พยาน
(………………….……….……..………..) ลงชื่อ …….……………………………………. พยาน
(………………….……….……..……….)
หมายเหตุ
1. ระบุเลขประจําตัวประชาชน 13 หลัก
2. ระบุพยานให้ครบทั้ง 2 คน
3. ทําสัญญา จํานวน 3 ชุด (xxxxxxxที่ สอท./สกญ./สํานักงานการค้าฯ 1 ชุด ผู้ได้รับความช่วยเหลือ 1 ชุด และส่งให้กระทรวงฯ (กองคุ้มครองฯ 1 ชุด)
xxxxxxxxxxxxรับรองการชดใช้เงินคนื
ทําที่ สถานเอกอัครราชทูต ณ กรุงจาการ์ตา
ประเทศอินโดนีเซีย xxxxxx ............. เดือน ....................... พ.ศ. ............................
ข้าพเจ้า (xxx/xxx/นางสาว) *.................................................................................. อายุ ปี
หมายเลขหนังสอเดินทาง ...................………………………………………………………………………………………………..….………………
หมายเลขบัตรประจําตัวประชาชน * หลักฐานดังแนบ
ที่อยู่ในประเทศไทย อยู่บ้านเลขที่ ................ หมู่ที่ ........ ตรอก/ซอย .......................... ถนน .....................................
ตําบล/แขวง ............................................ อําเภอ/เขต ........................................ จังหวัด ..........................................
รหัสไปรษณีย์ ........................ อาชีพ ................................. สถานท่ีทํางาน .....................................................................
โทรศัพท์บ้านที่ติดต่อได้ ............................................ โทรศัพท์เคลื่อนที่ที่ติดต่อได้ ...........................................
ในฐานะผู้ได้รับความช่วยเหลือตามxxxxxxxกระทรวงการต่างประเทศ ว่าด้วยการใช้จ่ายเงินอุดหนุนเพื่อช่วยเหลือ คนไทยที่ตกทุกข์ได้ยากในต่างประเทศ พ.ศ. 2562 ขอทําxxxxxxxxxxxxรับรองการชดใช้เงินคืนนี้ให้ไว้ต่อ กระทรวงการต่างประเทศ ดังมีข้อความต่อไปนี้
ข้อ 1. ข้าพเจ้ารับทราบและขอรับรองว่า ข้าพเจ้าได้รับความช่วยเหลือจากกระทรวงการต่างประเทศ โดยสถานเอกอัครราชทูต ณ กรุงจาการ์ตา ประเทศอินโดนีเซีย ตามxxxxxxxกระทรวงการต่างประเทศว่าด้วย การใช้เงินอุดหนุนเพื่อช่วยเหลือคนไทยที่ตกทุกข์ได้ยากในต่างประเทศ พ.ศ. 2562 จากกรณี......................................
.............................................................................………………………………………………………………….…………………………
ระหว่างxxxxxx ............ เดือน ....................... พ.ศ. ................. ถึงxxxxxx ............ เดือน .................. พ.ศ. ......................
เป็นจํานวนเงินรวมทั้งสน ............................................... (xxxxxxxxxxxxxxxx) ( )
ซึ่งเป็นกรณีที่ข้าพเจ้าต้องชดใช้เงินคืนให้แก่ทางราชการตามxxxxxxxดังกล่าว
ข้อ 2. ข้าพเจ้ามีกําหนดเดินทางกลับถึงประเทศไทยประมาณxxxxxx ......... เดือน ................... พ.ศ. ..............
และขอรับรองว่าทันทีที่ข้าพเจ้าเดินทางกลับประเทศไทย ข้าพเจ้าจะต้องติดต่อกองคุ้มครองและดูแลxxxxxxxxxx คนไทยในต่างประเทศ กรมการกงสุล ที่หมายเลขโทรศัพท์ 0 - 2575 - 1047 ถึง 51 หรือเดินทางไปติดต่อด้วยตนเอง ณ สถานที่ทําการของกองคุ้มครองและดูแลxxxxxxxxxxคนไทยในต่างประเทศ กรมการกงสุล ถนนแจ้งวัฒนะ แขวงทุ่งสองห้อง เขตหลักสี่ กรุงเทพมหานคร เพื่อแจ้งให้กระทรวงการต่างประเทศทราบxxxxxxเดินทางกลับ ถึงประเทศไทยของข้าพเจ้า
ข้อ 3. ข้าพเจ้ายินยอมชดใช้เงินคืนให้แก่ทางราชการ เป็นจํานวนรวมทั้งสิ้น ................................................
(สกุลเงินxxxxxxxx) ( ) ตามที่กระทรวงการต่างประเทศได้ทดรองจ่ายเงินอุดหนุน
เป็นค่าใช้จ่ายในการ ให้แก่ข้าพเจ้า
ดังปรากฏตามรายละเอียดค่าใช้จ่ายที่ทางราชการ ได้ทดรองจ่ายเงินอุดหนุนไป ดังนี้
1. ค่าxxxพาหนะ................................................... เป็นจํานวนเงิน (xxxxxxxxxxxxxxxx)
(............................................................................)
2. ค่าอาหาร........................................................... เป็นจํานวนเงิน (xxxxxxxxxxxxxxxx)
(............................................................................)
/3. ค่า ...
3. ค่าเช่าที่พัก............................................................... เป็นจํานวนเงิน (xxxxxxxxxxxxxxxx)
(............................................................................)
4. ค่าใช้จ่ายอื่นๆ............................................................... เป็นจํานวนเงิน (xxxxxxxxxxxxxxxx)
(............................................................................)
ข้อ 4. ข้าพเจ้ารับทราบและเข้าใจเป็นอย่างดีว่า ข้าพเจ้าต้องชดใช้เงินคืนให้แก่ทางราชการภายใน ระยะเวลาที่กระทรวงการต่างประเทศกําหนดไว้ในหนังสือxxxxxx หรือข้าพเจ้าอาจชดใช้เงินคืนให้แก่ทางราชการก่อน โดยไม่ต้องรอหนังสือxxxxxxดังกล่าวก็ได้ และในกรณีที่กระทรวงการต่างประเทศแจ้งให้ข้าพเจ้าชดใช้เงินคืนตาม ข้อ 3 เป็นสกุลเงินบาท ข้าพเจ้าตกลงชดใช้เงินคืนให้แก่ทางราชการเป็นสกุลเงินบาทตามอัตราแลกเปลี่ยนที่ กระทรวงการต่างประเทศแจ้งให้ข้าพเจ้าทราบ
ข้อ 5. ข้าพเจ้าตกลงชดใช้เงินคืนให้แก่ทางราชการด้วยวิธีการใดวิธีการหนึ่ง ดังต่อไปนี้
๕.1 ส่งไปรษณีย์xxxxxxxสั่งจ่ายในนาม “ผู้อํานวยการสํานักบริหารการคลัง กระทรวงการต่างประเทศ” ป.ณ. กระทรวงการคลัง 10411 และจ่าหน้าซองถึงผู้อํานวยการกองคุ้มครองและดูแลxxxxxxxxxxคนไทยในต่างประเทศ กรมการกงสุล เลขที่ 123 หมู่ 3 ถนนแจ้งวัฒนะ แขวงทุ่งสองห้อง เขตหลักสี่ กรุงเทพฯ 10210 โดยระบุชื่อ – สกุล ของผู้ได้รับความช่วยเหลือ และระบุว่าเป็นการชดใช้เงินคืนตามxxxxxxรับความช่วยเหลือที่ประเทศอินโดนีเซีย
๕.2 โอนเงินเข้าบญชีธนาคารกรุงไทย สาขาxxxxxx ชื่อบัญชี กระทรวงการต่างประเทศ (เงินรับฝาก)
บัญชีเลขที่ 002 - 6 - 18233 - 5 และส่งสําเนาหลักฐานการโอนเงิน (PAY - IN) ไปทางโทรสารหมายเลข 0 - 2575 - 1052 หรือส่งสําเนาหลักฐานโอนเงินมาทางไปรษณีย์ จ่าหน้าซองถึงผู้อํานวยการกองคุ้มครองและดูแลxxxxxxxxxxคนไทย ในต่างประเทศ กรมการกงสุล เลขที่ 123 หมู่ 3 ถนนแจ้งวัฒนะ แขวงทุ่งสองห้อง เขตหลักสี่ กรุงเทพฯ 10210 โดยระบุชื่อ – สกุล ของผู้ได้รับความช่วยเหลือ และระบุว่าเป็นการชดใช้เงินคืนตามxxxxxxรับความช่วยเหลือ ที่ประเทศอินโดนีเซีย
๕.3 ออกแคชเชียร์เช็คสั่งจ่าย “กระทรวงการต่างประเทศ” และนําส่งด้วยตนเองหรือจัดส่งทาง ไปรษณีย์ จ่าหน้าซองถึงผู้อํานวยการกองคุ้มครองและดูแลxxxxxxxxxxคนไทยในต่างประเทศ กรมการกงสุล เลขที่ 123 หมู่ 3 ถนนแจ้งวัฒนะ แขวงทุ่งสองห้อง เขตหลักสี่ กรุงเทพฯ 10210 โดยระบุชื่อ – สกุล ของผู้ได้รับ ความช่วยเหลือ และระบุว่าเป็นการชดใช้เงินคืนตามxxxxxxรับความช่วยเหลือที่ประเทศอินโดนีเซีย
ทั้งนี้ หากข้าพเจ้าชําระเงินคืนให้แก่กระทรวงการต่างประเทศแล้ว ข้าพเจ้าxxxxxxให้กระทรวง การต่างประเทศทราบxxxxxxชําระเงินคืนดังกล่าว เพื่อให้ดําเนินการถอดชื่อข้าพเจ้าออกจากบัญชีรายชื่อลูกหนี้ของ กระทรวงการต่างประเทศ
ข้อ 6. หากข้าพเจ้าต้องเสียค่าธรรมเนียมหรือค่าใช้จ่ายอื่นใดในการชดใช้เงินคืนให้แก่ทางราชการ ตามxxxxxxxxxxxxxxx ข้าพเจ้ายินยอมเป็นผู้เสยค่าใช้จ่ายเองทั้งสนและโดยแยกต่างหากจากจํานวนเงินที่ต้องชดใช้คืน ตามข้อ 3. ให้แก่กระทรวงการต่างประเทศ
ข้อ 7. ในกรณีที่ข้าพเจ้าไม่xxxxxxชดใช้เงินคืนให้แก่ทางราชการในทันทีxxxxxxรับการxxxxxx ตามข้อ 4. ข้าพเจ้ายินยอมให้กระทรวงการต่างประเทศ ปฏิเสธ ยับยั้ง ยกเลิก และเรียกคืนหนังสือเดินทางของข้าพเจ้าได้ทันที ตามxxxxxxxกระทรวงการต่างประเทศ ว่าด้วยการออกหนังสือเดินทาง พ.ศ. 2548 ข้อ 23 (6) และxxxxxxx กระทรวงการต่างประเทศ ว่าด้วยการใช้จ่ายเงินอุดหนุนเพื่อช่วยเหลือคนไทยที่ตกทุกข์ได้ยากในต่างประเทศ พ.ศ. 2562 ข้อ 14 วรรคสี่
/ข้อ 8. ที่อยู่...
ข้อ 8. ที่อยู่ของข้าพเจ้าที่ปรากฏในxxxxxxxxxxxxxxxให้ถือเป็นภูมิลําเนาของข้าพเจ้า การส่งหนังสือxxxxxx ไปยังข้าพเจ้า ให้ส่งไปยังภูมิลําเนาดังกล่าว และxxxxxxเป็นการส่งโดยชอบ โดยxxxxxxข้าพเจ้าได้ทราบข้อความ ในหนังสือดังกล่าว นับแต่xxxxxxหนังสือไปถึงภูมิลําเนาของข้าพเจ้า ไม่ว่าข้าพเจ้าหรือบุคคลอื่นใดxxxxxxนักอยู่ในภูมิลําเนา ของข้าพเจ้าจะได้รับหนังสือนั้นไว้หรือไม่ก็ตาม
หากข้าพเจ้าเปลี่ยนแปลงภูมิลําเนา ข้าพเจ้าจะต้องมีหนังสือแจ้งเปลี่ยนแปลงภูมิลําxxxxxxxxกระทรวง การต่างประเทศ หรือได้บันทึกถ้อยคําการเปลี่ยนแปลงภูมิลําเนาไว้กับเจ้าหน้าที่กระทรวงการต่างประเทศ การxxxxxxxxแจ้งเปลี่ยนแปลงภูมิลําเนาดังกล่าวให้กระทรวงการต่างประเทศทราบ หากกระทรวงการต่างประเทศ ได้ส่งหนังสือxxxxxxไปยังข้าพเจ้าตามที่อยู่ที่ปรากฏในxxxxxxxxxxxxxxx ให้xxxxxxข้าพเจ้าได้ทราบข้อความในหนังสือ ดังกล่าวโดยชอบแล้ว
xxxxxxxxxxxxxxxทําขึ้นสามชุด มีข้อความถูกต้องตรงกัน ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจข้อความในxxxxxxxxxxxxxxx โดยละเอียดตลอดxxxxxx xxxได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสําคัญต่อหน้าเจ้าหน้าที่กระทรวงการต่างประเทศและพยาน และข้าพเจ้าได้รับxxxxxxxxxxxxไว้เป็นหลักฐานหนึ่งชุด
ลงชื่อ * ผู้ได้รับความช่วยเหลือ
(………………….……….……..……….)
ลงชื่อ (เจ้าหน้าที่กระทรวงการต่างประเทศ)
(………………….……….……..……….) ลงชื่อ …….……………………………………. พยาน
(………………….……….……..………..) ลงชื่อ …….……………………………………. พยาน
(………………….……….……..……….)
หมายเหตุ
1. ระบุเลขประจําตัวประชาชน 13 หลัก
2. ระบุพยานให้ครบทั้ง 2 คน
3. ทําสัญญา จํานวน 3 ชุด (xxxxxxxที่ สอท./สกญ./สํานักงานการค้าฯ 1 ชุด ผู้ได้รับความช่วยเหลือ 1 ชุด และส่งให้กระทรวงฯ (กองคุ้มครองฯ 1 ชุด)
xxxxxxxxxxxxรับรองการชดใช้เงินคนื
ทําที่ สถานเอกอัครราชทูต ณ กรุงจาการ์ตา
ประเทศอินโดนีเซีย xxxxxx ............. เดือน ....................... พ.ศ. ............................
ข้าพเจ้า (xxx/xxx/นางสาว) *.................................................................................. อายุ ปี
หมายเลขหนังสอเดินทาง ...................………………………………………………………………………………………………..….………………
หมายเลขบัตรประจําตัวประชาชน * หลักฐานดังแนบ
ที่อยู่ในประเทศไทย อยู่บ้านเลขที่ ................ หมู่ที่ ........ ตรอก/ซอย .......................... ถนน .....................................
ตําบล/แขวง ............................................ อําเภอ/เขต ........................................ จังหวัด ..........................................
รหัสไปรษณีย์ ........................ อาชีพ ................................. สถานท่ีทํางาน .....................................................................
โทรศัพท์บ้านที่ติดต่อได้ ............................................ โทรศัพท์เคลื่อนที่ที่ติดต่อได้ ...........................................
ในฐานะผู้ได้รับความช่วยเหลือตามxxxxxxxกระทรวงการต่างประเทศ ว่าด้วยการใช้จ่ายเงินอุดหนุนเพื่อช่วยเหลือ คนไทยที่ตกทุกข์ได้ยากในต่างประเทศ พ.ศ. 2562 ขอทําxxxxxxxxxxxxรับรองการชดใช้เงินคืนนี้ให้ไว้ต่อ กระทรวงการต่างประเทศ ดังมีข้อความต่อไปนี้
ข้อ 1. ข้าพเจ้ารับทราบและขอรับรองว่า ข้าพเจ้าได้รับความช่วยเหลือจากกระทรวงการต่างประเทศ โดยสถานเอกอัครราชทูต ณ กรุงจาการ์ตา ประเทศอินโดนีเซีย ตามxxxxxxxกระทรวงการต่างประเทศว่าด้วย การใช้เงินอุดหนุนเพื่อช่วยเหลือคนไทยที่ตกทุกข์ได้ยากในต่างประเทศ พ.ศ. 2562 จากกรณี......................................
.............................................................................………………………………………………………………….…………………………
ระหว่างxxxxxx ............ เดือน ....................... พ.ศ. ................. ถึงxxxxxx ............ เดือน .................. พ.ศ. ......................
เป็นจํานวนเงินรวมทั้งสน ............................................... (xxxxxxxxxxxxxxxx) ( )
ซึ่งเป็นกรณีที่ข้าพเจ้าต้องชดใช้เงินคืนให้แก่ทางราชการตามxxxxxxxดังกล่าว
ข้อ 2. ข้าพเจ้ามีกําหนดเดินทางกลับถึงประเทศไทยประมาณxxxxxx ......... เดือน ................... พ.ศ. ..............
และขอรับรองว่าทันทีที่ข้าพเจ้าเดินทางกลับประเทศไทย ข้าพเจ้าจะต้องติดต่อกองคุ้มครองและดูแลxxxxxxxxxx คนไทยในต่างประเทศ กรมการกงสุล ที่หมายเลขโทรศัพท์ 0 - 2575 - 1047 ถึง 51 หรือเดินทางไปติดต่อด้วยตนเอง ณ สถานที่ทําการของกองคุ้มครองและดูแลxxxxxxxxxxคนไทยในต่างประเทศ กรมการกงสุล ถนนแจ้งวัฒนะ แขวงทุ่งสองห้อง เขตหลักสี่ กรุงเทพมหานคร เพื่อแจ้งให้กระทรวงการต่างประเทศทราบxxxxxxเดินทางกลับ ถึงประเทศไทยของข้าพเจ้า
ข้อ 3. ข้าพเจ้ายินยอมชดใช้เงินคืนให้แก่ทางราชการ เป็นจํานวนรวมทั้งสิ้น ................................................
(สกุลเงินxxxxxxxx) ( ) ตามที่กระทรวงการต่างประเทศได้ทดรองจ่ายเงินอุดหนุน
เป็นค่าใช้จ่ายในการ ให้แก่ข้าพเจ้า
ดังปรากฏตามรายละเอียดค่าใช้จ่ายที่ทางราชการ ได้ทดรองจ่ายเงินอุดหนุนไป ดังนี้
1. ค่าxxxพาหนะ................................................... เป็นจํานวนเงิน (xxxxxxxxxxxxxxxx)
(............................................................................)
2. ค่าอาหาร........................................................... เป็นจํานวนเงิน (xxxxxxxxxxxxxxxx)
(............................................................................)
/3. ค่า ...
3. ค่าเช่าที่พัก............................................................... เป็นจํานวนเงิน (xxxxxxxxxxxxxxxx)
(............................................................................)
4. ค่าใช้จ่ายอื่นๆ............................................................... เป็นจํานวนเงิน (xxxxxxxxxxxxxxxx)
(............................................................................)
ข้อ 4. ข้าพเจ้ารับทราบและเข้าใจเป็นอย่างดีว่า ข้าพเจ้าต้องชดใช้เงินคืนให้แก่ทางราชการภายใน ระยะเวลาที่กระทรวงการต่างประเทศกําหนดไว้ในหนังสือxxxxxx หรือข้าพเจ้าอาจชดใช้เงินคืนให้แก่ทางราชการก่อน โดยไม่ต้องรอหนังสือxxxxxxดังกล่าวก็ได้ และในกรณีที่กระทรวงการต่างประเทศแจ้งให้ข้าพเจ้าชดใช้เงินคืนตาม ข้อ 3 เป็นสกุลเงินบาท ข้าพเจ้าตกลงชดใช้เงินคืนให้แก่ทางราชการเป็นสกุลเงินบาทตามอัตราแลกเปลี่ยนที่ กระทรวงการต่างประเทศแจ้งให้ข้าพเจ้าทราบ
ข้อ 5. ข้าพเจ้าตกลงชดใช้เงินคืนให้แก่ทางราชการด้วยวิธีการใดวิธีการหนึ่ง ดังต่อไปนี้
๕.1 ส่งไปรษณีย์xxxxxxxสั่งจ่ายในนาม “ผู้อํานวยการสํานักบริหารการคลัง กระทรวงการต่างประเทศ” ป.ณ. กระทรวงการคลัง 10411 และจ่าหน้าซองถึงผู้อํานวยการกองคุ้มครองและดูแลxxxxxxxxxxคนไทยในต่างประเทศ กรมการกงสุล เลขที่ 123 หมู่ 3 ถนนแจ้งวัฒนะ แขวงทุ่งสองห้อง เขตหลักสี่ กรุงเทพฯ 10210 โดยระบุชื่อ – สกุล ของผู้ได้รับความช่วยเหลือ และระบุว่าเป็นการชดใช้เงินคืนตามxxxxxxรับความช่วยเหลือที่ประเทศอินโดนีเซีย
๕.2 โอนเงินเข้าบญชีธนาคารกรุงไทย สาขาxxxxxx ชื่อบัญชี กระทรวงการต่างประเทศ (เงินรับฝาก)
บัญชีเลขที่ 002 - 6 - 18233 - 5 และส่งสําเนาหลักฐานการโอนเงิน (PAY - IN) ไปทางโทรสารหมายเลข 0 - 2575 - 1052 หรือส่งสําเนาหลักฐานโอนเงินมาทางไปรษณีย์ จ่าหน้าซองถึงผู้อํานวยการกองคุ้มครองและดูแลxxxxxxxxxxคนไทย ในต่างประเทศ กรมการกงสุล เลขที่ 123 หมู่ 3 ถนนแจ้งวัฒนะ แขวงทุ่งสองห้อง เขตหลักสี่ กรุงเทพฯ 10210 โดยระบุชื่อ – สกุล ของผู้ได้รับความช่วยเหลือ และระบุว่าเป็นการชดใช้เงินคืนตามxxxxxxรับความช่วยเหลือ ที่ประเทศอินโดนีเซีย
๕.3 ออกแคชเชียร์เช็คสั่งจ่าย “กระทรวงการต่างประเทศ” และนําส่งด้วยตนเองหรือจัดส่งทาง ไปรษณีย์ จ่าหน้าซองถึงผู้อํานวยการกองคุ้มครองและดูแลxxxxxxxxxxคนไทยในต่างประเทศ กรมการกงสุล เลขที่ 123 หมู่ 3 ถนนแจ้งวัฒนะ แขวงทุ่งสองห้อง เขตหลักสี่ กรุงเทพฯ 10210 โดยระบุชื่อ – สกุล ของผู้ได้รับ ความช่วยเหลือ และระบุว่าเป็นการชดใช้เงินคืนตามxxxxxxรับความช่วยเหลือที่ประเทศอินโดนีเซีย
ทั้งนี้ หากข้าพเจ้าชําระเงินคืนให้แก่กระทรวงการต่างประเทศแล้ว ข้าพเจ้าxxxxxxให้กระทรวง การต่างประเทศทราบxxxxxxชําระเงินคืนดังกล่าว เพื่อให้ดําเนินการถอดชื่อข้าพเจ้าออกจากบัญชีรายชื่อลูกหนี้ของ กระทรวงการต่างประเทศ
ข้อ 6. หากข้าพเจ้าต้องเสียค่าธรรมเนียมหรือค่าใช้จ่ายอื่นใดในการชดใช้เงินคืนให้แก่ทางราชการ ตามxxxxxxxxxxxxxxx ข้าพเจ้ายินยอมเป็นผู้เสยค่าใช้จ่ายเองทั้งสนและโดยแยกต่างหากจากจํานวนเงินที่ต้องชดใช้คืน ตามข้อ 3. ให้แก่กระทรวงการต่างประเทศ
ข้อ 7. ในกรณีที่ข้าพเจ้าไม่xxxxxxชดใช้เงินคืนให้แก่ทางราชการในทันทีxxxxxxรับการxxxxxx ตามข้อ 4. ข้าพเจ้ายินยอมให้กระทรวงการต่างประเทศ ปฏิเสธ ยับยั้ง ยกเลิก และเรียกคืนหนังสือเดินทางของข้าพเจ้าได้ทันที ตามxxxxxxxกระทรวงการต่างประเทศ ว่าด้วยการออกหนังสือเดินทาง พ.ศ. 2548 ข้อ 23 (6) และxxxxxxx กระทรวงการต่างประเทศ ว่าด้วยการใช้จ่ายเงินอุดหนุนเพื่อช่วยเหลือคนไทยที่ตกทุกข์ได้ยากในต่างประเทศ พ.ศ. 2562 ข้อ 14 วรรคสี่
/ข้อ 8. ที่อยู่...
ข้อ 8. ที่อยู่ของข้าพเจ้าที่ปรากฏในxxxxxxxxxxxxxxxให้ถือเป็นภูมิลําเนาของข้าพเจ้า การส่งหนังสือxxxxxx ไปยังข้าพเจ้า ให้ส่งไปยังภูมิลําเนาดังกล่าว และxxxxxxเป็นการส่งโดยชอบ โดยxxxxxxข้าพเจ้าได้ทราบข้อความ ในหนังสือดังกล่าว นับแต่xxxxxxหนังสือไปถึงภูมิลําเนาของข้าพเจ้า ไม่ว่าข้าพเจ้าหรือบุคคลอื่นใดxxxxxxนักอยู่ในภูมิลําเนา ของข้าพเจ้าจะได้รับหนังสือนั้นไว้หรือไม่ก็ตาม
หากข้าพเจ้าเปลี่ยนแปลงภูมิลําเนา ข้าพเจ้าจะต้องมีหนังสือแจ้งเปลี่ยนแปลงภูมิลําxxxxxxxxกระทรวง การต่างประเทศ หรือได้บันทึกถ้อยคําการเปลี่ยนแปลงภูมิลําเนาไว้กับเจ้าหน้าที่กระทรวงการต่างประเทศ การxxxxxxxxแจ้งเปลี่ยนแปลงภูมิลําเนาดังกล่าวให้กระทรวงการต่างประเทศทราบ หากกระทรวงการต่างประเทศ ได้ส่งหนังสือxxxxxxไปยังข้าพเจ้าตามที่อยู่ที่ปรากฏในxxxxxxxxxxxxxxx ให้xxxxxxข้าพเจ้าได้ทราบข้อความในหนังสือ ดังกล่าวโดยชอบแล้ว
xxxxxxxxxxxxxxxทําขึ้นสามชุด มีข้อความถูกต้องตรงกัน ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจข้อความในxxxxxxxxxxxxxxx โดยละเอียดตลอดxxxxxx xxxได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสําคัญต่อหน้าเจ้าหน้าที่กระทรวงการต่างประเทศและพยาน และข้าพเจ้าได้รับxxxxxxxxxxxxไว้เป็นหลักฐานหนึ่งชุด
ลงชื่อ * ผู้ได้รับความช่วยเหลือ
(………………….……….……..……….)
ลงชื่อ (เจ้าหน้าที่กระทรวงการต่างประเทศ)
(………………….……….……..……….) ลงชื่อ …….……………………………………. พยาน
(………………….……….……..………..) ลงชื่อ …….……………………………………. พยาน
(………………….……….……..……….)
หมายเหตุ
1. ระบุเลขประจําตัวประชาชน 13 หลัก
2. ระบุพยานให้ครบทั้ง 2 คน
3. ทําสัญญา จํานวน 3 ชุด (xxxxxxxที่ สอท./สกญ./สํานักงานการค้าฯ 1 ชุด ผู้ได้รับความช่วยเหลือ 1 ชุด และส่งให้กระทรวงฯ (กองคุ้มครองฯ 1 ชุด)