Contract
รับxxxxxx.............................เวลำ.......................ล˚ำดับที่...........
ค˚ำขอกู้เงินสำมญั
🔿 xxxx 🔿 กู้หุ้นตนเอง
เลขที่สัญญากู………..…../………………
วงเงินกู บาท
ชาระคืน…….งวด งวดละ บาท
เขียนที่……………………………………..
เอกสำรประกอบกำรกู้สำมัญ
1.ใบคา˚ ขอกูเงินสามญั 2.รายละเอียดรับจ่ายเงินเดือนๆ ล่าสุด
3.สา˚ เนาบตั รประชาชน+สา˚ เนาทะเบียนบา้ น+สา˚ เนาทะเบียนสมรส(ถา้ มี)
+สา˚ เนาใบเปลี่ยนชื่อ-สกุล(ถา้ มี)ท้งั ผูก้ ู+้ คู่สมรส และผูค้ ้า˚ ประกนั +คู่สมรส 4.สา˚ เนาสมุดบญชีธนาคารกรุงไทย / ธนาคารออมสิน
หมำยเหตุ : เอกสารทุกอยางให้ลงลายมือชื่อดวยปากกาลูกลื่นสีน้า˚ เงินเท่าน้ัน
ค˚ำเตือน ผข้ อกูต้ อ้ งกรอกขอ้ ความตามรายการที่กาหนดไวใน แบบคา˚ ขอxxxx xx ดว้ ยลายมือของตนเองโดยถูกตอ้ งและครบถว้ น
กรณีสมาชิกเปลี่ยนxxxx˚ หนานาม ชื่อ,xxxxxxxx ให้แนบสาเนาเอกสารหรือหนงสือรับรองจากนายทะเบียนดวย
มิฉะน้นั สหกรณ์อาจจะไม่รับพิจารณา
วนที่…………เดือน………………………….พ.ศ…………….
เรียน คณะกรรมกำรด˚ำเนินกำรสหกรณ์xxxxxxxxxเสมำหนองคำย จ˚ำกัด
1. ขาพเจา้ ……………………...………….....เลขประจาตวประชาชน. เกิดวน
ที่/เดือน/ปี ........................
อาย................ปี สมาชิกเลขทะเบียนที่ สถานภาพปัจจุบน
( ) โสด ( ) สมรส ( ) หยา
( ) xxxx
xxแหน่ง......................................อตราเงินเดือน.....................บาท โรงเรียน/หน่วยงาน........................................................
อาเภอ………………....จงั หวด.............................โทรศพท(์ บา้ น)…...………....… โทรศพท(์ มอถอืื )…………............…..
E-mail ปัจจุบน
อยบ
านเลขที่....................หมู่ที่...........ตรอก/ซอย.................................
ถนน.................................ตาบล..................................................อาเภอ…........……..………....จงั หวด.................................
อาชีพเสริม.....................................................................................................รายไดต่อเดือน บาท
2. ขอกูเงินสามญจากสหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด จานวนเงน…ิ บาท
(……………………………….……..............……………….) หรือตามจานวนที่สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด
อนุมติ เพื่อ………………………………………….....................................…ถาขาพเจา้ ไดร้ ับเงนxxx x ขาพเจาจะขอสงช่ าระ
( ) แบบสหกรณ์ฯ ส่งชาระตน
เงินเท่ากน
ทุกงวด ๆ ละ ……......………..บาท ( )
และดอกเบ้ียตามประกาศสหกรณ์ จา˚ นวน งวด
( ) แบบธxxxxร ส่งชาระจา˚ นวนเงินเท่ากน
ทุกงวด (เงินตน
รวมดอกเบ้ีย) เดือนละ บาท
(………………………………………………………….) จานวน งวด
ต้งั แต่เดือนที่สหกรณ์ฯจ่ายเงินกูใ้ ห้ กรณีผิดนด และมติคณะกรรมการดาเนินการสหกรณ์ฯ
การชา˚ ระหน้
ขา้ พเจา้ ยอมผกพน
ตนตามขอ
บงั คบ
xxxxxxx
3. ขาพเจาขอxxxxx
คา˚ ขอกูxxx
xxxเป็ นสาระสา˚ คญ
และเป็นส่วนหน่ึงของสัญญากู
4. ขา้ พเจา้ มีหน้ีสินภายนอกสหกรณ์ฯ ไม่วา่ ในฐานะผกู
ู้ หรือผคู้ ้า˚ ประกน
ดงั น้
ราย ที่ | ชื่อและสานกั ของเจา้ หน้ี | วนั เป็ น หน้ีสิน | จานวนหน้ีสิน ต้งั แต่แรก (บาท) | ดอกเบ้ีย ร้อยละ ต่อปี | หลกั ประกนั ที่ใหไว้ | จานวนตน้ เงินคงเหลือ (บาท) | จานวน ดอกเบ้ีย คางชาระ (บาท) | เป็นหน้ีสิน เพื่อการใด |
รวม | ||||||||
5. ขาพเจาขอเสนอหลกั ประกนั เงินกู้ ประกอบดวยเงินค่าหุน้ และบุคคลที่เป็ นสมาชิกสหกรณ์ |
5.1 ขา้ พเจา้ ขอนา˚ เงินค่าหุxx xxxมีอยใู่ นปัจจุบนั ตามทะเบียนหุน้ และท่ีจะมีเพมิ่ ข้ึนต่อไปในxxxxxท้งั หมดเป็นหลกั ประกนั เงินกู้ 5.2 ขา้ พเจา้ ผมู้ ีช่ือต่อไปน้ีผกู พนั ตนที่จะตอ้ งค้า˚ ประกนั ตามคา˚ ขอxxxx xx จึงลงลายมือช่ือไวเ้ ป็ นสา˚ คญั 5.2.1 ชื่อ…………………...…...…….....เลขประจาตวประชาชน.......................................เกิดวนั ที่/เดือน/ปี ......................... อาย........ปี สมาชิกเลขทะเบียนที่................สถานภาพปัจจุบนั ( )โสด ( ) สมรส ( ) หยา่ ( ) xxxx xxแหน่ง....................... อตราเงินเดือน................บาท โรงเรียน/หน่วยงาน...........................................อาเภอ…………....……จงั หวด........................... โทรศพท(์ บาน)…...………....โทรศพท(์ มือถือ)…………............….. E-mail..................................ปัจจุบนั อยxxx xนเลขที่.......... หมู่ที่.......ตรอก/ซอย....................ถนน.........................ตาบล................................อาเภอ…............…….จงั หวดั ......................... อาชีพเสริม........................................................รายไดต่อเดือน............................บาท ลำยมือชื่อ............................................... 5.2.2 ชื่อ…………………...…...…….....เลขประจาตวประชาชน.......................................เกิดวนั ที่/เดือน/ปี ......................... อาย........ปี สมาชิกเลขทะเบียนที่................สถานภาพปัจจุบนั ( )โสด ( ) สมรส ( ) หยา่ ( ) xxxx xxแหน่ง....................... อตราเงินเดือน................บาท โรงเรียน/หน่วยงาน...........................................อาเภอ…………....……จงั หวด........................... โทรศพท(์ บาน)…...………....โทรศพท(์ มือถือ)…………............….. E-mail..................................ปัจจุบนั อยxxx xนเลขที่.......... หมู่ที่.......ตรอก/ซอย....................ถนน.........................ตาบล................................อาเภอ…............…….จงั หวดั ......................... อาชีพเสริม........................................................รายไดต่อเดือน............................บาท ลำยมือชื่อ............................................... 5.2.3 ชื่อ…………………...…...…….....เลขประจาตวประชาชน.......................................เกิดวนั ที่/เดือน/ปี ......................... อาย........ปี สมาชิกเลขทะเบียนที่................สถานภาพปัจจุบนั ( )โสด ( ) สมรส ( ) หยา่ ( ) xxxx xxแหน่ง....................... อตราเงินเดือน................บาท โรงเรียน/หน่วยงาน...........................................อาเภอ…………....……จงั หวด........................... โทรศพท(์ บาน)…...………....โทรศพท(์ มือถือ)…………............….. E-mail..................................ปัจจุบนั อยxxx xนเลขที่.......... หมู่ที่.......ตรอก/ซอย....................ถนน.........................ตาบล................................อาเภอ…............…….จงั หวดั ......................... อาชีพเสริม........................................................รายไดต่อเดือน............................บาท ลำยมือชื่อ............................................... 5.2.4 ชื่อ…………………...…...…….....เลขประจาตวประชาชน.......................................เกิดวนั ที่/เดือน/ปี ......................... อาย........ปี สมาชิกเลขทะเบียนที่................สถานภาพปัจจุบนั ( )โสด ( ) สมรส ( ) หยา่ ( ) xxxx xxแหน่ง....................... อตราเงินเดือน................บาท โรงเรียน/หน่วยงาน...........................................อาเภอ…………....……จงั หวด........................... โทรศพท(์ บาน)…...………....โทรศพท(์ มือถือ)…………............….. E-mail..................................ปัจจุบนั อยxxx xนเลขที่.......... หมู่ที่.......ตรอก/ซอย....................ถนน.........................ตาบล................................อาเภอ…............…….จงั หวดั ......................... อาชีพเสริม........................................................รายไดต่อเดือน............................บาท ลำยมือชื่อ............................................... |
6. ในการขอกูค
ร้ังน้
คู่สมรสของขาพเจา้ (ถามี) ชื่อ.....................................................เลขประจาตวประชาชน..............................
เกิดวนท/xxxxx อน/ปี ..............................อาย..............ปี อาชีพ............................................... มรายไดเี ดือนละ บาท
E-mail..............................................................โทรศพท(์ บาน)…...…..........……....โทรศพท(์ มือถือ)…………....................…..
ปัจจุบน
อยบ
านเลขที่...............หมู่ที่............ตรอก/ซอย..........................ถนน................................ตาบล.......................................
อาเภอ….................….จงั หวด.........................อาชีพเสริม...................................................รายไดต่อเดอน..ื บาท
ไดต
กลงรับทราบทา˚ หนงั สือยน
ยอมใหไ
วเ้ ป็นหลก
ฐานในทา้ ยหนงั สือกูน้
ข้ำพxxxxมีรำยกำรเกี่ยวกับเงินเดือนของข้ำพxxxx ดังนี
เงินเดือน | รายการหกั | |||||||||
ภาษี | กบข. | ชพค. | ชพส. | สหกรณ์ | กูธนาคาร เพื่อการ เคหะฯ | ธ.xxxxxx พฒนา ชีวิตครู | รายการ อื่นๆ | รวม รายการ หกั | เงินเดือน คงเหลือ | |
ขา้ พเจา้ ขอรับรองวา่ รายการท่ีเสนอมาท้งั หมดน้ีเป็ นความจริง
(ลงชื่อ)………………………………….ผขอกู้ (ลงชื่อ)………………………………….คู่สมรสผกู ู
(………..…………………….....) (………..…………………….....)
(ลงชื่อ)………………………………….พยาน (ลงชื่อ) พยาน
(………..…………………….....) (xxxxxxxxxxxx) (………..…………………….....) (สมาชิกสหกรณ์)
ค˚ำรับรองของxxxxหน้ำที่กำรเงิน และ ผอ.สพป. หรือ ผอ.สพม. / หน่วยงำน / โรงเรียน
ขอรับรองวารายการเกี่ยวกบ
เงินเดือนถูกตอ
งเป็ นความจริง โดยไดพ
ิจารณาคา˚ ขอกูเ้ งินสามญ
ของสมาชิกรายน้ีแลว
และผxx
xxx xใ้ หค
า˚ ยน
ยอมใหผ
ูมีอา˚ นาจหก
เงิน หก
เงินเดือน ณ ที่จ่ายใหแ
ก่สหกรณ์ออมทรัพยเ์ สมาหนองคาย จากด
ตามกฎหมาย พระราชบญญต
xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxครบถวนแลว
เห็นควรใหก
ูได
(ลงชื่อ)…………………………………. (ลงชื่อ)………………………………….
(………..…………………….....) (………..…………………….....)
เจาหนาที่การเงิน สพป. หรือ สพม./หน่วยงาน/โรงเรียน ผอู านวยการ สพป. หรอื ผอ.สพม./หนวยงา่ น/โรงเรียน
หมำยเหตุ - กรณีผู้กู้เป็ นข้ำรำชกำรบ˚ำนำญ ให้รับรองตนเองได้
- กรณีผู้กู้เป็ น ผอ.โรงเรียน ให้รับรองตนเองได้
- กรณีผู้กู้เป็ น ผอ.สพป. หรือ ผอ.สพม. / หน่วยงำน / ให้รับรองตนเองได้
ส˚ำหรับxxxxหน้ำที่สหกรณ์บันทึกรำยกำร จ˚ำนวนเงินกู้ บำท
เงินเดือน (บาท) | เงินค่า หุ้น (บาท) | จากดั วงเงินกู้ (บาท) | เงินxxxx xเหลือ | |||||||
สามญั | เพื่อเหตุฉุกเฉิน | พิเศษ | รวม (บาท) | คงเหลือ (บาท) | ||||||
น/ส xxxx xx | (บาท) | น/ส xxxx xx | (บาท) | น/ส xxxx xx | (บาท) | |||||
หมำยเหตุ (1) เคยผิดนด
การส่งเงินงวดชา˚ ระหน้
หรือขาดส่งเงินค่าหุน
รายเดือนหรือไม่ ( ) เคย ( ) ไม่เคย
(2) ซ้ือหุนxxxxx บาท
(3) ขอ
ช้ีแจงอ่ืน ๆ …………………………………………………………………………………
…..……………………………………เจาหนาที่ ( )
เจาหนาที่สินเชื่อและxxxxxxผลฯ
……………/……………./……………
ข้อ 1. ข้ำพxxxxผู้กู้มำรับเงินด้วยตนเองที่ส˚ำนักงำนสหกรณ์xxxxxxxxxเสมำหนองคำย จ˚ำกัด
หนังสือแจ้งควำมxxxxxxxรับเงินกู้สำมญั กำรรับเงิน (มี 3 ข้อ โปรดเลือก 1 ข้อ)
(ลงชื่อ)………………………………….ผxxx xบเงิน (ลงชื่อ)………………………………….ผจู้ ่ายเงิน
(………..…………………….....) (… )
(ลงชื่อ)………………………………….xxxx(สมาชิกสหกรณ์) (ลงชื่อ)… xxxx(xxxxxxxxxxxx)
(………..…………………….....) (………..…………………….....)
ข้อ 2. ข้ำพxxxxขอรับเงินโดยให้สหกรณ์ฝำกเข้ำบัญชีxxxxxxxxx | ข้อ 3. ข้ำพxxxxขอรับเงินโดยโอนเข้ำบัญชีธxxxxร |
(โปรดใหเครื่องหมาย 🗸 หนา้ ขอที่ตองการ และลงชื่อรับเงิน) ( ) โอนเขาบญชีเงินฝากในสหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากดั (ถอนเงินฝากกรณีน้ีตอ้ งไปรับเงินดว้ ยตนเองเท่าน้นั ) (ลงชื่อ)……….……………………………ผxxx xบเงิน (… ) (ลงชื่อ)……….……………………………ผจู้ ่ายเงิน (… ) (ลงชื่อ)… พยาน (… ) (สมาชิกสหกรณ์) (ลงชื่อ)… พยาน (… ) (สมาชิกสหกรณ์) | (โปรดใหเครื่องหมาย 🗸 หนา้ ขอที่ตxx xxxx และลงชื่อรับเงิน) ( ) โอนเขาบญชี ( ) ธนาคารกรุงไทย ( ) ธนาคารออมสิน สาขา ประเภทxxxxxxxxx เลขที่บญชี………………………………………………… (ลงชื่อ)……….……………………………ผxxx xบเงิน (… ) (ลงชื่อ)……….……………………………ผจู้ ่ายเงิน (… ) (ลงชื่อ)… พยาน (… ) (สมาชิกสหกรณ์) (ลงชื่อ)… พยาน (… ) (สมาชิกสหกรณ์) กรณีธนาคารเรียกค่าธรรมเนียมฝากเงินเขา้ บญชี ขา้ พเจา้ ยินยอมให้หกั เงินไดตามอตราของธนาคาร |
ค˚ำเตือนส˚ำหรับผู้ค˚ำ้ ประกัน
ก่อนท่ีจะลงนามในสัญญาค้า˚ ประกน
ผคู้ ้า˚ ประกน
ควรอ่าน และตรวจสอบรายละเอียดของสัญญาใหเ้ ขา้ ใจโดยชด
xxx
หากผคู้ ้า˚ ประกน
มีขอ
สงส
ใด ๆ ควรปรึกษาผมู
ีความรู้ก่อนท่ีจะทา˚ สัญญาค้า˚ ประกน
การท่ีผคู้ ้า˚ ประกน
ลงนามในสัญญาค้า˚ ประกน
กบสหกรณ์ออมทรัพยเ์ สมาหนองคาย จากด
เพื่อค้า˚ ประกน
หน้
xxxxxxxxกูย้ ม
เงินเลขที่ ลงวน
ที่………..เดือน………………………..พ.ศ…......……..
ระหวาง สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด
(ผใ้ หก
ู) กบ
(ผกู
ู)้ …………........………………………………………….
ผคู้ ้า˚ ประกน
จะมีความรับผิดต่อผใู้ หก
ู้ ในสาระสา˚ คญ
ดงั น้
1. ผคู้ ้า˚ ประกน
จะตอ
งรับผิดอย่างจา˚ กด
ไม่เกินวงเงินตามที่กา˚ หนดในสัญญากูย้ ม
เงิน
2. ผคู้ ้า˚ ประกน
จะรับผิดต่อผใู้ ห
ู้ ภายในวงเงินท่ีผกู ูค
า้ งชา˚ ระกบ
ผใู้ หก
ู้ xxxxxxxxกูย้ ม
เงิน
และอาจตอ
งรับผิดชดใชด
อกเบ้ีย หรือค่าสินไหมทดแทนอ่ืน ๆ อีกดว้ ย
3. ผคู้ ้า˚ ประกน
จะตอ
งรับผิดในวงเงินxxx
xxxxxxxกูย้ ม
เงิน
4. เป็นส
ญาค้า˚ ประกน
เพ่ือกิจการเน่ืองกน
ไปหลายคราว ท่ีผคู้ ้า˚ ประกน
xxxxxxบอกเลิกเพิกถอนได
นอกจากท่ีกล่าวไวข
า้ งตน
แลว
ผคู้ ้า˚ ประกน
ยงั มีหxxx xxx และความรับผิดต่าง ๆ ตามที่ระบุไวใ้ นสัญญาค้า˚ ประกน
ขา้ พเจา้ ไดเ้ ตือน และรับทราบคา˚ เตือนน้ีแลว
จึงลงลายมือชื่อไวเ้ ป็นหลก
ฐาน
(ลงชื่อ)……………………………………….ผคู้ ้า˚ ประกน
( )
(ลงชื่อ)……………………………………….ผคู้ ้า˚ ประกน
( )
(ลงชื่อ)……………………………………….ผคู้ ้า˚ ประกน
( )
(ลงชื่อ)……………………………………….ผคู้ ้า˚ ประกน
( )
(ลงชื่อ) เจาหนาที่สหกรณ์ฯ
(………………………………...........)
หนงั สือให้ควำมยินยอมตรวจสอบข้อมูลเครดิต
ทาที่สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากดั
399 หมู่ที่ 6 ถนนอุดร-หนองคาย ตา˚ บลหนองกอมเกาะ อาเภอเมืองหนองคาย จงั xxxxxxxxxx 43000
วนที่……….เดือน……………………พ.ศ…....………
ขาพเจา้ …………………...…...……....เลขประจาตวประชาชน...................................เกิดวนท/xxxxx อน/ปี ........................
อาย................ปี สมาชิกเลขทะเบียนที่ สถานภาพปัจจุบน
( )โสด ( ) สมรส ( ) หยา
( ) xxxx
xxแหน่ง..........................................อตราเงินเดือน...........................บาท โรงเรียน/หน่วยงาน......................................................
อาเภอ…………....….........…จงั หวด................................ โทรศพท(์ บาน)…...………....โทรศพท(์ มือถือ)…………............…..
E-mail ปัจจุบน
อยบ
า้ นเลขที่..............หมู่ที่.......ตรอก/ซอย....................ถนน.........................
ตาบล........................................อาเภอ….................…….จงั หวด
รายไดต่อเดือน บาท
.........................อาชีพเสริม........................................................
ขอทาหนงั สือใหความยินยอมไวต่อสหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด
โดยยน
ยอมให้สหกรณ์ออมทรัพยเสมา
หนองคาย จากด
ตรวจสอบขอมูล ใช้ หรือเปิ ดเผยขอมูลเครดิตของขาพเจาไดจ้ ากสถาบน
การเงินต่าง ๆ ทุกประเภทธนาคาร
xxxxxxxxxxxxxxx
ทรัพย์ หน่วยงานราชการ กองทุนบาเหน็จ บานาญขาราชการ(กบข.) สานก
งานสวสดิการและสวสดิภาพครู
และบุคลากรทางการศึกษา (สกสค.) xxxxxxxxxxxxxxx xxxx ๆ และบริษทขอมูลเครดิตทุกบริษทที่สถาบนการเงนเิ ป็ นสมาชิก
ตามพระราชบญญต
ิการประกอบธุรกิจขอ
มูลเครดิต พ.ศ. 2545
หนงั สือใหค
วามยินยอมของขา้ พเจา้ xxxน้
ใหม
ีผลต่อบรรดาขอ
มูลท้งั ปวงที่เกี่ยวของกบขา้ พเจาตามที่ขาพเจา
ใหค
วามยน
ยอมไว้ ที่มีอยู่ก่อนวน
ที่ลงในหนงั สือใหค
วามยน
ยอมน้
และxx
xผลอยต
่อไปถึงแมว้ า่ ขา้ พเจา้ จะไดป้ ิ ดบญ
ชีหรือ
xxxxxใชบริการกบสถาบน
การเงินต่าง ๆ ดงั กล่าวแลว้ ก็ตาม ท้งั น้ี ความยน
ยอมน้ีเป็นการให้ความยน
ยอมโดยไม่มีขอจากด
ไม่มีเงื่อนไข ไม่มีขอสงวนใด ๆ และเป็นการใหความยนยอมเพื่อประโยชน์ของสหกรณ์ออมทรพยั เสมาหนองคาย จากด
และใหx
xxxxx การถ่ายสา˚ เนาเอกสารน้ีใชเ้ ป็นหลก
ฐานในการใหค
วามยน
ยอมxxxx xxxเดียวกน
ขาพเจาจึงไดล
งลายมือชื่อไวเป็ นสาคญ
(ลงชื่อ) ผใ้ หความยน
(………..…………………….....)
ยอม
(ลงชื่อ)………………………………….พยาน(สมาชิกสหกรณ) (ลงชื่อ) พยาน(สมาชิกสหกรณ)
(………..…………………….....) (………..…………………….....)
หนังสือมอบxxxxxให้ส่วนรำชกำรหักเงิน ณ ที่จ่ำย เพื่อช˚ำระหนีสหกรณ์ออมทรัพยเสมำ์ หนองคำย จ˚ำกัด
ทาที่สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากดั
399 หมู่ที่ 6 ถนนอุดร-หนองคาย ตา˚ บลหนองกอมเกาะ
อาเภอเมืองหนองคาย จงั xxxxxxxxxx 43000
เรื่อง มอบxxxxxให้ส่วนราชการหก
เงินชา˚ ระหน้ี สหกรณ์ออมทร
วนที่……….เดือน……………………พ.ศ…....………
ยเ์ สมาหนองคาย จากดั
เรียน หวั หนาส่วนราชการผมู ีอานาจหกเงินเดือนหรอเงินบื าเหน็จบานาญ หรอเงินอื่นใดื
ขาพเจา้ …………………...…...……....เลขประจาตวประชาชน...................................เกิดวนท/xxxxx อน/ปี ........................
อาย................ปี ตาแหน่ง...............................อตราเงินเดือน...................บาท โรงเรียน/หน่วยงาน...............................................
อา˚ เภอ…………....….........…จงั หวด................................ โทรศพท(์ บาน)…...………....โทรศพท(์ มือถือ)…………............…..
E-mail ปัจจุบน
อยบ
า้ นเลขที่..............หมู่ที่.......ตรอก/ซอย....................ถนน.........................
ตาบล........................................อาเภอ….................…….จงั หวด.........................อาชีพเสริม........................................................
รายไดต่อเดือน................................บาท และเป็นสมาชิกสหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด เลขทะเบียนที่...…....................
มีความประสงคให้ส่วนราชการตนสังกดที่มีหนาที่หก
เงินไดรายเดือนของขาพเจา้ หกเงินและส่งใหส
หกรณ์ออมทรัพยเสมา
หนองคาย จากด
เพ่ือชา˚ ระหน้ีตามเจตนารมณ์ และความประสงคข
องขาพเจา
และตามกฎหมาย พระราชบญญต
xxxxxxx xxxxx
42/1 และมาตราอื่นที่เกี่ยวของ ขอบงคบ หลกฐาน ดงั น้ี
xxxxxxx และมติคณะกรรมการดาเนินการสหกรณ์ จึงมีหนงสือให้ความยินยอมไวเ้ ป็น
ขอ 1. มอบxxxxxให้เจาหนาที่ผจู้ ่ายเงิน หกเงินเดือน ค่าxxx หรือเงินบานาญ ที่ขาพเจาพึงไดร้ ับจากทางราชการตามจานวน
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx จา˚ กด
แจง้ ในแต่ละเดือน และส่งชา˚ ระหน้ี ชา˚ ระค่าหุ
หรือชา˚ ระหน้ีฐานะผคู้ ้า˚ ประกน
หรือชา˚ ระ
หน้ีอื่นใดทุกประเภทแลว้ แต่กรณี ให้สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด แทนขาพเจ้าทุกเดือน
ขอ 2. กรณีขาพเจาพนจากการเป็นขาราชการ/ลูกxxx และไดร้ ับบาเหน็จบานาญ , เงิน ช.พ.ค. , เงิน ช.พ.ส. หรือเงินอื่นใด
ขาพเจา้ มอบxxxxxให้เจาหนาที่ผจู้ ่ายเงินหกเงินจากเงินบาเหน็จบานาญ , เงิน ช.พ.ค. , เงิน ช.พ.ส. หรอื เงินอื่นใดที่ขาพเจาพึงไดร้ ับจาก
ทางราชการหรือหน่วยงานอื่นใดตามจานวนที่สหกรณ์ออมทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
แจง
และส่งเงินจา˚ นวนน้น
ให้สหกรณ์ออม
ทรัพยเสมาหนองคาย จา˚ กด
แทนขา้ พเจา้ จนเสร็จการ โดยxxxxxxหนงั สืxxxx
xxxเป็นหนงั สือมอบอา˚ นาจของขา้ พเจา้ ดว้ ย
ขอ 3. การหกเงินเดือน ค่าxxxx เงินบานาญ หรือเงินบาเหน็จ เงิน ช.พ.ค. , เงิน ช.พ.ส. หรือเงินอื่นใด ไม่ว่ากรณีใด ๆ
เมื่อไดห
กชา˚ ระหน้ีแก่ทางราชการแลว
(ถามี) มอบxxxxxให้หกเงินส่งให้สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จา˚ กด
ก่อนเป็นอนดบ
แรก
ท้งั ไม่จา˚ ตอ
งxxxxxxxxxx
xx พเจา้ ทราบ และข้าพเจาขอรับรองว่าจะไม่คด
คานหรือโตแยง
หรือฟ้องร้องดาเนินคดี หรืออางxxxxx
เรียกร้องใด ๆ เอากบสหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จา˚ กด
และส่วนราชการและเจา้ หนา้ ท่ีผจู้ ่ายเงินแตป
ระการใดท้งั สิ้น
อน่ึง การหกเงินตามขอ
2 ขาพเจา้ มอบxxxxxใหเจา้ หนาที่ผจู้ ่ายเงินหก
เตม
จา˚ นวนที่ขา้ พเจา้ จะพึงไดร้ ับจากทางราชการท้งั หมด
ในคราวเดียว แต่ไม่เกินจานวนตามที่สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด
แจง
x xxxxxxxxxxxxxxxx
ขอ 4. หนงสือมอบxxxxxxxxxx
xผลบงั คบ
ต้งั แตบ
ดน้ีเป็นตน
ไป และให้มีผลบงั คบ
ทุก ๆ คร้ังตลอดไปที่ขาพเจาไดก
ย้ ืมเงินหรือ
ก่อหน้ีประเภทต่าง ๆ xxxx เงินกูฉ
ุกเฉิน กูห
ุ้น เงินกูส
ามญ
เงินกูอื่น ๆ และหน้ีเงินกูใ้ นฐานะผคู้ ้า˚ ประกน
ตามxxxxxxxของสหกรณ์ออม
ทรัพยเสมาหนองคาย จา˚ กด ไมวารู่่ ปแบบใดรวมท้งั สา˚ เนาภาพถายเ่ อกสารนี้ หรือผา่ นทางสออเี่ื ลคทรอxxxสด์ วย และขาพเจาจะไม่ถอน
การมอบxxxxxท้งั หมดหรือบางส่วน เวน
แต่จะไดร้ ับความยินยอมเป็นหนงั สือจากสหกรณ์ออมทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
เท่าน้น
เป็นผดู
อน่ึง ในxxxxxส่งหนงสือมอบxxxxxxxx าเนินการแทนขาพเจาไดจ้ นเสร็จการ
น้ี ขา้ พเจา้ ขอมอบอานาจให้สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด
หนงั สืxxxx
xxxทา˚ ข้ึนในขณะท่ีขา้ พเจา้ มีสติสัมปชญ
ญะxxxxxxxxx และโดยความสมค
รใจของขาพเจาเอง และขาพเจาได
ตรวจสอบขอ
ความและถอ
ยคา˚ ในหนงั สือน้ีท้งั หมดแลว
ตรงตามเจตนารมณ์และความประสงคข
องขา้ พเจา้ ทุกประการ โดยตน
xxx
และหนงสือน้ีส่งให้ส่วนราชการที่ขาพเจาสังกด
และส˚าเนาคู่xxx
ให้สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด
ไวเป็นหลกฐานดว้ ยแลว
จึงเรียนมาเพื่อโปรดดาเนินการตามเจตนารมณ์ และความประสงคของขาพเจาดว้ ย
ขอแสดงความนบถือ
(………………………...…………………)
ผมอบxxxxx / ผก้ ู
(ลงชื่อ)………………………………….พยาน(สมาชิกสหกรณ) (ลงชื่อ) พยาน(สมาชิกสหกรณ)
(………..…………………….....) (………..…………………….....)
หนังสือมอบxxxxxให้ส่วนรำชกำรหักเงิน ณ ที่จ่ำย เพื่อช˚ำระหนีสหกรณ์ออมทรัพยเสมำ์ หนองคำย จ˚ำกัด
ทาที่สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากดั
399 หมู่ที่ 6 ถนนอุดร-หนองคาย ตา˚ บลหนองกอมเกาะ
อาเภอเมืองหนองคาย จงั xxxxxxxxxx 43000
เรื่อง มอบxxxxxให้ส่วนราชการหก
วนที่……….เดือน……………………พ.ศ…....………
xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx สมาหนองคาย จากดั
เรียน หวั หนาส่วนราชการผมู ีอานาจหกเงินเดือนหรอเงินบื าเหน็จบานาญ หรอเงินอื่นใดื
ขาพเจา้ …………………...…...……....เลขประจาตวประชาชน...................................เกิดวนท/xxxxx อน/ปี ........................
อาย................ปี ตาแหน่ง...............................อตราเงินเดือน...................บาท โรงเรียน/หน่วยงาน...............................................
อาเภอ…………....….........…จงั หวด................................ โทรศพท(์ บาน)…...………....โทรศพท(์ มอื ถอื )…………............…..
E-mail ปัจจุบน
อยบ
า้ นเลขที่..............หมู่ที่.......ตรอก/ซอย....................ถนน.........................
ตาบล........................................อาเภอ….................…….จงั หวด.........................อาชีพเสริม........................................................
รายไดต่อเดือน................................บาท และเป็นสมาชิกสหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด เลขทะเบียนที่...…....................
มีความประสงคให้ส่วนราชการตนสังกดที่มีหนาที่หก
เงินไดรายเดือนของขาพเจา้ หกเงินและส่งใหส
หกรณ์ออมทรัพยเสมา
หนองคาย จากด
เพ่ือชา˚ ระหน้ีตามเจตนารมณ์ และความประสงคข
องขาพเจา
และตามกฎหมาย พระราชบญญต
xxxxxxx xxxxx
42/1 และมาตราอื่นที่เกี่ยวของ ขอบงคบ หลกฐาน ดงั น้ี
xxxxxxx และมติคณะกรรมการดาเนินการสหกรณ์ จึงมีหนงสือให้ความยินยอมไวเ้ ป็น
ขอ 1. มอบxxxxxให้เจาหนาที่ผจู้ ่ายเงิน หกเงินเดือน ค่าxxx หรือเงินบานาญ ที่ขาพเจาพึงไดร้ ับจากทางราชการตามจานวน
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx จา˚ กด
แจง้ ในแต่ละเดือน และส่งชา˚ ระหน้ี ชา˚ ระค่าหุ
หรือชา˚ ระหน้ีฐานะผคู้ ้า˚ ประกน
หรือชา˚ ระ
หน้ีอื่นใดทุกประเภทแลว้ แต่กรณี ให้สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด แทนขาพเจาทุกเดือน
ขอ 2. กรณีขาพเจาพนจากการเป็นขาราชการ/ลูกxxx และไดร้ ับบาเหน็จบานาญ , เงิน ช.พ.ค. , เงิน ช.พ.ส. หรือเงินอื่นใด
ขาพเจามอบxxxxxให้เจาหนาที่ผจู้ ่ายเงินหกเงินจากเงินบาเหน็จบานาญ , เงิน ช.พ.ค. , เงิน ช.พ.ส. หรอื เงินอื่นใดที่ขาพเจาพึงไดร้ ับจาก
ทางราชการหรือหน่วยงานอื่นใดตามจา˚ นวนที่สหกรณ์ออมทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
แจง
และส่งเงินจา˚ นวนน้น
ให หกรณ์ออม
ทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
แทนขา้ พเจา้ จนเสร็จการ โดยxxxxxxหนงั สืxxxx
xxxเป็นหนงั สือมอบอา˚ นาจของขา้ พเจา้ ดว้ ย
ขอ 3. การหกเงินเดือน ค่าxxx เงินบา˚ นาญ หรือเงินบาเหน็จ เงิน ช.พ.ค. , เงิน ช.พ.ส. หรือเงินอื่นใด ไม่ว่ากรณีใด ๆ
เมื่อไดห
กชา˚ ระหน้ีแก่ทางราชการแลว
(ถามี) มอบxxxxxให
กเงินส่งให้สหกรณ์ออมทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
ก่อนเป็นอน
ดบแรก
ท้งั ไม่จา˚ ตอ
งxxxxxxxxxx
xx พเจา้ ทราบ และขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าจะไม่คด
คานหรือโตแยง
หรือฟ้องร้องดาเนินคดี หรืออางxxxxx
เรียกร้องใด ๆ เอากบ
xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx จา˚ กด
และส่วนราชการและเจา้ หนา้ ที่ผจู้ ่ายเงินแตป
ระการใดท้งั สิ้น
อน่ึง การหกเงินตามขอ 2 ขาพเจามอบสทธใหเิิ จา้ หนาที่ผจู้ ่ายเงินหกเต็มจานวนที่ขาพเจา้ จะพึงไดร้ ับจากทางราชการท้งั หมด
ในคราวเดียว แต่ไม่เกินจา˚ นวนตามท่ีสหกรณ์ออมทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
แจง
x xx
ที่จ่ายเงินน้น
ขอ 4. หนงั สือมอบxxxxxxxxให้มีผลบงั คบ
ต้งั แตบ
ดน้ีเป็นตน
ไป และให้มีผลบงั คบ
ทุก ๆ คร้ังตลอดไปท่ีขา้ พเจา้ ไดก
ย้ ืมเงินหรือ
ก่อหน้ีประเภทต่าง ๆ xxxx เงินกูฉ
ุกเฉิน กูห
ุ้น เงินกูส
ามญ
เงินกูอื่น ๆ และหน้ีเงินกูใ้ นฐานะผคู้ ้า˚ ประกน
ตามxxxxxxxของสหกรณ์ออม
ทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด ไมวารู่่ ปแบบใดรวมท้งั สา˚ เนาภาพถา่ ยเอกสารนี้ หรือผา่ นทางสออิ่ื เลคทรอนคิ สด์ ว้ ย และขาพเจาจะไม่ถอน
การมอบxxxxxท้งั หมดหรือบางส่วน เวน
แต่จะไดร้ ับความยินยอมเป็นหนงั สือจากสหกรณ์ออมทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
เท่าน้น
เป็นผดู
อน่ึง ในxxxxx˚ ส่งหนงั สือมอบxxxxxxxx าเนินการแทนขาพเจาไดจ้ นเสร็จการ
น้ี ขา้ พเจา้ ขอมอบอา˚ นาจใหส้ หกรณ์ออมทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
หนงั สืxxxx
xxxทา˚ ข้ึนในขณะที่ขา้ พเจา้ มีสติสัมปชญ
ญะxxxxxxxxx และโดยความสมค
รใจของขาพเจาเอง และขาพเจาได
ตรวจสอบขอ
ความและถอ
ยคา˚ ในหนงั สือน้ีท้งั หมดแลว
ตรงตามเจตนารมณ์และความประสงคข
องขา้ พเจา้ ทุกประการ โดยตนxxx
และหนงั สือน้ีส่งให้ส่วนราชการที่ขาพเจาสังกด
และส˚าเนาคู่xxx
ให้สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด
ไวเป็นหลกฐานดว้ ยแลว
จึงเรียนมาเพื่อโปรดดาเนินการตามเจตนารมณ์ และความประสงคของขาพเจาดว้ ย
ขอแสดงความนบถือ
(………………………...…………………)
ผมอบxxxxx / ผก้ ู
(ลงชื่อ)………………………………….พยาน(สมาชิกสหกรณ) (ลงชื่อ) พยาน(สมาชิกสหกรณ)
(………..…………………….....) (………..…………………….....)
หนังสือมอบxxxxxให้ส่วนรำชกำรหักเงิน ณ ที่จ่ำย เพื่อช˚ำระหนีส
หกรณ์xxxxxxxxxเสมำหนองคำย จ˚ำกัด
ทาที่สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด
เร่ือง มอบxxxxxให
่วนราชการหก
399 หมู่ที่ 6 ถนนอุดร-หนองคาย ตา˚ บลหนองกอมเกาะ อาเภอเมืองหนองคาย จงั xxxxxxxxxx 43000
วนที่……….เดือน……………………พ.ศ…....………
เงินชา˚ ระหน้ี สหกรณ์ออมทรพั ยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กดั
เรียน หวั หนาส่วนราชการผมู ีอานาจหกเงินเดือนหรอเงินบื าเหน็จบานาญ หรอเงินอื่นใดื
ขาพเจา้ …………………...…...……....เลขประจาตวประชาชน...................................เกิดวนท/xxxxx อน/ปี ........................
อาย................ปี ตาแหน่ง...............................อตราเงินเดือน...................บาท โรงเรียน/หน่วยงาน...............................................
อาเภอ…………....….........…จงั หวด................................ โทรศพท(์ บาน)…...………....โทรศพท(์ มือถือ)…………............…..
E-mail ปัจจุบน
อยบ
า้ นเลขที่..............หมู่ที่.......ตรอก/ซอย....................ถนน.........................
ตาบล........................................อาเภอ….................…….จงั หวด.........................อาชีพเสริม........................................................
รายไดต่อเดือน................................บาท และเป็นสมาชิกสหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด เลขทะเบียนที่ และ
ขาพเจา้ …………………...…...……....เลขประจาตวประชาชน...................................เกิดวนท/xxxxx อน/ปี ........................
อาย................ปี ตาแหน่ง...............................อตราเงินเดือน...................บาท โรงเรียน/หน่วยงาน...............................................
อาเภอ…………....….........…จงั หวด................................ โทรศพท(์ บาน)…...………....โทรศพท(์ มือถือ)…………............…..
E-mail ปัจจุบน
อยบ
า้ นเลขที่..............หมู่ที่.......ตรอก/ซอย....................ถนน.........................
ตาบล........................................อาเภอ….................…….จงั หวด.........................อาชีพเสริม........................................................
รายไดต่อเดือน................................บาท และเป็นสมาชิกสหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด เลขทะเบียนที่ และ
ขาพเจา้ …………………...…...……....เลขประจาตวประชาชน...................................เกิดวนท/xxxxx อน/ปี ........................
อาย................ปี ตาแหน่ง...............................อตราเงินเดือน...................บาท โรงเรียน/หน่วยงาน...............................................
อาเภอ…………....….........…จงั หวด................................ โทรศพท(์ บาน)…...………....โทรศพท(์ มือถือ)…………............…..
E-mail ปัจจุบน
อยบ
า้ นเลขที่..............หมู่ที่.......ตรอก/ซอย....................ถนน.........................
ตาบล........................................อาเภอ….................…….จงั หวด.........................อาชีพเสริม........................................................
รายไดต่อเดือน................................บาท และเป็นสมาชิกสหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด เลขทะเบียนที่ และ
ขาพเจา้ …………………...…...……....เลขประจาตวประชาชน...................................เกิดวนท/xxxxx อน/ปี ........................
อาย................ปี ตาแหน่ง...............................อตราเงินเดือน...................บาท โรงเรียน/หน่วยงาน...............................................
อาเภอ…………....….........…จงั หวด................................ โทรศพท(์ บาน)…...………....โทรศพท(์ มือถือ)…………............…..
E-mail ปัจจุบน
อยบ
า้ นเลขที่..............หมู่ที่.......ตรอก/ซอย....................ถนน.........................
ตาบล........................................อาเภอ….................…….จงั หวด.........................อาชีพเสริม........................................................
รายไดต่อเดือน................................บาท และเป็นสมาชิกสหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด เลขทะเบียนที่....…….............
มีความประสงคให้ส่วนราชการตนสังกดที่มีหนาที่หก
เงินไดรายเดือนของขาพเจา้ หกเงินและส่งใหส
หกรณ์ออมทรัพยเสมา
หนองคาย จากด
เพ่ือชา˚ ระหน้ีตามเจตนารมณ์ และความประสงคข
องขาพเจา
และตามกฎหมาย พระราชบญญต
xxxxxxx xxxxx
42/1 และมาตราอื่นที่เกี่ยวของ ขอบงคบ หลกฐาน ดงั น้ี
xxxxxxx และมติคณะกรรมการดาเนินการสหกรณ์ จึงมีหนงสือให้ความยินยอมไวเ้ ป็น
ขอ 1. มอบxxxxxให้เจาหนาที่ผจู้ ่ายเงิน หกเงินเดือน ค่าxxx หรือเงินบานาญ ที่ขาพเจาพึงไดร้ ับจากทางราชการตามจานวน
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx จา˚ กด
แจง้ ในแต่ละเดือน และส่งชา˚ ระหน้ี ชา˚ ระค่าหุ
หรือชา˚ ระหน้ีฐานะผคู้ ้า˚ ประกน
หรือชา˚ ระ
หน้ีอื่นใดทุกประเภทแลว้ แต่กรณี ให้สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด แทนขาพเจาทุกเดือน
ขอ 2. กรณีขาพเจาพนจากการเป็นขาราชการ/ลูกxxx และไดร้ ับบาเหน็จบานาญ , เงิน ช.พ.ค. , เงิน ช.พ.ส. หรือเงินอื่นใด
ขาพเจามอบxxxxxให้เจาหนา้ ที่ผจู้ ่ายเงินหกเงินจากเงินบาเหน็จบานาญ , เงิน ช.พ.ค. , เงิน ช.พ.ส. หรอื เงินอื่นใดที่ขาพเจาพึงไดร้ ับจาก
ทางราชการหรือหน่วยงานอื่นใดตามจา˚ นวนท่ีสหกรณ์ออมทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
แจง
และส่งเงินจา˚ นวนน้น
ให้สหกรณ์ออม
ทรัพยเสมาหนองคาย จากด
แทนขาพเจา้ จนเสร็จการ โดยxxxxxxหนงั สืxxxx
xxxเป็นหนงั สือมอบอา˚ นาจของขา้ พเจา้ ดว้ ย
ขอ 3. การหกเงินเดือน ค่าxxx เงินบานาญ หรือเงินบาเหน็จ เงิน ช.พ.ค. , เงิน ช.พ.ส. หรือเงินอื่นใด ไม่ว่ากรณีใด ๆ
เมื่อไดห
กชา˚ ระหน้ีแก่ทางราชการแลว
(ถามี) มอบxxxxxให้หกเงินส่งให้สหกรณ์ออมทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
ก่อนเป็นอน
ดบแรก
ท้งั ไม่จา˚ ตอ
งxxxxxxxxxx
xx พเจา้ ทราบ และขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าจะไม่คด
คา้ นหรือโตแ้ ยง
หรือฟ้องร้องดา˚ เนินคดี หรืออา้ งxxxxx
เรียกร้องใด ๆ เอากบสหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด
และส่วนราชการและเจาหน้าที่ผจู้ ่ายเงินแตป
ระการใดท้งั สิ้น
อน่ึง การหกเงินตามขอ
2 ขา้ พเจา้ มอบxxxxxใหxx xxx xxxx ท
จู้ ่ายเงินหก
เตม
จา˚ นวนที่ขา้ พเจา้ จะพึงไดร้ ับจากทางราชการท้งั หมด
ในคราวเดียว แต่ไม่เกินจา˚ นวนตามที่สหกรณ์ออมทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
แจง
x xx
ที่จ่ายเงินน้น
ขอ 4. หนงั สือมอบxxxxxxxxxx
xผลบงั คบ
ต้งั แตบ
ดน้ีเป็นตน
ไป และxx
xผลบงั คบ
ทุก ๆ คร้ังตลอดไปท่ีขา้ พเจา้ xxx
xย้ ืมเงินหรือ
ก่อหน้ีประเภทต่าง ๆ xxxx เงินกูฉ
ุกเฉิน กูห
ุ้น เงินกูส
ามญ
เงินกูอื่น ๆ และหน้ีเงินกใู้ นฐานะผคู้ ้า˚ ประกน
ตามxxxxxxxของสหกรณ์ออม
ทรัพยเสมาหนองคาย จา˚ กด ไมวารู่่ ปแบบใดรวมท้งั สา˚ เนาภาพถายเ่ อกสารนี้ หรือผา่ นทางสออิื่ เลคทรอนคิ สด์ ว้ ย และขาพเจาจะไม่ถอน
การมอบxxxxxท้งั หมดหรือบางส่วน เวน
แต่จะไดร้ ับความยินยอมเป็นหนงั สือจากสหกรณ์ออมทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
เท่าน้น
เป็นผดู
อน่ึง ในxxxxxส่งหนงสือมอบxxxxxxxx าเนินการแทนขาพเจาไดจ้ นเสร็จการ
น้ี ขา้ พเจา้ ขอมอบอา˚ นาจให
xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx จา˚ กด
หนงั สืxxxx
xxxทา˚ ข้ึนในขณะท่ีขา้ พเจา้ มีสติสัมปชญ
ญะxxxxxxxxx และโดยความสมค
รใจของขาพเจาเอง และขาพเจาได
ตรวจสอบขอ
ความและถอ
ยคา˚ ในหนงั สือน้ีท้งั หมดแลว
ตรงตามเจตนารมณ์และความประสงคข
องขา้ พเจา้ ทุกประการ โดยตน
xxx
และหนงั สือน้ีส่งให้ส่วนราชการที่ขาพเจาสังกด
และส˚าเนาคู่xxx
ให้สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด
ไวเป็นหลกฐานดว้ ยแลว
จึงเรียนมาเพื่อโปรดดาเนินการตามเจตนารมณ์ และความประสงคของขาพเจาดว้ ย
ขอแสดงความนบถือ
(………………………...…………………)
ผมอบxxxxx / ผก้ ู
(ลงชื่อ)………………………………….ผมู้ อบxxxxx/ผคู้ ้า˚ ประกน (ลงชื่อ)………………………………….ผมู้ อบสทิ ธิ/ผคู้ ้า˚ ประกน
(………..…………………….....) (………..…………………….....)
(ลงชื่อ)………………………………….ผมู้ อบxxxxx/ผคู้ ้า˚ ประกน (ลงชื่อ)………………………………….ผมู้ อบสทิ ธิ/ผคู้ ้า˚ ประกน
(………..…………………….....) (………..…………………….....)
(ลงชื่อ)………………………………….พยาน(สมาชิกสหกรณ) (ลงชื่อ) พยาน(สมาชิกสหกรณ)
(………..…………………….....) (………..…………………….....)
หนังสือมอบxxxxxให้ส่วนรำชกำรหักเงิน ณ ที่จ่ำย เพื่อช˚ำระหนีสหกรณ์ออมทรัพยเสมำหน์ องคำย จ˚ำกัด
ทาที่สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากดั
399 หมู่ที่ 6 ถนนอุดร-หนองคาย ตา˚ บลหนองกอมเกาะ
อาเภอเมืองหนองคาย จงั xxxxxxxxxx 43000
เรื่อง มอบxxxxxให
่วนราชการหก
วนที่……….เดือน……………………พ.ศ…....………
เงินชา˚ ระหน้ี สหกรณ์ออมทรพั ยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กดั
เรียน หวั หนาส่วนราชการผมู ีอานาจหกเงินเดือนหรอเงินบื าเหน็จบานาญ หรอเงินอื่นใดื
ขาพเจา้ …………………...…...……....เลขประจาตวประชาชน...................................เกิดวนท/xxxxx อน/ปี ........................
อาย................ปี ตาแหน่ง...............................อตราเงินเดือน...................บาท โรงเรียน/หน่วยงาน...............................................
อาเภอ…………....….........…จงั หวด................................ โทรศพท(์ บา้ น)…...………....โทรศพท(์ มือถือ)…………............…..
E-mail. ปัจจุบน
อยบ
า้ นเลขที่..............หมู่ที่.......ตรอก/ซอย....................ถนน.........................
ตาบล........................................อาเภอ….................…….จงั หวด.........................อาชีพเสริม........................................................
รายไดต่อเดือน................................บาท และเป็นสมาชิกสหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด เลขทะเบียนที่ และ
ขาพเจา้ …………………...…...……....เลขประจาตวประชาชน...................................เกิดวนท/xxxxx อน/ปี ........................
อาย................ปี ตาแหน่ง...............................อตราเงินเดือน...................บาท โรงเรียน/หน่วยงาน...............................................
อาเภอ…………....….........…จงั หวด................................ โทรศพท(์ บาน)…...………....โทรศพท(์ มือถือ)…………............…..
E-mail. ปัจจุบน
อยบ
า้ นเลขที่..............หมู่ที่.......ตรอก/ซอย....................ถนน.........................
ตาบล........................................อาเภอ….................…….จงั หวด.........................อาชีพเสริม........................................................
รายไดต่อเดือน................................บาท และเป็นสมาชิกสหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด เลขทะเบียนที่ และ
ขาพเจา้ …………………...…...……....เลขประจาตวประชาชน...................................เกิดวนท/xxxxx อน/ปี ........................
อาย................ปี ตาแหน่ง...............................อตราเงินเดือน...................บาท โรงเรียน/หน่วยงาน...............................................
อาเภอ…………....….........…จงั หวด................................ โทรศพท(์ บาน)…...………....โทรศพท(์ มือถือ)…………............…..
E-mail. ปัจจุบน
อยบ
า้ นเลขที่..............หมู่ที่.......ตรอก/ซอย....................ถนน.........................
ตาบล........................................อาเภอ….................…….จงั หวด.........................อาชีพเสริม........................................................
รายไดต่อเดือน................................บาท และเป็นสมาชิกสหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด เลขทะเบียนที่ และ
ขาพเจา้ …………………...…...……....เลขประจาตวประชาชน...................................เกิดวนท/xxxxx อน/ปี ........................
อาย................ปี ตาแหน่ง...............................อตราเงินเดือน...................บาท โรงเรียน/หน่วยงาน...............................................
อาเภอ…………....….........…จงั หวด................................ โทรศพท(์ บาน)…...………....โทรศพท(์ มือถือ)…………............…..
E-mail. ปัจจุบน
อยบ
า้ นเลขที่..............หมู่ที่.......ตรอก/ซอย....................ถนน.........................
ตาบล........................................อาเภอ….................…….จงั หวด.........................อาชีพเสริม........................................................
รายไดต่อเดือน................................บาท และเป็นสมาชิกสหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด เลขทะเบียนที่....…….............
มีความประสงคให้ส่วนราชการตนสังกดที่มีหนาที่หก
เงินไดรายเดือนของขาพเจา้ หกเงินและส่งใหส
หกรณ์ออมทรัพยเสมา
หนองคาย จากด
เพ่ือชา˚ ระหน้ีตามเจตนารมณ์ และความประสงคข
องขาพเจา
และตามกฎหมาย พระราชบญญต
xxxxxxx xxxxx
42/1 และมาตราอื่นที่เกี่ยวของ ขอบงคบ หลกฐาน ดงั น้ี
xxxxxxx และมติคณะกรรมการดาเนินการสหกรณ์ จึงมีหนงสือให้ความยินยอมไวเ้ ป็น
ขอ 1. มอบxxxxxให้เจาหนาที่ผจู้ ่ายเงิน หกเงินเดือน ค่าxxx หรือเงินบานาญ ที่ขาพเจาพึงไดร้ ับจากทางราชการตามจานวน
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx จา˚ กด
แจง้ ในแต่ละเดือน และส่งชา˚ ระหน้ี ชา˚ ระค่าหุน้ หรือชา˚ ระหน้ีฐานะผคู้ ้า˚ ประกน
หรือชา˚ ระ
หน้ีอื่นใดทุกประเภทแลว้ แต่กรณี ให้สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด แทนขาพเจาทุกเดือน
ขอ 2. กรณีขาพเจาพนจากการเป็นขาราชการ/ลูกxxx และไดร้ ับบาเหน็จบานาญ , เงิน ช.พ.ค. , เงิน ช.พ.ส. หรือเงินอื่นใด
ขาพเจามอบxxxxxให้เจาหนาที่ผจู้ ่ายเงินหกเงินจากเงินบาเหน็จบานาญ , เงิน ช.พ.ค. , เงิน ช.พ.ส. หรอื เงินอื่นใดที่ขาพเจาพึงไดร้ ับจาก
ทางราชการหรือหน่วยงานอื่นใดตามจา˚ นวนที่สหกรณ์ออมทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
แจง
และส่งเงินจา˚ นวนน้น
ให้สหกรณ์ออม
ทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
แทนขา้ พเจา้ จนเสร็จการ โดยxxxxxxหนงั สืxxxx
xxxเป็นหนงั สือมอบอา˚ นาจของขาพเจาดว้ ย
ขอ 3. การหกเงินเดือน ค่าxxx เงินบานาญ หรือเงินบาเหน็จ เงิน ช.พ.ค. , เงิน ช.พ.ส. หรือเงินอื่นใด ไม่ว่ากรณีใด ๆ
เม่ือไดห
กชา˚ ระหน้ีแก่ทางราชการแลว
(ถามี) มอบxxxxxให
กเงินส่งให้สหกรณ์ออมทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
ก่อนเป็นอนดบแรก
ท้งั ไม่จา˚ ตอ
งxxxxxxxxให้ขาพเจา้ ทราบ และขาพเจาขอรับรองว่าจะไม่คด
คานหรือโตแยง
หรือฟ้องร้องดาเนินคดี หรืออางxxxxx
เรียกร้องใด ๆ เอากบ
xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx จา˚ กด
และส่วนราชการและเจา้ หนา้ ที่ผจู้ ่ายเงินแตป
ระการใดท้งั สิ้น
อน่ึง การหกเงินตามขอ
2 ขาพเจามอบxxxxxใหxx xxx xxxx ท
จู้ ่ายเงินหก
เตม
จา˚ นวนที่ขา้ พเจา้ จะพึงไดร้ ับจากทางราชการท้งั หมด
ในคราวเดียว แต่ไม่เกินจา˚ นวนตามท่ีสหกรณ์ออมทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
แจง
x xx
ที่จ่ายเงินน้น
ขอ 4. หนงั สือมอบxxxxxxxxให้มีผลบงั คบ
ต้งั แตบ
ดน้ีเป็นตน
ไป และxx
xผลบงั คบ
ทุก ๆ คร้ังตลอดไปที่ขา้ พเจา้ xxx
xย้ ืมเงินหรือ
ก่อหน้ีประเภทต่าง ๆ xxxx เงินกูฉ
ุกเฉิน กูห
ุ้น เงินกูส
ามญ
เงินกูอื่น ๆ และหน้ีเงินกูใ้ นฐานะผคู้ ้า˚ ประกน
ตามxxxxxxxของสหกรณ์ออม
ทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด ไมวารู่่ ปแบบใดรวมท้งั สาเนาภาพถายเ่ อกสารนี้ หรือผา่ นทางสออิื่ เลคทรอนคิ สด์ ว้ ย และขาพเจาจะไม่ถอน
การมอบxxxxxท้งั หมดหรือบางส่วน เวน
แต่จะไดร้ ับความยินยอมเป็นหนงั สือจากสหกรณ์ออมทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
เท่าน้น
เป็นผดู
อน่ึง ในxxxxx˚ ส่งหนงั สือมอบxxxxxxxx าเนินการแทนขาพเจาไดจ้ นเสร็จการ
น้ี ขา้ พเจา้ ขอมอบอา˚ นาจใหส้ หกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด
หนงั สืxxxx
xxxทา˚ ข้ึนในขณะที่ขา้ พเจา้ มีสติสัมปชญ
ญะxxxxxxxxx และโดยความสมค
รใจของขาพเจาเอง และขาพเจาได
ตรวจสอบขอ
ความและถอ
ยคา˚ ในหนงั สือน้ีท้งั หมดแลว
ตรงตามเจตนารมณ์และความประสงคข
องขาพเจาทุกประการ โดยตนxxx
และหนงั สือน้ีส่งให้ส่วนราชการที่ขาพเจาสังกด
และส˚าเนาคู่xxx
ให้สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด
ไวเป็นหลกฐานดว้ ยแลว
จึงเรียนมาเพื่อโปรดดาเนินการตามเจตนารมณ์ และความประสงคของขาพเจาดว้ ย
ขอแสดงความนบถือ
(………………………...…………………)
ผมอบxxxxx / ผก้ ู
(ลงชื่อ)………………………………….ผมู้ อบxxxxx/ผคู้ ้า˚ ประกน (ลงชื่อ)………………………………….ผมู้ อบสทิ ธิ/ผคู้ ้า˚ ประกน
(………..…………………….....) (………..…………………….....)
(ลงชื่อ)………………………………….ผมู้ อบxxxxx/ผคู้ ้า˚ ประกน (ลงชื่อ)………………………………….ผมู้ อบสทิ ธิ/ผคู้ ้า˚ ประกน
(………..…………………….....) (………..…………………….....)
(ลงชื่อ)………………………………….พยาน(สมาชิกสหกรณ) (ลงชื่อ) พยาน(สมาชิกสหกรณ)
(………..…………………….....) (………..…………………….....)
บ ทึกข้อตกลงต่อท้ำยสัญxxxxxเงินสำม สหกรณ์ออมทรัพยเสมำห์ นองคำย จ˚ำก
และให้ถือเป็ นส่วนหนึ่งของสัญxxxxxเลขที่ ..................../...................ลงxxxxxx...........เดือน.............................พ.ศ..............
ชื่อผู้ก้ ผู้ให้กู้
...................................................................................................................
สหกรณ์xxxxxxxxxเสมำหนองคำย จ˚ำกัด
ข้อ 1. ผกู
ูย้ น
ยอมใหส
หกรณ์หก
เงินxxxxxไ้ ดไ้ ปชา˚ ระเจา้ หน้ีเดิม
ข้อ 2. ผกู
ูย้ น
ยอมใหสหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด
ผใ้ หก
ู้ เรียกเอาเงินฌาปนกิจสงเคราะห์
สมาคมฌาปนกิจสงเคราะห์ เพื่อชา˚ ระหน้ีxxxxxxxxxxx
xxและชา˚ ระหน้ีทุกประเภทที่ผกู ูม
ีอยต
xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxx
หนองคาย จา˚ กด
ผใู้ หก
ูใ้ หค
รบถว้ นก่อนเป็นอน
ดบแรก ดงั น้
2.1 สมาคมฌาปนกิจสงเคราะห์สมาชิกชุมนุมสหกรณ์ออมทรัพยครูไทย จากด (สสอค.)
2.2 สมาคมฌาปนกิจสงเคราะห์สหกรณ์สมาชิกของชุมนุมสหกรณ์ออมทรัพยแห่งประเทศไทย (สส.ชสอ.)
ข้อ 3. xxxxxxxxกูด
งั กล่าว ผxx
xxx xจ้ ด
ทา˚ หลก
ประกน
เงินกูเ้ พิ
อีก คือ กรมธรรม
บริษท.............................................. กรมธรรมเลขที่.............................ลงวนท..ี่ .........เดือน..........................พ.ศ..................
วงเงินประกน...............................บาท (....................................................) มอบใหสหกรณ์ออมทรพยั เสมาหนองคาย จากด
ผใู้ หก
ูเป็ นผxxx xบประโยชน์ เพื่อชา˚ ระหน้ีตามส
ญาxxx
xx และชา˚ ระหน้ีทุกประเภทท่ีผูกูม
ีอย่
นครบถว้ นก่อนเป็ นอน
ดบแรก
จึงลงลายมือชื่อไวเป็นหลกฐานต่อหนาพยาน
(ลงชื่อ)..............................................................ผกู ู
(.............................................................)
(ลงชื่อ) คู่สมรสผกู
(.............................................................)
ู/ผใ้ หความยน
ยอม
(ลงชื่อ) พยาน(สมาชิกสหกรณ์)
(.............................................................)
(ลงชื่อ) พยาน / ผบู
(.............................................................)
ตาแหน่ง............................................................
งั คบบญ
ชาช้นตน
บ ทึกข้อตกลงต่อท้ำยสัญxxxxxเงินสำมัญสหกรณ์xxxxxxxxxเสมำหนองคำย จ˚ำกัด
และให้ถือเป็ นส่วนหนึ่งของสัญxxxxxเลขท่ี ..................../...................ลงxxxxxx...........เดือน.............................พ.ศ..............
ช่ือผู้ก้ ผู้ให้กู้
...................................................................................................................
สหกรณ์xxxxxxxxxเสมำหนองคำย จ˚ำกัด
ข้อ 1. ผกู
ูย้ น
ยอมใหส
หกรณ์หก
เงินxxxxxไ้ ดไ้ ปชา˚ ระเจา้ หน้ีเดิม
ข้อ 2. ผกู
ูย้ น
ยอมใหสหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด
ผใ้ หก
ู้ เรียกเอาเงินฌาปนกิจสงเคราะห์
สมาคมฌาปนกิจสงเคราะห์ เพื่อชา˚ ระหน้ีxxxxxxxxxxx
xxและชา˚ ระหน้ีทุกประเภทท่ีผกู ูม
ีอยต
่อสหกรณ์ออมทรัพยเสมา
หนองคาย จา˚ กด
ผใู้ หก
ูใ้ หค
รบถว้ นก่อนเป็นอน
ดบแรก ดงั น้
2.1 สมาคมฌาปนกิจสงเคราะห์สมาชิกชุมนุมสหกรณ์ออมทรัพยครูไทย จากด (สสอค.)
2.2 สมาคมฌาปนกิจสงเคราะห์สหกรณ์สมาชิกของชุมนุมสหกรณ์ออมทรัพยแห่งประเทศไทย (สส.ชสอ.)
ข้อ 3. xxxxxxxxกูด
งั กล่าว ผxx
xxx xจ้ ด
ทา˚ หลก
ประกน
เงินกูxx xxxxอีก คือ กรมธรรม
บริษท.............................................. กรมธรรมเลขที่.............................ลงวนท..ี่ .........เดือน..........................พ.ศ..................
วงเงินประกน...............................บาท (....................................................) มอบใหสหกรณ์ออมทรพยั เสมาหนองคาย จากด
ผใ้ หก
ูเป็ นผxxx xบประโยชน์ เพื่อชา˚ ระหน้ีตามส
ญาxxx
xx และชา˚ ระหน้ีทุกประเภทที่ผูกูม
ีอยู่จนครบถว้ นก่อนเป็ นอน
ดบแรก
จึงลงลายมือชื่อไวเป็นหลกฐานต่อหนาพยาน
(ลงชื่อ)..............................................................ผกู ู
(.............................................................)
(ลงชื่อ) คู่สมรสผกู
(.............................................................)
ู/ผใ้ หความยน
ยอม
(ลงชื่อ) พยาน(สมาชิกสหกรณ์)
(.............................................................)
(ลงชื่อ) พยาน / ผบู
(.............................................................)
ตาแหน่ง............................................................
งั คบบญชาช้นตน