แบบ (ค) ข้อตกลงการแบ่งปันข้อมูลส่วนบุคคล (Personal Data Sharing Agreement)

แบบ (ค) ข้อตกลงการแบ่งปันข้อมูลส่วนบุคคล (Personal Data Sharing Agreement)

บันทึกข้อตกลงการแบ่งปันข้อมูลส่วนบุคคล (Personal Data Sharing Agreement) ฉบับนี้ ทำขึ้นเมื่อ xxxxxx .......... เดือน ......................... พ.ศ. 25.... ณ ระหว่าง

มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ตั้งอยู่เลขที่ 239 ถนนxxxxxxxx ต.xxxxx อ.เมือง จ.เชียงใหม่ โดย..........................................

ตำแหน่ง ผู้xxxxxxxลงนาม/ผู้ได้รับมอบอำนาจลงนาม ซึ่งต่อไปในบันทึกข้อตกลงนี้

เรียกว่า “มหาวิทยาลัย” ฝ่ายหนึ่ง กับ

..............(ชื่อหน่วยงาน)............................. สำนักงานตั้งอยู่เลขที่ ................... ถนน...................

ตำบล/แขวง...................อำเภอ/เขต................... จังหวัด................... โดย .....................................................

ตำแหน่ง .............................................. ผู้xxxxxxxลงนาม/ผู้ได้รับมอบอำนาจลงนาม ซึ่งต่อไปในบันทึกข้อตกลง ความร่วมมือนี้ เรียกว่า “.......(ระบุชื่อคู่สัญญา)............” อีกฝ่ายหนึ่ง รวมเรียกว่า “คู่สัญญา”

เพื่อให้xxxxxวัตถุประสงค์ภายใต้ความตกลง .........(ระบุชื่อ สัญญา/ข้อตกลง ฉบับหลัก) ซึ่งเป็นสัญญา

หลัก คู่สัญญามีความจำเป็นต้องแบ่งปัน โอน แลกเปลี่ยน หรือเปิดเผย (รวมเรียกว่า “แบ่งปัน”) ข้อมูลส่วนบุคคล ที่ตนเก็บรักษาแก่อีกฝ่าย ซึ่งข้อมูลส่วนบุคคลที่แต่ละฝ่าย เก็บรวมรวม ใช้หรือเปิดเผย (รวมเรียกว่า “xxxxxxผล”) นั้น แต่ละฝ่ายต่างเป็นผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคล ตามกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล กล่าวคือแต่ละฝ่ายต่างเป็นผู้xxxxxxxตัดสินใจ กำหนดรูปแบบ และกำหนดวัตถุประสงค์ ในการxxxxxxผลข้อมูล ส่วนบุคคลในข้อมูลที่ตนต้องแบ่งปัน ภายใต้ข้อตกลงนี้

ด้วยเหตุนี้ xxxxxxxxxxxตกลงจัดทำข้อตกลงฉบับนี้ และให้ถือเป็นส่วนหนึ่งของสัญญาหลัก เพื่อเป็นหลักฐาน การแบ่งปันข้อมูลส่วนบุคคลระหว่างคู่สัญญาและเพื่อxxxxxxการให้เป็นไปตามพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วน บุคคล พ.ศ. ๒๕๖๒ และกฎหมายอื่น ๆ ที่ออกตามความใน พระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. ๒๕๖๒ ซึ่งต่อไปในข้อตกลงฉบับนี้ รวมเรียกว่า “กฎหมายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล” xxxxxxxมีผลใช้บังคับอยู่ ณ วันทำ ข้อตกลงฉบับนี้ และที่จะมีการเพิ่มเติมหรือแก้ไขเปลี่ยนแปลงในภายหลัง โดยมีรายละเอียดดังนี้

ข้อ ๑ คู่สัญญารับทราบว่า ข้อมูลส่วนบุคคล หมายถึง ข้อมูลเกี่ยวกับบุคคลธรรมดา ซึ่งทำให้xxxxxxระบุ ตัวบุคคลนั้นxxxxxxว่าทางตรงหรือทางอ้อม โดยคู่สัญญาแต่ละฝ่าย จะxxxxxxการตามที่กฎหมายคุ้มครองข้อมูลส่วน บุคคลกำหนด เพื่อคุ้มครองให้การxxxxxxผลข้อมูลส่วนบุคคลเป็นไปอย่างเหมาะสมและถูกต้องตามกฎหมาย

ข้อ ๒ ข้อมูลส่วนบุคคลที่คู่สัญญาแบ่งปันกัน คู่สัญญาแต่ละฝ่ายตกลงแบ่งปันข้อมูลส่วนบุคคลดังรายการ ต่อไปนี้แก่คู่สัญญาอีกฝ่าย

๒.๑ ข้อมูลส่วนบุคคลที่แบ่งปันโดยมหาวิทยาลัย ได้แก่ ( ระบุรายการข้อมูลส่วนบุคคลที่

มหาวิทยาลัย แบ่งปันให้คู่สัญญาอีกฝ่าย xxxx ชื่อ นามสกุลของเจ้าหน้าที่ หมายเลขโทรศัพท์ ข้อมูลผู้ใช้งานแอป พลิเคชันทางรัฐ )

โดยข้อมูลดังกล่าวมีวัตถุประสงค์ในการแบ่งปันข้อมูลส่วนบุคคล ดังนี้

(1) เพื่อ…..(ระบุเหตุผลความจำเป็นในการแบ่งปันข้อมูลส่วนบุคคล ระหว่างxxxxxxxx xxxx เพื่อการเชื่อมโยงแสดงผลข้อมูลในแอปพลิเคชัน)

(2) ……………………………

(3) …………………………..

๒.๒ ข้อมูลส่วนบุคคลที่แบ่งปันโดย (ระบุชื่อคู่สัญญา) ได้แก่ (ระบุรายการข้อมูลส่วนบุคคลที่ (ระบุชื่อคู่สัญญา) แบ่งปันให้มหาวิทยาลัย xxxx ชื่อ นามสกุลของเจ้าหน้าที่ หมายเลขโทรศัพท์ ข้อมูลผู้ใช้งานแอป พลิเคชันทางรัฐ)

โดยมีวัตถุประสงค์ในการแบ่งปันข้อมูลส่วนบุคคล ดังนี้

(1) เพื่อ…..(ระบุเหตุผลความจำเป็นในการแบ่งปันข้อมูลส่วนบุคคล ระหว่างxxxxxxxx xxxx เพื่อการเชื่อมโยงแสดงผลข้อมูลในแอปพลิเคชัน)

(2) ……………………………

(3) …………………………..

ข้อ ๓ ฐานกฎหมายในการแบ่งปันข้อมูลส่วนบุคคล ภายใต้วัตถุประสงค์ที่ระบุในข้อ ๒ คู่สัญญาแต่ละฝ่าย xxxxxกฎหมายตามกฎหมายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล ในการแบ่งปันข้อมูลส่วนบุคคลแก่คู่สัญญาอีกฝ่าย (กรณีที่ แต่ละฝ่ายอาจใช้ฐานกฎหมายที่ต่างกันในการแบ่งปันข้อมูลส่วนบุคคล) ดังต่อไปนี้

๓.๑ ฐานกฎหมายของมหาวิทยาลัย (ระบุฐานกฎหมายในการแบ่งปันข้อมูลส่วนบุคคลของ มหาวิทยาลัย xxxx เพื่อการให้บริการxxxxxxxxกับเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล)

๓.๒ ฐานกฎหมาย (ระบุชื่อคู่สัญญา) (ระบุฐานกฎหมายในการแบ่งปันข้อมูลส่วนบุคคลของ มหาวิทยาลัย xxxx เพื่อการให้บริการxxxxxxxxกับเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล)

ข้อ ๔ คู่สัญญารับทราบและตกลงว่า แต่ละฝ่ายต่างเป็นผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคลในส่วนของข้อมูลส่วน บุคคลที่ตนxxxxxxผล และต่างอยู่ภายใต้บังคับในการปฏิบัติตามกฎหมายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลในบทบัญญติ ที่เกี่ยวข้องกับผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคลต่างหากจากกัน

ข้อ ๕ คู่สัญญารับรองและยืนยันว่า ก่อนการแบ่งปันข้อมูลส่วนบุคคลแก่อีกฝ่าย ตนได้xxxxxxการแจ้ง ข้อมูลที่จำเป็นเกี่ยวกับการแบ่งปันข้อมูลและขอความยินยอมจากเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล และ/หรือ xxxxx กฎหมายหรือxxxxxหน้าที่โดยชอบด้วยกฎหมายให้xxxxxxเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลให้อีกฝ่าย และให้อีกฝ่าย xxxxxxทำการxxxxxxผลข้อมูลส่วนบุคคลxxxxxxรับนั้นตามวัตถุประสงค์xxxxxxตกลงกันอย่างถูกต้องตามกฎหมาย คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลแล้ว

ข้อ ๖ คู่สัญญารับรองว่า xxxxxxxxxxxxxxxแบ่งปันข้อมูลส่วนบุคคล จะไม่ถูกจำกัดxxxxx ยับยั้งหรือ มีข้อห้ามใด ๆ ในการ

๖.๑ xxxxxxผลข้อมูลส่วนบุคคลที่ตนเป็นฝ่ายแบ่งปัน ภายใต้วัตถุประสงค์ที่กำหนดในข้อตกลง

ฉบับนี้

๖.๒ แบ่งปันส่วนบุคคลไปยังคู่สัญญาอีกฝ่ายเพื่อการปฏิบัติหน้าที่ตามข้อตกลงฉบับนี้

ข้อ ๗ คู่สัญญาจะทำการxxxxxxผลข้อมูลส่วนบุคคลที่รับมาจากอีกฝ่ายเพียงเท่าที่จำเป็นเพื่อให้xxxxx วัตถุประสงค์xxxxxxกำหนดในข้อ ๒ ของข้อตกลงฉบับนี้ และแต่ละฝ่ายจะไม่xxxxxxผลข้อมูลเพื่อวัตถุประสงค์อื่น เว้นแต่ได้รับความยินยอมจากเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลหรือเป็นความจำเป็นเพื่อปฏิบัติตามกฎหมายเท่านั้น

ข้อ ๘ คู่สัญญารับรองว่าจะควบคุมดูแลให้เจ้าหน้าที่ และ/หรือลูกจ้าง ตัวแทนหรือบุคคลใด ๆ ที่ปฏิบัติ หน้าที่ในการxxxxxxผลข้อมูลส่วนบุคคลxxxxxxรับจากอีกฝ่ายภายใต้ข้อตกลงฉบับนี้ รักษาความลับและปฏิบัติตาม กฎหมายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลอย่างเคร่งครัด และxxxxxxการxxxxxxผลข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อวัตถุประสงค์ ตามข้อตกลงฉบับนี้เท่านั้น โดยจะไม่ทำซ้ำ คัดลอก ทำสำเนา บันทึกภาพข้อมูลส่วนบุคคลไม่ว่าทั้งหมดหรือแต่ บางส่วนเป็นอันขาด เว้นแต่เป็นไปตามเงื่อนไขของสัญญาหลัก หรือกฎหมายที่เกี่ยวข้องจะระบุหรือxxxxxxxไว้เป็น ประการอื่น

ข้อ ๙ คู่สัญญารับรองว่าจะกำหนดให้การเข้าถึงข้อมูลส่วนบุคคลภายใต้ข้อตกลงฉบับนี้ถูกจำกัดเฉพาะ เจ้าหน้าที่ และ/หรือลูกจ้าง ตัวแทนหรือบุคคลใด ๆ xxxxxxรับมอบหมาย มีหน้าที่เกี่ยวข้องหรือมีความจำเป็นในการ เข้าถึงข้อมูลส่วนบุคคลภายใต้ข้อตกลงฉบับนี้เท่านั้น

ข้อ ๑๐ xxxxxxxxxxxxxxxรับข้อมูลจะไม่เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลxxxxxxรับจากxxxxxxxโอนข้อมูลแก่บุคคลของ xxxxxxxxxxxxxxxรับข้อมูลที่ไม่มีxxxxxหน้าที่ที่เกี่ยวข้องในการxxxxxxผล หรือบุคคลภายนอกใด ๆ เว้นแต่ที่มีความ จำเป็นต้องกระทำตามหน้าที่ในสัญญาหลัก ข้อตกลงฉบับนี้หรือเพื่อปฏิบัติตามกฎหมายที่ใช้บังคับ หรือ xxxxxxรับ ความยินยอมเป็นลายลักษณ์xxxxxจากxxxxxxxxxxxxxxxโอนข้อมูลก่อน

ข้อ ๑๑ คู่สัญญาจัดให้มีและxxไว้ซึ่งมาตรการรักษาความปลอดภัยสำหรับการxxxxxxผลข้อมูลที่มีความ เหมาะสมทั้งในเชิงองค์กรและเชิงเทคนิคตามที่คณะกรรมการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลได้ประกาศกำหนดและ/ หรือตามมาตรฐานxxxx โดยxxxxxถึงลักษณะ ขอบเขต และวัตถุประสงค์ของการxxxxxxผลข้อมูล เพื่อคุ้มครอง ข้อมูลส่วนบุคคลจากความเสี่ยงอันเกี่ยวเนื่องกับการxxxxxxผลข้อมูลส่วนบุคคล xxxx ความเสียหายอันเกิดจาก การละเมิด อุบัติเหตุ ลบ ทำลาย สูญหาย เปลี่ยนแปลง แก้ไข เข้าถึง ใช้ เปิดเผย หรือโอนข้อมูลส่วนบุคคลโดยไม่ ชอบด้วยกฎหมาย

ข้อ ๑๒ กรณีที่คู่สัญญาฝ่ายหนึ่งฝ่ายใด พบxxxxxxxxxxxxมีลักษณะที่กระทบต่อการรักษาความปลอดภัย ของข้อมูลส่วนบุคคลที่แบ่งปันกันภายใต้ข้อตกลงฉบับนี้ ซึ่งอาจก่อให้เกิดความเสียหายจากการละเมิด อุบัติเหตุ ลบ ทำลาย สูญหาย เปลี่ยนแปลง แก้ไข เข้าถึง ใช้ เปิดเผยหรือโอนข้อมูลส่วนบุคคลโดยไม่ชอบด้วยกฎหมาย xxxxxxxxxxxxxxxพบเหตุดังกล่าวจะxxxxxxการแจ้งให้คู่สัญญาอีกฝ่ายทราบโดยทันทีภายในเวลาไม่เกิน (ระบุเวลา

เป็นหน่วยชั่วโมงที่คู่สัญญาต้องแจ้งเหตุแก่คู่สัญญาอีกฝ่าย xxxx ภายใน 24 ชั่วโมงหรือ 48 ชั่วโมง ทั้งนี้ไม่ควรเกิน 48 ชั่วโมงเนื่องจากผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคลมีหน้าที่ต้องแจ้งเหตุดังกล่าวแก่คณะกรรมการคุ้มครองข้อมูลส่วน บุคคลภายใน 72 ชั่วโมง) ชั่วโมง

ข้อ ๑๓ การแจ้งถึงเหตุการละเมิดข้อมูลส่วนบุคคลที่เกิดขึ้นภายใต้ข้อตกลงนี้ คู่สัญญาแต่ละฝ่ายจะใช้ มาตรการตามที่เห็นxxxxxในการระบุถึงสาเหตุของการละเมิด และป้องกันปัญหาดังกล่าวมิให้เกิดซ้ำ และจะให้ ข้อมูลแก่อีกฝ่ายภายใต้ขอบเขตที่กฎหมายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลได้กำหนด ดังต่อไปนี้

๑๓.๑ รายละเอียดของลักษณะและผลกระทบxxxxxxเกิดขึ้นของการละเมิด

๑๓.๒ มาตรการที่ถูกใช้เพื่อลดผลกระทบของการละเมิด

๑๓.๓ ประเภทของข้อมูลส่วนบุคคลและเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลที่ถูกละเมิด หากมีxxxxx

๑๓.๔ ข้อมูลอื่น ๆ เกี่ยวข้องกับการละเมิด

ข้อ ๑๔ คู่สัญญาตกลงจะให้ความช่วยเหลืออย่างxxxxxxxxxxแก่อีกฝ่าย เพื่อปฏิบัติตามกฎหมายคุ้มครอง ข้อมูลที่ใช้บังคับ ในการตอบxxxxต่อข้อเรียกร้องใด ๆ xxxxxxxxxxxxxจากการใช้xxxxxต่าง ๆ ภายใต้กฎหมาย คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลโดยเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล โดยพิจารณาถึงลักษณะการxxxxxxผล ภาระหน้าที่ภายใต้ กฎหมายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลที่ใช้บังคับ และข้อมูลส่วนบุคคลที่แต่ละฝ่ายxxxxxxผล

ทั้งนี้ กรณีที่เจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลยื่นคำร้องขอใช้xxxxxดังกล่าวต่อคู่สัญญาฝ่ายหนึ่งฝ่ายใด เพื่อใช้xxxxxใน ข้อมูลส่วนบุคคลที่อยู่ในความรับผิดชอบหรือได้รับมาจากอีกฝ่าย xxxxxxxxxxxxxxxได้รับคำร้องจะต้องxxxxxxการแจ้ง และส่งคำร้องดังกล่าวให้แก่คู่สัญญาซึ่งเป็นฝ่ายโอนข้อมูลโดยทันที โดยxxxxxxxxxxxxxxxรับคำร้องนั้นจะต้องแจ้งให้ เจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลทราบxxxxxxจัดการตามคำขอหรือข้อร้องเรียนของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลนั้นด้วย

ข้อ ๑๕ หากคู่สัญญาฝ่ายหนึ่งฝ่ายใดมีความจำเป็นจะต้องเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลxxxxxxรับจากอีกฝ่ายไปยัง ต่างประเทศ การส่งออกซึ่งข้อมูลส่วนบุคคลดังกล่าวจะต้องได้รับxxxxxxตามมาตรฐานการส่งข้อมูลระหว่าง ประเทศตามที่กฎหมายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของประเทศที่ส่งข้อมูลไปนั้นกำหนด ทั้งนี้ xxxxxxxxxxxxสองฝ่าย ตกลงที่จะเข้าทำสัญญาใด ๆ ที่จำเป็นต่อการปฏิบัติตามกฎหมายที่ใช้บังคับกับการโอนข้อมูล

ข้อ ๑๖ คู่สัญญาแต่ละฝ่ายอาจใช้ผู้xxxxxxผลข้อมูลส่วนบุคคล เพื่อทำการxxxxxxผลข้อมูลส่วนบุคคลที่ โอนและรับโอน โดยคู่สัญญาฝ่ายนั้นจะต้องทำสัญญากับผู้xxxxxxผลข้อมูลเป็นลายลักษณ์xxxxx ซึ่งสัญญา ดังกล่าวจะต้องมีเงื่อนไขในการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลที่โอนและรับโอนไม่น้อยไปกว่าเงื่อนไขxxxxxxระบุไว้ใน ข้อตกลงฉบับนี้ และเงื่อนไขทั้งหมดต้องเป็นไปตามที่กฎหมายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลกำหนด เพื่อหลีกเลี่ยง ข้อสงสัย หากคู่สัญญาฝ่ายหนึ่งฝ่ายใดxxxxxxxxxxหรือมอบหมายผู้xxxxxxผลข้อมูลส่วนบุคคล คู่สัญญาฝ่ายนั้นยังxx ต้องมีความรับผิดต่ออีกฝ่ายสำหรับการกระทำการหรือละเว้นกระทำการใด ๆ ของผู้xxxxxxผลข้อมูลส่วนบุคคลนั้น

ข้อ ๑๗ เว้นแต่กฎหมายที่เกี่ยวข้องจะxxxxxxxไว้เป็นประการอื่น คู่สัญญาจะทำการลบหรือทำลายข้อมูล ส่วนบุคคลที่ตนได้รับจากอีกฝ่ายภายใต้ข้อตกลงฉบับนี้ภายใน.... (ระบุจำนวนxxxxxxจะทำการลบทำลายข้อมูล) .....

วัน นับแต่xxxxxxxxxxxxการxxxxxxผลตามวัตถุประสงค์ภายใต้ข้อตกลงฉบับนี้เสร็จสิ้น หรือxxxxxxxxxxxxxxxxxตกลง เป็นลายลักษณ์xxxxxให้ยกเลิกสัญญาหลักแล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นก่อน

ทั้งนี้ ในกรณีที่ปรากฏว่าคู่สัญญาฝ่ายหนึ่งฝ่ายใดหมดความจำเป็นในการเก็บรักษาข้อมูลส่วนบุคคลที่ตน ได้รับจากอีกฝ่ายตามข้อตกลงฉบับนี้ก่อนสิ้นระยะเวลาตามวรรคหนึ่ง คู่สัญญาฝ่ายนั้นจะทำการลบหรือทำลาย ข้อมูลส่วนบุคคลที่ตนได้รับตามข้อตกลงฉบับนี้ทันที

ข้อ ๑๘ คู่สัญญาแต่ละฝ่ายจะต้องชดใช้ความเสียหายให้แก่อีกฝ่ายในค่าปรับ ความสูญหายหรือเสียหายใด ๆ ที่เกิดขึ้นกับxxxxxxxxxxxxxผิดเงื่อนไข อันเนื่องมาจากการฝ่าฝืนข้อตกลงฉบับนี้ แม้ว่าจะมีข้อจำกัดความรับผิดภายใต้ สัญญาหลักก็ตาม

ข้อ ๑๙ หน้าที่และความรับผิดของคู่สัญญาในการปฏิบัติตามข้อตกลงฉบับนี้จะสิ้นสุดลงนับแต่xxxxxxการ xxxxxxการxxxxxxxxหลักเสร็จสิ้นลง หรือ xxxxxxxxxxxxxxxxxตกลงเป็นลายลักษณ์xxxxxให้ยกเลิกสัญญาหลัก แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นก่อน อย่างไรก็ดี การสิ้นผลลงของข้อตกลงฉบับนี้ ไม่กระทบต่อหน้าที่ของคู่สัญญาแต่ละ ฝ่ายในการลบหรือทำลายข้อมูลส่วนบุคคลตามxxxxxxกำหนดในข้อ ๑๗ ของข้อตกลงฉบับนี้

ในกรณีที่ข้อตกลง คำรับรอง การเจรจา หรือข้อผูกพันใดที่คู่สัญญามีต่อกันไม่ว่าด้วยวาจาหรือเป็นลาย ลักษณ์xxxxxใดขัดหรือแย้งกับข้อตกลงที่ระบุในข้อตกลงฉบับนี้ ให้ใช้ข้อความตามข้อตกลงฉบับนี้บังคับ

ทั้งสองฝ่ายได้อ่านและเข้าใจข้อความโดยละเอียดตลอดแล้ว เพื่อเป็นหลักฐานแห่งการนี้ ทั้งสองฝ่ายจึงได้ ลงxxxxxxเป็นหลักฐานต่อหน้าพยานเป็นสำคัญ

ลงชื่อ …….………………..........................……….... (............................................................) อธิการบดีมหาวิทยาลัยเชียงใหม่ หรือผู้xxxxxxรับมอบหมาย/มอบอำนาจ	ลงชื่อ …….……………….........................……….... (...................ระบุชื่อคู่สัญญา ) ตำแหน่ง............................................................
ลงชื่อ พยาน (............................................................) ตำแหน่ง............................................................	ลงชื่อ พยาน (............................................................) ตำแหน่ง............................................................