Contract
สัญญาของผู้xxxxxxนักเรียนที่ให้ไว้แก่โรงเรียนxxxxxxxxxxxxxxxx
เขียนที่ โรงเรียนxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxx ............... เดือน .................................. พ.ศ. ...................
ข้าพเจ้า ( xxx/xxx/นางสาว ) ........................................................... นามสกุล................................
เป็นผู้xxxxxxของ(ด.ช./นาย/ด.ญ./นางสาว ) .................................................. นามสกุล................................
นักเรียน โรงเรียนxxxxxxxxxxxxxxxx ชั้น ม. ........./........ ขอให้สัญญาแก่ผู้อำนวยการ โรงเรียนxxxxxxxxxxxxxxxx ว่าข้าพเจ้าได้รับทราบ และxxxxxปฏิบัติตามมาตรการต่อไปนี้
๑. ข้าพเจ้าจะเป็นผู้xxxxxx ควบคุมดูแล อบรมสั่งสอน และxxxxxxxxให้นักเรียนในความxxxxxxของข้าพเจ้าได้ประพฤติ ปฏิบัติตนถูกต้องตามxxxxxxxข้อบังคับและxxxxxของโรงเรียน
๒. ข้าพเจ้าxxxxxจะมาร่วมประชุมผู้xxxxxx เพื่อรับทราบและเสนอแนะแนวทางการอบรมบ่มนิสัย ตามกำหนดเวลาที่โรงเรียนนัดหมายทุกครั้ง ตลอดเวลาที่นักเรียนในความxxxxxxของข้าพเจ้ายังเรียนอยู่ในโรงเรียนxxxxxxxxxxxxxxxx
๓. ข้าพเจ้าขอให้ความร่วมมือ ในการแก้ปัญหาที่เกิดขึ้นกับนักเรียนในความxxxxxxของข้าพเจ้า โดยตัวข้าพเจ้าจะมาพบครู – อาจารย์ ของโรงเรียนxxxxxxxxxxxxxxxx ทุกครั้งตามกำหนดที่โรงเรียนxxxxให้ไปพบ
๔. ข้าพเจ้าxxxxxxxxxโรงเรียนจะให้ผลการเรียน “ มผ. ” แก่นักเรียนในความxxxxxxของข้าพเจ้า เมื่อไม่เข้าร่วมกิจกรรมประเภทบังคับที่โรงเรียนได้กำหนดไว้และแจ้งให้ทราบล่วงหน้าแล้ว
๕. ข้าพเจ้ายินยอมให้โรงเรียนลงโทษตามกฎxxxxxxxของโรงเรียนได้ เมื่อสิ้นปีการศึกษาหรือสิ้นภาคเรียนใดภาคเรียนหนึ่ง ถ้านักเรียนในความxxxxxxของข้าพเจ้าได้ประพฤติดังนี้
๕.๑ ไม่เข้าเรียนวิชาใดวิชาหนึ่งจนเป็นเหตุให้ไม่มีxxxxxสอบ ( มส. ) ซึ่งทางโรงเรียนได้xxxxผู้xxxxxxนักเรียนและตัวนักเรียนมารับทราบ และเปิดโอกาสให้แก้ไขตนเองในภาคเรียนถัดมาแต่ก็ยังคงไม่เข้าเรียนวิชาใดวิชาหนึ่ง จนเป็นเหตุให้ไม่มีxxxxxสอบ ( มส. ) ในภาคเรียนถัดไปอีก
๕.๒ ไม่ส่งงานที่อาจารย์ผู้สอนมอบหมายตามกำหนด จนเป็นเหตุทำให้ติด “ ร ” โรงเรียนได้xxxxผู้xxxxxxและนักเรียนรับทราบ และเปิดโอกาสให้แก้ไขตนเองในภาคเรียนถัดมาแต่ยังxxความxxxxxxxxxxxเดิม และเป็นเหตุให้ติด “ ร ” ในวิชาใดวิชาหนึ่งในภาคเรียนถัดมาอีก
๕.๓ ไม่ทำการสอบแก้ตัวรายวิชาที่สอบตกตามกำหนดเวลา หรือเปิดโอกาสที่โรงเรียนเปิดให้สอบxxxxxxxxxxสองxxxxxxxxxxสองครั้งติดต่อกัน ๒ ภาคเรียน เว้นแต่รายวิชาเลือกที่นักเรียนต้องการxxxxxxxxxxxหรือไม่นับเข้าแผนการเรียน ซึ่งจะต้องแจ้งให้ทราบเป็นลายลักษณ์xxxxxเมื่อวันเปิดให้สอบแก้ตัวครั้งที่ ๑
๕.๔ ไม่เข้าเรียน หลบหนีชั่วโมงเรียน และหลบหนีโรงเรียนบ่อยครั้งโดยที่โรงเรียนได้เคยอบรม ว่ากล่าวxxxxxxxx และทำทัณฑ์บนเป็นลายลักษณ์xxxxxไว้แล้ว โรงเรียนได้xxxxผู้xxxxxxและนักเรียนมารับทราบและให้โอกาสแก้ไขเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมให้แต่ยังxxความxxxxxxxxxxxเดิมอีก
๕.๕ ไม่ปฏิบัติตามระเบียบการแต่งxxxของโรงเรียนหรือxxxxxxxข้อบังคับของโรงเรียนซึ่ง ครู – อาจารย์ ได้ตรวจพบและว่ากล่าวxxxxxxxxให้ปรับปรุงแก้ไข โดยมีบันทึกไว้เป็นลายลักษณ์xxxxxxxx ๓ ครั้ง โรงเรียนได้xxxxผู้xxxxxxและนักเรียนมารับทราบและให้โอกาสแก้ไขให้ถูกต้องแต่ก็ยังxxความxxxxxxxxxxxเดิม
๖. ข้าพเจ้าxxxxxและxxxxxxให้โรงเรียนลงโทษตามกฎxxxxxxxของโรงเรียนได้ ถ้านักเรียนในความxxxxxxของข้าพเจ้าดังนี้
๖.๑ xxxxxxxxเชื่อฟังครู – อาจารย์ โดยใช้วาจาก้าวร้าว หรือแสดงกิริยาอาการxxxxxxเคารพเป็นครั้งที่ ๒ โดยมีบันทึกพฤติกรรมครั้งที่ ๑ ไว้แล้ว
๖.๒ xxxxxxทะเลาะวิวาทกับบุคคลอื่นหรือนักเรียนอื่นนอกบริเวณโรงเรียน และอยู่ในเครื่องแบบนักเรียน
๖.๓ ทำร้ายร่างกายบุคคลอื่นจนได้รับบาดเจ็บต้องส่งเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาล
๖.๔ พกพาxxxxxมาโรงเรียนหรือในที่สาธารณะ xxxx มีด ปืน ระเบิดทุกประเภท ฯลฯ
๖.๕ ดื่มสุราและของมึนเมา หรือนั่งร่วมวงที่มีการดื่มสุราและของxxxxxx xxxxในและนอกโรงเรียน
๖.๖ เสพ สูบ หรือมียาเสพติดร้ายแรงอยู่ในครอบครอง ได้แก่ กัญชา ฝิ่น เฮโรอีน ทินเนอร์ ยาบ้า กระท่อม ยากล่อมxxxxxxชนิดร้ายแรง เป็นต้น
๖.๗ ทำลายหรือทำให้ทรัพย์สินของโรงเรียนและสาธารณสมบัติต้องxxxxxxx xxxx xxxxxxxทำ ให้เสียหาย ใช้สีชนิดต่างๆ พ่น หรือทา หรือxxxxxxxx ทั้งนี้ไม่ว่าจะเป็นคำหยาบคาย หรือข้อความใดๆ ก็ตาม
๖.๘ ลักขโมยทรัพย์สินของโรงเรียนหรือของผู้อื่นโดยxxxxxxx ทั้งในโรงเรียนหรือนอกโรงเรียน
๖.๙ ยุยงxxxxxxxxตระเตรียมการเพื่อก่อให้เกิดความxxxxxxxxx หรือการกระทำใดที่ทำให้ครูหรือโรงเรียนเสื่อมเสียชื่อเสียงและก่อความไม่สงบในสถานศึกษา
๗. กรณีที่โรงเรียนพิจารณาแล้วเห็นว่านักเรียนในความxxxxxxของท่านกระทำการใดที่ฝ่าผืนและผิดxxxxxxxข้อบังคับของโรงเรียนที่เป็นความผิดร้ายแรงหรือเป็นการกระทำที่เสื่อมเสียชื่อเสียงและทำลายภาพลักษณ์ของโรงเรียนให้อยู่ในดุลพินิจของผู้บริหารพิจารณาให้ย้ายที่เรียนได้โดยไม่มีเงื่อนไข
๘. ข้าพเจ้าพร้อมที่จะให้ความสนับสนุนทางโรงเรียนในด้านกิจกรรมต่างๆ ที่โรงเรียนจัดขึ้นและxxxxxxให้นักเรียนในความxxxxxxดูแลของข้าพเจ้าได้เข้าร่วมกิจกรรมต่างๆ ที่ทางโรงเรียนได้แจ้งให้ทราบทุกกรณี ข้าพเจ้าขอยืนยันว่า ข้อความต่างๆ ข้างต้น
และหากนักเรียนในความxxxxxxของข้าพเจ้าได้ฝ่าฝืนหรือกระทำผิดxxxxxxxของโรงเรียนxxxxxxxxxx ตามดุลพินิจของสถานศึกษาได้พิจารณาแล้ว ข้าพเจ้าxxxxxและxxxxxxปฏิบัติตามโดยไม่มีเงื่อนไข ข้าพเจ้าได้อ่านและรับทราบข้อความดังกล่าวและxxxxxปฏิบัติตามทุกประการ จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน
ผู้ทำสัญญา .................................................................. ผู้xxxxxx
( ................................................................... )
ลงชื่อ .................................................................. ครูประจำชั้น(พยาน)
( .................................................................... )
ลงชื่อ .................................................................. ครูประจำชั้น(พยาน)
( .................................................................... )
ลงชื่อ .................................................................. หัวหน้ากลุ่มบริหารกิจการนักเรียน
( .................................................................... )
แบบบันทึกการสอบสวนพฤติกรรมนักเรียน
xxxxxx…….เดือน………………………พ.ศ……………….
เรื่อง .............................................................................................
ข้าพเจ้า(นาย/นางสาว/เด็กชาย/เด็กหญิง)………………………….…....................................……….…..……นักเรียนชั้นมัธยมศึกษาปีที........./........เลขที่............ครูที่ปรึกษาชื่อ..................................................................
บิดาชื่อ.................................................................................มารดาชื่อ...............................................................
อยู่บ้านเลขที่..................หมู่ที่.............ตำบล..............................อำเภอ......................จังหวัด.............................
เบอร์โทรศัพท์...........................................
บันทึกการสอบสวนพฤติกรรม มีรายละเอียดดังนี้...........................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
ขอรับรองข้อความนี้เป็นจริงทุกประการ
ลงชื่อ...............................................นักเรียน ลงชื่อ..............................................ผู้บันทึก
(.................................................) (................................................)
ลงชื่อ..............................................สอบสวน ลงชื่อ..............................................ครูที่ปรึกษา
(..............................................) (...............................................)
ลงชื่อ.............................................. ลงชื่อ...............................................
(..............................................) (...............................................)
หัวหน้ากลุ่มบริหารกิจการนักเรียน ผู้อำนวยการโรงเรียนxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxข้อตกลงระหว่างผู้xxxxxxนักเรียนกับโรงเรียน
(กรณีนักเรียนผิดxxxxx)
โรงเรียนxxxxxxxxxxxxxxxx อำเภอป่าพะยอม จังหวัดพัทลุง
ข้าพเจ้า .............................................................. มีความxxxxxxxxกับนักเรียนเป็น............................... ของนักเรียน ชื่อ .................................................... ชั้น ม. ...../....... ให้สัญญากับโรงเรียนว่าจะดูแล กวดขัน xxxxxxxx ให้นักเรียนในความxxxxxxของข้าพเจ้า ประพฤติตนตามข้อกำหนดในxxxxxxxxxxxxฉบับนี้
1. ข้าพเจ้าจะควบคุมดูแล อบรมสั่งสอน และxxxxxxxxให้นักเรียนในความxxxxxxของข้าพเจ้าได้ประพฤติ ปฏิบัติตนถูกต้องตามxxxxxxxข้อบังคับและxxxxxของโรงเรียน
2. ข้าพเจ้าxxxxxและxxxxxxให้โรงเรียนจำหน่ายนักเรียนออกจากโรงเรียนได้ตลอดเวลาถ้านักเรียนในความxxxxxxของข้าพเจ้าดังนี้
2.1 xxxxxxxxเชื่อฟังครู – อาจารย์ โดยใช้วาจาก้าวร้าว หรือแสดงกิริยาอาการxxxxxxเคารพเป็นครั้งที่ 2 โดยมีบันทึกพฤติกรรมครั้งที่ 1 ไว้แล้ว
2.2 xxxxxxทะเลาะวิวาทกับบุคคลอื่นหรือนักเรียนอื่นทั้งในและนอกบริเวณโรงเรียนหรือ ทำร้ายร่างกายบุคคลอื่นจนได้รับบาดเจ็บ
2.3 เสพ สูบ หรือมียาเสพติดร้ายแรงอยู่ในครอบครอง ได้แก่ กัญชา ฝิ่น เฮโรอีน ทินเนอร์ ยาบ้า กระท่อม ยากล่อมxxxxxxชนิดร้ายแรง เป็นต้น
ข้าพเจ้าขอยืนยันว่า ข้อความต่างๆ ข้างต้น ข้าพเจ้าได้อ่านได้รับทราบและxxxxxxxxxxxปฏิบัติทุกประการ จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน
คำรับรองของผู้xxxxxx
ข้าพเจ้า..............................................................เป็นผู้xxxxxxของ.....................................................ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ ......./....... อยู่บ้านเลขที่..............หมู่.............ตำบล.......................อำเภอ............................ จังหวัด...................................................หมายเลขโทรศัพท์(มือถือ) ………………………………. xxxxxxxxจะให้ความร่วมมือกับทางโรงเรียนในการกวดขันดูแลเอาใจใส่ในการเล่าเรียนและความประพฤติ ของนักเรียนในความxxxxxxข้าพเจ้าหากปรากฏว่า(ชื่อนักเรียน)......................................................................... ยังประพฤติผิดสัญญาที่ข้าพเจ้าให้ไว้ข้าพเจ้าxxxxxให้ทางโรงเรียนxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxทำขึ้นไว้ฉบับนี้ โดยข้าพเจ้าไม่เรียกร้องหรือแก้ตัวใดๆ ทั้งสิ้น
ลงชื่อ................................................ผู้xxxxxxนักเรียน
( )
มีต่อxxxxxxxx
xxรับรองของผู้นำxxxxxxxx
ข้าพเจ้า......................................................................ตำแหน่ง............................................................
อยู่บ้านเลขที่.............หมู่ที่..........ตำบล..........................อำเภอ........................จังหวัด.......................................
หมายเลขโทรศัพท์มือถือ................................... ขอรับรองว่า(ชื่อเรียน).............................................................
บิดาชื่อ.....................................................................มารดาชื่อ...........................................................................
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ถ้านักเรียนยังประพฤติผิดสัญญาที่ข้าพเจ้าให้ไว้ข้าพเจ้าxxxxxให้ทางโรงเรียนxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxทำขึ้นไว้ฉบับนี้
ลงชื่อ...................................................
(.....................................................)
ตำแหน่ง..................................................
ลงชื่อ................................................นักเรียน
ลงชื่อ................................................ครูที่ปรึกษา
ลงชื่อ................................................หัวหน้าระดับชั้น
ลงชื่อ................................................หัวหน้ากลุ่มบริหารกิจการนักเรียน
ลงชื่อ................................................
( นายเพลิง xxxxxx )
ผู้อำนวยการ โรงเรียนxxxxxxxxxxxxxxxx
หมายเหตุ ผู้รับรองคือ ผู้บริหารxxxxxxxx กำนัน ผู้ใหญ่บ้าน สมาชิกสภาxxxxxxxx พร้อมแนบสำเนาบัตร
ประจำตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐ
แบบคำร้องขอxxxการเรียน
เขียนที่ โรงเรียนxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxx .........เดือน ......................พ.ศ. ...............
เรื่อง ขอxxxการเรียน
เรียน ผู้อำนวยการโรงเรียนxxxxxxxxxxxxxxxx
ด้วยข้าพเจ้า (ชื่อผู้xxxxxx) ................................................................................เป็นผู้xxxxxxของ (ชื่อนักเรียน)................................................................ ซึ่งเป็นนักเรียนโรงเรียนxxxxxxxxxxxxxxxx กำลังศึกษาอยู่ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ ….....… ห้อง…....…. ปีการศึกษา..................... มีความxxxxxxxจะให้นักเรียนที่อยู่ในความxxxxxxของข้าพเจ้าxxxxxxการเรียนเป็นเวลา.......................................(วัน, ภาคเรียน) โดยเริ่มตั้งแต่ (xxxxxx,ภาคเรียนที่) .................................................................. ปีการศึกษา......................ถึง(xxxxxx,ภาคเรียนที่)
............................................ปีการศึกษา....................เหตุผลที่xxxxxการเรียนคือ
ปัญหาสุขภาพ (ตามหลักฐานที่แนบมานี้)
ปัญหาด้านพฤติกรรม ถูกตัดคะแนนความประพฤติ........................................คะแนน
ปัญหาส่วนตัวไม่พร้อมที่จะเรียน
อื่น ๆ ..............................................................................................................................................
ข้าพเจ้ามีความxxxxxxxจะxxxxxxxการเรียนในปีการศึกษา........................และจะกลับเข้าเรียนต่อใน(xxxxxx,ภาคเรียนที่) ...........................................ปีการศึกษา........................................ขณะที่พักการเรียน โรงเรียนxxxxxxติดต่อข้าพเจ้า xxxxxxบ้านเลขที่..................... หมู่ที่................. ตำบล......................................อำเภอ.............................. จังหวัด.................... โทรศัพท์.................................
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุญาต
ขอแสดงความนับถือ
(........................................................)
นักเรียน
มีต่อด้านหลัง
1. ผู้xxxxxx |
2. ครูที่ปรึกษา |
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นนี้เป็นความจริง ลงชื่อ………………………………………… (………………………………………..) …………./…………../…………. |
เห็นxxxxx x xxxเห็นxxxxx ลงชื่อ…………………………………………… (……………………………………………..) …………./…………../………….
|
3. ความเห็นหัวหน้าฝ่ายบริหารกิจการนักเรียน |
4.งานทะเบียนวัดผล |
เห็นxxxxx x xxxเห็นxxxxx ความเห็น………………………………………… ลงชื่อ…………………………………………….. (………………………………) หัวหน้าฝ่ายบริหารกิจการนักเรียน ……………./……………/…………..
|
ได้ตรวจสอบหลักฐานแล้ว เห็นxxxxx x xxxเห็นxxxxx และให้xxxxxxขอกลับเข้าเรียนในxxxxxx........................ ลงชื่อ…………………………………….. (.....................................) …………/……………../…………… |
5. ความเห็นฝ่ายวิชาการ |
6. คำสั่งผู้อำนวยการสถานศึกษา |
เห็นxxxxx x xxxเห็นxxxxx ความเห็น………………………………………… ลงชื่อ…………………………………………….. (...................................................) ฝ่ายวิชาการ ……………./……………/…………..
|
อนุมัติ x xxxอนุมัติ ลงชื่อ……………………………………………. (……………..……………………. ) ผู้อำนวยการโรงเรียนxxxxxxxxxxxxxxxx ……………./……………/………….. |
หนังสือทำทัณฑ์บนนักเรียน
โรงเรียนxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxx............เดือน.............................พ.ศ................
ข้าพเจ้า(ชื่อผู้xxxxxx).............................................................อยู่บ้านเลขที่...............หมู่ที่...................
ตำบล...............................อำเภอ..........................จังหวัด...................................เบอร์โทร...................................
เป็นผู้xxxxxxนักเรียนชื่อ(ชื่อนักเรียน).......................................................................ชั้นมัธยมศึกษาปีที่.............
เกี่ยวข้องกับนักเรียนเป็น.............................................................ได้รับทราบพฤติกรรมของนักเรียนในความxxxxxxของข้าพเจ้าแล้วว่า มีความประพฤติไม่เหมาะสมกับxxxxxxxเป็นนักเรียนดังนี้.................................
.............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
จึงxxxxxให้นักเรียนชื่อ...........................................................ทำทัณฑ์บนไว้กับผู้อำนวยการโรงเรียนxxxxxxxxxxxxxxxx หากนักเรียนในxxxxxxของข้าพเจ้ากระทำความผิดในกรณีดังกล่าวหรือกรณีอื่นๆ อันเป็นการฝ่าฝืนกฎxxxxxxxของโรงเรียนอีก ข้าพเจ้าพร้อมจะให้โรงเรียนลงโทษนักเรียนโดย.............................
.............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
และข้าพเจ้าจะxxxxxxxx อบรม ดูแล และกวดขันให้นักเรียนปรับปรุงตนเองเพื่อให้เป็นนักเรียนxxxxxต่อไป
ลงชื่อ........................................................ผู้xxxxxx
(.........................................................)
ข้าพเจ้าได้รับทราบข้อความข้างต้นตามหนังสือนี้แล้วและได้รับคำแนะนำxxxxxxxxจากครูและผู้xxxxxxแล้ว รู้สึกสำนึกผิดในการกระทำxxxxxxเหมาะสมนั้น ขอรับรองว่าต่อไปนี้ข้าพเจ้าจะประพฤติตนอยู่ในxxxxxxxxxxxxของโรงเรียน จึงขอลงลายมือชื่อไว้เป็นสำคัญต่อหน้าครูและผู้xxxxxx
ลงชื่อ........................................................นักเรียน
(.........................................................)
ลงชื่อ.................................................ครูที่ปรึกษา ลงชื่อ..................................................ครูที่ปรึกษา (..........................................................) (...........................................................)
ลงชื่อ.................................................. ลงชื่อ.................................................. (..........................................................) (...........................................................)
หัวหน้าระดับชั้น................ หัวหน้ากลุ่มบริหารกิจการนักเรียน
ลงชื่อ..............................................
(.................................................)
ผู้อำนวยการโรงเรียนxxxxxxxxxxxxxxxx
แบบบันทึกขอรับนักเรียนไปอบรมที่บ้าน
โรงเรียนxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxx…….เดือน………………………พ.ศ……………….
ข้าพเจ้า(นาย/นางสาว/นาง)……………………………………………….…….......เป็นผู้xxxxxxนักเรียนของ(เด็กชาย/เด็กหญิง/นาย/นางสาว)..............................................................เกี่ยวข้องกับนักเรียนเป็น.................
เป็นนักเรียนชั้นมัธยมศึกษาปีที่........./........เลขที่............ซึ่งประพฤติตนไม่เหมาะสม ทางโรงเรียนได้เคยอบรมxxxxxxxxและxxxxหรือแจ้งผู้xxxxxxหลายครั้ง และครั้งนี้ได้ประพฤติตนไม่เหมาะสมตามxxxxxxxของโรงเรียนxxxxxxxxxxxxxxxxดังนี้........................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
ข้าพเจ้าขอรับนักเรียนไปอบรมที่บ้านเป็นเวลา...............วัน ตั้งแต่xxxxxx.............เดือน......................
พ.ศ.................ถึงxxxxxx.............เดือน......................พ.ศ.................ทั้งนี้ เพื่อเป็นการปรับพฤติกรรมให้เหมาะสมกับสภาพของนักเรียน เพื่อจะได้เป็นนักเรียนxxxxxของโรงเรียน และเป็นลูกxxxxxของพ่อแม่ต่อไป
ซึ่งในการขออนุญาตครั้งนี้ ข้าพเจ้าได้ใช้เวลาไป.............................น. เวลากลับ...........................น.
ลงชื่อ..............................................ผู้xxxxxx
(................................................)
ลงชื่อ..............................................นักเรียน
(................................................)
ลงชื่อ.................................................. ลงชื่อ.................................................. (..........................................................) (...........................................................)
ครูที่ปรึกษา ครูที่ปรึกษา
ลงชื่อ.................................................. ลงชื่อ.................................................. (..........................................................) (...........................................................)
หัวหน้าระดับชั้น................ หัวหน้ากลุ่มบริหารกิจการนักเรียน
ทราบ
ลงชื่อ..............................................
(.................................................)
ผู้อำนวยการโรงเรียนxxxxxxxxxxxxxxxx