Contract

เอกสารสรุปเง่ือนไขทว่ั ไป ข้อตกลงคุ้มครองและข้อยกเว้นตามกรมธรรม์ประกันภัย กรมธรรม์ประกนั ภัยสุขภาพและอุบัติเหตุส่วนบุคคลแบบพเิ ศษ (ส˚าหรับการขายผ่านทางโทรศัพท์) แผนประกันภัยใจป˚้ า มีคืน

• ค˚าจ˚ากัดความส˚าคัญ

1.	บริษัท	หมายถึง	บริษทั ประกนภยไทยวิวฒน์ จากดั (มหาชน)
2.	อุบัติเหตุ	หมายถึง	เหตุการณ์ที่เกิดข้ึนอย่างฉับพลนั จากปัจจัยภายนอกร่างกาย และทา˚ ให้xxxxxxท่ี ผไ้ ดร้ ับความคุมครองมิไดxxxxxหรือมุ่งหวงั
3.	การบาดเจ็บ	หมายxxx	xxxบาดเจ็บทางร่างกาย อนั เป็ นผลโดยตรงจากอุบตั ิเหตุซ่ึงเกิดข้ึนโดยเอกเทศและ โดยxxxxxจากเหตุอื่น
4.	การเจบป่ วย	หมายถึง	อาการ ความผิดxxxx การป่ วยไขห้ รือการเกิดโรคท่ีเกิดข้ึนกบั ผไู้ ดร้ ับความคุม้ ครอง
5.	ผู้ป่ วยใน	หมายถึง	ผู้ที่จ˚าเป็ นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม ติดต่อกันไม่น้อยกว่า 6 ช่ัวโมง ซ่ึ งต้องลงทะเบียนเป็ นผู้ป่ วยในโดยได้รับ การวินิจฉัยและคา˚ แนะน˚าจากแพทยต์ ามขอ้ บ่งช้ีซ่ึงเป็ นมาตรฐานทางการแพทย์ และในระยะเวลาที่เหมาะสมส˚าหรับการxxxxxxxxบาดเจ็บหรือการเจ็บป่ วยน้ันๆ และให้รวมถึงกรณีรับตวั ไวเ้ ป็นผปู้ ่ วยในแลว้ ต่อมาเสียชีวติ ก่อนครบ 6 ชวั่ โมง
6.	ผู้ป่ วยนอก	หมายถึง	ผxxx xxรับบริการอนเนื่องจากการรักษาพยาบาลใน แผนกผปู้ ่ วยนอก หรือในห้องรักษา ฉุกเฉินของโรงพยาบาล หรื อสถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลินิก ซ่ึงไ ม่มี ความจา˚ เป็ นตามขอ้ วินิจฉัยและข้อบ่งxxxxxxเป็ นมาตรฐานทางการแพทยใ์ นการเข้า รักษาเป็นผปู้ ่ วยใน
7.	ค่าใช้จ่ายที่จ˚าเป็ น และ xxxxx	หมายถึง	ค่ารักษาพยาบาล และ/หรือค่าใชจ้ ่ายใดๆ ที่ควรจะเป็น เมื่อเทียบกบั การให้บริการที่ โรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลินิก เรียกเก็บกบั ผูป้ ่ วยทวั่ ไปของ โรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลินิก ซ่ึงผูไดร้ ับความคุม้ ครองเขา้ รับการรักษาน้นั

• เงื่อนไขและข้อก˚าหนดทั่วไป (ที่ส˚าคัญ)

1. การช˚าระเบียประกันภัยและการเร่ิมความคมุ้ ครอง

1.1 การเรียกเก็บเบ้ียประกนภย

ผเู้ อาประกน

ภยั xxxxxxเลือกชา˚ ระเบ้ียประกน

ภยั ตามงวดการชา˚ ระเงินxxxxxต

กลงกน

ไวก้ บ

บริษท

ในตอนขอเอาประกนภย

โดย

แบ่งงวดการชา˚ ระเบ้ียประกน

ภยั ไดด

งั ต่อไปน้ี

1.1.1 ชาระแบบงวดรายปี

1.1.2 ชาระแบบงวดราย 1 เดือนติดต่อกนั

1.1.3 ชาระแบบแบ่งจ่ายงวดราย 3 เดือนติดต่อกน

1.1.4 ชาระแบบแบ่งจ่ายงวดราย 4 เดือนติดต่อกน

1.2 การชา˚ ระเบ้ียประกนภย

1.2.1 เบ้ียประกน กรมธรรมประกนภยั

ภยั ของงวดแรกจะถึงกา˚ หนดชา˚ ระทน

ที และความคุม

ครองจะเร่ิมมีผลบงั คบ

ตามวน

ท่ีระบุไวในตาราง

1.2.2 การชา˚ ระเบ้ียประกน

ภยั ในงวดถด

ไป ผูเ้ อาประกน

ภยั ตอ

งชา˚ ระเบ้ียประกน

ภยั เม่ือครบกา˚ หนดชา˚ ระของงวดก่อน

หนา

โดยบริษท

จะทา˚ การหก

ค่าเบ้ียประกน

ภยั ผา่ นบญ

ชีธนาคารหรือบต

รเครดิตตามที่ผเู้ อาประกน

ภยั ตกลงไวโ้ ดยอต

โนมต

1.2.3 หากผูเ้ อาประกันภยั xxxxx˚ ระเบ้ียประกน

ภยั ส˚าหรับงวดถด

ไปเมื่อครบกา˚ หนดชา˚ ระให้xxxxxxความคุ้มครองตาม

กรมธรรม

ระกน

ภยั น้ี สิ้นสุดต้งั แต่วน

ท่ีเบ้ียประกน

ภยั น้น

xxxxxxซ้ือความคุม

ครองได้ เวน

แต่เป็ นกรณีการชา˚ ระเบ้ียประกน

ภยั แบบ

งวดรายxx xริษท

จะผ่อนผน

การชา˚ ระเบ้ียประกน

ภยั ในปี ต่ออายุให้ 30 วนนบ

จากวน

ที่ครบปี กรมธรรม์ประกน

ภยั ก่อนหน้า โดยหากมี

การชา˚ ระเบ้ียประกน

ภยั ภายใน 30 วน

ดงั กล่าว xx

xอว่าความคุม

ครองตามกรมธรรมป

ระกน

ภยั ในปี ที่ต่ออายเุ ป็ นความคุม

ครองต่อเนื่อง

จากในปี ก่อนหนา้ และไม่นา˚ เงื่อนไขทวั่ ไปและขอ

กา˚ หนดขอ

4 เรื่องสภาพที่เป็นxxxxxxการเอาประกนภย

(Pre-existing Condition) และ

ขอ 5 เรื่อง ระยะเวลาxxxxxxคุมครอง (Waiting Period) มาเริ่มนบใหม่

2. สถานท่ีคุ้มครองการประกันภัย

การประกน

ภยั น้ีให

วามคุม

ครองการรักษาพยาบาลในประเทศไทยเท่าน้น

แต่ในกรณีท่ีผไู้ ดร้ ับความคุม

ครองประสบอุบต

ิเหต

ขณะอยใู่ นต่างประเทศ บริษท

3. การตรวจทางการแพทย์

จะให้ความคุม

ครองค่ารักษาพยาบาลที่เกิดข้ึนจากการบาดเจ็บน้น

ในต่างประเทศดว้ ย

บริษทมีxxxxxตรวจสอบประวตั ิการรักษาพยาบาลและการตรวจxxxxxฉยของผไ้ ดร้ ับความคุมครองเท่าที่จาเป็นกบการประกนภย

น้ี และมีxxxxxทา˚ การชน

สูตรxxxxxxในกรณีท่ีมีเหตุจา˚ เป็นและไม่เป็นการขด

ต่อกฎหมาย โดยค่าใชจ้ ่ายของผไู้ ดร้ ับความคุม

ครอง

ในกรณีที่ผไ้ ดร้ ับความคุมครองไม่ยินยอมให้บริษทตรวจสอบประวตั ิการรักษาพยาบาลและการตรวจxxxxxฉยของผไ้ ดร้ ับความ

คุม

ครองเพ่ือประกอบการพิจารณาจ่ายผลประโยชน ้น

บริษท

xxxxxxปฏิเสธการให้ความคุม

ครองแก่ผไู้ ดร้ ับความคุม

ครองได

4. สภาพที่เป็ นxxxxxxการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition)

บริษัทจะไม่จ่ายxxxxxxxxxxตามxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ส˚าหรับโรคเร้ือรัง การบาดเจ็บหรือการเจ็บป่ วย (รวมถึง

ภาวะแทรกซอ

น) ที่ยงั มิไดร้ ักษาให้หายก่อนวน

ที่กรมธรรมป

ระกน

ภยั น้ีเร่ิมมีผลบงั คบ

เป็นคร้ังแรก เวนแต

4.1 ผไ้ ดร้ ับความคุม ดงกล่าว หรือ

ครองไดแถลงให้บริษททราบและบริษทยินยอมรับความเสี่ยงภยโดย ไม่มีเงื่อนไขยกเวนความคุม

ครอง

4.2 กรมธรรม์ประกนั ภยั น้ี มีผลบงั คบต่อเนื่องมาไม่น้อยกว่า 3 ปี โดยโรคเรื้อรัง การบาดเจ็บหรือการเจ็บป่ วย (รวมถึง

ภาวะแทรกซ้อน) น้น

ไม่ปรากฏอาการ xxxxxร้ ับการตรวจรักษาหรือวินิจฉัยโดยแพทยห

รือxxxxxพ

บหรือปรึกษาแพทย์ ในระยะ 5 ปี

ก่อนวน

ที่กรมธรรมป

ระกน

ภยั น้ี เร่ิมมีผลบงั คบ

เป็นคร้ังแรก

5. ระยะเวลาxxxxxxคุ้มครอง (Waiting Period)

5.1 บริษท

จะไม่จ่ายxxxxxxxxxxตามกรมธรรม์ประกน

ภยั น้ีส˚าหรับการเจ็บป่ วยใดๆ ที่เกิดข้ึนในระยะเวลา 30 วน

(บริษท

อาจกา˚ หนดจา˚ นวนวน

ต่า˚ กว่าน้ีได)

หลงั จากท่ีกรมธรรมป

ระกน

ภยั มีผลบงั คบ

เป็นคร้ังแรกตามที่ระบุไวใ้ นตารางกรมธรรมป

ระกนภย

5.2 บริษท

จะไม่จ่ายxxxxxxxxxxตามกรมธรรม

ระกน

ภยั น้ีส˚าหรับการเจ็บป่ วยดงั ต่อไปน้ี ที่เกิดข้ึนในระยะเวลา 120 วน

(บริษท

อาจกา˚ หนดจา˚ นวนวน

ต่า˚ กว่าน้ีได)

หลงั จากท่ีกรมธรรมป

ระกน

ภยั มีผลบงั คบ

เป็นคร้ังแรก

5.2.1 เน้ืองอก ถุงน้า˚

5.2.2 ริดสีดวงทวาร

หรือมะเร็งทกชนิด

5.2.3 ไส้เลื่อนทุกชนิด

5..2.4 ตอเนื้อ หรอตอื กระจก

5.2.5 การตดทอนซิล หรือxxxxอยด

5.2.6 xxxxxxxxxxx

5.2.7 เส้นเลือดขอดที่ขา

5.2.8 เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

6. xxxxxxxxส่งคืนกรมธรรม์ประกันภัย (Free Look)

หากผเู้ อาประกน

ภยั ประสงคxx xยกเลิกกรมธรรมป

ระกน

ภยั น้ีดว้ ยเหตุผลใดก็ตามผเู้ อาประกน

ภยั xxxxxxส่งคืนกรมธรรม

ประกนภยมายงบริษทภายใน 30 วน

นบแต่วน

xxxxxร้ ับกรมธรรมป

ระกน

ภยั จากบริษท

ในกรณีxxxxน้ี xx

xอว่ากรมธรรมป

ระกน

ภยั xxx

xxxไม่มีผลใชบ

งั คบ

ต้งั แต่วน

เริ่มตน

ของระยะเวลาประกนภย

ตามท่ีระบุไวใ้ นตารางกรมธรรมป

ระกนภย

โดยบริษท

ไม่ตอ

งรับผิดต่อความ

สูญเสียหรือความเสียหายใดๆ ท่ีเกิดข้ึนภายใตก

รมธรรมป

ระกน

ภยั และ/หรือเอกสารแนบทา้ ยน้

และบริษท

จะคน

เบ้ียประกน

ภยั xxxxxร้ ับ

มาท้งั หมดให บ

ผเู้ อาประกน

ภยั ตามวิธีการxxxxxตกลงร่วมกน

• ข้อยกเว้นทั่วไป

การประกันภัยนี้ ไม่คุ้มครองค่าใช้จ่ายจากการรักษาพยาบาล หรือความxxxxxxxxxxเกิดจากการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่ วย

(รวมทั้งภาวะแทรกซ้อน) อาการ หรือภาวะความผิดxxxxxxxเกิดจาก

1. โรคเรื้อรัง การบาดเจ็บหรือการเจบป่ วยที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันท˚าxxxxxxxxxxxxxx การตรวจรักษาภาวะที่เป็ นมาแต่

ก˚าเนิด (Congenital) หรือปัญหาด้านพฒ

นาการ หรือโรคทางพน

xxxxxx

2. การตรวจรักษาหรือการผ่าตัดเพื่อเสริมสวย หรือการแก้ไขปัญหาผิวพรรณ สิว ฝ้า กระ รังแค ผมร่วงหรือการควบคุมน˚้าหนัก

ตัว หรือการผ่าตัดxxxxxลักษณะเลือกได้ เว้นแต่เป็ นการตกแต่งบาดแผลอันเนื่องมาจากอุบติเหตุทไ่ี ดรั้ บความคมุ้ ครอง

3. การตั้งครรภ์ แท้งบต

ร ท˚าแท้ง การคลอดบต

ร โรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก (รวมxxxxxxสืบ

วิเคราะห์และการรักษา) การท˚าหมันหรือการคุมก˚าเนิด

4. โรคเอดส์ หรือกามโรคหรือโรคติดต่อทางเพศสัมพนธ์

5. การตรวจรักษา หรือการป้องกัน การใช้ยา หรือสารต่างๆ เพื่อชะลอการเสื่อมของวัย หรือการให้ฮอร์โมนxxxxxในวัยใกล้ หมดหรือหมดระดู การเสื่อมสมรรถภาพทางเพศในหญิง หรือชาย การรักษาความผิดxxxxทางเพศ และการแปลงเพศ

6. การตรวจรักษา หรือผ่าตัด เกี่ยวกับxxx หรือเหงือก การท˚าxxxปลอม การครอบxxx การรักษารากฟัน อุดxxx การจัดxxx ขูด หินปูน ถอนxxx การใส่รากฟันเทียม ยกเว้นในกรณีจ˚าเป็ นอันเนื่องจากการบาดเจ็บโดยอุบัติเหตุ ทั้งนี้ไม่รวมค่าxxxปลอม การครอบxxx และการรักษารากฟันหรือใส่รากเทียม

7. การตรวจรักษา อาการ หรือโรคที่เกี่ยวเนื่องกับภาวะทางจิตใจ โรคทางจิตเวช หรือ ทางพฤติกรรมหรือความผิดxxxxทาง บุคลิกภาพ รวมถึงสภาวะสมาธิส้ัน ออธิสซึม เครียด ความผิดxxxxของ การกิน หรือความวิตกกังวล

8. การฆ่าตัวตาย การxxxxxxฆ่าตัวตาย การท˚าร้ายร่างกายตนเอง หรือการxxxxxxท˚าร้ายร่ างxxxตนเองไม่ว่าจะเป็ น การกระท˚าโดยตนเอง หรือยินยอมให้ผู้อ่ืนกระท˚าไม่ว่าจะอยู่ในระหว่างวิกลจริตหรือไม่ก็ตาม ท้ังนี้รวมถึงอุบัติเหตุจากการที่ผู้ได้รับ ความคุ้มครอง กิน ดื่ม หรือฉีดยาหรือสารมีพษเข้าร่างกาย การใช้xxxxxxกว่าที่แพทย์สั่ง

9. การบาดเจ็บท่ีเกิดขึน ไม่xxxxxxครองสติได้

จากการกระท˚าของผู้ได้รับความคุ้มครองขณะอยู่ภายใต้ฤทธ์ิสุรา สารเสพติด หรือยาเสพติดให้โทษจน

ค˚าว่า “ขณะอยู่ภายใต้ฤทธ์ิสุรา” นั้น ในกรณีที่มี การตรวจเลือดให้ถือเกณฑ์มีระดับแอลกอฮอล์ในเลือดตั้งแต่ 150 มิลลิกรัม เปอร์เซ็นต์ขึนไป

• ข้อตกลงคุ้มครอง

1.การxxxxx xกษาตวั ในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม (ผปู้ ่ วยใน)

บริษทจะจ่ายxxxxxxxxxxค่าห้องและค่าอาหารประจาวน สาหรบคาั ห้อง ค่าอาหาร ค่าอาหารทางสายยาง ค่าบริการพยาบาล

และค่าบริการในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม เมื่อผไ้ ดร้ ับความคุมครองเขารักษาตวั เป็นผปู้ ่ วยในในโรงพยาบาล หรือ

สถานพยาบาลเวชกรรมโดยจ่ายไม่เกินจานวนเงินที่ตองจ่ายจริง หรือจานวนเงินจากด

ต่อวน

หรือจานวนเงินxxxxxxxxxxสูงสุดตามที่

ระบุไวใ้ นตารางกรมธรรมป

ระกนภย

แลว้ แต่จา˚ นวนใดจะนอ

ยกวา่ ในกรณีที่ผไู้ ดร้ ับความคุม

ครองข้นึ ทะเบียนเป็นผปู้ ่ วยใน และพก

รักษาตวั ในโรงพยาบาล ไม่นอ

2. การรักษาโดยการผาตดั

ยกว่า 6 ชว่ั โมงติดต่อกน

บริษท

จะจ่ายxxxxxxxxxxการรักษาโดยการผ่าตัด ให้แก่ผูไ้ ดร้ ับความคุม

ครอง ส˚าหรับค่าแพทยผ

่าตัดและxxxxxxx และ

ค่าปรึกษาทางการผาตด

3. การดูแลโดยแพทย์

บริษท

จะจ่ายxxxxxxxxxxการดูแลโดยแพทย์ ให้แก่ผูไ้ ดร้ ับความคุม

ครอง สา˚ หรับค่าบริการแพทยเจาของไขท

ี่ให้การดูแลใน

แต่ละวนระหว่างที่มีการxxxxx xกษาตวั ในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม (ผปู้ ่ วยใน)

4. การรักษาพยาบาลxxxxxxไดxxxxx xกษาตวั ในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม (ผปู้ ่ วยนอก)

บริษัทจะจ่ายxxxxxxxxxxให้แก่ผู ด้รับความคุ้มครองส˚าหรับการรักษาพยาบาลxxxxxxxxxxxxxxxxxxตัวในโรงพยาบาลหรือ

สถานพยาบาลเวชกรรม (ผปู้ ่ วยนอก) ให้แก่ผไู้ ดร้ ับความคุมครอง สา˚ หรับการรักษาพยาบาลผปู้ ่ วยนอก และยารักษาพยาบาลแบบผปู้ ่ วยนอก

5. การเสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ สายตา หรือทุพพลภาพxxxxxxxxxxxxจากอุบติเหตุ (อบ.1)

การประกน

ภยั น้ีคุม

ครองความสูญเสียหรือความเสียหายอน

เกิดจากการบาดเจ็บทางร่างกายของผูเ้ อาประกนภย

โดยอุบต

ิเหต

และทาให้ผไ้ ดร้ ับความคุมครองเสียชีวิต สูญเสียอวยวะ สายตา หรือทุพพลภาพxxxxxxxxxxxxภายใน 180 วน

นบแต่วนที่เกิดอุบต

ิเหตุ

• เอกสารแนบท้าย

1.เอกสารแนบทายการขยายความคุมxxxxxxxxที่คุม

ครองการประกนภยกรณีเจบป่ วย

2.เอกสารแนบทายการขยายความคุมครองการขบขี่หรอโดยสารรถจื กรxxxยนต

3.เอกสารแนบทายขยายความคุม xxxxxx xx

xxxxxxประโยชน์ค่าปลงศพหรือค่าใชจ้ ่ายในการจดการงานศพกรณีเสียชีวิตจากการบาดเจ็บหรือ

4.เอกสารแนบทา้ ยส่วนลดค่าเบ้ียประกนภยั ประวxx xxx

*** ความคุ้มครองและเงื่อนไขอ่ืนๆ ที่ละเอียดครบถ้วน ให้เป็ นไปตามกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุส่วนบุคคลแบบพิเศษ (ส˚าหรับการขายผ่านทางโทรศัพท์) xxxxxxรับความเห็นชอบจากส˚านกั งานคณะกรรมการก˚ากับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ***

หมายเหตุ:

1. เอกสารน้ีเป็นเพียงเอกสารสรุปเงื่อนไขทวั่ ไป ขอ

ตกลงคุม

ครอง และขอ

ยกเวน

ดงั น้น

ผเู้ อาประกนภยควรศึกษารายละเอียดของ

กรมธรรมประกนภยและแผนประกนภยxxxxxร้ ับอยางถี่ถว้ น

2. บริษทxxxxxxเลือกขอตกลงคมครอง หรอเอกสารแนบื ทายเพื่อจดทาแผนประกนภยได