Contract

ข้อตกลงและแบบประเมินผลการปฏิบัติงานของข้าราชการพลเรือนในสถาบันอุดมศึกษา

สายวิชาการ (ตำแหน่ง ผู้ช่วยศาสตราจารย์) สังกัดมหาวิทยาลัยเทคโนโลยีราชxxxxล้านนา

................................................................................................

ประจำปี งบประมาณ  รอบที่ ๑ (๑ xxxxxx - ๓๑ มีนาคม )

 รอบที่ ๒ (๑ เมษายน - ๓๐ กันยายน )

ชื่อผู้รับการประเมิน ตำแหน่ง สังกัด .

ชื่อผู้บังคับบัญชา/ผู้ประเมิน ตำแหน่ง .

คำชี้แจง

๑. แบบข้อตกลงฯ นี้เป็นการกำหนดแผนการปฏิบัติงานของผู้ปฏิบัติงานในมหาวิทยาลัยเทคโนโลยีราชxxxxล้านนา ซึ่งเป็นข้อตกลงร่วมกับผู้บังคับบัญชาก่อนเริ่มปฏิบัติงาน

๒. การกำหนดข้อตกลงร่วม ผู้ปฏิบัติงานจะต้องกรอกรายละเอียดภาระงานโดยสังเขปในส่วนของภาระงานตามหน้าที่ความรับผิดชอบของตำแหน่ง และ/หรือภาระงานด้านอื่น ๆ พร้อมกำหนดตัวชี้วัดความสำเร็จของภาระงานแต่ละรายการ ตลอดจนค่าเป้าหมาย และน้ำหนักร้อยละ สำหรับในส่วนของพฤติกรรมการปฏิบัติราชการ (สมรรถนะ) ให้ระบุเพิ่มเติมในส่วนของสมรรถนะประจำกลุ่มงาน พร้อมทั้งระบุระดับสมรรถนะค่ามาตรฐาน และการประเมินตนเอง ของสมรรถนะทุกด้าน

๓. การจัดทำข้อตกลงภาระงานดังกล่าวนี้ เพื่อใช้เป็นกรอบในการประเมินผลการปฏิบัติราชการ เพื่อประกอบการเลื่อนเงินเดือนและค่าxxxxในแต่ละรอบการประเมิน

ข้อตกลงและแบบประเมินผลการปฏิบัติงานของข้าราชการพลเรือนในสถาบันอุดมศึกษา

สายวิชาการ (ตำแหน่ง ผู้ช่วยศาสตราจารย์)

--------------------------------------------

 รอบที่ ๑ (๑ xxxxxx - ๓๑ มีนาคม )

 รอบที่ ๒ (๑ เมษายน - ๓๐ กันยายน )

หน่วยงาน คณะวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีการเกษตร มหาวิทยาลัยเทคโนโลยีราชxxxxล้านนา

๑. ชื่อ-สกุล ประเภทตำแหน่งวิชาการ ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ตำแหน่งบริหาร .

เงินเดือน บาท เลขที่ประจำตำแหน่ง สังกัด .

มาช่วยราชการจากที่ใด (ถ้ามี) หน้าที่พิเศษ .

๒. เริ่มรับราชการเมื่อxxxxxx เดือน พ.ศ. รวมเวลารับราชการ ปี เดือน วัน

๓. บันทึกการมาปฏิบัติงาน

ประเภท	รอบที่ ๑		รอบที่ ๒		ประเภท	รอบที่ ๑		รอบที่ ๒
	ครั้ง	วัน	ครั้ง	วัน		ครั้ง	วัน	ครั้ง	xxx
xxป่วย					ลาป่วยจำเป็นต้องรักษาตัวเป็นเวลานานคราวเดียวหรือหลายคราวรวมxxx
xxกิจ
มาสาย
ลาคลอดบุตร					ขาดราชการ
ลาอุปสมบท

ลงชื่อ..............................................................ผู้ปฏิบัติหน้าที่ตรวจสอบการมาปฏิบัติราชการของหน่วยงาน

๔. การกระทำผิดxxxxx/การถูกลงโทษ

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ส่วนที่ ๑ องค์ประกอบที่ ๑ xxxxxxxxxxของงาน

(๑) ภาระงาน/กิจกรรม / โครงการ / งาน	(๒) ตัวชี้วัด / เกณฑ์ประเมิน	(๓) ระดับค่าเป้าหมาย					(๔) ค่าคะแนน xxxxxx	(๕) น้ำหนัก(ความสำคัญ/ยากง่ายของงาน)	(๖) ค่าคะแนน ถ่วงน้ำหนัก (๔) × (๕) ๑๐๐
		๑	๒	๓	๔	๕
๑. ภาระงานด้านการเรียนการสอน (ภาระงานขั้นต่ำ ๑๖ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์) ๑.๑ การสอนxxxxxxxxและปฏิบัติ ๑.๒ การนิเทศนักศึกษา/สหxxxxxxxx/นักศึกษาฝึกสอน ๑.๓ การเป็นที่ปรึกษาวิชาปัญหาพิเศษโครงการ/โครงงาน วิทยานิพนธ์ การศึกษาเฉพาะเรื่อง/สารxxxxxx/การค้นคว้าxxxxx/xxxxxxxxxxxx ๑.๔ การจัดประชุม สัมมนาฝึกอบรมและจัดนิทรรศการ ๑.๕ การจัดการเรียนการสอนโดยวิธีอื่น ๆ หมายเหตุ: ตำรา หมายถึง เอกสารxxxxxxxxxxxxxอาจารย์ผู้สอนได้ทำขึ้นมามีเนื้อหาสาระสอดคล้องกับคำอธิบายรายวิชานั้น ๆ โดยรวบรวมเป็นรูปเล่ม เพื่อประกอบการสอน อาจเป็นผู้จัดทำเอง หรือผู้ร่วมจัดทำก็ได้	ระดับที่ ๕. มีภาระงานมากกว่า ๑๙.๒๐ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์ มีแผนการสอนตาม มคอ.๓ มีการนำผลการประเมินไปปรับปรุง และ มีเอกสารประกอบการสอน/เอกสารคำสอน/ตำรา/สื่อการสอน/อุปกรณ์การสอน ทุกวิชาที่สอน ระดับที่ ๔. มีภาระงานระหว่าง ๑๗.๖๑-๑๙.๒๐ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์ มีแผนการสอนตาม มคอ.๓ และ มีเอกสารประกอบการสอน/เอกสารคำสอน/ตำรา/สื่อการสอน/อุปกรณ์การสอน ทุกวิชาที่สอน ระดับที่ ๓. มีภาระงานใกล้เคียงเกณฑ์ภาระงานขั้นต่ำ (ระหว่าง ๑๔.๓๔ –๑๗.๖๐ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์) ) และมีแผนการสอนตาม มคอ.๓ ระดับที่ ๒. มีภาระงานระหว่าง ๑๒.๙๐ –๑๔.๓๓ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์ ระดับที่ ๑. มีภาระงานน้อยกว่า ๑๒.๘๐ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์							๕๐

(๑) ภาระงาน/กิจกรรม / โครงการ / งาน	(๒) ตัวชี้วัด / เกณฑ์ประเมิน	(๓) ระดับค่าเป้าหมาย					(๔) ค่าคะแนน xxxxxx	(๕) น้ำหนัก(ความสำคัญ/ยากง่ายของงาน)	(๖) ค่าคะแนน ถ่วงน้ำหนัก (๔) × (๕) ๑๐๐
		๑	๒	๓	๔	๕
๒. งานที่ปรากฏเป็นผลงานทางวิชาการตามหลักเกณฑ์ที่ ก.พ.อ.กำหนด (ภาระงานขั้นต่ำ ๔ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์) ๒.๑ งานวิจัยหรืองานสร้างสรรค์ ๒.๒ การเรียบเรียงตำรา หรือ หนังสือ ๒.๓ บทความวิชาการ ๒.๔ ผลงานวิชาการในลักษณะอื่น	ระดับที่ ๕. มีการนำเสนอผลงานวิจัยในที่ประชุมวิชาการหรือเผยแพร่บทความทางวิชาการในวารสารวิชาการ ที่ สกอ.รับรอง หรือ ทำตำราหรือหนังสือxxxxxxรับการเผยแพร่ตามเกณฑ์ที่ ก.พ.อ.กำหนด ระดับที่ ๔. มีการxxxxxxงานวิจัยและเข้าร่วมกิจกรรมด้านการวิจัยหรือ นำผลงานวิจัยไปบูรณาการกับการบริการวิชาการและการเรียนการสอน ระดับที่ ๓. มีการยื่นข้อเสนอโครงการวิจัยหรือมีการxxxxxxงานวิจัย หรือ เป็นกรรมการที่เกี่ยวข้องกับงานวิจัย ระดับที่ ๒. ไม่ปรากฏผลงาน งานวิจัย หรือ ตำราหรือหนังสือ บทความทาง แต่มีการเข้าร่วมกิจกรรมด้านงานวิจัย อย่างน้อย ๒ ครั้งต่อรอบประเมิน ระดับที่ ๑. ไม่ปรากฏผลงาน งานวิจัย หรือ ตำราหรือหนังสือ บทความทางวิชาการ วิชาการ แต่มีการเข้าร่วมกิจกรรมด้านงานวิจัย อย่างน้อย ๑ ครั้งต่อรอบประเมิน หมายเหตุ: การxxxxxxการวิจัย กำหนดปัญหาที่จะxxxxxxการวิจัย กำหนดวัตถุประสงค์การวิจัย ทบทวนวรรณกรรมที่เกี่ยวข้อง (ทฤษฎี เอกสาร งานวิจัย ) กำหนดกรอบแนวคิดและตั้งสมมติฐาน นิยามศัพท์ กำหนดแบบการวิจัย กำหนดประชากรและวิธีการสุ่มตัวอย่าง สร้างเครื่องมือและหาประสิทธิภาพของเครื่องมือ การรวมรวมข้อมูล ( แหล่งxxxxxxx, แหล่งทุติยภูมิ) การวิเคราะห์ข้อมูล การนำเสนอผล ( การเสนอรายงานการวิจัย)							๑๐

(๑) ภาระงาน/กิจกรรม / โครงการ / งาน	(๒) ตัวชี้วัด / เกณฑ์ประเมิน	(๓) ระดับค่าเป้าหมาย					(๔) ค่าคะแนน xxxxxx	(๕) น้ำหนัก(ความสำคัญ/ยากง่ายของงาน)	(๖) ค่าคะแนน ถ่วงน้ำหนัก (๔) × (๕) ๑๐๐
		๑	๒	๓	๔	๕
๓. งานบริการทางวิชาการ (มีภาระงานขั้นต่ำ ๔ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์) ๓.๑ การเป็นอาจารย์พิเศษ/วิทยากร ภายใน/หรือภายนอกมหาวิทยาลัย ๓.๒ การจัดประชุม สัมมนาฝึกอบรมและจัดนิทรรศการ แก่หน่วยงานภายนอก ๓.๓ เป็นที่ปรึกษาโครงการวิจัย/วิทยานิพนธ์/xxxxวิจัย/ผู้เชี่ยวชาญ ๓.๔ การรับงานที่มีรายได้เข้ามหาวิทยาลัยฯ	ระดับที่ ๕. มีภาระงานมากกว่า ๔.๘๐ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์ หรือ มีภาระงานตามประกาศ ข้อ ๙.๑ -๙.๓ หน้า ๑๑ ใด ๆ ก็ได้ ๔ เรื่อง และxxxxxxหารายได้จากงานภายนอก มากกว่า ๑๐,๐๐๐ หรือ มีภาระงานกิจกรรมใด ๆ ข้อ ก็ได้ ข้อ ๙.๑-๙.๓ จำนวน ๓ เรื่อง และเป็นที่ปรึกษาโครงการวิจัยนักศึกษา ๑ เรื่อง และxxxxxxหารายได้จากงานภายนอก มากกว่า ๑๐,๐๐๐บาท ขึ้นไป หรือ xxxxxxหารายได้จากภายนอกตั้งแต่ ๑๐๐,๐๐๐ บาท ขึ้นไป ระดับที่ ๔. มีภาระงานระหว่าง ๔.๔๑ – ๔.๘๐ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์หรือ มีภาระงานตามประกาศ ข้อ ๙.๑-๙.๓ หน้า ๑๑ ใด ๆ ก็ได้ ๔ เรื่อง หรือ มีภาระงานกิจกรรมใด ๆ ข้อ ก็ได้ ข้อ๙.๑-๙.๓ จำนวน ๓ เรื่อง และเป็นที่ปรึกษาโครงการวิจัยนักศึกษา ๑ เรื่อง ระดับที่ ๓. ปฏิบัติงานใกล้เคียงกับภาระงานขั้นต่ำ (ระหว่าง ๓.๖๐ -๔.๔๐ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์) หรือ มีภาระงานตามประกาศ ข้อ ๙.๑-๙.๓ หน้า ๑๑ ใด ๆ ก็ได้ ๓ เรื่อง หรือ มีภาระงานกิจกรรมใด ๆ ข้อ ก็ได้ ข้อ๙.๑-๙.๓ จำนวน ๒ เรื่อง และเป็นที่ปรึกษาร่วมโครงการวิจัยนักศึกษา ๑ เรื่อง ระดับที่ ๒.มีภาระงานระหว่าง ๓.๒๐ – ๓.๕๙ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์หรือ จัดกิจกรรมตามประกาศ ๙.๑-๙.๓ จำนวน ๒ ครั้ง ต่อรอบประเมิน หรือ เป็นที่ปรึกษาร่วมโครงการพิเศษนักศึกษา ๑ เรื่อง ระดับที่ ๑. มีภาระงานต่ำกว่า ๓.๒๐ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์ หรือ เป็นวิทยากรบรรยายพิเศษใน/นอกมหาวิทยาลัย ๑ ครั้งต่อรอบประเมิน หรือ ร่วมจัดประชุม สัมมนาฝึกอบรมและจัดนิทรรศการ แก่หน่วยงานภายนอก ๑ ครั้งต่อรอบประเมิน							๑๐

(๑) ภาระงาน/กิจกรรม / โครงการ / งาน	(๒) ตัวชี้วัด / เกณฑ์ประเมิน	(๓) ระดับค่าเป้าหมาย					(๔) ค่าคะแนน xxxxxx	(๕) น้ำหนัก(ความสำคัญ/ยากง่ายของงาน)	(๖) ค่าคะแนน ถ่วงน้ำหนัก (๔) × (๕) ๑๐๐
		๑	๒	๓	๔	๕
๔. งานทำนุบำรุงศิลปะ วัฒนธรรมและxxxxxxxxสิ่งแวดล้อม (มีภาระงานขั้นต่ำ ๔ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์) ๔.๑ การจัดโครงการหรือกิจกรรมทำนุบำรุงศิลปะ วัฒนธรรมและxxxxxxxxสิ่งแวดล้อม ๔.๒ เข้าร่วมโครงการหรือกิจกรรมทำนุบำรุงศิลปะ วัฒนธรรมและxxxxxxxxสิ่งแวดล้อม หมายเหตุ หลักฐานการเข้าร่วมกิจกรรมต่าง ๆ ๑. คำสั่งแต่งตั้งและลายเซ็นลงชื่อปฏิบัติงาน ๒. หรือ รูปภาพการเข้าร่วมงาน	ระดับที่ ๕.มีภาระงานมากกว่า ๔.๘๐ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์ หรือ ร่วมกิจกรรมงานที่เกี่ยวข้องกับงานทำนุบำรุงศิลปะ วัฒนธรรมและxxxxxxxxสิ่งแวดล้อม อย่างน้อย ๕ งาน ระดับที่ ๔.มีภาระงานระหว่าง ๔.๔๑ – ๔.๘๐ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์หรือ ร่วมกิจกรรมงานที่เกี่ยวข้องกับงานทำนุบำรุงศิลปะ วัฒนธรรมและxxxxxxxxสิ่งแวดล้อม อย่างน้อย ๔ งาน ระดับที่ ๓. ปฏิบัติงานใกล้เคียงกับภาระงานขั้นต่ำ (ระหว่าง ๓.๖๐ – ๔.๔๐ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์) หรือ ร่วมกิจกรรมงานที่เกี่ยวข้องกับงานทำนุบำรุงศิลปะ วัฒนธรรมและxxxxxxxxสิ่งแวดล้อม อย่างน้อย ๓ งาน ระดับที่ ๒. มีภาระงานระหว่าง ๓.๒๐ – ๓.๕๙ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์หรือ ร่วมกิจกรรมงานที่เกี่ยวข้องกับงานทำนุบำรุงศิลปะ วัฒนธรรมและxxxxxxxxสิ่งแวดล้อม อย่างน้อย ๒ งาน ระดับที่ ๑. มีภาระงานต่ำกว่า ๓.๒๐ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์ หรือ ร่วมกิจกรรมงานที่เกี่ยวข้องกับงานทำนุบำรุงศิลปะ วัฒนธรรมและxxxxxxxxสิ่งแวดล้อม อย่างน้อย ๑ งาน							๑๐
๕.งานพัฒนานักศึกษา งานxxxxxxรับการแต่งตั้งให้ดำรงตำแหน่งและงานxxxxxxรับมอบหมายอื่น ๆ (มีภาระงานขั้นต่ำ ๘ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์) ๕.๑ การเป็นxxxxxxxxxxปรึกษา ๕.๒ การปฏิบัติงานxxxxxxรับการแต่งตั้งให้ดำรงตำแหน่ง ๕.๓ การปฏิบัติหน้าที่xxxxxxรับมอบหมายอื่น ๆ	ระดับที่ ๕. มีภาระงานมากกว่า ๙.๖๐ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์ หรือ เป็นxxxxxxxxxxปรึกษาและเป็นกรรมการใดกรรมการหนึ่ง/กรรมการเฉพาะกิจของหลักสูตร/แผนกวิชา/สาขาวิชา/สาขา/คณะ ๒ งาน หรือ เป็นกรรมการใดกรรมการหนึ่ง/กรรมการเฉพาะกิจของหลักสูตร/แผนกวิชา/สาขาวิชา/สาขา/คณะ ๕ งาน หรือ กรรมการปฏิบัติเฉพาะกิจ อย่างน้อย ๖ งาน							๒๐

(๑) ภาระงาน/กิจกรรม / โครงการ / งาน	(๒) ตัวชี้วัด / เกณฑ์ประเมิน	(๓) ระดับค่าเป้าหมาย					(๔) ค่าคะแนน xxxxxx	(๕) น้ำหนัก(ความสำคัญ/ยากง่ายของงาน)	(๖) ค่าคะแนน ถ่วงน้ำหนัก (๔) × (๕) ๑๐๐
		๑	๒	๓	๔	๕
	ระดับที่ ๔. มีภาระงานระหว่าง ๘.๘๑ – ๙.๖๐ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์หรือ เป็นxxxxxxxxxxปรึกษาและเป็นกรรมการใดกรรมการหนึ่ง/กรรมการเฉพาะกิจของหลักสูตร/แผนกวิชา/สาขาวิชา/สาขา/คณะ ๑ งาน หรือ เป็นกรรมการใดกรรมการหนึ่ง/กรรมการเฉพาะกิจของหลักสูตร/แผนกวิชา/สาขาวิชา/สาขา/คณะ ๔ งาน หรือ กรรมการปฏิบัติเฉพาะกิจ อย่างน้อย ๕ งาน ระดับที่ ๓. ปฏิบัติงานใกล้เคียงกับภาระงานขั้นต่ำ (ระหว่าง ๗.๒๐ – ๘.๘๐ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์) หรือ เป็นxxxxxxxxxxปรึกษา หรือ เป็นกรรมการใดกรรมการหนึ่งของหลักสูตร/แผนกวิชา/สาขาวิชา/สาขา/คณะ ๒ งานและกรรมการเฉพาะกิจ ๑ งาน หรือ กรรมการปฏิบัติเฉพาะกิจ อย่างน้อย ๔ งาน ระดับที่ ๒.มีภาระงานระหว่าง ๖.๔๐ – ๗.๑๙ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์หรือ เป็นกรรมการใดกรรมการหนึ่งของหลักสูตร/แผนกวิชา/สาขาวิชา/สาขา/คณะ ๒ งาน หรือ กรรมการปฏิบัติเฉพาะกิจ อย่างน้อย ๓ งาน ระดับที่ ๑. มีภาระงานต่ำกว่า ๖.๔๐ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์ หรือ เป็นกรรมการใดกรรมการหนึ่งของหลักสูตร/แผนกวิชา/สาขาวิชา/สาขา/คณะ ๑ งาน หรือกรรมการปฏิบัติเฉพาะกิจ อย่างน้อย ๒ งาน							๒๐
ผลรวม								๑๐๐
สรุปคะแนนxxxxxxxxxxxxxxของงาน = ผลรวมของค่าคะแนนถ่วงน้ำหนัก = จำนวนระดับค่าเป้าหมาย = ๕

หมายเหตุ : น้ำหนัก(ความสำคัญ/ยากง่ายของงาน) ๓ ภาระงาน ได้แก่ งานบริการทางวิชาการ งานทะนุบำรุงศิลปวัฒนธรรมและxxxxxxxxสิ่งแวดล้อม และ งานพัฒนานักศึกษา งานxxxxxxรับการแต่งตั้งให้ดำรงตำแหน่งและงานxxxxxxรับมอบหมายอื่น ๆ ปรับตามความเหมาะสมตามอัตลักษณ์ของคณะ

ส่วนที่ ๒ องค์ประกอบที่ ๒ พฤติกรรมการปฏิบัติงาน (สมรรถนะ)

สมรรถนะหลัก (ที่สภามหาวิทยาลัยกำหนด)	ระดับxxxxxxx xxxคาดxxxx	ระดับxxxxxxx xxxแสดงออก		สมรรถนะเฉพาะตามลักษณะงานที่ปฏิบัติ (ที่สภามหาวิทยาลัยกำหนด)	ระดับxxxxxxx xxxคาดxxxx	ระดับxxxxxxx xxxแสดงออก		สมรรถนะทางการบริหาร (ที่สภามหาวิทยาลัยกำหนด)		ระดับxxxxxxx xxxคาดxxxx	ระดับxxxxxxx xxxแสดงออก
การxxxxxxxxxxxxxx	๓			ทักษะการสอนและการให้คำปรึกษาแก่นักศึกษา	๔			สภาวะผู้นำ		-	-
บริการxxxxx	๓			ทักษะด้านบริการวิชาการ การวิจัยและนวัตกรรม	๔			วิสัยทัศน์		-	-
การสั่งสมความxxxxxxxxxในงานอาชีพ	๓			ความรู้ความxxxxxxxxxด้านวิชาการ	๔			ศักยภาพเพื่อนำการปรับเปลี่ยน		-	-
การยึดมั่นในความถูกต้องxxxxxxx และจริยธรรม	๓			ความxxxxxxxxxxxxและการเป็นแบบอย่างxxxxx	๓			การสอนงานและ การมอบหมายงาน		-	-
การทำงานเป็นทีม	๓			ทำนุบำรุงศิลปวัฒนธรรม	๔			การควบคุมตนเอง		-	-
หลักเกณฑ์การประเมิน									การประเมิน
									จำนวนสมรรถนะ	คูณ (×)	คะแนน
จำนวนสมรรถนะหลัก/สมรรถนะเฉพาะ/สมรรถนะทางการบริหาร ที่มีระดับxxxxxxxxxxแสดงออก สูงกว่าหรือเท่ากับ ระดับxxxxxxxxxxคาดxxxx × ๓ คะแนน
จำนวนสมรรถนะหลัก/สมรรถนะเฉพาะ/สมรรถนะทางการบริหาร ที่มีระดับxxxxxxxxxxแสดงออก ต่ำกว่า ระดับxxxxxxxxxxคาดxxxx ๑ ระดับ × ๒ คะแนน
จำนวนสมรรถนะหลัก/สมรรถนะเฉพาะ/สมรรถนะทางการบริหาร ที่มีระดับxxxxxxxxxxแสดงออก ต่ำกว่า ระดับxxxxxxxxxxคาดxxxx ๒ ระดับ × ๑ คะแนน
จำนวนสมรรถนะหลัก/สมรรถนะเฉพาะ/สมรรถนะทางการบริหาร ที่มีระดับxxxxxxxxxxแสดงออก ต่ำกว่า ระดับxxxxxxxxxxคาดxxxx ๓ ระดับ × ๐ คะแนน
ผลรวมคะแนน
สรุปคะแนนส่วนพฤติกรรม (สมรรถนะ) = ผลรวมคะแนน = จำนวนxxxxxxxxxxใช้ในการประเมิน × ๓

ผู้ประเมินและผู้รับการประเมินได้ตกลงร่วมกันและเห็นxxxxกันแล้ว (ระบุข้อมูลใน (๑) (๒) (๓) และ (๕) ให้ครบ) จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน (ลงนามเมื่อจัดทำข้อตกลง)

ลายมือชื่อ (ผู้ประเมิน) ลายมือชื่อ (ผู้รับการประเมิน)

xxxxxx เดือน พ.ศ. . xxxxxx เดือน พ.ศ. .

ส่วนที่ ๓ สรุปการประเมินผลการปฏิบัติราชการ

องค์ประกอบการประเมิน	คะแนน (ก)	น้ำหนัก (ข)	รวมคะแนน (ก)×(ข)
องค์ประกอบที่ ๑ : xxxxxxxxxxของงาน		๗๐
องค์ประกอบที่ ๒ : พฤติกรรมการปฏิบัติราชการ (สมรรถนะ)		๓๐
องค์ประกอบอื่น (ถ้ามี)
รวม		๑๐๐

ระดับผลการประเมิน

 xxxxxx (๙๐ - ๑๐๐)

x xxมาก (๘๐ - ๘๙)

x xx (๗๐ - ๗๙)

 พอใช้(๖๐ - ๖๙)

 ต้องปรับปรุง (ต่ำกว่า ๖๐)

ส่วนที่ ๔ : แผนพัฒนาการปฏิบัติราชการรายบุคคล

ความรู้/ทักษะ/xxxxxxx xxxต้องได้รับการพัฒนา
วิธีการพัฒนา ช่วงเวลาที่ต้องการพัฒนา

ส่วนที่ ๕ การรับทราบผลการประเมิน

ผู้รับการประเมิน :  ได้รับทราบผลการประเมินและแผนพัฒนาการปฏิบัติราชการรายบุคคลแล้ว	ลงชื่อ . ตำแหน่ง . xxxxxx .
ผู้ประเมิน :  ได้แจ้งผลการประเมินและผู้รับการประเมินได้ลงนาม รับทราบ  ได้แจ้งผลการประเมินเมื่อxxxxxx แต่ผู้รับการประเมินไม่ลงนามรับทราบผลการประเมินโดยมี เป็นพยาน	ลงชื่อ . ตำแหน่ง . xxxxxx .

ส่วนที่ ๖ ความเห็นของผู้บังคับบัญชาเหนือขึ้นไป

ผู้บังคับบัญชาเหนือขึ้นไป :  เห็นด้วยกับการประเมิน  มีความเห็นแตกต่าง ดังนี้ . . . .	ลงชื่อ . ตำแหน่ง . xxxxxx .
ผู้บังคับบัญชาเหนือขึ้นไปอีกชั้นหนึ่ง (ถ้ามี) :  เห็นด้วยกับการประเมิน  มีความเห็นแตกต่าง ดังนี้ . . . .	ลงชื่อ . ตำแหน่ง . xxxxxx .