Contract

สัญญาเลขที่..........................‌‌‌

รูปถ่าย ขนาด 1 นิว้

-1-

สัญญาการเข้าศึกษา หลักสูตร................................................

คณะ มหาวิทยาลัยนวมินทราxxxxx

ทําที่ คณะ...................................................... มหาวิทยาลัยนวมินทราxxxxx xxxxxx …………………………………

สัญญานี้ทําขึ้นระหว่าง นาย / นางสาว ................................................................................ อายุ ปี

เกิดxxxxxx ........................................................... เชื้อชาติ...................... สัญชาติ …….............. ศาสนา ...............

บ้านเลขที่ ............... หมู่ ....................... ซอย ...................................... ถนน ....................................................

ตําบล/แขวง ........................................ อําเภอ/เขต ............................................ จังหวัด .........................................

โทรศัพท์ ........................................... บิดาชื่อ ............................................................................................................

เชื้อชาติ...................... สัญชาติ …….............. ศาสนา ............... อาชีพ ......................................................................

ตําแหน่ง .......................................................... สถานที่ปฏิบัติงาน ...........................................................................

โทรศัพท์ ........................................... มารดาชื่อ .......................................................................................................

เชื้อชาติ...................... สัญชาติ …….............. ศาสนา ............... อาชีพ ......................................................................

ตําแหน่ง .......................................................... สถานที่ปฏิบัติงาน ...........................................................................

โทรศัพท์ ต่อไปในสัญญาเรียกว่า “นักศึกษา” กับ

มหาวิทยาลัยนวมินทราxxxxx โดย ปฏิบัติการแทนอธิการบดี

มหาวิทยาลัยนวมินทราxxxxx ต่อไปในสัญญาเรียกว่า “มหาวิทยาลัย” xxxxxxxxxxxตกลงทําสัญญากันไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ 1. หลักสูตรและระยะเวลาศึกษา

มหาวิทยาลัยรับนักศึกษา เข้าศึกษาในคณะ ในหลักสูตร

................................................... ตั้งแต่ปีการศึกษา ................ ถึงปีการศึกษา ................ ระยะเวลาศึกษา ปี

รวมทั้งเวลาที่ขยายออกไปหากxxxxxxจบการศึกษาภายในเวลาที่กําหนด

ข้อ 2. คํารับรองตนเองในระหว่างการศึกษา

(ก) นักศึกษาจะxxxxxxxและเอาใจใส่ศึกษาเล่าเรียนอย่างเต็มความxxxxxx จะไม่xxxxxxxxxxxxหรือ ทอดทิ้งหน้าที่ในการเล่าเรียน จะไม่ยุติการศึกษาก่อนจบการศึกษาไม่ว่ากรณีใดๆ

(ข) นักศึกษาxxxxxxxxxจะอยู่ในการควบคุมดูแลของมหาวิทยาลัย และจะปฏิบัติตามกฎ ข้อบังคับ xxxxxxx ประกาศ หรือคําสั่งของมหาวิทยาลัยโดยเคร่งครัด

(ค) นักศึกษาจะปฏิบัติตนเป็นคนสุภาพเรียบร้อย อยู่ในขนบธรรมเนียมประเพณี ศีลธรรมและวัฒนธรรม xxxxxของสังคมไทย

(ง) นักศึกษาจะไม่เที่ยวxxxx xxxใช้จ่ายxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ไม่ก่อหนี้สินอันไม่จําเป็น xxxxxxxการพนัน ไม่เสพ และยุ่งเกี่ยวกับยาเสพติด และไม่กระทําการใดๆ อันได้ชื่อว่าเป็นผู้ประพฤติชั่ว หรือฝ่าฝืนกฎหมายบ้านเมือง ซึ่งจะ ก่อความเสื่อมเสียแก่ตนเองหรือมหาวิทยาลัย

ข้อ 3. ค่าใช้จ่ายในการศึกษา

(ก) นักศึกษาจะชําระค่าใช้จ่ายในการศึกษาและค่าใช้จ่ายอื่นๆ ตามทมหาวิทยาลัยกําหนด

(ข) ถ้านักศึกษาxxxxxxxxxซ้ําชั้น ไม่ว่ากรณีใดนอกจากเหตุสุดวิสัยหรือเหตุอันมิใช่ความผิดของนักศึกษา นักศึกษายินยอมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการศึกษาและค่าใช้จ่ายอื่นๆ ในส่วนนี้เอง

ข้อ 4. การปฏิบัติงานเมื่อสําเร็จการศึกษา

นักศึกษาxxxxxxxxxจะไปปฏิบัติงาน ดังนี้

(ก) นักศึกษาหลักสูตรแพทยศาสตร์xxxxxxเมื่อสําเร็จการศึกษา ให้ไปปฏิบัติงานตามคําสั่งหรือผลการ พิจารณาของคณะกรรมการพิจารณาจัดสรรนักศึกษาแพทย์ผู้ทําสัญญาฯ หรือไปปฏิบัติงานตามที่กําหนดในคําสั่ง มหาวิทยาลัย โดยมีระยะเวลาปฏิบัติงานไม่น้อยกว่า 3 ปี

(ข) นักศึกษาหลักสูตรพยาบาลศาสตร์xxxxxxและหลักสูตรอื่น เมื่อนักศึกษาสําเร็จการศึกษา มหาวิทยาลัย จะมีคําสั่งภายใน 60 วัน (หกสิบวัน) นับแต่xxxxxxสําเร็จการศึกษาให้นักศึกษาไปปฏิบัติงานตามที่มหาวิทยาลัย กําหนด โดยมีระยะเวลาปฏิบัติงาน ดังนี้

(1) หลักสูตรพยาบาลศาสตร์xxxxxx มีระยะเวลาปฏิบัติงานไม่น้อยกว่า 4 ปี

(2) หลักสูตร............................................ มีระยะเวลาปฏิบัติงานไม่น้อยกว่า ปี

หากพ้นระยะเวลา 60 วัน มหาวิทยาลัยยังไม่มีคําสั่งให้นักศึกษาเข้าปฏิบัติงานที่ใด ให้xxxxxxนักศึกษาพ้น จากข้อxxxxxxxxxxxxxxนี้

ข้อ 5. การบังคับให้ชดใช้เมื่อผิดสัญญา

(ก) หากนักศึกษาต้องออกจากการศึกษาก่อนสําเร็จการศึกษาไม่ว่ากรณีใด นักศึกษายินยอมชดใช้ค่าปรับ ตามระยะเวลาxxxxxxศึกษาไปให้แก่มหาวิทยาลัย ในอัตราที่กําหนดไว้ในข้อ 6 (ก) เศษของปีให้คิดเป็นเดือน เศษของ เดือนให้คิดหนึ่งเดือน

(ข) เมื่อนักศึกษาสําเร็จการศึกษาและได้รับคําสั่งให้ไปปฏิบัติงานตามข้อ 4 หากนักศึกษาฝ่าฝืนหรือไม่เข้า ปฏิบัติงาน นักศึกษายินยอมชดใช้ค่าปรับตามระยะเวลาที่กําหนดให้ปฏิบัติงานแก่มหาวิทยาลัย ในอัตราที่กําหนด ไว้ในข้อ 6 (ข) เศษของปีให้คิดเป็นเดือน เศษของเดือนให้คิดหนึ่งเดือน

ในกรณีที่นักศึกษาปฏิบัติงานไปบ้างxxxxxxxxxxครบตามกําหนดระยะเวลาปฏิบัติงาน นักศึกษายินยอม ชดใช้ค่าปรับ โดยหักลดตามส่วนระยะเวลาxxxxxxปฏิบัติงานไปแล้ว

(ค) กรณีนักศึกษาไม่xxxxxxปฏิบัติตามเงื่อนไขสัญญาตามข้อ 5 (ก) หรือ (ข) ได้ เพราะเหตุเจ็บป่วยหรือ ทุพพลภาพโดยแพทย์ของทางราชการได้ตรวจและออกหลักฐานรับรองว่าไม่xxxxxxศึกษาหรือปฏิบัติงานต่อไปได้ หรือถึงแก่ความตาย หรือมีเหตุที่มหาวิทยาลัยพิจารณาเห็นxxxxxว่าไม่ต้องxxxxxxxxxxxxxนี้หรือชดใช้แต่เพียง บางส่วน นักศึกษาไม่ต้องรับผิดชดใช้ค่าปรับxxxxxxxxนี้หรือชดใช้แต่เพียงบางส่วนแล้วแต่กรณี

(ง) กรณีที่ต้องรับผิดชดใช้ค่าปรับxxxxxxxxนี้ นักศึกษาต้องชําระเงินดังกล่าวทั้งหมดให้แก่มหาวิทยาลัย ณ ที่ทําการของมหาวิทยาลัยภายใน 30 วันนับแต่xxxxxxได้รับแจ้ง หากไม่ชําระภายในกําหนดนักศึกษายอมให้

มหาวิทยาลัยคิดดอกเบี้ยในอัตราร้อยละ 7.5 ต่อปีของเงินดังกล่าวนับแต่วันพ้นกําหนดชําระ และยินยอมให้ มหาวิทยาลัยหักเงินอื่นใดที่นักศึกษามีxxxxxxxxรับ รวมทั้งยอมให้บังคับเอาจากทรัพย์สินอื่นๆ ของนักศึกษาและ ผู้ค้ําประกันจนกว่ามหาวิทยาลัยจะได้รับชําระหนี้ครบถ้วน

ข้อ 6. อัตราค่าปรับ

(ก) ค่าปรับกรณีไม่สําเร็จการศึกษา

(1) หลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxx ค่าปรับปีละ 187,500 บาท (หนึ่งแสนแปดหมื่นxxxxxxxxxx ร้อยบาท) รวมค่าปรับทั้งสิ้นไม่เกิน 400,000 บาท (xxxxxxบาท)

(2) หลักสูตรพยาบาลศาสตรxxxxxx ค่าปรับปีละ 60,000 บาท (หกหมื่นบาท)

(3) หลักสูตร............................................................. ค่าปรับปีละ บาท

(...........................................................)

(ข) ค่าปรับกรณีไม่ปฏิบัติงานตามระยะเวลาที่กําหนด

(1) หลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxx ค่าปรับ 400,000 บาท (xxxxxxบาท) ต่อระยะเวลา 3 ปี

(2) หลักสูตรพยาบาลศาสตรxxxxxx ค่าปรับปีละ 100,000 บาท (หนึ่งแสนบาท)

(3) หลักสูตร............................................................. ค่าปรับปีละ บาท

(...........................................................)

ข้อ 7. การค ําประกันสัญญา

เพื่อเป็นหลักประกันในการปฏิบัติxxxxxxxxนี้ นักศึกษาได้จัดให้มีบุคคลหรือหลักทรัพย์ หรืออื่นๆ เพื่อ ค้ําประกันสัญญานี้แล้ว ตามหนังสือค้ําประกันแนบท้ายสัญญานี้

ข้อ 8. ที่อยู่ที่ติดต่อ

การแจ้งข้อมูลหรือส่งเอกสารให้นักศึกษาให้ส่งตามภูมิลําเนาในทะเบียนบ้านของนักศึกษาหรือตามที่ นักศึกษาได้แจ้งไว้ในสัญญาฉบับนี้ หากxxxxxxส่งได้ให้ส่งไปยังภูมิลําเนาหรือที่อยู่ของบิดาหรือมารดาหรือ ผู้xxxxxxของนักศึกษาโดยให้xxxxxxนักศึกษาได้รับแจ้งโดยชอบแล้ว

ข้อ 9. ข้อมูลส่วนบุคคล

นักศึกษายินยอมให้มหาวิทยาลัยเป็นผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคลของนักศึกษา ได้แก่ ข้อมูลxxxxxxxxxxx xxxxxxใช้ระบุถึงนักศึกษาที่เป็นเจ้าของข้อมูล หรือข้อมูลที่xxxxxxระบุตัวนักศึกษาxxxxxxว่าจะอยู่ในรูปแบบใด และยินยอมให้นําข้อมูลส่วนบุคคลนี้เพื่อนําไปใช้xxxxxxผลทุกช่องทางตามวัตถุประสงค์และกิจกรรมอันเป็น ประโยชน์ของมหาวิทยาลัย และยินยอมให้มหาวิทยาลัยเก็บและรวบรวมข้อมูลไว้ตลอดระยะเวลาที่ยังxxเป็น นักศึกษาหรือเป็นบุคลากรของมหาวิทยาลัย

ข้อ 10. คํายืนยัน/การให้ความยินยอม

นักศึกษาและผู้xxxxxx บิดา มารดา ยืนยันว่ามหาวิทยาลัยมีอํานาจที่จะเข้าถึงข้อมูลส่วนบุคคลของ นักศึกษาตามกฎหมาย โดยไม่ต้องขอความยินยอมจากนักศึกษาในฐานะเจ้าของข้อมูลxxxxxxให้ความยินยอมไว้แล้ว

และยอมรับว่ามหาวิทยาลัยมีหน้าที่ตามกฎหมายที่xxxxxxเปิดเผยข้อมูลดังกล่าวได้ ตามพระราชบัญญัติคุ้มครอง ข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ.2562

กรณีนักศึกษาเป็นผู้เยาว์ยังไม่บรรลุนิติภาวะ ผู้xxxxxx บิดา มารดา ได้ลงชื่อให้ความยินยอมในการทํา สัญญาแล้ว ตามที่ปรากฏท้ายสัญญานี้

สัญญานี้ทําขึ้นสองฉบับข้อความถูกต้องตรงกัน คู่สัญญาต่างยึดถือไว้ฝ่ายละ 1 ฉบับ ทุกฝ่ายได้อ่านและ เข้าใจข้อความในสัญญานี้ โดยตลอดแล้ว เห็นว่าถูกต้องตรงตามความxxxxxxxของตนทุกประการ จึงได้ลงลายมือ ชื่อไว้เป็นสําคัญต่อหน้าพยาน1

ลงชื่อ .......................................................

(.....................................................)

ปฏิบัติการแทนอธิการบดี มหาวิทยาลัยนวมินทราxxxxx

ลงชื่อ .......................................................

(.....................................................)

นักศึกษา

ลงชื่อ ..................................................... ลงชื่อ .....................................................

(.....................................................) (.....................................................)

ผู้ให้ความยินยอม ผู้ให้ความยินยอม

(บิดา / มารดา / ผู้xxxxxx) (บิดา / มารดา / ผู้xxxxxx)

ลงชื่อ ..................................................... ลงชื่อ .....................................................

(.....................................................) (.....................................................)

พยาน / ผู้ค้ําประกัน พยาน / เจ้าหน้าที่

1 บุคคลที่เกี่ยวข้องต้องลงลายมือชื่อในสัญญาต่อหน้าเจ้าหน้าที่ของมหาวิทยาลัย

หมายเหตุ :

1. กรณีนักศึกษาอายุยังไม่ครบ 20 ปี ต้องให้ผู้แทนโดยชอบธรรม (บิดา มารดา หรือผู้xxxxxx xxxxxxx กรณี) ลงชื่อให้ความยินยอมในการทําสัญญา

2. xxxxxxกําหนดให้นักศึกษามารายงานตัวต่อมหาวิทยาลัยเป็นxxxxxxทําสัญญา

3. ผู้ให้ความยินยอมต้องแนบสําเนาบัตรประชาชน สําเนาทะเบียนบ้าน สําเนาทะเบียนสมรส (ถ้ามี)

4. ผู้แทนโดยชอบธรรม หมายถึง บุคคลในข้อหนึ่งข้อใด ต่อไปนี้

4.1 บิดาและมารดา จดทะเบียนสมรสชอบด้วยกฎหมาย

4.2 บิดาหรือมารดา ในกรณีที่บิดาหรือมารดาตาย ไม่ทราบว่ามีชีวิตอยู่หรือตาย ถูกศาลสั่งให้ เป็น คนไร้ความสามารถหรือเสมือนไร้ความxxxxxx หรือจิตฟั่นเฟือน

4.3 บิดาหรือมารดา ในกรณีจดทะเบียนหย่าและมีข้อตกลงให้อํานาจxxxxxxอยู่กับบิดาหรือ

มารดา

พิจารณา

4.4 บิดาหรือมารดา ในกรณีศาลมีคําสั่งให้อํานาจxxxxxxอยู่กับบิดาหรือมารดา

4.5 ผู้xxxxxx ซึ่งได้รับแต่งตั้งโดยพินัยกรรมหรือคําสั่งศาล หรือได้รับการแต่งตั้งตามกฎหมาย

4.6 กรณีที่ไม่มีบุคคลตามที่กล่าวมาให้ความยินยอม ให้เป็นดุลพินิจของหัวหน้าส่วนงานที่จะ

สัญญำเลขที่..........................

ปิด อากรแสตมป์

-1-

หนังสือค ้ำประกันกำรเข้ำศึกษำของนักศึกษำ มหำวิทยำลัยนวมินทรำธิรำช

ทําที่ คณะ...................................................... มหาวิทยาลัยนวมินทราxxxxx xxxxxx …………………………………

ข้าพเจ้า ....................................................................... อายุ ......... ปี อาชีพ ...........................................

เลขประจําตัวประชาชนเลขที่ ............................................... อยู่บ้านเลขที่ ................ ซอย ............................

ถนน ........................................ แขวง/ตําบล ........................................ เขต/อําเภอ ........................................

จังหวัด ................................... โทรศัพท์ ขอทําหนังสือค ําประกันให้ไว้แก่

มหาวิทยาลัยนวมินทราxxxxx ดังมีข้อความดังต่อไปนี

ข้อ 1. ข้าพเจ้าได้ทราบและเข้าใจข้อความในสัญญาการเข้าศึกษาของ นาย / นางสาว ...........................

..................................................................... ที่ทําไว้กับมหาวิทยาลัย xxxxxxxxที่ ...............................................

ลงxxxxxx แล้ว

ข้อ 2.1 ข้าพเจ้าขอผูกพันตนที่จะค ําประกันการชําระหนี ของนักศึกษาตามเข้าศึกษาตามข้อ 1 ตลอดจน ดอกเบี ย ค่าสินไหมทดแทน ค่าฤชาธรรมเนียม ค่าภาระติดพันอันเป็นอุปกรณ์แห่งหนี และค่าเสียหายใดๆ ที่ มหาวิทยาลัยมีxxxxxเรียกร้องกับนักศึกษา และยินยอมให้มหาวิทยาลัยบังคับหลักประกันในข้อ 3 จนกว่าจะได้ชดใช้ แก่มหาวิทยาลัยจนครบถ้วน

ข้อ 3. ในการค ําประกันนี ข้าพเจ้าขอยืนยันว่าเป็นบุคคลที่มีคุณสมบัติตรงตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่ มหาวิทยาลัยกําหนด โดยมีรายละเอียดข้อใดข้อหนึ่ง ดังนี

3.1 ข้าพเจ้ามีความเกี่ยวพันกับนักศึกษาโดยเป็น หรือ

3.2 ข้าพเจ้าเป็นข้าราชการ/พนักงานราชการ/พนักงานมหาวิทยาลัย ในตําแหน่ง......................................

.............................................................................................. ระดับ ..........................................................................

สังกัด .................................................................................... อัตราเงินเดือน บาท หรือ

3.3 เงินสด/เช็คเงินสด/ตั๋วเงิน ธนาคาร .......................................................................................

สาขา ........................................... เลขที่ ..................................................... ลงxxxxxx .............................................

จํานวนเงิน ……………………………………………… บาท ( ) มาวางไว้เป็นหลักประกัน

(ซึ่งมหาวิทยาลัยจะคืนให้เมื่อนักศึกษาได้พ้นข้อxxxxxxxxxxxxxxที่ทําไว้กับมหาวิทยาลัย) หรือ

1 มีหนังสือxxxxxxxxไปยังผู้ค ําประกันภายใน 60 วันนับแต่xxxxxxนักศึกษาผิดนัด

3.4 ข้าพเจ้าขอแสดงหลักทรัพย์ซึ่งเป็นกรรมสิทธิ์ของข้าพเจ้าและปลอดจากภาระผูกพันใดๆ อันทําให้ ทรัพย์สินนี เสื่อมค่า ได้แก่

(1) ที่ดิน โฉนดเลขที่ ..................................... หน้าสํารวจ ......................... ระวาง .....................

เนื xxxx ...............ไร่ ................ งาน ............... ตารางวา อยู่ที่ตําบล/แขวง. อําเภอ/เขต

.................................................... จังหวัด .............................................. ราคาประมาณ บาท

(2) ที่ดิน โฉนดเลขที่ ..................................... หน้าสํารวจ ......................... ระวาง .....................

เนื xxxx ...............ไร่ ................ งาน ............... ตารางวา อยู่ที่ตําบล/แขวง. อําเภอ/เขต

.................................................... จังหวัด .............................................. ราคาประมาณ บาท

และข้าพเจ้าตกลงจะไม่จําหน่าย โอน ก่อหนี หรือภาระผูกพันใดๆ ในที่ดินของข้าพเจ้าที่ระบุไว้ในข้อ 3.4 นี ตลอด ระยะเวลาที่หนังสือค ําประกันนี มีผลใช้บังคับอยู่ เว้นแต่ได้รับความยินยอมเป็นหนังสือจากมหาวิทยาลัยก่อน หรือ

3.52 หลักทรัพย์อื่นๆ ..................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

ข้อ 4. หนังสือค ําประกันฉบับนี มีผลใช้บังคับตั งแต่วันทําสัญญาเข้าศึกษาตามข้อ 1 จนถึงxxxxxxนักศึกษา ได้ปฏิบัติงานครบถ้วนxxxxxxxx

ข้อ 5. หากมหาวิทยาลัยผ่อนเวลาหรือผ่อนจํานวนเงินในการชําระหนี ให้นักศึกษา โดยมีการแจ้งเป็น หนังสือให้ข้าพเจ้าทราบด้วยและข้าพเจ้าได้ตกลงยินยอมผ่อนเวลาหรือผ่อนจํานวนเงินในการชําระหนี นั น ให้xxxxxx ข้าพเจ้าตกลงยินยอมด้วยในการผ่อนเวลาหรือผ่อนจํานวนเงินในการชําระหนี นั น และมิให้การผ่อนเวลาหรือผ่อน จํานวนเงินการชําระหนี เป็นเหตุxxxxxxx xxความรับผิดของข้าพเจ้า

ข้อ 6. ข้าพเจ้าจะไม่ยกเลิกเพิกถอนหนังสือค ําประกันนี xxxxxxxxxxxสัญญาเข้าศึกษาตามข้อ 1 ยังxxมีผล

ผูกพัน

ข้อ 7. ที่อยู่ของข้าพเจ้าที่ปรากฏในหนังสือฉบับนี ถือเป็นภูมิลําเนาของข้าพเจ้า การส่งหนังสือหรือเอกสาร

เพื่อxxxxxxxx แจ้ง หรือxxxxxx ไปยังข้าพเจ้า ให้ส่งไปยังภูมิลําเนาดังกล่าวและxxxxxxเป็นการส่งโดยชอบ หากขาพเจ้ามีการเปลี่ยนภูมิลําxxxxxxxxxการเปลี่ยนแปลงเป็นหนังสือให้มหาวิทยาลัยทราบ

ข้อ 8. ข้าพเจ้ายินยอมให้มหาวิทยาลัยเป็นผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า ได้แก่ ข้อมูลxxxxxxxxxxx xxxxxxใช้ระบุถึงข้าพเจ้าที่เป็นเจ้าของข้อมูล หรือข้อมูลที่xxxxxxระบุตัวข้าพเจ้าxxxxxxว่าจะอยู่ในรูปแบบใด และ ยินยอมให้นําข้อมูลส่วนบุคคลนี เพื่อนําไปใช้xxxxxxผลทุกช่องทางตามวัตถุประสงค์และกิจกรรมอันเป็นประโยชน์ ของมหาวิทยาลัย และยินยอมให้มหาวิทยาลัยเก็บและรวบรวมข้อมูลไว้ตลอดระยะเวลาที่สัญญาฉบับนี มีผลใช้ บังคับ

2 หลักทรัพย์อื่นๆ ในข้อ 3.5 หมายถึง กรณีxxxxxxxxxxxxใช้หลักประกันตามข้อ 3.1 - 3.4 ได้

มี

ข้อ 9. ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้า เครื่องหมายใน ที่เลือก)

ไม่มีคู่สมรส ขณะทําหนังสือค ําประกันข้างต้น (ให้ทํา

ข้าพเจ้ายืนยันว่ามหาวิทยาลัยมีอํานาจที่จะเข้าถึงข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้าตามกฎหมาย โดยไม่ต้อง

ขอความยินยอมจากข้าพเจ้าในฐานะเจ้าของข้อมูลxxxxxxให้ความยินยอมไว้แล้ว และยอมรับว่ามหาวิทยาลัยมีหน้าที่ ตามกฎหมายที่xxxxxxเปิดเผยข้อมูลดังกล่าวได้ ตามพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ.2562

ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจข้อความในหนังสือฉบับนี โดยตลอดแล้ว เห็นว่าถูกต้องและตรงตามxxxxxของ ข้าพเจ้าทุกประการ จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสําคัญต่อหน้าพยาน3

ลงชื่อ ผู้ค ําประกัน

(...........................................................)

ลงชื่อ พยาน

(...........................................................)

ลงชื่อ พยาน

(...........................................................)

ค้ำยินยอมของคู่สมรส (กรณีผู้ค ําประกันมีคู่สมรส)

ข้าพเจ้า นาย/นาง/นางสาว เป็นคู่สมรส

ของผู้ค ําประกันข้างต้น ตามใบสําคัญการสมรส เลขทะเบียนที่ ..............................................................................

ลงxxxxxx ได้รับทราบข้อความตามหนังสือค ําประกันข้างต้นแล้ว

ยินยอมให้ผู้ค ําประกันทําหนังสือค ําประกันดังกล่าวได้

ลงชื่อ คู่สมรส/ผู้ให้ความยินยอม

(...........................................................)

ลงชื่อ พยาน

3 ผู้ค ําประกันและบุคคลทีเกี่ยวข้องต้องลงลายมือชื่อในหนังสือค ําประกันต่อหน้าเจ้าหน้าที่ของมหาวิทยาลัย

หลักฐำxxxxใช้ประกอบกำรท้ำหนังสือค ้ำประกัน

1. หลักฐานของผู้ค ําประกัน

1.1 สําเนาบัตรประจําตัวประชาชน

1.2 สําเนาบัตรข้าราชการ พนักงานราชการ พนักงานมหาวิทยาลัย

1.3 สําเนาทะเบียนบ้าน

1.4 หนังสือรับรองเงินเดือน (ต้นฉบับ)

2. หลักฐานคู่สมรสของผู้ค ําประกัน (ถ้ามีคู่สมรส)

2.1 คํายินยอมของคู่สมรส

2.2 สําเนาใบสําคัญการสมรส

2.3 สําเนาบัตรประจําตัวประชาชน

3. สําเนาหลักฐานทุกฉบับต้องลงชื่อรับรองสําเนาถูกต้องด้วยปากกาสีน ําเงิน

4. ค่าอากรแสตมป์ 10 บาท ติดหนังสือค ําประกัน

คุณสมบัติของบุคคลค ้ำประกัน

1. กรณีเป็นข้าราชการครู หรือข้าราชการประเภทอื่น ต้องมีตําแหน่งไม่ต่ํากว่าระดับ ค.ศ. 2 หรือ ระดับ ชํานาญการ หรือมีตําแหน่งอาจารย์ แล้วแต่กรณี หรือเทียบเท่าขึ นไป

2. กรณีเป็นข้าราชการทหาร ตํารวจ ต้องมียศไม่ต่ํากว่า xxxxxxx xxxxตํารวจเอก หรือเทียบเท่าขึ นไป

3. กรณีเป็นพนักงานรัฐวิสาหกิจ พนักงานมหาวิทยาลัย หรือปฏิบัติงานในหน่วยงานของรัฐหรือเอกชน ต้องมีเงินเดือนไม่น้อยกว่าเดือนละ 30,000 บาท

4. ผู้ค ําประกัน ค ําประกันนักศึกษาxxxxxxเกิน 1 คน

5. กรณีผู้ค ําประกันมีคุณสมบัติไม่เป็นไปตามที่กําหนดข้างต้น ให้อยู่ในดุลพินิจของหัวหน้าส่วนงานที่จะ พิจารณาตามความจําเป็นและเหมาะสม

ใบอนุญาตใหทําการรักษาพยาบาล คณะพยาบาลศาสตรเกื้อxxxxxย มหาวิทยาลัยนวมินทราxxxxx หลักสูตรพยาบาลศาสตรxxxxxx รุxxxx ๖8 ปการศึกษา ๒๕๖4

.....................................................................................................

ขาพเจา ........................................................................................................................................

ผูป กครองของ นางสาว/นาย ...................................................................อยูบานเลขท่ี..............................

ถนน.....................................ตําบล/แขวง........................................อําเภอ/เขต..........................................

จังหวัด..........................................โทรศัพท ขอมอบหมายใหเจาหนาที่หรือ

อาจารย คณะพยาบาลศาสตรเกื้อxxxxxย มหาวิทยาลัยนวมินทราxxxxx เปนผูดูแลสุขภาพของ นางสาว/นาย รวมทั้งการรักษาพยาบาล และการผาตัดตามความ

จําเปนเรงดวน

จึงลงxxxxxเปนหลักฐานตอหนาอาจารย ผูดูแลสุขภาพนักศึกษา

ลงชื่อ......................................................

(.....................................................)

ผูxxxxxx

xxxxxx.................... เดือน...................... พ.ศ. .....................

ลงชื่อ......................................................

(.....................................................)

อาจารยหรือบุคลากรผูดูแลงานสุขภาพนักศึกษา

xxxxxx.................... เดือน...................... พ.ศ. .....................

~ ๑ ~

คณะพยาบาลศาสตรเกื้อxxxxxย มหาวิทยาลัยนวมินทราxxxxx

ทะเบียนบิดา มารดา และผูxxxxxxนักศึกษาพยาบาล ชั้นป เลขที่ หลักสูตรพยาบาลศาสตรxxxxxx รุxxxx ๖8 ปการศึกษา ๒๕๖4

ตดิ ภาพถาย นักศึกษา

......................................................................................................

น ศึกษาชื่อ............................................. นามสกุล..............................................

วัน/เดือน/ป เกิด.............................อายุ...............ป เชื้อชาติ.................x xxxx...............

ศาสนา..........เลขประจําตัวประชาชน...................................โทรศัพท...............................

บิดาช่ือ.........................................นามสกุล......................................xxxx x

xxxบ นเลขท...............................ตร่ี อก/ซอย......................................ถนน..................................................

ตําบล/แขวง................................อําเภอ/เขต.....................................จังหวด..............................................

อาชีพ...................................รายไดประมาณเดือนละ.............................บาท ตําแหนง ..............................

แผนก/ฝาย................................ ชื่อหนวยงาน........................................ กอง............................................

กระทรวง...............................................โทรศพท.........................สถ านทใ่ี กลเ คียง......................................

มารดาชื่อ............................................นามสกุล................................xxxx x

xxxบานเลขที่...............................ตรอก/ซอย......................................ถนน..................................................

ตําบล/แขวง................................อําเภอ/เขต.....................................จังหวัด..............................................

อาชีพ...................................รายไดประมาณเดือนละ.............................บาท ตําแหนง ..............................

แผนก/ฝาย................................ ชื่อหนวยงาน........................................ กอง............................................

กระทรวง...............................................โทรศพท.........................สถ านทใ่ี กลเ คียง......................................

ผูxxxxxxลําดับที่ ๑ ช่ือ...............................................นามสกุล..............................xxxx x

เกี่ยวของกับนักศึกษาโดยเปน......................อยูบานเลขที่(xxxอาศยั ปจจุบัน).................ตรอก/ซอย............

ถนน...............................ตําบล/แขวง...........................อําเภอ/เขต.......................จังหวัด...........................

โทรศัพท บานพกั ......................................... มอถื ือ............................... อาชพี ..........................................

รายไดประมาณเดือนละ............................... บาท ตําแหนง.........................แผนก/ฝาย..............................

ชื่อหนวยงาน........................................ กอง............................................กระทรวง.....................................

โทรศัพท.........................สถานที่ใกลเ คียง...................................................................................................

ผูxxxxxxลําดับที่ ๒ ช่ือ...............................................นามสกุล..............................xxxx x

เกี่ยวของกับนักศึกษาโดยเปน......................xxxบานเลขที่(xxxอาศยั ปจจุบัน).................ตรอก/ซอย............

ถนน...............................ตําบล/แขวง...........................อําเภอ/เขต.......................จังหวัด...........................

โทรศัพท บานพกั ......................................... มอถื ือ............................... อาชพี ..........................................

รายไดประมาณเดือนละ............................... บาท ตําแหนง.........................แผนก/ฝาย..............................

ชื่อหนวยงาน........................................ กอง............................................กระทรวง.....................................

โทรศัพท.........................สถานที่ใกลเคียง...................................................................................................

หมายเหต

๑. ผูxxxxxxตองมีอยางนอย ๒ คน และxxxxxxติดตอไดสะดวก รวดเร็ว (หากทางคณะฯ มีความ จําเปนตองติดตอผูxxxxxx ถาติดตอลําดับที่ ๑ ไมไดจําเปนตองติดตอลําดับที่ ๒ ตอไป)

๒. บิดา มารดา และผูxxxxxxยายที่xxx หรือที่ทํางาน โปรดแจงฝายxxxxxxและกิจการนักศึกษา คณะฯทราบภายใน ๑๕ วัน (วันเวลาราชการ) หมายเลขโทรศัพท ๐๒-๒๔๑๖๕๐๐ ตอ ๒๕๐๒, 2509 หรือ ใหนักศึกษามาแจงไดที่ฝายกิจการนักศึกษาโดยตรง

ผูxxxxxxลําดับที่ ๑ ผูxxxxxxลําดับที่ ๒

ติดภาพถาย ผูxxxxxx

ติดภาพถาย ผูxxxxxx

ลงชื่อ............................................ ลงชื่อ............................................

(.............................................) (............................................)

ตัวxxxxx ตัวxxxxx