ตามบันทึกความเข้าใจว่าด้วยการพัฒนาความร่วมมือด้านสาธารณสุข ระหว่างกระทรวงสาธารณสุข แห่งราชอาณาจักรไทย กับกระทรวงสาธารณสุข แห่งราชอาณาจักรกัมพูชา ซึ่งลงนามเมื่อวันที่ 17 พฤศจิกายน 2559 ณ กรุงเทพมหานคร...
(ร่าง)
บันทึกข้อตกลงความช่วยเหลือระหว่างหน่วยงาน
ว่าด้วยการส่งต่อผู้เดินทางระหว่างประเทศที่ป่วยหรือสงสัยว่าผู้ป่วย
ระหว่าง
กรมควบคุมโรค
สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดxxxxxxx
โรงพยาบาลอรัญประเทศ
ตรวจคนเข้าเมืองxxxxxxx
ศุลกากรอรัญประเทศ
--------------------------------------------------------
บันทึกข้อตกลงความช่วยเหลือระหว่างหน่วยงานว่าด้วยการส่งต่อผู้เดินทางระหว่างประเทศ
ที่ป่วยหรือสงสัยว่าป่วย
ทำขึ้น ณ ………………………………………………..
เมื่อxxxxxx.........................................ระหว่าง
กรมควบคุมโรค โดย xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxชัย อธิบดีกรมควบคุมโรค สำนักงานตั้งอยู่เลขที่ 88/21 ถนนติวานนท์ ตำบลตลาดขวัญ อำเภอเมืองนนทบุรี จังหวัดนนทบุรี xxxxxxxหนึ่ง
สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดxxxxxxx
โดย
............................................................................
นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดxxxxxxx
สำนักงานตั้งอยู่เลขที่
609
หมู่ที่
2
ถนนxxxxxxxx
ตำบลxxxxxxx
อำเภอเมืองสระแก้ว
จังหวัดxxxxxxx xxxxxxxสอง
โรงพยาบาลอรัญประเทศ โดย …………………..……………………………………………….. ผู้อำนวยการโรงพยาบาลอรัญประเทศ สำนักงานตั้งอยู่เลขที่ 4 ถนนxxxxxxxx ตำบลอรัญประเทศ อำเภออรัญประเทศ จังหวัดxxxxxxx xxxxxxxสาม
สำนักงานตรวจคนเข้าเมืองxxxxxxx โดย ................................................................. ผู้กำกับการตรวจคนเข้าเมืองxxxxxxx สำนักงานตั้งอยู่เลขที่ 6 ถนนมหาดไทย ตำบลอรัญประเทศ จังหวัดxxxxxxx xxxxxxxสี่
ด่านศุลกากรอรัญประเทศ
โดย ..................................................
นายด่านศุลกากรอรัญประเทศ
สำนักงานตั้งอยู่เลขที่
371
ถนนxxxxxxxx
ตำบลอรัญประเทศ อำเภออรัญประเทศ
จังหวัดxxxxxxx xxxxxxxห้า
ตามบันทึกความเข้าใจว่าด้วยการพัฒนาความร่วมมือด้านสาธารณสุข
ระหว่างกระทรวงสาธารณสุข
แห่งราชอาณาจักรไทย
กับกระทรวงสาธารณสุข
แห่งราชอาณาจักรกัมพูชา
ซึ่งลงนามเมื่อxxxxxx 17
พฤศจิกายน
2559
ณ
กรุงเทพมหานคร
มีวัตถุประสงค์ที่จะให้มีการพัฒนาความร่วมมือระดับทวิภาคีในการแก้ไขปัญหาสาธารณสุข
โดยจะxxxxxxxxxx
xxxxxxxx
หรือพัฒนาความมือและการxxxxxxงานด้านสาธารณสุขบนพื้นฐานของความเท่าเทียมและxxxxxxxxxxร่วมกัน
เพื่อเฝ้าระวัง ป้องกัน
ควบคุม
การระบาดของโรคติดต่อและโรคติดต่ออุบัติใหม่
ข้ามพรมแดน
ตลอดxxxxxxส่งต่อข้ามพรมแดน
การส่งต่อภายในประเทศในระดับxxxxxxxxระหว่างจังหวัดชายแดนของผู้เดินทางระหว่างประเทศที่ป่วยหรือสงสัยว่าป่วย
ให้สอดคล้องกับกฎอนามัยระหว่างประเทศ
พ.ศ.
2548 (International
Health Regulations 2005
: IHR 2005)
ซึ่งจะต้องพัฒนาระบบการส่งต่อตามข้อกำหนดดังกล่าวในภาคผนวก
1
(ก)
และ
(ข)
ทั้งในภาวะxxxxและฉุกเฉิน
โดยจัดให้มีการเข้าถึงบริการด้านการแพทย์
การประเมิน...
- 2 -
การประเมินดูแลรักษา
และมีการxxxxxxงาน
เพื่อการส่งต่อผู้เดินทางระหว่างประเทศที่ป่วยหรือสงสัยว่าป่วยอย่างเหมาะสม
เพื่อใช้ติดตามและประเมินผลการxxxxxxงานของตามกฎอนามัยระหว่างประเทศ
โดยมีตัวชี้วัด
ที่สำคัญ
คือ
มีระบบส่งต่อผู้เดินทางระหว่างประเทศที่ป่วยหรือสงสัยว่าป่วยไปยังสถานบริการทางการแพทย์
ที่เหมาะสม
ทั้งในภาวะxxxxหรือภาวะฉุกเฉิน
รวมถึง จัดให้มีระบบเฝ้าระวังในระดับประเทศ
ทั้งห้าฝ่ายจึงได้ทำบันทึกข้อตกลงนี้ โดยรายละเอียดดังต่อไปนี้
ข้อ 1 วัตถุประสงค์ของบันทึกข้อตกลงความช่วยเหลือระหว่างหน่วยงาน
(1) การxxxxxxxxxxระบบการส่งต่อข้ามพรมแดน รวมทั้งระบบส่งต่อภายในประเทศ
(2) xxxxxxความร่วมมือการปฏิบัติงานร่วมกันในการส่งต่อผู้เดินทางระหว่างประเทศที่ป่วยหรือสงสัยว่าป่วย
(3) เพื่อจัดระบบการส่งผู้เดินทางระหว่างประเทศที่ป่วยหรือสงสัยว่าป่วยกลับไปให้ญาติดูแล
(4) เพื่อบริหารจัดการแนวทางปฏิบัติการส่งต่อผู้เดินทางระหว่างประเทศที่ป่วยหรือสงสัยว่าป่วยไปยังโรงพยาบาลในพื้นที่
ข้อ 2 ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับ
(1)
มีการเชื่อมโยงระบบการส่งต่อข้ามพรมแดน
รวมทั้งระบบส่งต่อภายในประเทศ
ที่มีประสิทธิภาพ
ทำให้ผู้เดินทางระหว่างประเทศที่ป่วยหรือสงสัยว่าป่วยให้ได้รับการการรักษาอย่างxxxxxxxxx
(2) หน่วยงานที่เกี่ยวข้องเข้าใจขั้นตอนการส่งต่อข้ามพรมแดน รวมทั้งระบบส่งต่อภายในประเทศ
ข้อ 3 ขอบเขตความร่วมมือ
(1)
ตรวจคนเข้าเมืองสระแก้ว
เป็นหน่วยงานxxxxxxxx สนับสนุน
โดยพิจารณาอนุญาตให้
ผู้เดินทางระหว่างประเทศที่ป่วยหรือสงสัยว่าป่วย
หรือญาติเข้าออกราชอาณาจักรโดยใช้หนังสือเดินทาง
(Passport)
หรือเอกสารแทนหนังสือเดินทาง
(Temporary
Boarding Pass)
และจัดเตรียมพื้นที่สำหรับการพิจารณาอนุญาตให้รถนำส่งผู้เดินทางระหว่างประเทศที่ป่วยหรือสงสัยว่าป่วย
หรือญาติ เข้า -
ออก
ราชอาณาจักร
(2)
ศุลกากรอรัญประเทศ
เป็นหน่วยงานxxxxxxxx
สนับสนุน
โดยร่วมพิจารณาอนุญาตให้รถนำส่ง
ผู้เดินทางระหว่างประเทศที่ป่วยหรือสงสัยว่าป่วย
หรือญาติ เข้า -
ออก
ราชอาณาจักร ทั้งนี้
รถนำส่งและ
พนักงานขับรถนำส่งเพื่อส่งต่อผู้เดินทางระหว่างประเทศที่ป่วยหรือสงสัยว่าป่วย
หรือญาติ
ต้องมีเอกสารประจำรถและได้แจ้งชื่อไว้ที่ด่านตรวจคนเข้าเมือง
ทั้ง 2
ประเทศ
(3)
โรงพยาบาลอรัญประเทศ
เป็นหน่วยงานxxxxxxxx
สนับสนุน
xxxxxxงานด้านวิชาการระหว่างโรงพยาบาลในประเทศไทย
กับโรงพยาบาลในประเทศกัมพูชา
ตลอดถึงxxxxxxงานในการส่งต่อ
ผู้เดินทางระหว่างประเทศที่ป่วยหรือสงสัยว่าป่วย
(4)
สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดxxxxxxx
เป็นหน่วยงานxxxxxxxx สนับสนุน
xxxxxxงาน
กับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเพื่อxxxxxความสะดวกในระบบส่งต่อผู้เดินทางระหว่างประเทศที่ป่วยหรือสงสัยว่าป่วย
หรือญาติ
ช่วยแก้ปัญหาหาในการส่งต่อผู้เดินทางระหว่างประเทศที่ป่วยหรือสงสัยว่าป่วย
หรือญาติ
ผ่านคณะกรรมการโรคติดต่อระดับจังหวัดหรือคณะกรรมการความมั่นคงระดับจังหวัด
(5)...
- 3 -
(5) กรมควบคุมโรค โดย สำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ 6 ชลบุรี เป็นหน่วยงานxxxxxxxx สนับสนุน ด้านวิชาการ บุคลากร วัสดุหรืออุปกรณ์ ในการส่งต่อผู้เดินทางระหว่างประเทศที่ป่วยหรือสงสัยว่าป่วย ให้แก่ด่านควบคุมโรคติดต่อระหว่างประเทศ พรมแดนxxxxลึก
ด่านควบคุมโรคติดต่อระหว่างประเทศ
พรมแดนxxxxลึก
เป็นหน่วยงานคัดกรองผู้เดินทาง
ระหว่างประเทศที่ป่วยหรือสงสัยว่าป่วยที่ข้ามพรมแดน
ในกรณีพบโรคต้องห้ามตามพระราชบัญญัติคนเข้าเมือง
พ.ศ.
2522 ให้แจ้งด่านตรวจคนเข้าเมืองทราบ
เพื่อพิจารณาxxxxxxการตามขั้นตอนต่อไป
ทั้งห้าหน่วยงานร่วมกันสนับสนุนการxxxxxxงานความร่วมมือในการส่งต่อผู้เดินทาง
ระหว่างประเทศที่ป่วยหรือสงสัยว่าป่วยไปยังโรงพยาบาลในพื้นที่
โดยให้ปฏิบัติตามกฎ xxxxxxx
หรือ
หลักความปลอดภัยที่เกี่ยวข้อง
รวมถึงพัฒนาระบบการส่งต่อให้มีประสิทธิภาพต่อไป
ข้อ 4 ระยะเวลาxxxxxxการตามบันทึกข้อตกลง
บันทึกข้อตกลงฉบับนี้มีผลบังคับใช้เป็นระยะเวลา 5 ปี นับแต่xxxxxxทั้งห้าฝ่ายได้ลงนามในบันทึกข้อตกลง และเมื่อครบกำหนดระยะเวลาดังกล่าวแล้ว หากไม่ปรากฏว่ามีการแก้ไข เปลี่ยนแปลง หรือยกเลิกบันทึกข้อตกลงนี้ ให้xxxxxxบันทึกข้อตกลงนี้มีผลบังคับใช้ต่อไปจนกว่าจะมีการแก้ไข เปลี่ยนแปลง หรือยกเลิก
ข้อ 5 การแก้ไขเปลี่ยนแปลงบันทึกข้อตกลง
หากฝ่ายหนึ่งฝ่ายใดxxxxxxxจะแก้ไขเปลี่ยนแปลงรายละเอียดในบันทึกข้อตกลงนี้
ให้ทำเป็น
ลายลักษณ์xxxxxแจ้งให้ทุกฝ่ายทราบล่วงหน้าไม่น้อยกว่า
30
วัน
โดยต้องได้รับความยินยอมจากทุกฝ่าย
เป็นลายลักษณ์ก่อน
และให้xxxxxxการแก้ไขเปลี่ยนแปลงนี้เป็นส่วนหนึ่งของบันทึกข้อตกลงนี้
ข้อ 6 การยกเลิกความร่วมมือในบันทึกข้อตกลง
หากฝ่ายหนึ่งฝ่ายใดxxxxxxxจะยกเลิกความร่วมมือตามบันทึกข้อตกลงนี้
ให้ทำเป็นลายลักษณ์xxxxxแจ้งให้ทุกฝ่ายทราบล่วงหน้าไม่น้อยกว่า
90
วัน
โดยต้องได้รับความยินยอมเป็นลายลักษณ์xxxxxจากทุกฝ่ายก่อน
การที่บันทึกข้อตกลงนี้สิ้นสุดลงไม่ว่าด้วยกรณีใด
ไม่มีผลเป็นการยกเลิกกิจกรรมภายใต้บันทึกข้อตกลงนี้
ที่xxxxxxงานไปแล้ว
หรือที่อยู่ระหว่างxxxxxxงานภายใต้บันทึกข้อตกลงนี้
เว้นแต่ทุกฝ่ายจะตกลงกัน
เป็นลายลักษณ์xxxxxไว้เป็นอย่างอื่น
บันทึกข้อตกลงนี้ทำขึ้นห้าฉบับ
มีข้อความถูกต้องตรงกัน
ทั้งห้าฝ่ายได้พิจารณาข้อความ
ในบันทึกข้อตกลงแล้ว
เห็นว่าถูกต้องตรงตามเจตนารมณ์ทุกประการ
จึงได้ลงxxxxxxเป็นหลักฐานต่อหน้าพยาน
และต่างฝ่ายต่างยึดถือไว้ฝ่ายละฉบับ
ลงชื่อ..............................................................
(xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxชัย)
อธิบดีกรมควบคุมโรค
ลงชื่อ.................................................................... ( ) ผู้กำกับการตรวจคนเข้าเมืองxxxxxxx |
ลงชื่อ...................................................................... ( ) นายด่านศุลกากรอรัญประเทศ - 4 -
|
ลงชื่อ.................................................................. ( ) นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดxxxxxxx
ลงชื่อ...........................................................พยาน
( )
|
ลงชื่อ...................................................................... ( ) ผู้อำนวยการโรงพยาบาลอรัญประเทศ
ลงชื่อ.............................................................พยาน
( )
|
การxxxxxxxxxxระบบการส่งต่อจากช่องทางฯ พรมแดนxxxxลึก ไปยังโรงพยาบาลอรัญประเทศ
การประชุมในครั้งนี้ ทั้งสองฝ่ายได้นำ (ร่าง) ขั้นตอนการส่งต่อผู้ป่วยจากช่องทาง ไปยังโรงพยาบาลทำให้ได้ข้ามได้จัดทำข้อตกลงความช่วยเหลือระหว่างหน่วยงาน ด้านการส่งต่อผู้เดินทางระหว่างประเทศที่สงสัยป่วยและผู้ป่วยจากช่องทางฯ พรมแดนxxxxลึก โดยได้ทำแผนภาพขั้นตอนการxxxxxxงานระบบส่งต่อ และแบบฟอร์มส่งต่อที่ใช้ร่วมกัน ดังนี้
แผนภาพขั้นตอนการส่งต่อผู้ป่วยจากช่องทางฯ
แบบฟอร์มส่งต่อผู้ป่วย
แบบฟอร์มรายงานโรคติดต่อ
ขั้นตอนการส่งต่อผู้ป่วยจากช่องทางฯ พรมแดนxxxxลึก
หมายหตุ ช่องทางฯ จัดทำขั้นตอน และ flow chart การส่งต่อผู้เดินทางป่วย ตามบริบทของช่องทางฯ
(ร่าง) แบบฟอร์มการส่งต่อผู้ป่วย
HN……………………..
(Date) xxxxxx............เดือน................................พ.ศ....................
โรงพยาบาลที่ส่งต่อผู้ป่วย (Refer Hospital) ...............................................................................................................................
โรงพยาบาลที่รับรักษาต่อ (Hospital for treatment) …………………………………………….…………………..………………………………
ประเภทผู้ป่วย (Type of patient) TB HIV อื่น ๆ
ชื่อ...........................................สกุล.......................................อายุ...................ปี เพศ หญิง ชาย
(Name) (Surname) (Age) (Sex) (Female) (Male)
ภูมิลำเนา......................................................................................................จังหวัด/แขวง........................................
(Address) province)
ประวัติการเจ็บป่วย (Present illness)…………………………………………………………………………………………………………….………
การประเมินอาการเบื้องต้น (Physical examination)………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………..…………………
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory investigations) Sputum AFB…………………………………………………………
การวินิจฉัยโรค (Diagnosis) (ถ้ามี) ……………………………………………………………………………………………………………….…………
การรักษา (Treatments) (ถ้ามี) …………………………………………………………………………………………………….……………………...
แผนการรักษา (Plan of managements) (ถ้ามี)………………………………………………………………………………………………………
ลงชื่อ..........................................................
(…………………………………………………………..)
เจ้าพนักงานควบคุมโรคติดต่อ
ประจำด่านควบคุมโรคติดต่อระหว่างประเทศ .......
หมายเหตุ เมื่อ จนท. ด่านฯ พบผู้ป่วยxxxxxxxทางฯ แล้วส่งไปรักษาที่ รพ.
(ร่าง) แบบฟอร์มรายงานโรคติดต่อ
(Date) xxxxxx............เดือน...............................พ.ศ..............
โรงพยาบาล………………………………………..………...
ชื่อ...........................................สกุล.......................................อายุ...................ปี เพศ หญิง ชาย
(Name) (Surname) (Age) (Sex) (Female) (Male)
ภูมิลำเนา......................................................................................................จังหวัด/แขวง........................................
(Address) province)
ประวัติการเจ็บป่วย (Present illness)…………………………………………………………………………………………………………….…………
การตรวจร่างกายที่สำคัญ(Physical examination)………………………………………………………………………………………..……………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………..…………………
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory investigations) Sputum AFB…………………………………………………………
การวินิจฉัยโรค (Diagnosis) …………………………………………………………………………………………………….……………………………….
การรักษา (Treatments) ……………………………………………………………………………………………………..………………………………...
แผนการรักษา (Plan of managements)…………………………………………………………………………………………………………………
ลงชื่อ....................................................................แพทย์
(Signature)
Thailand-Cambodia Cross Border Referral Form
Patient’s
Name ………………………………………. Age …………
Sex Male Female
Referred from …………. ………………………………..Hospital…………………………………..……..….Province
Registration No ……………………………………..
Referral No (Thailand) ……….. ……………………. Date of referral ………../ ……../…………(D/M/Y)
Referral No (Cambodia) -- Date of referral ………../ ……../…………(D/M/Y)
Cambodia |
Thailand |
Hospital Address ……………………………….. |
Hospital Address………………………………… |
Patient’s Home address………… ………….. …………………………………………………………… |
Patient’s Home address……………………… ………………………………………………………….. |
Occupation……………………….. |
Occupation…………………………… |
Employer ‘s name…………………………….. Address………………………………............... Phone (1)………………………………………………. (2)………………………………………………. |
Employer ‘s name…………………………….. Address………………………………............... Phone (1)………………………………………………. (2)………………………………………………. |
Patient’s phone number ………………………………………………………. |
Patient’s phone number ……………………………………………………….. |
Contact info and relationship Name……………………………….. Relative:……………………….. Address……………………………. Phone (1)………………………………………………. (2)………………………………………………. |
Contact info and relationship Name……………………………….. Relative:……………………….. Address……………………………. Phone (1)………………………………………………. (2)………………………………………………. |
Background history (Any relevant medical history , HIV status, date of start of ART, risk factor etc)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Laboratory results (Please attach copies of test result forms)
Lab |
1st Test |
2nd Test |
3rd Test |
|||
Date |
Result |
Date |
Result |
Date |
Result |
|
1. CD4 |
|
|
|
|
|
|
2. Viral load |
|
|
|
|
|
|
3.CBC ( Hct/Hb) |
|
|
|
|
|
|
4.LFT (SGOT/SGPT) |
|
|
|
|
|
|
5. Genotype |
|
|
|
|
|
|
6.Others |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Current Medication (Please verify if you switch to ART second line regime)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date |
Drug regimen/Drug Allergy |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Additional Note:……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Reason for Referral
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(If you have any questions about this referral, please contact …………………………………………………… ……………………………………………….Email………………………………...Phone ……………………………..)
Referring Doctor’s name……………………………………….
Signature…………………………………………
E-mail:…………………………………….
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
Acceptance Form
(Please E-mail to comfirm patient has attended for first visit)
Receiving Hospital ………………………………………………………………………………
Patient’s Name……………………………………………. Age……………… Sex…………….
Registration No…………………………………………..
Date of acceptance………………………………………...
Action taken …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Signature………………………………..
Name………………………………….....
Designation……………………….……….
Email……………………………………..
Department/organization………………….
THANK YOU FOR YOUR REFERRAL
หมายเหตุ สำเนาใบส่งต่อระหว่างประเทศให้กับด่านควบคุมโรคติดต่อระหว่างประเทศ