เอกสารที่ต้องใช้ กรณีอุบัติเหตุทั่วไป กรณีอุบัติเหตุจากรถ 1 กรอกแบบฟอร์มใบแจ้งอุบัติเหตุและหนังสือยินยอมเปิดเผยข้อมูล √ √ 2 ใบเสร็จรับเงิน (ต้นฉบับ) ตรวจสอบชื่อ-นามสกุลให้ถูกต้อง √ √ 3 ใบรับรองแพทย์ ที่ระบุสาเหตุการบาดเจ็บที่ชัดเจน √ √ 4...

ข้อตกลงคุ้มครอง

การประกันอุบัติเหตุ ประจำปีการศึกษา 2566 ข้อตกลงคุ้มครองและไม่คุ้มครองประกันภัยอุบัติเหตุสำหรับนักศึกษา บุคลากร มหาวิทยาลัยศรีปทุม ชลบุรี

*********************

1. การเสียชีวิต การสูญเสียอวัยวะ สายตา หรือทุพพลภาพxxxxxxxxxxxx จากอุบัติเหตุ คนละ 100,000 บาท

2. การรักษาพยาบาลต่ออุบัติเหตุแต่ละครั้ง คนละ 10,000 บาท

3. การขับขี่หรือโดยสารรถยนต์ / รถจักรยานยนต์ (เสียชีวิต) คนละ 100,000 บาท

4. การถูกฆ่าหรือทำร้ายร่างกายโดยxxxxx (เสียชีวิต) คนละ 100,000 บาท

ข้อตกลงไม่คุ้มครอง

1. ความสูญเสีย หรือความเสียหายใดๆ อันเกิดจาก หรือสืบเนื่องจากสาเหตุดังต่อไปนี้

1) การกระทำของผู้เอาประกันขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา สารเสพติด หรือยาเสพติดให้โทษจนไม่xxxxxxครองสติได้

2) การฆ่าตัวตาย xxxxxxฆ่าตัวตาย หรือการทำร้ายร่างกายตนเอง

3) การได้รับเชื้อโรค ปรสิต เว้นแต่การติดเชื้อโรคหรือบาดทะยัก หรือโรคกลัวน้ำ ซึ่งเกิดจากบาดแผลxxxxxxรับมา จากอุบัติเหตุ

4) การรักษาทางเวชกรรมหรือศัลยกรรม เว้นแต่ที่จำเป็นจะต้องกระทำ เนื่องจากได้รับบาดเจ็บซึ่งได้รับความ คุ้มครองภายใต้xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx และได้กระทำภายในระยะเวลาที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย

5) การแท้งลูก

6) การรักษาxxxหรือการรักษารากฟัน เว้นแต่การรักษาxxxxxxเกิดขึ้นภายใน 7 วัน นับแต่xxxxxxเกิดอุบัติเหตุ

7) การเปลี่ยนหรือใส่xxxปลอม การครอบxxx ทันตกรรมxxxxxxxx

8) อาหารเป็นพิษ

9) การปวดหลัง xxxxxสาเหตุมาจากหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อนxxxxxxxxxxxxx กระดูกสันหลังเคลื่อน หมอนรองกระดูกสันหลังเสื่อม กระดูกสันหลังเสื่อมและภาวะxxxxxxแตกหรือพยาธิสภาพที่กระดูกสันหลัง เว้นแต่มีการ แตกหัก หรือเคลื่อนของกระดูกสันหลังอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุ

10) xxxxxx การรุกราน การกระทำที่มุ่งร้ายของศัตรูต่างชาติ หรือการกระทำที่มุ่งร้ายxxxxxxxxxxx ไม่ว่าจะได้ มีการประกาศxxxxxxหรือไม่ก็ตาม หรือสงครามกลางเมือง การxxxxxxx การกบฏ การจลาจล การนัดหยุดxxx xxxก่อความ วุ่นวาย การxxxxxxx การรัฐประหาร การประกาศกฎอัยการศึก หรือเหตุการณ์ใดๆ ก็ตาม ซึ่งจะเป็นเหตุให้มีการประกาศหรือ xxไว้ซึ่งกฎอัยการศึก

11) การxxxxxxร้าย

12) การแผ่รังสี หรือการแพร่กัมมันตภาพรังสีจากเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ หรือกากนิวเคลียร์ใดๆ อันเนื่องมาจากการ xxxไหม้ของเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ และจากกรรมวิธีใดๆ แห่งการแตกแยกตัวทางนิวเคลียร์ซึ่งxxxxxxติดต่อไปด้วยตนเอง

13) การระเบิดของกัมมันตภาพรังสี หรือส่วนประกอบของนิวเคลียร์ หรือวัตถุอันตรายอื่นใดxxxxxxxxxxxxx ระเบิดในกระบวนการนิวเคลียร์ได้

2. ความสูญเสีย หรือความเสียหายใดๆ ที่เกิดขึ้นในเวลาต่อไปนี้

1) ขณะxxxxxxxxxxxxxxxxxxแข่งรถ แข่งเรือทุกชนิด แข่งม้า แข่งสกีทุกชนิดรวมถึงเจ็ตสกี แข่งสเก็ต ชกมวย โดด ร่ม (เว้นแต่การโดดร่มเพื่อรักษาชีวิต) ขณะกำลังขึ้นหรือกำลังลงหรือโดยสารอยู่ในบอลลูน หรือxxxxxxxxxxx xxxxบันจี้จั๊มพ์ ดำ น้ำที่ต้องใช้ถังอากาศและเครื่องช่วยหายใจใต้น้ำ

2) ขณะที่ผู้เอาประกันกำลังขึ้นหรือกำลังลง หรือโดยสารอยู่ในอากาศยานxxxxxxxxจดทะเบียนเพื่อบรรทุกผู้โดยสาร และมิได้ประกอบการโดยสายการบินพาณิชย์ หรือขณะที่ขับขี่หรือปฏิบัติหน้าที่เป็นพนักงานประจำอากาศยานใดๆ

3) ขณะxxxxxxxxxxxxxxxxxxเข้าร่วมทะเลาะวิวาทหรือมีส่วนยั่วยุให้xxxxxxxทะเลาะวิวาท

4) ขณะxxxxxxxxxxxxxxxxxxก่ออาชญากรรมที่มีความผิดสถานหนัก หรือขณะถูกจับกุม หรือหลบหนีการจับกุม

5) ขณะxxxxxxxxxxxxxxxxxxปฏิบัติหน้าที่เป็นทหาร ตำรวจ หรืออาสาสมัคร และเข้าปฏิบัติการในxxxxxxหรือ ปราบปราม แต่หากการเข้าปฏิบัติการนั้นเกิน 30 วัน บริษัทจะคืนเบี้ยประกัน ตั้งแต่ระยะเวลาที่เข้าปฏิบัติการxxxxxxหรือ ปราบปรามนั้น จนถึงวันสิ้นสุดการปฎิบัติการนั้น ส่วนหลังจากนั้นให้กรมธรรม์มีผลบังคับต่อไปนี้สิ้นสุดระยะเวลาประกันภัยที่ กำหนดไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย

การแจ้งอุบัติเหตุ

xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx หรือตัวแทนของบุคคลดังกล่าวแล้วแต่กรณี จะต้องแจ้งให้มหาวิทยาลัยฯ ทราบถึง ความบาดเจ็บโดยxxxxxxxxx ในกรณีที่มีการเสียชีวิตต้องแจ้งให้ทราบทันที เว้นแต่พิสูจน์ได้ว่ามีเหตุจำเป็นอันxxxxxxxxxxxxxx แจ้งให้ทราบดังxxxxxxกล่าวมาข้างต้นได้ แต่ได้แจ้งโดยเร็วที่สุดเท่าที่xxxxxxจะกระทำได้แล้ว

การเรียกร้องและการส่งหลักฐานความเสียหาย

ในกรณีเรียกร้องxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx ผู้รับประโยชน์ หรือตัวแทนของบุคคลดังกล่าวจะต้องส่ง หลักฐานตามที่บริษัทต้องการตามความจำเป็นให้แก่มหาวิทยาลัยฯ โดยค่าใช้จ่ายของตนเอง

ในกรณีเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเนื่องจากเสียชีวิต หรือทุพพลภาพ ให้ส่งหลักฐานภายใน 30 วัน นับแต่วัน เสียชีวิต หรือxxxxxxเริ่มเกิดทุพพลภาพ ส่วนกรณีเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเนื่องจากอุบัติเหตุทั่วไป ให้ส่งหลักฐานภายใน 180 วัน นับแต่xxxxxxเกิดอุบัติเหตุ

สถานที่และช่องทางการติดต่อหน่วยงานเพื่อการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน

สำนักงานบริการสวัสดิการนักศึกษา (ห้องพยาบาล) ชั้น 1 อาคาร 72 ปี xx.xxxxxx xxxxxxxxx มหาวิทยาลัยศรีปทุม ชลบุรี วันและเวลาทำการ xxxxxx-เสาร์ 08.30-16.30 น. โทร. 038-146123 ต่อ 3110 โทร. 096-8745513

	เอกสารที่ต้องใช้	กรณีอุบัติเหตุทั่วไป	กรณีอุบัติเหตุจากรถ
1	กรอกแบบฟอร์มใบแจ้งอุบัติเหตุและหนังสือยินยอมเปิดเผยข้อมูล	√	√
2	ใบเสร็จรับเงิน (ต้นฉบับ) ตรวจสอบชื่อ-นามสกุลให้ถูกต้อง	√	√
3	ใบรับรองแพทย์ ที่ระบุสาเหตุการบาดเจ็บxxxxxxxxx	√	√
4	สำเนาใบเสร็จลงทะเบียนเรียน (กรณีนักศึกษา) ดาวน์โหลดจาก e-Student / กรณีบุคลากรใช้สำเนาบัตรประจำตัวบุคลากร	√	√
5	สำเนาหน้าสมุดเงินฝากธนาคาร (Bookbank)	√	√

เอกสารประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน กรณีประสบอุบัติเหตุ บาดเจ็บทั่วไป

หมายเหตุ : การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนกรณีทุพพลภาพ (การทุพพลภาพxxxxxxxxxxxxนั้นได้เป็นไปติดต่อกันไม่น้อยกว่า 12 เดือน นับแต่xxxxxxเกิดอุบัติเหตุ หรือมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ชัดเจนว่าผู้เอาประกันตกเป็นผู้ทุพพลภาพxxxxสนเชิง)

กรณีประสบอุบัติเหตุ เสียชีวิต

	เอกสารที่ต้องใช้	กรณีอุบัติเหตุทั่วไป หรือถูกฆาตกรรม	กรณีอุบัติเหตุจากรถ
1	กรอกแบบฟอร์มใบแจ้งอุบัติเหตุและหนังสือยินยอมเปิดเผยข้อมูล”	√	√
2	สำเนาใบเสร็จลงทะเบียนเรียน (กรณีนักศึกษา) ดาวน์โหลดจาก e-Student / กรณีบุคลากรใช้สำเนาบัตรประจำตัวบุคลากร	√	√
3	สำเนาบัตรประจำตัวนักศึกษา	√	√
4	สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนและสำเนาทะเบียนบ้านประทับ “ตาย” (ผู้เสียชีวิต)	√	√
5	สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนและสำเนาทะเบียนบ้าน (บิดา มารดา หรือผู้รับประโยชน์)	√	√
6	สำเนารายงานชันสูตรพลิกศพ รับรองโดยร้อยเวรเจ้าของคดีหรือ หน่วยงานที่ออกรายงาน	√	√
7	ใบมรณบัตร	√	√
8	สำเนาหนังสือรับรองการตาย รับรองโดยหน่วยงานที่ออกเอกสาร	√	√
9	สำเนาบันทึกประจำวันของตำรวจ รับรองโดยร้อยเวรเจ้าของคดี	√	√
10	ใบเสร็จรับเงินฉบับจริง (กรณีมีค่ารักษาพยาบาลก่อนเสียชีวิต)	√	√
11	ใบรับรองแทพย์ที่ระบุการบาดเจ็บอย่างชัดเจน	√	√
12	รูปถ่ายงานศพ จำนวน 2 รูป	√	√
13	สำเนาตารางกรมธรรม์ พ.ร.บ. (ถ้ามี)	-	√
14	สำเนาตารางกรรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์ (ถ้ามี)	-	√
15	สำเนาใบขับขี่ (ถ้ามี)	-	√

หมายเหตุ : บริษัทประกันภัย อาจเรียกร้องเอกสารเพิ่มเติม นอกจากที่ระบุไว้เพื่อประโยชน์ในการพิจารณา ชดใช้ค่าสินไหมทดแทน

การรับค่าสินไหมทดแทน

1. โอนเข้าบัญชีธนาคารของผู้เอาประกันภัย (กรณีประสบอุบัติเหตุทั่วไป)

2. บริษัทประกันภัยส่งเช็ค (Cheque) ให้มหาวิทยาลัยเพื่อมอบให้ผู้รับประโยชน์ (กรณีเสียชีวิต)

ระยะเวลาการจ่ายค่าสินไหมทดแทน

เมื่อผู้เอาประกันภัย หรือผู้รับประโยชน์ ส่งเอกสารหลักฐานครบถ้วนจะได้รับค่าสินไหมทดแทนประมาณ 30 วัน

บริษัท ไทยไพบูลยประกนภยั จำ˚ กัด (มหำชน)

ใบแจง้ อุบติเหตุสำ˚ หรบกำรประกนภยอุบติเหตุส่วนบคคลกลมุ

1. ชื่อสถำบน/หน่วยงำน........................................................................................กรมธรรมเ์ ลขที่......................................

2. ชื่อและนำมxxxผป

ระสบอบ

ติเหต.................................................................................................อำย ปี

เลขประจำ˚ ตวั /รหส

นกศก

ษำ.......................ชนปีที่...........สำขำวิชำ................................คณะ..........................................

ที่อย..............................................................................................................................โทรศพท.์ .................................

3. (ก) อบติเหตเุ กิดวนท.........ี่ ..............เดือน..............................พ.ศ.....................เวลำ น.

(ข) สถำxxxxเกิดเหต.......................................................................................................................................................

(ค) อบติเหตเุ กิดขึนไดอ้ ย่ำงไร (บรรยำยเหตกำรณโ์ ดยละเอียด)........................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

4. อวยวะxxxxxร้ บบำดเจ็บและสภำพของบำดแผลหรือควำมxxxxxxxนน................................................................................

...................................................................................................................................................................................

5. ชื่อและนำมxxx

ของแพทยผ

รู้ กษำ..................................................................................................................................

6. ขณะเกิดเหตุ ท่ำนกำ˚ ลงั ขบขี่หรือซอนทำ้ ยรถจกยำนยนตหรือไม่ (.......) ใช่ (.......) ไม่ใช่

(ทะเบียนรถเลขที่.............................กรมธรรม์ พ.ร.บ.เลขท่ี.................................บรษัท. )

7. ท่ำนมีประกนอุบติเหตก

บบรษ

ทอื่นหรือไม่ (.......) ไม่ (.......) มี บรษ

ัท...............................................................

ขำ้ พxxx

ฯ ขอแถลงว่ำ รำยงำนขำ้ งตน

เป็นจรงิ ทกประกำรและขอรบรองดว้ ยว่ำ ถำ้ ขำ้ พxxxx xxxxx ทำ˚ ขึน

หรือ

ปลอมแปลงเอกสำร บิดเบือนหรอปิดบงั ควำมจรงิ ใด ๆ แลว้ xxxxxxxxจะไดจ้ ำกคำ่ ชดใชนเี้ ปนอน็ หมดสิทธโดยิ ทนที

.............................................

............................................. (...........................................)

(...........................................) ผป

ระสบอบ

ติเหต/ผูเ้ รียกรอง

ผรู้ บรองสถำบน วนท..ี่ ......เดือน.....................พ.ศ.............

หมำยเหตุ ค่ำรกั ษำพยำบำลทุกรำยกำรและกำรเรียกxxxxxxชดใช้ จะตองประกอบดวยใบรบ

รองแพทยซ์ งึ ผเ้ อำประกน

เป็น

ผจู้ ด

เตรียมโดยสมบูรณด

วยค่ำใชจ่ำยของตนเอง

เฉพำะxxxหนำท่ี

เอกสำรประกอบกำร เป็นจำนวนเงินรวมทงั้ สิน

...................................................บำท

( ) ใบเสรจรบ

เงิน (ตน

xxx

) จำ˚ นวน xxx

( ) สำเนำใบขบ

ข่ี

( ) ใบสรุปหนำงบใบเสรจ

(ใบชีแ้ จงค่ำรกษำ). xxx

( ) สำเนำตำรำงกรมธรรม์ (พ.ร.บ.)

( ) ใบรบ

รองแพทย์ จำนวน xxx

( ) สำเนำตำรำงกรมธรรมป

ระกน

ภยรถยนต

( ) สญ

xxxxxxxxxxxxxยอมควำม ( ) ใบบน

ทึกประจำวน

ตำรวจ จำนวน xxx

( ) สำเนำบตรประชำชน/ ทะเบียนบำน ผเ้ อำประกน

( ) สำเนำใบชน

สตรxxxxxx ( ) สำเนำใบมรณบตร

( ) สำเนำบตรประชำชน/ ทะเบียนบำน ผปู

ระสบอบ

ติเหตุ ( ) อื่น ๆ โปรดระบ.ุ .............................................

..................................................

(...............................................)

ผตรวจสอบ

หนงสือใหควำมยินยอมในกำรเปิดเผยขอมxx

……………………………………………….

เขียนท่ี ..................................................

วนท่ี .......... เดือน .......................... พ.ศ. ..........

ขำ้ พxxx นำย / นำง / นำงสำว ....................................................................................................

ท่ีอยป

ัจจบ

นเลขท่ี หมท

่ี .......... ซอย ......................... ถนน ......................... ตำ˚ บล/แขวง ..........................

อำ˚ เภอ/เขต .............................................. จงั หวด ............................................โทรศพท์ ......................................

ขำ้ พxxxx มีฐำนะเป็น □ ผเ้ อำประกนภย

□ ผรู้ บประโยชน์ □ คสมรสของผรู้ บ

ประโยชน

โดยหนงสืxxxxxxx ขำ้ พxxxx ใหควำมยินยอม ดงนี

1. ยินยอมให้มหำวิทยำลัยศรีปทุม ชลบุรี ขอข้อมูลส่วนบุคคลของข้ำพxxxx เพื่อเปิดเผยหรือ

แลกเปลี่ยนขอ

มูลส่วนบุคคลของขำ

พxxx

ใหแ

ก่บริษัทประกันภย

ประกอบกำรพิจำรณำจ่ำยค่ำ

สินไหมทดแทนประกนอบติเหต

2. ยินยอมใหมหำวิทยำลยศรีปทุม ชลบุรี เรียกรองเอกสำรท่ีเป็นขอมลสวนบุคคลเพิ่มเติมนอกจำก

ท่ีระบุไว้ เปิดเผยใหแ

ก่บริษัทประกันภย

เพื่อประโยชนใ์ นกำรพิจำรณำชดใชค่ำสินไหมทดแทน

ประกนอบติเหต

3. ขำ

พxxxxจะไม่เพิกถอนกำรใหค

วำมยินยอมตำมหนังสือนี้ เวน

แต่จะไดร้ บ

ควำมเห็นชอบจำก

มหำวิทยำลยศรีปทม

ชลบรี เป็นลำยลก

ษณอ

กษร

4. ใหถ

ือว่ำค่xxxและบรรดำสำ˚ เนำภำพถ่ำย ขอมล

อิเล็กทรอนิกส์ หรือโทรสำรท่ีทำ˚ สำ˚ เนำขึน

จำก

หนังสือใหควำมยินยอมฉบับนีโ้ ดยกำรถ่ำยสำ˚ เนำถ่ำยภำพ หรือบันทึกไวไ้ ม่ว่ำในรูปแบบใดๆ

เป็นหลกฐำนในกำรใหควำมยินยอมของขำ้ พxxxx xxxxเดียวกน

ขำ้ พxxx

xxอ่ำนและxxx

xxxx

ควำมในหนงั สือใหค

วำมยินยอมในกำรเปิดเผยขอ

มูลxxx

xxโ้ ดยตลอด

แลว้ จึงไดลงลำยมือชื่อไวเป็นหลกฐำน ณ วน

เดือน ปี ท่ีระบข

ำ้ งตน

ลงช่ือ. ผใู้ หควำมยินยอม

( )