Contract

ข้อตกลงและแบบประเมินผลการปฏิบัติงานของพนักงานในสถาบันอุดมศึกษา สายวิชาการ (ตำแหน่ง ผู้ช่วยศาสตราจารย์) สังกัดมหาวิทยาลัยเทคโนโลยีราชxxxxล้านนา

................................................................................................

ประจำปี งบประมาณ ❑ รอบที่ ๑ (๑ xxxxxx   - ๓๑ มีนาคม     )

❑ รอบที่ ๒ (๑ เมษายน   - ๓๐ กันยายน     )

ชื่อผู้รับการประเมิน                   ตำแหน่ง              สังกัด                    ชื่อผู้บังคับบัญชา/ผู้ประเมิน                    ตำแหน่ง                      

คำชี้แจง

๑. แบบข้อตกลงฯ นี้เป็นการกำหนดแผนการปฏิบัติงานของผู้ปฏิบัติงานในมหาวิทยาลัยเทคโนโลยีราชxxxxล้านนา ซึ่งเป็นข้อตกลงร่วมกับผู้บังคับบัญชาก่อนเริ่มปฏิบัติงาน

๒. การกำหนดข้อตกลงร่วม ผู้ปฏิบัติงานจะต้องกรอกรายละเอียดภาระงานโดยสังเขปในส่วนของภาระงานตามหน้าที่ความรับผิดชอบของตำแหน่ง และ/หรือภาระงานด้านอื่ น ๆ พร้อม กำหนดตัวชี้วัดความสำเร็จของภาระงานแต่ละรายการ ตลอดจนค่าเป้าหมาย และน้ำหนักร้อยละ สำหรับในส่วนของพฤติกรรมการปฏิบัติราชการ (สมรรถนะ) ให้ระบุเพิ่มเติมในส่วนของ สมรรถนะประจำกลุ่มงาน พร้อมทั้งระบุระดับสมรรถนะค่ามาตรฐาน และการประเมินตนเอง ของสมรรถนะทุกด้าน

๓. การจัดทำข้อตกลงภาระงานดังกล่าวนี้ เพื่อใช้เป็นกรอบในการประเมินผลการปฏิบัติราชการ เพื่อประกอบการเลื่อนเงินเดือนและค่าxxxxในแต่ละรอบการประเมิน

ข้อตกลงและแบบประเมินผลการปฏิบัติงานของพนักงานในสถาบันอุดมศึกษา สายวิชาการ (ตำแหน่ง ผู้ช่วยศาสตราจารย์)

❑ รอบที่ ๑ (๑ xxxxxx   - ๓๑ มีนาคม    )

❑ รอบที่ ๒ (๑ เมษายน   - ๓๐ กันยายน     )

หน่วยงาน คณะวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีการเกษตร   มหาวิทยาลัยเทคโนโลยีราชxxxxล้านนา

๑. ชื่อ-สกุล                   ประเภทตำแหน่งวิชาการ   ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ตำแหน่งบริหาร                 เงินเดือน          บาท เลขที่ประจำตำแหน่ง         สังกัด                    

มาช่วยราชการจากที่ใด (ถ้ามี)                              หน้าทพิเศษ                  

๒. เริ่มรับราชการเมื่อxxxxxx     เดือน        พ.ศ.       รวมเวลารับราชการ       ปี        เดือน     วัน

๓. บันทึกการมาปฏิบัติงาน

ประเภท	รอบที่ ๑		รอบที่ ๒		ประเภท	รอบที่ ๑		รอบที่ ๒
	ครั้ง	วัน	ครั้ง	วัน		ครั้ง	วัน	ครั้ง	xxx
xxป่วย					ลาป่วยจำเป็นต้องรักษาตัวเป็นเวลานาน คราวเดียวหรือหลายคราวรวมxxx
xxกิจ
มาสาย
ลาคลอดบุตร					ขาดราชการ
ลาอุปสมบท

ลงชื่อ. ผู้ปฏิบัติหน้าที่ตรวจสอบการมาปฏิบัติราชการของหน่วยงาน

๔. การกระทำผิดxxxxx/การถูกลงโทษ

.............................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

ส่วนที่ ๑ องค์ประกอบที่ ๑ xxxxxxxxxxของงาน

(๑) ภาระงาน/กิจกรรม / โครงการ / งาน	(๒) ตัวชี้วัด / เกณฑ์ประเมิน	(๓) ระดับค่าเป้าหมาย					(๔) ค่าคะแนน xxxxxx	(๕) น้ำหนัก (ความสำคัญ/	(๖) ค่าคะแนน ถ่วงน้ำหนัก
		๑	๒	๓	๔	๕		ยากง่ายของ งาน)	(๔) × (๕) ๑๐๐
๑. ภาระงานด้านการเรียนการสอน (ภาระงานขั้นต่ำ ๑๖ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์) ๑.๑ การสอนxxxxxxxxและปฏิบัติ ๑.๒ การนิเทศนักศึกษา/สหxxxxxxxx/ นักศึกษาฝึกสอน ๑.๓ การเป็นที่ปรึกษาวิชาปัญหาพิเศษ โครงการ/โครงงาน วิทยานิพนธ์ การศึกษาเฉพาะเรื่อง/สารxxxxxx/การ ค้นคว้าxxxxx/xxxxxxxxxxxx ๑.๔ การจัดประชุม สัมมนาฝึกอบรมและจัด นิทรรศการ ๑.๕ การจัดการเรียนการสอนโดยวิธีอื่น ๆ หมายเหตุ: ตำรา หมายถึง เอกสารxxxxxxxxxx xxxอาจารย์ผู้สอนได้ทำขึ้นมามีเนื้อหาสาระ สอดคล้องกับคำอธิบายรายวิชานั้น ๆ โดย รวบรวมเป็นรูปเล่ม เพื่อประกอบการสอน อาจเป็นผู้จัดทำเอง หรือผู้ร่วมจัดทำก็ได้	ระดับที่ ๕. มีภาระงานมากกว่า ๑๙.๒๐ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์ มี แผนการสอนตาม มคอ.๓ มีการนำผลการประเมินไปปรับปรุง และ มี เอกสารประกอบการสอน/เอกสารคำสอน/ตำรา/สื่อการสอน/อุปกรณ์ การสอน ทุกวิชาที่สอน ระดับที่ ๔. มีภาระงานระหว่าง ๑๗.๖๑-๑๙.๒๐ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์ มีแผนการสอนตาม มคอ.๓ และ มีเอกสารประกอบการสอน/เอกสารคำ สอน/ตำรา/สื่อการสอน/อุปกรณ์การสอน ทุกวิชาที่สอน ระดับที่ ๓. มีภาระงานใกล้เคียงเกณฑ์ภาระงานขั้นต่ำ (ระหว่าง ๑๔.๓๔ –๑๗.๖๐ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์) ) และมีแผนการสอนตาม มคอ.๓ ระดับที่ ๒. มีภาระงานระหว่าง ๑๒.๙๐ –๑๔.๓๓ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์ ระดับที่ ๑. มีภาระงานน้อยกว่า ๑๒.๘๐ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์							๕๐

(๑) ภาระงาน/กิจกรรม / โครงการ / งาน	(๒) ตัวชี้วัด / เกณฑ์ประเมิน	(๓) ระดับค่าเป้าหมาย					(๔) ค่าคะแนน xxxxxx	(๕) น้ำหนัก (ความสำคัญ/ ยากง่ายของ งาน)	(๖) ค่าคะแนน ถ่วงน้ำหนัก (๔) × (๕) ๑๐๐
		๑	๒	๓	๔	๕
๒. งานที่ปรากฏเป็นผลงานทางวิชาการ ตามหลักเกณฑ์ที่ ก.พ.อ.กำหนด (ภาระงานขั้นต่ำ ๔ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์) ๒.๑ งานวิจัยหรืองานสร้างสรรค์ ๒.๒ การเรียบเรียงตำรา หรือ หนังสือ ๒.๓ บทความวิชาการ ๒.๔ ผลงานวิชาการในลักษณะอื่น	ระดับที่ ๕. มีการนำเสนอผลงานวิจัยในที่ประชุมวิชาการหรือเผยแพร่ บทความทางวิชาการในวารสารวิชาการ ที่ สกอ.รับรอง หรือ ทำตำรา หรือหนังสือxxxxxxรับการเผยแพร่ตามเกณฑ์ที่ ก.พ.อ.กำหนด ระดับที่ ๔. มีการxxxxxxงานวิจัยและเข้าร่วมกิจกรรมด้านการวิจยั หรือ นำผลงานวิจัยไปบูรณาการกับการบริการวิชาการและการเรียนการ สอน ระดับที่ ๓. มีการยื่นข้อเสนอโครงการวิจัยหรือมีการxxxxxxงานวิจัย หรือ เป็นกรรมการที่เกี่ยวข้องกับงานวิจัย ระดับที่ ๒. ไม่ปรากฏผลงาน งานวิจัย หรือ ตำราหรือหนังสือ บทความ ทาง แต่มีการเข้าร่วมกิจกรรมด้านงานวิจัย อย่างน้อย ๒ ครั้งต่อรอบ ประเมิน ระดับที่ ๑. ไม่ปรากฏผลงาน งานวิจัย หรือ ตำราหรือหนังสือ บทความ ทางวิชาการ วิชาการ แต่มีการเข้าร่วมกิจกรรมด้านงานวิจัย อย่างน้อย ๑ ครั้งต่อรอบประเมิน หมายเหตุ: การxxxxxxการวิจัย ⚫กำหนดปัญหาที่จะxxxxxxการวิจัย ⚫กำหนดวัตถุประสงค์การวิจัย ⚫ทบทวนวรรณกรรมที่เกี่ยวข้อง (ทฤษฎี เอกสาร งานวิจัย ) ⚫กำหนดกรอบแนวคิดและตั้งสมมติฐาน นิยามศัพท์ ⚫กำหนดแบบการวิจัย ⚫กำหนดประชากรและวิธีการสุ่มตัวอย่าง ⚫สร้างเครื่องมือและหาประสิทธิภาพของเครื่องมือ ⚫การรวมรวมข้อมูล ( แหล่งxxxxxxx, แหล่งทุติยภูมิ) ⚫การวิเคราะห์ข้อมูล ⚫การนำเสนอผล ( การเสนอรายงานการวิจัย)							๑๐

(๑) ภาระงาน/กิจกรรม / โครงการ / งาน	(๒) ตัวชี้วัด / เกณฑ์ประเมิน	(๓) ระดับค่าเป้าหมาย					(๔) ค่าคะแนน xxxxxx	(๕) น้ำหนัก (ความสำคัญ/ ยากง่ายของ งาน)	(๖) ค่าคะแนน ถ่วงน้ำหนัก (๔) × (๕) ๑๐๐
		๑	๒	๓	๔	๕
๓. งานบริการทางวิชาการ (มีภาระงานขั้นต่ำ ๔ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์) ๓.๑ การเป็นอาจารย์พิเศษ/วิทยากร ภายใน/ หรือภายนอกมหาวิทยาลัย ๓.๒ การจัดประชุม สัมมนาฝึกอบรมและจัด นิทรรศการ แก่หน่วยงานภายนอก ๓.๓ เป็นที่ปรึกษาโครงการวิจัย/วิทยานิพนธ์/ xxxxวิจัย/ผู้เชี่ยวชาญ ๓.๔ การรับงานที่มีรายได้เข้ามหาวิทยาลัยฯ	ระดับที่ ๕. มีภาระงานมากกว่า ๔.๘๐ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์ หรือ มี ภาระงานตามประกาศ ข้อ ๙.๑ -๙.๓ หน้า ๑๑ ใด ๆ ก็ได้ ๔ เรื่อง และ xxxxxxหารายได้จากงานภายนอก มากกว่า ๑๐,๐๐๐ หรือ มีภาระงาน กิจกรรมใด ๆ ข้อ ก็ได้ ข้อ ๙.๑-๙.๓ จำนวน ๓ เรื่อง และเป็นที่ปรึกษา โครงการวิจัยนักศึกษา ๑ เรื่อง และxxxxxxหารายได้จากงานภายนอก มากกว่า ๑๐,๐๐๐บาท ขึ้นไป หรือ xxxxxxหารายได้จากภายนอก ตั้งแต่ ๑๐๐,๐๐๐ บาท ขึ้นไป ระดับที่ ๔. มีภาระงานระหว่าง ๔.๔๑ – ๔.๘๐ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์ หรือ มีภาระงานตามประกาศ ข้อ ๙.๑-๙.๓ หน้า ๑๑ ใด ๆ ก็ได้ ๔ เรื่อง หรือ มีภาระงานกิจกรรมใด ๆ ข้อ ก็ได้ ข้อ๙.๑-๙.๓ จำนวน ๓ เรื่อง และเป็นที่ปรึกษาโครงการวิจัยนักศึกษา ๑ เรื่อง ระดับที่ ๓. ปฏิบัติงานใกล้เคียงกับภาระงานขั้นต่ำ (ระหว่าง ๓.๖๐ - ๔.๔๐ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์) หรือ มีภาระงานตามประกาศ ข้อ ๙.๑- ๙.๓ หน้า ๑๑ ใด ๆ ก็ได้ ๓ เรื่อง หรือ มีภาระงานกิจกรรมใด ๆ ข้อ ก็ได้ ข้อ๙.๑-๙.๓ จำนวน ๒ เรื่อง และเป็นที่ปรึกษาร่วมโครงการวิจัย นักศึกษา ๑ เรื่อง ระดับที่ ๒.มีภาระงานระหว่าง ๓.๒๐ – ๓.๕๙ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์ หรือ จัดกิจกรรมตามประกาศ ๙.๑-๙.๓ จำนวน ๒ ครั้ง ต่อรอบประเมิน หรือ เป็นที่ปรึกษาร่วมโครงการพิเศษนักศึกษา ๑ เรื่อง ระดับที่ ๑. มีภาระงานต่ำกว่า ๓.๒๐ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์ หรือ เป็น วิทยากรบรรยายพิเศษใน/นอกมหาวิทยาลัย ๑ ครั้งต่อรอบประเมิน หรือ ร่วมจัดประชุม สัมมนาฝึกอบรมและจัดนิทรรศการ แก่หน่วยงาน ภายนอก ๑ ครั้งต่อรอบประเมิน							๑๐

(๑) ภาระงาน/กิจกรรม / โครงการ / งาน	(๒) ตัวชี้วัด / เกณฑ์ประเมิน	(๓) ระดับค่าเป้าหมาย					(๔) ค่าคะแนน xxxxxx	(๕) น้ำหนัก (ความสำคัญ/ ยากง่ายของ งาน)	(๖) ค่าคะแนน ถ่วงน้ำหนัก (๔) × (๕) ๑๐๐
		๑	๒	๓	๔	๕
๔. งานทำนุบำรุงศิลปะ วัฒนธรรมและ xxxxxxxxสิ่งแวดล้อม (มีภาระงานขั้นต่ำ ๔ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์) ๔.๑ การจัดโครงการหรือกิจกรรมทำนุบำรุง ศิลปะ วัฒนธรรมและxxxxxxxxสิ่งแวดล้อม ๔.๒ เข้าร่วมโครงการหรือกิจกรรมทำนุบำรุง ศิลปะ วัฒนธรรมและxxxxxxxxสิ่งแวดล้อม หมายเหตุ หลักฐานการเข้าร่วมกิจกรรมต่าง ๆ ๑. คำสั่งแต่งตั้งและลายเซ็นลงชื่อปฏิบัติงาน ๒. หรือ รูปภาพการเข้าร่วมงาน	ระดับที่ ๕.มีภาระงานมากกว่า ๔.๘๐ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์ หรือ ร่วม กิจกรรมงานที่เกี่ยวข้องกับงานทำนุบำรุงศิลปะ วัฒนธรรมและxxxxxxxx สิ่งแวดล้อม อย่างน้อย ๕ งาน ระดับที่ ๔.มีภาระงานระหว่าง ๔.๔๑ – ๔.๘๐ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์ หรือ ร่วมกิจกรรมงานที่เกี่ยวข้องกับงานทำนุบำรุงศิลปะ วัฒนธรรมและ xxxxxxxxสิ่งแวดล้อม อย่างน้อย ๔ งาน ระดับที่ ๓. ปฏิบัติงานใกล้เคียงกับภาระงานขั้นต่ำ (ระหว่าง ๓.๖๐ – ๔.๔๐ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์) หรือ ร่วมกิจกรรมงานที่เกี่ยวข้องกับงาน ทำนุบำรุงศิลปะ วัฒนธรรมและxxxxxxxxสิ่งแวดล้อม อย่างน้อย ๓ งาน ระดับที่ ๒. มีภาระงานระหว่าง ๓.๒๐ – ๓.๕๙ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์ หรือ ร่วมกิจกรรมงานที่เกี่ยวข้องกับงานทำนุบำรุงศิลปะ วัฒนธรรมและ xxxxxxxxสิ่งแวดล้อม อย่างน้อย ๒ งาน ระดับที่ ๑. มีภาระงานต่ำกว่า ๓.๒๐ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์ หรือ ร่วม กิจกรรมงานที่เกี่ยวข้องกับงานทำนุบำรุงศิลปะ วัฒนธรรมและxxxxxxxx สิ่งแวดล้อม อย่างน้อย ๑ งาน							๑๐
๕.งานพัฒนานักศึกษา งานxxxxxxรับการ แต่งตั้งให้ดำรงตำแหน่งและงานxxxxxxรับ มอบหมายอื่น ๆ (มีภาระงานขั้นต่ำ ๘ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์) ๕.๑ การเป็นxxxxxxxxxxปรึกษา ๕.๒ การปฏิบัติงานxxxxxxรับการแต่งตั้งให้ดำรง ตำแหน่ง ๕.๓ การปฏิบัติหน้าที่xxxxxxรับมอบหมายอื่น ๆ	ระดับที่ ๕. มีภาระงานมากกว่า ๙.๖๐ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์ หรือ เป็น xxxxxxxxxxปรึกษาและเป็นกรรมการใดกรรมการหนึ่ง/กรรมการเฉพาะกิจ ของหลักสูตร/แผนกวิชา/สาขาวิชา/สาขา/คณะ ๒ งาน หรือ เป็น กรรมการใดกรรมการหนึ่ง/กรรมการเฉพาะกิจของหลักสูตร/แผนกวิชา/ สาขาวิชา/สาขา/คณะ ๕ งาน หรือ กรรมการปฏิบัติเฉพาะกิจ อย่างน้อย ๖ งาน							๒๐

(๑) ภาระงาน/กิจกรรม / โครงการ / งาน	(๒) ตัวชี้วัด / เกณฑ์ประเมิน	(๓) ระดับค่าเป้าหมาย					(๔) ค่าคะแนน xxxxxx	(๕) น้ำหนัก (ความสำคัญ/ ยากง่ายของ งาน)	(๖) ค่าคะแนน ถ่วงน้ำหนัก (๔) × (๕) ๑๐๐
		๑	๒	๓	๔	๕
	ระดับที่ ๔. มีภาระงานระหว่าง ๘.๘๑ – ๙.๖๐ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์ หรือ เป็นxxxxxxxxxxปรึกษาและเป็นกรรมการใดกรรมการหนึ่ง/กรรมการ เฉพาะกิจของหลักสูตร/แผนกวิชา/สาขาวิชา/สาขา/คณะ ๑ งาน หรือ เป็นกรรมการใดกรรมการหนึ่ง/กรรมการเฉพาะกิจของหลักสูตร/แผนก วิชา/สาขาวิชา/สาขา/คณะ ๔ งาน หรือ กรรมการปฏิบัติเฉพาะกิจ อย่างน้อย ๕ งาน ระดับที่ ๓. ปฏิบัติงานใกล้เคียงกับภาระงานขั้นต่ำ (ระหว่าง ๗.๒๐ – ๘.๘๐ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์) หรือ เป็นxxxxxxxxxxปรึกษา หรือ เป็น กรรมการใดกรรมการหนึ่งของหลักสูตร/แผนกวิชา/สาขาวิชา/สาขา/ คณะ ๒ งานและกรรมการเฉพาะกิจ ๑ งาน หรือ กรรมการปฏิบัติเฉพาะ กิจ อย่างน้อย ๔ งาน ระดับที่ ๒.มีภาระงานระหว่าง ๖.๔๐ – ๗.๑๙ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์ หรือ เป็นกรรมการใดกรรมการหนึ่งของหลักสูตร/แผนกวิชา/สาขาวิชา/ สาขา/คณะ ๒ งาน หรือ กรรมการปฏิบัติเฉพาะกิจ อย่างน้อย ๓ งาน ระดับที่ ๑. มีภาระงานต่ำกว่า ๖.๔๐ ชั่วโมงทำงาน/สัปดาห์ หรือ เป็น กรรมการใดกรรมการหนึ่งของหลักสูตร/แผนกวิชา/สาขาวิชา/สาขา/ คณะ ๑ งาน หรือกรรมการปฏิบัติเฉพาะกิจ อย่างน้อย ๒ งาน							๒๐
ผลรวม								๑๐๐
สรุปคะแนนxxxxxxxxxxxxxxของงาน = ผลรวมของค่าคะแนนถ่วงน้ำหนัก =     จำนวนระดับค่าเป้าหมาย = ๕

หมายเหตุ : น้ำหนัก(ความสำคัญ/ยากง่ายของงาน) ๓ ภาระงาน ได้แก่ งานบริการทางวิชาการ งานทะนุบำรุงศิลปวัฒนธรรมและxxxxxxxxสิ่งแวดล้อม และ งานพัฒนา นักศึกษา งานxxxxxxรับการแต่งตั้งให้ดำรงตำแหน่งและงานxxxxxxรับมอบหมายอื่น ๆ ปรับตามความเหมาะสมตามอัตลักษณ์ของคณะ

ส่วนที่ ๒ องค์ประกอบที่ ๒ พฤติกรรมการปฏิบัติงาน (สมรรถนะ)

สมรรถนะหลัก (ที่สภามหาวิทยาลัย กำหนด)	ระดับ xxxxxxx xxxคาดxxxx	ระดับ xxxxxxx xxxแสดงออก		สมรรถนะเฉพาะตาม ลักษณะงานที่ปฏิบัติ (ที่สภามหาวิทยาลัย กำหนด)	ระดับ xxxxxxx xxxคาดxxxx	ระดับ xxxxxxx xxxแสดงออก		สมรรถนะทางการบริหาร (ที่สภามหาวิทยาลัย กำหนด)	ระดับ xxxxxxx xxxคาดxxxx	ระดับ xxxxxxx xxxแสดงออก
การxxxxxxxxxxxxxx	๓			ทักษะการสอนและการให้ คำปรึกษาแก่นักศึกษา	๔			สภาวะผู้นำ	-	-
บริการxxxxx	๓			ทักษะด้านบริการวิชาการ การวิจัยและนวัตกรรม	๔			วิสัยทัศน์	-	-
การสั่งสมความxxxxxxxxx ในงานอาชีพ	๓			ความรู้ความxxxxxxxxx ด้านวิชาการ	๔			ศักยภาพเพื่อนำการ ปรับเปลี่ยน	-	-
การยึดมั่นในความถูกต้อง xxxxxxx และจริยธรรม	๓			ความxxxxxxxxxxxxและ การเป็นแบบอย่างxxxxx	๓			การสอนงานและ การมอบหมายงาน	-	-
การทำงานเป็นทีม	๓			ทำนุบำรุงศิลปวัฒนธรรม	๔			การควบคุมตนเอง	-	-
หลักเกณฑ์การประเมิน									การประเมิน
									จำนวนสมรรถนะ	คูณ (×)	คะแนน
จำนวนสมรรถนะหลัก/สมรรถนะเฉพาะ/สมรรถนะทางการบริหาร ที่มีระดับxxxxxxxxxxแสดงออก สูงกว่าหรือเท่ากับ ระดับxxxxxxxxxxคาดxxxx × ๓ คะแนน
จำนวนสมรรถนะหลัก/สมรรถนะเฉพาะ/สมรรถนะทางการบริหาร ที่มีระดับxxxxxxxxxxแสดงออก ต่ำกว่า ระดับxxxxxxxxxxคาดxxxx ๑ ระดับ × ๒ คะแนน
จำนวนสมรรถนะหลัก/สมรรถนะเฉพาะ/สมรรถนะทางการบริหาร ที่มีระดับxxxxxxxxxxแสดงออก ต่ำกว่า ระดับxxxxxxxxxxคาดxxxx ๒ ระดับ × ๑ คะแนน
จำนวนสมรรถนะหลัก/สมรรถนะเฉพาะ/สมรรถนะทางการบริหาร ที่มีระดับxxxxxxxxxxแสดงออก ต่ำกว่า ระดับxxxxxxxxxxคาดxxxx ๓ ระดับ × ๐ คะแนน
ผลรวมคะแนน
สรุปคะแนนส่วนพฤติกรรม (สมรรถนะ) =   ผลรวมคะแนน = จำนวนxxxxxxxxxxใช้ในการประเมิน × ๓

ผู้ประเมินและผู้รับการประเมินได้ตกลงร่วมกันและเห็นxxxxกันแล้ว (ระบุข้อมูลใน (๑) (๒) (๓) และ (๕) ให้ครบ) จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน (ลงนามเมื่อจัดทำข้อตกลง)

ลายมือชื่อ                (ผู้ประเมิน) xxxxxx     เดือน        พ.ศ.    

ลายมือชื่อ               (ผู้รับการประเมิน) xxxxxx     เดือน        พ.ศ.     

ส่วนที่ ๓ สรุปการประเมินผลการปฏิบัติราชการ

องค์ประกอบการประเมิน	คะแนน (ก)	น้ำหนัก (ข)	รวมคะแนน (ก)×(ข)
องค์ประกอบที่ ๑ : xxxxxxxxxxของงาน		๗๐
องค์ประกอบที่ ๒ : พฤติกรรมการปฏิบัติราชการ (สมรรถนะ)		๓๐
องค์ประกอบอื่น (ถ้ามี)
รวม		๑๐๐

ระดับผลการประเมิน

❑ xxxxxx (๙๐ - ๑๐๐)

❑ ดีมาก (๘๐ - ๘๙)

❑ ดี (๗๐ - ๗๙)

❑ พอใช้(๖๐ - ๖๙)

ความรู้/ทักษะ/xxxxxxx xxxต้องได้รับการพัฒนา วิธีการพัฒนา ช่วงเวลาที่ต้องการพัฒนา

❑ ต้องปรับปรุง (ต่ำกว่า ๖๐) ส่วนที่ ๔ : แผนพัฒนาการปฏิบัติราชการรายบุคคล

ส่วนที่ ๕ การรับทราบผลการประเมิน

ผู้รับการประเมิน : ❑ ได้รับทราบผลการประเมินและแผนพัฒนาการปฏิบัติราชการรายบุคคลแล้ว	ลงชื่อ                      ตำแหน่ง                       xxxxxx
ผู้ประเมิน : ❑ ได้แจ้งผลการประเมินและผู้รับการประเมินได้ลงนาม รับทราบ ❑ ได้แจ้งผลการประเมินเมื่อxxxxxx แต่ผู้รับการประเมินไม่ลงนาม รับทราบผลการประเมินโดยมี                   เป็นพยาน	ลงชื่อ                     ตำแหน่ง                      xxxxxx

ส่วนที่ ๖ ความเห็นของผู้บังคับบัญชาเหนือขึ้นไป

ผู้บังคับบัญชาเหนือขึ้นไป : ❑ เห็นด้วยกับการประเมิน ❑ มีความเห็นแตกต่าง ดังนี้	ลงชื่อ                      ตำแหน่ง                       xxxxxx
ผู้บังคับบัญชาเหนือขึ้นไปอีกชั้นหนึ่ง (ถ้ามี) : ❑ เห็นด้วยกับการประเมิน ❑ มีความเห็นแตกต่าง ดังนี้	ลงชื่อ                     ตำแหน่ง                      xxxxxx