Contract

แบบฟอร์มการขอใชxxxxxและประโยชน์แห่งxxxxxxxxxxxxxx

ส˚าหรับนิติบุคคล

1. การโอนมอบสิทธใิ นกรมธรรมแ์ ละประโยชน์แห่งxxxxxxxxxxxxxx เขียนที่ .............................................................................. xxxxxx.................เดือน.................พ.ศ.......................... ข้าพเจ้า ...................................................................................................... ผู้มีสิทธติ ามกรมธรรม์ประกันภัย เลขที่ ............................................. (ซ่ึงต่อไปนี้เรยี กว่า ผู้โอนxxxxx) ช่ือผู้เอาประกันภัย มีความxxxxxxxxxxจะโอนมอบxxxxxกรมธรรม์ และประโยชน์แห่งxxxxx xxxxxxxxxให้แก่นิติบุคคล (บจก./หจก./หสน.) .................................................................................... (ซ่ึงต่อไปนี้เรยี กว่าผู้รบั โอนxxxxx) ความxxxxxxxx ..............................................................ทะเบียนนิติบุคคลเลขที่..................................................................................................... ที่อยู่จดทะเบียน .................................................................................................................................................................................................. โดยมีกรรมการ หรอหนส่วนผู้จัดการ ผู้มีอ˚านาจผูกพัน ดังต่อไปนี้ 1.(นาย / นาง / นางสาว) ............................................................................................................................................................................. ผู้ถือบัตรประจ˚าตัวประชาชน / หนังสือเดินทาง เลขที่ ................................................. วันหมดอายุ ............................................................ 2.(นาย / นาง / นางสาว) .............................................................................................................................................................................. ผู้ถือบัตรประจ˚าตัวประชาชน / หนังสือเดินทาง เลขที่ ................................................. วันหมดอายุ ............................................................ โดยมีรายละเอียดสิทธใิ นกรมธรรม์และประโยชน์แหง่ xxxxxxxxxxxxxx ดังนี้ xxxxxในกรมธรรม์ ประโยชน์แห่งxxxxxxxxxxxxxx ☑ การเวนคืนกรมธรรม์ ☑ การรบั เงินคืนรายงวดxxxxxxxx ☑ การเปลี่ยนเป็นกรมธรรม์ใชเงินส˚าเรจ็ ☑ การรบั เงินคืนครบก˚าหนดสัญญา ☑ การแปลงเป็นการประกันภัยแบบขยายเวลา ☑ การรบั เงินสมนาคุณครบก˚าหนดxxxxxxxx ☑ การกลับคืนสู่สถานะเดิมของกรมธรรม์ ☑ การเปลี่ยนแปลงกรมธรรม์ ☑ การกู้ยืมเงินตามกรมธรรม์ เพ่ือเป็นการแสดงxxxxxและใหความยินยอมในการโอนสิทธใิ นกรมธรรม์และประโยชน์แห่งxxxxxxxxxxxxxx ผู้โอนสิทธแิ ละผู้รบั โอนxxxxx xxxได้ลงนามในหนังสือฉบับนี้ต่อหน้าพยาน พร้อมแนบส˚าเนาหนังสือจดทะเบียนบริษัทฯ รายงานการประชุม หนังสือมอบอ˚านาจ บัตรประจ˚าตัว ประชาชนผู้รับมอบอ˚านาจแทนนิติบุคคล และลงนามรับรองส˚าเนาถูกต้อง เพ่ือเป็นหลักฐานใหไว้กับบรษิ ัทฯ ผู้โอนxxxxxและผู้รบั โอนสิทธริ บั ทราบว่า การโอนxxxxxในกรมธรรม์ และประโยชน์แห่งxxxxxxxxxxxxxx จะxxxxxxxxxบรษิ ัทจนกว่าบรษิ ัทจะ ได้รบั แจ้งการโอนสิทธใิ นกรมธรรม์ และประโยชน์แหง่ xxxxxxxxxxxxxxเป็นหนังสือ และบรษิ ัทได้ท˚าการบันทึกสลกั หลังกรมxxxxxแล้ว ทัง้ นี้บรษิ ัทไม่ ต้องรบั ผิดชอบต่อความxxxxxxxของการโอนสิทธแิ ละประโยชน์นัน้ และบรษิ ัทไม่ต้องรบั ผิดใดๆ ในกรณีxxxxxxจ่ายจ˚านวนxxxxxxxพึงxxxxxx xxxxxxx ประกันภัยใหกับผู้มีสิทธแิ ละประโยชน์ไปก่อนที่บรษิ ัทจะทราบxxxxxxโอนสิทธแิ ละประโยชน์ดังกล่าว
2. การรบั รองสถานะและค˚ายินยอมและตกลงเพ่ือปฏิบัติตามกฎหมาย Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) ของประเทศ สหรัฐอเมริกาของผู้รับโอนxxxxx (นิติบุคคล) 1. การรับรองสถานะ
ส˚าหรบั สถาบันการเงินภายใต้ข้อก˚าหนดของ FATCA ที่มี GIIN	ประเทศที่จดทะเบียน หรอื จัดตัง้
หมายเลข GIIN ของผู้รบั โอนxxxxx (นิติบุคคล) (ถ้ามี)	เลขทะเบียนนิติบุคคล
สถานะของผู้รับโอนxxxxx (นิติบุคคล) โปรดเลือกท˚าxxxxxxหมายในxxxxxxสอดคล้องกับสถานะของผู้รบั โอนxxxxx (นิติบุคคล)
นิติบุคคลอเมริกัน ก. ผู้รับโอนxxxxx (นิติบุคคล) เป็นนิติบุคคลอเมริกัน (นิติบุคคลที่จดทะเบียนในประเทศ สหรฐอเมรกา) ใชหรอไม่	🗆 ไม่ใช่ 🗆 ใช่
หากผู้รบั โอนxxxxx (นิติบุคคล) ตอบว่า “ใช่” ในข้อ ก. โปรดกรอกแบบฟอรม์ W-9 ของหน่วยงานทางภาษีอากรสหรฐอเมรกา (IRS) และส้ินสุดค˚าถาม ในกรณีที่ผู้รบั โอนxxxxx (นิติบุคคล) ตอบ “ไม่ใช่” ในข้อ ก. ให้ผู้รบั โอนxxxxx (นิติบุคคล) ตอบค˚าถามxxxxxเติมในข้อ ข. และ ค.

1/21

1/2

สถาบันการเงิน / นิติบุคคลที่มีรายได้หลักมาจากการลงทุน ข. ผู้รบั โอนxxxxx (นิติบุคคล) เป็นสถาบันการเงิน ภายใต้ข้อก˚าหนดของ FATCA ใช่ หรอไม่ 🗆 ไม่ใช่ 🗆 ใช่
สถาบันการเงิน ภายใต้ข้อก˚าหนดของ FATCA xxxx 1. สถาบันเงินฝาก (ธนาคาร หรอื กิจการที่คล้ายคลึงกัน) 2. สถาบันให้บรกิ ารถือxxxxxพั ย์แทน (Custodial Institution) 3. นิติบุคคลเพื่อการลงทุน (xxxx นายหน้าค้าหลักทรพั ย์ ผู้จัดการการลงทุน และกองทุนต่างๆ เป็นต้น) 4. บรษิ ัทประกันชีวิต 5. นิติบุคคลผู้ถือหุ้นของสถาบันการเงิน ภายใต้ ข้อก˚าหนดของ FATCA และ 6. ศูนย์จัดการเงินทุน (Treasury center) เป็นต้น
ค. ผู้รบั โอนxxxxx (นิติบุคคล) เป็นนิติบุคคลที่มีรายได้จากการลงทุนในหลักทรพย์ (xxxx ดอกเบี้ย หรอื เงินปันผล) หรอื จากการลงทุนอื่น (xxxx ค่าเช่า หรอื ค่าลิขสิทธ)์ิ ซ่ึงมิได้มา จากการด˚าเนินธุรกิจตามxxxxตัง้ แต่รอ้ ยละ 50 ขึ้นไปของรายได้รวมหรอxxxxxทรพย์ที่บรษิ ัทมี ไว้เพ่ือน˚าไปลงทุนตามที่กล่าวมาตัง้ แต่รอ้ ยละ 50 ขึ้นไปของสินทรพย์รวมในรอบบัญชปี ีล่าสุด	🗆 ไม่ใช่ 🗆 ใช่
ตอบ “ไม่ใช่” หากผู้รบั โอนxxxxx (นิติบุคคล) เป็นนิติบุคคลตามข้อ ก) หรอื ข) 1. องค์กร/หน่วยงานรฐบาลxxxxxxรบั การยกเว้นภายใต้ FATCA xxxx หน่วยงานราชการ องค์กรระหว่างประเทศ หรอธนาคารกลาง เป็นต้น 2. นิติบุคคลที่ไม่ใช่สถาบันการเงินxxxxxxรบั การยกเว้นภายใต้ FATCA (Exempted NFFE) xxxx บรษิ ัทจดทะเบียนในตลาดหลักทรพั ย์ นิติบุคคลxxxxxx แสวงหาก˚าไร สมาคม มูลนิธิ นิติบุคคลใหม่xxxxxม่ิ จัดตัง้ ไม่เกิน 24 เดือน เป็นต้น
หากผู้รบั โอนxxxxx (นิติบุคคล) ตอบว่า “ใช่” ในข้อ ข. หรอื ค. โปรดกรอกแบบฟอรม์ W-8BEN-E ของหน่วยงานทางภาษีอากรสหรฐอเมรกา (IRS) และ ส้ินสุดค˚าถาม
2. ค˚ารับรอง (1) ผู้รบั โอนxxxxx (นิติบุคคล) รบั ทราบว่าบรษิ ัทประกันชวิต (“บรษิ ัท”) มีข้อผูกพันหรอต้องปฏิบัติตามกฎหมาย FATCA (2) ผู้รบั โอนxxxxx (นิติบุคคล) รบั ทราบว่าบรษิ ัทจ˚าเป็นต้องเก็บรวบรวม ใช้ หรอเปิดเผยข้อมูลใดๆ ของผู้รบั โอนxxxxx (นิติบุคคล) ที่บรษิ ัทมีหน้าที่ ต้องเปิดเผยต่อหน่วยงานภาครฐในประเทศ หรอต่างประเทศเพื่อปฏิบัติตามกฎหมาย FATCA (3) ผรู้ บั โอนxxxxx (นิติบุคคล) จะใหข้ ้อมูลเพิ่มเติมตามท่ีบรษิ ัทรอ้ งขอเพ่ือปฏิบัติตามกฎหมาย FATCA เป็นหนังสือภายในระยะเวลาที่ก˚าหนด (4) ผู้รบั โอนxxxxx (นิติบุคคล) xxxxxxให้บรษิ ัททราบกรณีมีการเปลี่ยนแปลงสถานะ หรอื ข้อมูลใดๆ ที่ผู้รบั โอนxxxxx (นิติบุคคล) เคยแจ้งไว้กับ บรษิ ัทไว้ก่อนหน้านี้ หากสถานะ หรอื ข้อมูลที่เปลี่ยนแปลงนั้นมีความเกี่ยวข้องกับประเทศสหรฐั อเมรกิ า ภายในระยะเวลา 30 วันนับแต่xxxxxxมีการ เปลี่ยนแปลงสถานะหรอื ข้อมูล (5) ในกรณีที่ผู้รบั โอนxxxxx (นิติบุคคล) ไม่เปิดเผยข้อมูลตาม (3) และ (4) ผู้รบั โอนxxxxx (นิติบุคคล) ให้xxxxxกับบรษิ ัทในการรายงานข้อมูลของ ผู้รบั โอนxxxxx (นิติบุคคล) ไปยังหน่วยงานภาครฐในประเทศ หรอต่างประเทศเพื่อปฏิบัติตามกฎหมาย FATCA
3. การเปลี่ยนแปลงกรมธรรมป์ ระxxxxxx (เฉพาะกรณีที่บรษิ ัทฯ ได้ท˚าการอนุมตั ิการโอนสิทธใิ นกรมธรรมแ์ ละประโยชน์แหง่ สัญญาประกนั ภัยเรยี บรอ้ ยแล้วเท่านัน้ ) 3.1 สถานที่อยู่ปัจจุบัน และการจัดส่งเอกสารของผู้รบั โอนxxxxx เลขที่ ........... หมู่บ้าน / อาคาร .......................หมู่ที่ ............... ตรอก / ซอย ..........................ถนน ...................................................................... แขวง / ต˚าบล .................................. เขต / อ˚าเภอ...........................จังหวัด..................................................รหสไปรษณีย์.................................. โทรศัพท์มือถือ ................................................ โทรศัพท์บ้าน ......................................... โทรศัพท์ทที่ ˚างาน ........................................................ อีเมล.................................................................................................................................................................................................................. 3.2 วิธีรบั xxxxxxxxxx / เงินคืนตามกรมธรรม์ 🗆 xxไว้กับบรษิ ัทฯ เพ่ือการสะสม 🗆 น˚าไปชา˚ ระเบี้ยประกันภัย 🗆 โอนเข้าบัญชีพรอมเพย์ที่ผูกกับเลขนิติบุคคล (ผู้รบั โอนสิทธ)ิ 🗆 โอนเข้าบัญชเลขที่ .....................................ธนาคาร ....................... สาขา ......................... (xxxxxแนบสา˚ เนาสมุดบัญชอี อมทรพั ยข์ องผู้รบั โอนสทธิ)
4. ความยินยอมข้อมูลส่วนบุคคล ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทเก็บรวบรวม ใช้ และเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลที่มีความอ่อนไหวxxxxxxxxในเอกสารประกอบแบบฟอร์มฉบับนี้ เพื่อ วัตถุประสงค์ในการโอนxxxxx และประโยชน์แหง่ xxxxxxxxxxxxxx ข้าพเจ้าเข้าใจวัตถุประสงค์รวมทัง้ นโยบายข้อมูลส่วนบุคคลของบรษิ ัท ตามรายละเอียดใน xxx.xxx.xx.xx/xx/xxxxxxx-xxxxxx/ อย่างชดxxxแล้ว
5. การลงลายมอื ช่อื …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ( ) ( ) ผู้โอนxxxxx ผู้รบั โอนxxxxx กรรมการ หรอื หนส่วนผxxx ดั การ ผู้มีอ˚านาจผูกพัน และโปรดประทับตราบรษัท …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ( ) ( ) พยาน พยาน
POS V2-2022/07

2/2