Contract
ปิดอากร แสตมป์ 1 บาท
ติดรูปถ่าย ขนาด
1.5 นิ้ว
สัญญาเลขที่ ............../................
สัญญาให้การสนับสนุนการศึกษานักเรียนประจํา ระดับชั้นมัธยมศึกษาตอนต้น ปีการศึกษา 2563
ทําที่ โรงเรียนวิทยาศาสตร์จุฬาภรณราชวิทยาลัย สตูล xxxxxx...................เดือน...............................พ.ศ........................
สัญญาฉบับนี้ทําขึ้นระหว่างโรงเรียนวิทยาศาสตร์จุฬาภรณราชวิทยาลัย สตูล โดย xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx ผู้อํานวยการโรงเรียนวิทยาศาสตร์จุฬาภรณราชวิทยาลัย สตูล ซึ่งต่อไปในสัญญานี้ เรียกว่า“ผู้ให้การสนับสนุน การศึกษา” ฝ่ายหนึ่งกับด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส..............................................................................................................
เกิดเมื่อxxxxxx................เดือน.........................พ.ศ..........................อายุ....................ปี อยู่บ้านเลขที่................................
หมู่ที่..................ตรอก/ซอย.....................................ถนน …..……………………… ตําบล/แขวง …………………………….……..
อําเภอ/เขต …………………..….…………จังหวัด ……………….…………..…… โทรศัพท์..…………………………………………………..
บิดาชื่อ ………………………………….........................……….มารดาชื่อ ………………….……………………………………….……………
ผู้xxxxxxชื่อ (กรณีบิดา มารดาเสียชีวิต หรือบิดา มารดาถูกศาลถอนอํานาจxxxxxx)…..………………………..............
........................................................................................ซึ่งต่อไปในสัญญานี้เรียกว่า “ผู้รับการสนับสนุนการศึกษา”
อีกฝ่ายหนึ่ง ทั้งสองฝ่ายจึงได้ตกลงทําสัญญากันไว้ดังต่อไปนี้
ข้อ 1 ผู้ให้การสนับสนุนการศึกษาให้การสนับสนุนการศึกษาแก่ผู้รับการสนับสนุนการศึกษาเป็นเวลา 3 ปี เพื่อศึกษาในชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1 ปีที่ 2 และปีที่ 3 ณ โรงเรียนวิทยาศาสตร์จุฬาภรณราชวิทยาลัย สตูล ตําบลฉลุง อําเภอเมือง จังหวัดสตูล และผู้รับการสนับสนุนการศึกษาตกลงรับการสนับสนุนการศึกษาดังกล่าว และยินยอมปฏิบัติ ตามเงื่อนไขข้อผูกพันหรือข้อกําหนดต่างๆ ที่ระบุไว้ในเอกสารแนบท้ายสัญญาให้การสนับสนุนการศึกษาฉบับนี้ xxxxxxx xxxเป็นส่วนหนึ่งของสัญญานี้
ข้อ 2 ในระหว่างที่เป็นนักเรียนในโรงเรียนวิทยาศาสตร์จุฬาภรณราชวิทยาลัย สตูล ผู้รับการสนับสนุน
การศึกษาต้องตั้งใจและxxxxxxxxxxxศึกษาอย่างดีที่สุด เพื่อให้สําเร็จการศึกษาตามหลักสูตร ห้ามหลีกเลี่ยง ละเลย ทอดทิ้งหรือxxxxxxxศึกษาก่อนเรียนสําเร็จการศึกษา เว้นแต่จะยุติหรือxxxxxxxศึกษาโดยความเห็นชอบจากผู้ให้การ สนับสนุนการศึกษา
ห้ามผู้รับการสนับสนุนการศึกษาไปศึกษา ฝึกอบรม ทัศนศึกษาหรือดูงาน ไม่ว่าในประเทศหรือต่างประเทศ จากหน่วยงานหรือบุคคลอื่นใด หากการสนับสนุนการศึกษาดังกล่าวมีสภาพเงื่อนไขหรือข้อผูกพันอันอาจเป็น อุปสรรคทําให้ผู้รับการสนับสนุนการศึกษาไม่xxxxxxศึกษาและปฏิบัติxxxxxxxxนี้และแผนของผู้ให้การสนับสนุน การศึกษาได้
ข้อ 3 ถ้าผู้รับการสนับสนุนการศึกษาไม่ปฏิบัติตามเงื่อนไขในสัญญาข้อใดข้อหนึ่ง หรือปฏิบัติตามเงื่อนไข แต่ละข้อในลักษณะxxxxxxครบถ้วนxxxxxxxหรือศึกษาไม่สําเร็จด้วยประการใดๆ และผู้ให้การสนับสนุนการศึกษาเห็นว่า ผู้รับการสนับสนุนการศึกษาต้องรับผิด ผู้รับการสนับสนุนการศึกษายินยอมชดใช้เงินการสนับสนุนการศึกษาคืนเป็น จํานวน 1.5 เท่าของจํานวนเงินการสนับสนุนการศึกษาและหรือเงินอื่นใดที่รับจากผู้ให้การสนับสนุนการศึกษา นับตั้งแต่xxxxxxทําสัญญาให้การสนับสนุนการศึกษาและในระหว่างศึกษาxxxxxxxxนี้
ข้อ 4 เงินที่ชดใช้คืนxxxxxxxxตามข้อ 3 ผู้รับการสนับสนุนการศึกษาต้องชําระให้ครบถ้วนทันที นับแต่xxxxxx ได้รับแจ้งจากผู้ให้การสนับสนุนการศึกษา หากผู้รับการสนับสนุนการศึกษาไม่ชําระเงินดังกล่าวหรือชําระไม่ครบ ภายในกําหนดเวลาดังกล่าว ผู้รับการสนับสนุนการศึกษายินยอมให้คิดดอกเบี้ยจากเงินที่ค้างชําระในอัตราร้อยละ 15 ต่อปี นับแต่xxxxxxครบกําหนดชําระจนถึงxxxxxxชําระหนี้เสร็จสิ้นครบถ้วนแล้ว
ข้อ 5 ผู้รับการสนับสนุนการศึกษาอาจไม่ต้องรับผิดชดใช้เงินการสนับสนุนการศึกษาคืนโดยได้รับความ เห็นชอบเป็นหนังสือจากผู้ให้การสนับสนุนการศึกษา ในกรณีต่อไปนี้
(1) ผู้รับการสนับสนุนการศึกษาตาย ทุพพลภาพ เป็นผู้ไร้ความxxxxxx จิตฟั่นเฟือนxxxxxxxxxxx
(2) ผู้ให้การสนับสนุนการศึกษาพิจารณาเห็นว่าผู้รับการสนับสนุนการศึกษาไม่ปฏิบัติxxxxxxxxนี้ได้ด้วยเหตุ xxxxxxxxหรือเจ็บป่วยร้ายแรงxxxxxxรับการรับรองจากแพทย์
ข้อ 6 ในระหว่างที่เป็นนักเรียนซึ่งจะต้องมีการทําโครงงานวิทยาศาสตร์ อันเป็นส่วนหนึ่งของหลักสูตรการ เรียนโดยค่าใช้จ่ายของผู้ให้การสนับสนุนการศึกษา ผู้รับการสนับสนุนการศึกษาอนุญาตให้ผู้ให้การสนับสนุนการศึกษา นําโครงงานวิทยาศาสตร์หรือผลของโครงงานวิทยาศาสตร์ที่ผู้รับการสนับสนุนการศึกษาจัดทําขึ้นไปใช้ประโยชน์อื่น ๆ รวมทั้งเผยแพร่หรือประชาสัมพันธ์ โดยผู้ให้การสนับสนุนการศึกษาไม่ต้องขออนุญาตจากผู้รับการสนับสนุน การศึกษาอีกและโดยผู้รับการสนับสนุนการศึกษาxxxxxxxxxใช้จ่ายตอบแทนใด ๆ จากผู้ให้การสนับสนุนการศึกษาทั้งสิ้น
ข้อ 7 เมื่อสําเร็จการศึกษาในระดับมัธยมศึกษาตอนต้น ผู้รับการสนับสนุนการศึกษายินยอมให้ผู้ให้การ สนับสนุนการศึกษาติดตามผลการศึกษาของผู้รับการสนับสนุนการศึกษา โดยการขอทราบผลการศึกษาในแต่ละ ปีการศึกษาจากสถานศึกษาที่ผู้ได้รับการสนับสนุนการศึกษาศึกษาอยู่ ทั้งนี้ เพื่อประโยชน์ของผู้ให้การสนับสนุน การศึกษาที่จะนําไปพัฒนา และปรับปรุงการเรียนการสอนในระดับมัธยมศึกษาให้มีคุณภาพxxxxxxxขึ้น
ข้อ 8 เพื่อเป็นหลักประกันในการปฏิบัติxxxxxxxxฉบับนี้ ผู้รับการสนับสนุนการศึกษาได้ให้ นาย/นาง/น.ส.
……………………………………………………………………………………..ผู้ค้ําประกัน ความรับผิดชอบของผู้รับการสนับสนุน การศึกษาxxxxxxxxนี้และในกรณีผู้ให้การสนับสนุนการศึกษาxxxxxให้ผู้รับการสนับสนุนการศึกษาเปลี่ยนผู้ค้ําประกัน ผู้รับการสนับสนุนการศึกษายินยอมเปลี่ยนผู้ค้ําประกันให้ใหม่ภายใน 30 วัน นับตั้งแต่xxxxxxได้รับแจ้งเป็นหนังสือจากผู้ให้ การสนับสนุนการศึกษา
สัญญานี้ทําขึ้นสองฉบับมีข้อความเป็นอย่างเดียวกัน xxxxxxxxxxxอ่านและเข้าใจข้อความในสัญญานี้โดยตลอด แล้วจึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสําคัญต่อหน้าพยานและxxxxxxxฝ่ายละฉบับ
ลงชื่อ............................................................................... | ผู้ให้การสนับสนุนการศึกษา |
(xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx) | |
ผู้อํานวยการโรงเรียนวิทยาศาสตร์จุฬาภรณราชวิทยาลัย สตูล | |
ลงชื่อ............................................................................... | ผู้รับการสนับสนุนการศึกษา |
(............................................................................) | |
ลงชื่อ............................................................................... | ผู้แทนโดยชอบธรรม/ผู้xxxxxx |
(............................................................................) | |
ลงชื่อ............................................................................... | พยาน |
(............................................................................) | |
ลงชื่อ............................................................................... | พยาน |
(............................................................................) |
เอกสารแนบท้ายสัญญาให้การสนับสนุนการศึกษา
ของโรงเรียนวิทยาศาสตร์จุฬาภรณราชวิทยาลัย สตูล
เอกสารแนบท้ายสัญญาเลขที่ ............../................
1. เงื่อนไขและข้อผูกพัน
นักเรียนxxxxxxรับการคัดเลือกเข้าเรียน ณ โรงเรียนวิทยาศาสตร์จุฬาภรณราชวิทยาลัย สตูล ควรตระหนัก ถึงคุณค่าและความสําคัญของตนเองที่มีต่อxxxxxxxxxx xxxควรมีความxxxxxxxxxxxxxxในการศึกษาและมุ่งมั่นที่จะ ศึกษาในแขนงวิชาxxxxxxxxxxxxxต้องการไปจนสําเร็จการศึกษา การขาดความมุ่งมั่นตั้งใจศึกษาหรือไม่ปฏิบัติตาม xxxxxxxข้อบังคับของโรงเรียนจนทําให้ผลการเรียนไม่เป็นไปตามอุดมการณ์และเป้าหมายในการพัฒนานักเรียนย่อม ทําให้xxxxxxเสียอย่างมาก ทั้งต่อนักเรียนเอง โรงเรียนและสังคมxxxxxxxxxxโดยรวม ดังนั้น ก่อนมอบตัวเข้าเรียน นักเรียนควรได้ศึกษาวิสัยทัศน์ อุดมการณ์และเป้าหมายในการพัฒนานักเรียนตลอดจนหลักสูตรและxxxxxxxว่าด้วย ความประพฤติและการปฏิบัติตัวทั่วไปของนักเรียนและควรปรึกษาบิดา มารดา ผู้xxxxxx ครูอาจารย์และผู้ใกล้ชิดคน อื่น ๆ ประกอบการตัดสินใจด้วย
1.1 นักเรียนxxxxxxรับคัดเลือกเข้าโรงเรียนวิทยาศาสตร์จุฬาภรณราชวิทยาลัย สตูล จะต้องทําสัญญา กับโรงเรียนเพื่อรับการสนับสนุนการศึกษา และยินยอมปฏิบัติตามเงื่อนไขและข้อxxxxxxxxxโรงเรียนกําหนด ในการทํา สัญญานักเรียนต้องจัดให้มีบุคคลเป็นผู้ค้ําประกันการปฏิบัติxxxxxxxx ในการนี้ บิดา มารดา หรือผู้xxxxxxxxxชอบ ด้วยกฎหมาย xxxxxxเป็นผู้ค้ําประกันการทําสัญญาได้โดยไม่จําเป็นต้องแสดงหลักทรัพย์ หากเป็นบุคคลอื่น จําเป็นต้องแสดงหลักทรัพย์
1.2 เงื่อนไขและข้อผูกพันในการเป็นนักเรียนในโรงเรียนวิทยาศาสตร์จุฬาภรณราชวิทยาลัย สตูล ผู้ได้รับคัดเลือกเข้าเรียนในโรงเรียนจะต้องมีผลการเรียนและมีคุณสมบัติดังต่อไปนี้ จึงจะ
xxxxxxxxสภาพเป็นนักเรียนและเลื่อนขึ้นเรียนในชั้นเรียนที่สูงขึ้นถัดไปได้
(1) มีความxxxxxxxxxxxxxxในการเรียน และมีความxxxxxxxxx ตามxxxxxxxว่าด้วยความ ประพฤติ และการปฏิบัติตัวทั่วไปของนักเรียน พ.ศ. 2546
(2) มีผลการเรียนดี กล่าวคือ ต้องได้ระดับคะแนนแต่ละรายวิชาไม่ต่ํากว่า 2.00 ในแต่ละภาคเรียน
2. การพ้นxxxxxxxเป็นนักเรียน
นักเรียนxxxxxxปฏิบัติตามเงื่อนไขและ/หรือมีคุณสมบัติไม่ครบตามที่ระบุไว้ในข้อ 1.2 จะต้องพ้นสภาพจาก การเป็นนักเรียนหรือถูกปรับลดหรืองดการให้ทุนในรอบเวลาหน้าหรือตลอดไป ทั้งนี้ตามคําสั่งของโรงเรียน
ลงชื่อ............................................................................... | ผู้ให้การสนับสนุนการศึกษา |
(xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx) | |
ผู้อํานวยการโรงเรียนวิทยาศาสตร์จุฬาภรณราชวิทยาลัย สตูล | |
ลงชื่อ............................................................................... | ผู้รับการสนับสนุนการศึกษา |
(............................................................................) | |
ลงชื่อ............................................................................... | พยาน |
(............................................................................) | |
ลงชื่อ............................................................................... | พยาน |
(............................................................................) |
ปิดอากร แสตมป์ 1 บาท
สัญญาค้ําประกัน
สัญญาเลขที่ ................./................
ทําที่ โรงเรียนวิทยาศาสตร์จุฬาภรณราชวิทยาลัย สตูล xxxxxx...................เดือน...............................พ.ศ........................
ข้าพเจ้า นาย/นาง/น.ส. ……………………………………………………………………………………อายุ ปี
อาชีพ………………………………………………………….สถานที่ประกอบอาชีพ………………………………………………………………...
อยู่บ้านเลขที่……………………………ตรอก/ซอย……………………………………….ถนน……………………………………………….
ตําบล/แขวง........................................... อําเภอ/เขต..................................จังหวัด………..............................................
รหัสไปรษณีย์ ............................................ โทรศัพท์...........................................….เกี่ยวข้องเป็น..............................
ของ ด.ช./ด.ญ ขอทําหนังสือค้ําประกัน
ให้ไว้แก่โรงเรียนวิทยาศาสตร์จุฬาภรณราชวิทยาลัย สตูล ดังมีข้อความต่อไปนี้
ข้อ 1 ตามที่ นาย/น.ส./ด.ช./ด.ญ ผู้รับการสนับสนุนการศึกษา
ได้ทําสัญญารับการสนับสนุนการศึกษาจากโรงเรียนวิทยาศาสตร์จุฬาภรณราชวิทยาลัย สตูล ปีการศึกษา...........…..
xxxxxxxxเลขที่...........…/………….ลงxxxxxx……….…เดือน..............................พ.ศ ข้าพเจ้าได้ทราบและเข้าใจ
ข้อความในสัญญาเป็นอย่างดีแล้ว ข้าพเจ้ายอมผูกพันตนเป็นผู้ค้ําประกันผู้รับการสนับสนุนการศึกษาต่อ โรงเรียนวิทยาศาสตร์จุฬาภรณราชวิทยาลัย สตูล ถ้าผู้รับการสนับสนุนการศึกษาผิดสัญญาไม่ว่าข้อหนึ่งข้อใดก็ดี และจะต้องชดใช้เงินให้โรงเรียนวิทยาศาสตร์จุฬาภรณราชวิทยาลัย สตูล ข้าพเจ้ายินยอมชดใช้เงินให้แก่ โรงเรียนวิทยาศาสตร์จุฬาภรณราชวิทยาลัย สตูล แทนผู้รับการสนับสนุนการศึกษาตามข้อxxxxxxxxxระบุไว้ในสัญญา ดังกล่าวทุกประการจนครบถ้วนโดยโรงเรียนวิทยาศาสตร์จุฬาภรณราชวิทยาลัย สตูล มิต้องเรียกร้องให้ผู้รับการ สนับสนุนการศึกษาชําระหนี้ก่อนและข้าพเจ้ายินยอมรับผิดxxxxxxxxนี้ตลอดไปจนกว่าผู้รับการสนับสนุนการศึกษา ได้ปฏิบัติตามเงื่อนไขตามเอกสารแนบท้ายสัญญาให้การสนับสนุนการศึกษาดังกล่าวถูกต้องครบถ้วนแล้ว หรือจนกว่า จะได้มีการใช้เงินxxxxxxxxดังกล่าวเสร็จสิ้นครบถ้วนแล้ว
ข้อ 2 หากโรงเรียนวิทยาศาสตร์จุฬาภรณราชวิทยาลัย สตูล ได้ยินยอมให้มีการผัดหรือผ่อนเวลาหรือผ่อนผัน การปฏิบัติตามเงื่อนไขในการชําระหนี้xxxxxxxxดังกล่าวให้แก่ผู้รับทุนไม่ว่ากรณีใด ๆ โดยxxxxxxหรือมิได้แจ้งให้ ข้าพเจ้าทราบก็ตาม ให้xxxxxxข้าพเจ้าได้ให้ความยินยอมด้วยทุกครั้ง และข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนการค้ําประกันxxx xxxxxนี้ในระหว่างเวลาที่ผู้รับการสนับสนุนการศึกษาต้องรับผิดชอบอยู่ตามเงื่อนไขในสัญญาดังกล่าว
สัญญาค้ําประกันนี้ ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจข้อความโดยตลอดแล้ว จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นสําคัญต่อหน้าพยาน
ลงชื่อ...................................................................... | ผู้ค้ําประกัน |
(...................................................................) | |
ลงชื่อ...................................................................... | พยาน |
(...................................................................) | |
ลงชื่อ...................................................................... | พยาน |
(...................................................................) |
ติดรูปถ่าย ขนาด
1.5 นิ้ว
โรงเรียนวิทยาศาสตร์จุฬาภรณราชวิทยาลัย สตูล ใบมอบตัวนักเรียนชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1 ปีการศึกษา 2563
ข้อมูลของผู้xxxxxx
ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว)………………..…………..….……...…….…นามสกุล…………………...…………..……..……….
เชื้อชาติ………………สัญชาติ………….........ศาสนา……….…….. เกิดxxxxxx.....…….. เดือน.....………………พ.ศ.....…………..……
อายุ……………ปี xxxxxxxศึกษา……………………………….……………..………………..อาชีพ…………………..…….……………..…….
ตําแหน่ง……………………………………..….………….……………. รายได้ต่อเดือน…….............................……..………………………
สถานที่ทํางาน………………………………………………………………………………………..…………………….……………..…………...……
ปัจจุบันอยู่บ้านเลขที่ ……….….. หมู่ที่ …….……. หมู่บ้าน .............................ถนน…………………ตรอก/ซอย ………………..
ตําบล/แขวง……………………….……………..…….อําเภอ/เขต……………..……………… จังหวัด……………….…………………..……
รหัสไปรษณีย์……………………โทรศัพท์มือถือ ……………..……………………………… โทรศัพท์ที่ทํางาน………………….…….…
E-mail address …………….………………………................................................................................................……………..
เป็นผู้xxxxxxxxxชอบด้วยกฎหมาย โดยเกี่ยวข้องเป็น ของนักเรียนชื่อ (ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส.)
……………………..…….……………………………………………………………... ขอมอบตัวนักเรียนชื่อ (ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส.)
…………………..……………..….....................................................................................ซึ่งอยู่ในความxxxxxxของข้าพเจ้า ต่อผู้อํานวยการโรงเรียนวิทยาศาสตร์จุฬาภรณราชวิทยาลัย สตูล โดยนักเรียนได้รับการคัดเลือกเข้าเรียน ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1 ปีการศึกษา 2563 เลขประจําตัวผู้เข้าสอบ (รอบสอง) …………………………………………
ข้อมูลพื้นฐานของนักเรียน
นักเรียนชื่อ (ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส.)…………………………....นามสกุล……………………….……เชอชาติ…...............….
สัญชาติ…….................. ศาสนา…………….….. เกิดxxxxxx……........เดือน...……………..พ.ศ. .....………. อายุ ปี
ปัจจุบันอยู่บ้านเลขที่ …………….….….. หมู่ที่ ……….….……. หมู่บ้าน ...............................................................................
ถนน…………………...............ตรอก/ซอย …………..………ตําบล/แขวง……………………….………อําเภอ/เขต……………..………
จังหวัด………………….………..………รหัสไปรษณีย์…………………….โทรศัพท์ที่บ้าน …………………………………..…………………
โทรศัพท์มือถือ ………….........….……….……...... E-mail address …………………………………………………………….………..
หมายเลขประจําตัวประชาชน……………………………………………………………………………………หมู่เลือด……………….………..
ชื่อบิดานาย.......................………………………………………..…นามสกุล…………………………........ เชื้อชาติ…….…….
สัญชาติ………….….....ศาสนา………….…...เกิดxxxxxx ………..…….. เดือน …………………พ.ศ. ………….. อายุ ปี
xxxxxxxศึกษา ………………………….….…..อาชีพ……………………….ตําแหน่ง…………..………………รายได้ต่อเดือน……………..
สถานที่ทํางาน………………………………………………………………………………………….………………………………………….………...
สถานที่ติดต่อได้ บ้านเลขที่ ……………………….. หมู่ที่…….……. หมู่บ้าน ..........................................................................
ถนน………………..………ตรอก/ซอย ……………………ตําบล/แขวง……………………….…………อําเภอ/เขต……………..…………
จังหวัด………………………….………รหัสไปรษณีย์…………………………… โทรศัพท์ที่บ้าน ………………….………………..…………
โทรศัพท์ที่ทํางาน…………………….…โทรศัพท์มือถือ ….………....….…… E-mail address ……………………………………...
ชื่อมารดา นาง/นางสาว.......................………………………………………..…นามสกุล………………………….................
เชื้อชาติ…….…….สัญชาติ………….….....ศาสนา………….…...เกิดxxxxxx ………..…….. เดือน …………………พ.ศ. ……………....
อายุ ………..……. ปีxxxxxxxศึกษา ………………………….….…..อาชีพ……………..…………….ตําแหน่ง…………..………..…………
รายได้ต่อเดือน……………………...สถานที่ทํางาน…………………………………………….………………………………………….………...
สถานที่ติดต่อได้ บ้านเลขที่ ……………………….. หมู่ที่…….……. หมู่บ้าน ..........................................................................
ถนน………………..………ตรอก/ซอย ……………………ตําบล/แขวง……………………….…………อําเภอ/เขต……………..…………
จังหวัด………………………….………รหัสไปรษณีย์…………………………… โทรศัพท์ที่บ้าน ………………….………………..…………
โทรศัพท์ที่ทํางาน…………………….…โทรศัพท์มือถือ ….………....….…… E-mail address ……………………………………...
สถานภาพการสมรสของบิดา มารดา ❑ สมรสและxxxxxxxxกัน ❑ สมรส แต่xxxxxxอยู่ด้วยกัน ❑ หย่าร้าง
❑ บิดาถึงแก่กรรม ❑ มารดาถึงแก่กรรม ❑ อื่น ๆ ……………………………………………………………………..…………..…
นักเรียนอาศัยอยู่กับ ….................................นักเรียนมีพี่น้องทั้งหมด (รวมตัวนักเรียนด้วย) คน
นักเรียนเป็นบุตรคนที่ ………………………………….……
ผู้xxxxxxคนที่ 1 คือ (นาย/นาง/น.ส.)…………………………….……………... นามสกุล………….........…………………………
เกี่ยวข้องกับนักเรียนโดยเป็น……………………………………………………..
ผู้xxxxxxคนที่ 2 คือ (นาย/นาง/น.ส.)…………………………….……………... นามสกุล………….........…………………………
เกี่ยวข้องกับนักเรียนโดยเป็น……………………………………………………..
ผู้xxxxxxคนที่ 3 คือ (นาย/นาง/น.ส.)…………………………….……………... นามสกุล………….........…………………………
เกี่ยวข้องกับนักเรียนโดยเป็น……………………………………………………..
❑ ไม่มีประวัติการแพ้ยา แพ้อาหาร ❑ เคยมีอาการแพ้ ........................................................................................
❑ ไม่มีโรคประจําตัว ❑ มีโรคประจําตัว (ระบุ) ......................................................................................................
❑ ไม่เคย หรือ ❑ เคย เข้ารับการบําบัดอาการทางจิตที่ ........................................................................................
เมื่อ...................................................................................................................................................................................
❑ ปัญหาสุขภาพอื่น ๆ
.........................................................................................................................................................................................
ข้อมูลด้านการศึกษาของนักเรียน
นักเรียนจบการศึกษาชั้นประถมศึกษาปีที่ 6 จากโรงเรียน ……………………………………………….………….……....
สังกัด ❑ สํานักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษา (จังหวัด) ………………………….…………………...เขต ……….….….….
❑ สํานักงานการศึกษาเอกชน ❑ โรงเรียนสาธิตมหาวิทยาลัย……………………………….………………………………………..
❑ อื่น ๆ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ผลการเรียนในระดับประถมศึกษา
1. ผลการเรียนเฉลี่ยรายวิชาคณิตศาสตร์พื้นฐาน (ชั้นประถมศึกษาปีที่ 4-5)..................................………..…….
2. ผลการเรียนเฉลี่ยรายวิชาวทยาศาสตร์พื้นฐาน (ชั้นประถมศึกษาปีที่ 4-5)..................................………..…….
3. ผลการเรียนเฉลี่ยรายวิชาภาษาอังกฤษพื้นฐาน (ชั้นประถมศึกษาปีที่ 4-5)..................................………..……
4. ผลการเรียนเฉลี่ยทุกวิชา (ชั้นประถมศึกษาปีที่ 4-5)....................................................................………..…….
ผลงานxxxxxx/รางวัลที่นักเรียนเคยได้รับ
ระดับประถมศึกษา ……….……………………….…………………......................…………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
ความxxxxxxพิเศษ (xxxxx กีฬา ศิลปะ อื่น ๆ โปรดระบุ)
…………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………… ข้าพเจ้าขอมอบอํานาจในการxxxxxxนักเรียนที่อยู่ในการxxxxxxของข้าพเจ้าให้แก่ผู้อํานวยการโรงเรียน วิทยาศาสตร์จุฬาภรณราชวิทยาลัย สตูล ในด้านการเรียน การเข้าร่วมกิจกรรมและการเข้าxxxในหอพักของโรงเรียน หากนักเรียนในxxxxxxของข้าพเจ้ากระทําการใด ๆ ที่xxxxxxxxxxเหมาะสม หรือขัดต่อxxxxxxxของทางโรงเรียน ข้าพเจ้าxxxxxให้ผู้อํานวยการโรงเรียน หรือครูxxxxxxxxxxxxxรับมอบหมายดําเนินกา รตามxxxxxxxของโรงเรียน
วิทยาศาสตร์จุฬาภรณราชวิทยาลัย สตูล และขอรับรองว่าข้อมูลทั้งหมดเป็นความจริงทุกประการ
ลงชื่อ......................................................................... | ผู้มอบตัว |
(.....................................................................) | |
ผู้xxxxxxนักเรียน | |
xxxxxx ..............เดือน...........................พ.ศ.............. |