Contract

สญั ญาเลขท่ ี /   

xxx

ใบค˚าขอกู้เงินสามัญ ทุนเรือนหุ้นใช้สมาชิกค˚า้ ประกน

ผูก้ ูประสงคใหสหกรณxx xxยเงินกูด้ งนี :-

โดย [ ] มารบเช็คดวยตนเอง [ ] โอนเขา้ บญชีธนาคารของผูก้ ู้ ธนาคารกรุงไทย สาขา                                         

เลขที่

กรณีโอนขอส˚าเนาหนา้ สมุดบญชีเงินฝากธนาคารกรุงไทยของผูก้ ู้

เรียน คณะกรรมการด˚าเนินการสหกรณออมทรพ

ย์ ปตท. จ˚ากด

วันท่

เดือน           พ.ศ    

บัตรประชาชนเลขท่ี 🞎-🞎🞎🞎🞎-🞎🞎🞎🞎🞎-🞎🞎-🞎

ข้าพเจ้า                     อายุ   ปี รหัสพนักงานเลขท่ ทะเบียนสมาชกิ เลขท ่

อายุงาน/สอ.ปตท.    /    เงินเดือน          บาท ตาแหน่ง            แผนก      

xxxx         xx xx          xxxxxx           xxxxxx xxxxxx       

หน่วยงาน [ ] ปตท. [ ] xxxxxx xxx xxxxxxxxxxxxxxxxxx:-

ๆ ระบุ             ขอเสนอคาขอกู้เงินประเภทสามัญxxxทุนเรือนหุ้นใช้สมาชิกคาประกน

ข้าพเจ้าขอกู้เงินจานวน              บาท (                              )

เพื่อนาไปใช้จ่ายดังต่อไปนี้ [ ] เพื่อการศกึ ษาของสมาชิก หรือของบุตรสมาชิก [ ] เพื่อลงทุนประกอบอาชีพเสริมxxxxxรายได้ [ ] เพื่อชาระหน้ี [ ] เพื่อการปรับปรง

ต่อเติมหรือซ่อมแซมทรัพย์สน

[ ] เพื่อซ้ือทรัพย์สน

[ ] เพื่อชาระค่าเบี้ยประกนชีวิตและเบี้ยประกนภย

[ ] เพื่อxxxxxจาเป็นหรือประโยชน์ด้านความสะดวกสบาย

ของสมาชิกตามท่คี ณะกรรมการเงินกู้เหน โดยปัจจุบันมีค่าหุ้นในสหกรณ์ ณ xxxxx x

xxxxx ระบุ                                        จานวน        บาท และมีสมาชิกคา˚้ ประกนดังนี้

1.                          (ผคู้ ้า˚ ฯ) อาย

ปี รหส

พนกั งานเลขที่       

เงินเดือน            บาท ตา˚ แหน่ง                      ทะเบียนสมาชิกเลขที่           แผนก              ส่วน              ฝ่ าย              (อายงุ าน/สอ.ปตท.)   /

xxxxxx      xxxxxxxx [ ] บริษท

ปตท. [ ] บริษท

อื่น ๆ ระบุ          โทรศพท

มือถือ     

2.                          (ผคู้ ้า˚ ฯ) อาย ปี รหสพนกั งานเลขที่       

เงินเดือน            บาท ตา˚ แหน่ง                      ทะเบียนสมาชิกเลขที่           แผนก              ส่วน              ฝ่ าย              (อายงุ าน/สอ.ปตท.)   /

xxxxxx      xxxxxxxx [ ] บริษท

ปตท. [ ] บริษท

อื่น ๆ ระบุ          โทรศพท

มือถือ     

ข้าพเจ้าได้ทา˚ หนังสอื สญ

ญากู้เงินพร้อมด้วยหนงั สอื สญ

ญาคา˚้ ประกน

ตามแบบท่กี า˚ หนดมาพร้อมน้ี และเมื่อได้รับเงินกู้แล้ว ข้าพเจ้ายอมปฏบัติตามxxxxxxx

ข้อบังคับและมติต่าง ๆ ของสหกรณ์ทุกประการ

(ลงช่ือ)                  ผู้ขอกู้ (                  )

(ส˚าหรบxxxx xxxx ท่สหกี รณ)

1. ขณะน้ีผขู้ อกูม้ ีหุ

ในสหกรณ์รวมเป็ นเงินท้งั สิ้น ณ     จา˚ วนเงิน     บาท ❑ไม่มี ❑มี หน้ีคา้ งประเภทสามญ

เกินทุนเรือนหุ้นใชส

มาชิกค้า

ประกนั       บาท ❑ไม่เคย ❑เคย ผิดนดั การชา˚ ระหน้ีหรือขาดส่งเงินค่าหุ รายเดือน วงเงนิ กูเ้ ดิม       บาท ผอ่ นชา˚ ระแลว้   งวด

2. ผคู้ ้า˚ ประกน

❑ไม่เคย ❑เคย ผิดนดั การส่งเงินงวดชา˚ ระหน้ีหรือขาดส่งเงินค่าหุ

รายเดือน

(ลงชื่อ)            เจา้ หนา้ ที่สินเชื่อ (ลงชื่อ)            หวั หนา้ ฝ่ ายสินเชื่อ (           ) (           )

  /     /  /     /  

หลกั ฐานประกอบท้งั ผูก้ ูและผูค้˚าประกนั (ภาพชดxxx ไม่หมดอายุ และรบรองส˚าเนาถูกตอง)

❑ สาเนาบัตรประจาตัวพนักงาน ❑ สาเนาบัตรประชาชน ❑ สาเนาสลิปเงินเดือน ๆ ล่าสดุ

❑ สาเนาหน้าสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารกรงไทยของผู้กู้เพ่ือโอนเงิน

❑ สา˚ เนาใบเปล่ียนช่ือตวั -สกุล(กรณีช่ือ/xxxxxxxxไม่ตรงและxxxxxxแจ้งสหกรณ์)

❑ เอกสารตรวจสอบข้อมูลเครดิตแห่งชาติ(เครดิตxxxx) ของผู้กู้

หมายเหตุ :1.กรอกข้อความให้ครบถ้วนxxxxxxx และถูกต้อง ดวยหมึกสีxxxxxxx

2.กรณีมีการแก้ไข ให้ใช้วิธขีดฆ่า และเซนช่ือกา˚ กบั (หามใชน้ ้า˚ ยาลบค˚าผิด)

3.วงเงินกู้ไม่เกนิ 1,000,000 บาท ใช้สมาชิกคาประกนั 1 คน

4.วงเงินกู้เกนิ 1,000,000 บาท แต่ไม่เกนิ 5,000,000 บาท ใช้สมาชิกคาประกนั 2 คน

คณะกรรมการเงนิ กู้

อนุมตั ิ             บาท

ลงชื่อ       ประธานกรรมการ ลงชื่อ         กรรมการ

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxทุนเรือนหุ้นใช้สมาชิกค˚า้ ประกน

สญญาเลขท่ /   

วันท่

เดือน           พ.ศ.     

บัตรประชาชนเลขท่ี 🞎-🞎🞎🞎🞎-🞎🞎🞎🞎🞎-🞎🞎-🞎

ข้าพเจ้า                     อายุ    ปี รหัสพนักงานเลขท่ ทะเบียนสมาชกิ เลขท ่

อายุงาน/สอ.ปตท.    /    เงินเดือน         บาท ตาแหน่ง             แผนก        

ส่วน          ฝ่ าย           ธุรกจิ           [ ] ปตท. [ ] อ่น ๆระบุ            

อยู่บ้านเลขท่

หมู่ท่

ซอย                            ถนน                 

แขวง/ตาบล                 เขต                  จังหวัด              

โทรศพ

ทรพั

ท ์

ย์ ปตท. จ˚ากด

มือถอื           ซ่ึงต่อไปในสญ ซ่ึงต่อไปนี้เรียกว่า “ผู้ให้กู้” ดังนี้.-

ญานี้เรียกว่า “ผู้กู้” ขอทาหนังสอื สญ

ญากู้ยืมเงินให้ไว้แก่ สหกรณออม

ขอ 1. ผxxx xxx xข้ อยมื เงินจากผใู้ หก้ ูเ้ ป็ นจา˚ นวนเงิน           บาท (                     )

โดยมี [ ] สมาชิก 1.                  (ผคู้ ้า˚ ประกน) 2.                   (ผคู้ ้า˚ ประกน)

ข้อ 2. ผู้กู้ตกลงว่าจะใช้คืนต้นเงินกู้เป็นงวดรายเดือนเท่า ๆ กน

พร้อมด้วยดอกเบี้ยในอตั ราตามประกาศของสหกรณ์ฯ เป็นจา˚ นวน    งวด

โดยยินยอมให้บริษัท ปตท. จา˚ กด

(มหาชน) และ/หรือบริษัท ในกลุ่ม ปตท. ท่ีสงั กด

หักเงินเดือนในวันจ่ายเงินเดือนผ่อนชา˚ ระให้ผู้ไห้กู้จนครบตามสญญา

ในกรณีเหตุจา˚ เป็นท่xx xxให้กู้จะต้องเพ่ิมอตั ราดอกเบ้ียเงินก้ โดยไม่จา˚ เป็นต้องแจ้งให้ทราบล่วงหน้าแต่อย่างใด

ผู้กู้ตกลงยินยอมให้เพ่ิมอตั ราดอกเบ้ียสงู กว่าท่กี า˚ หนดไว้ในวรรคก่อนได้ตามท่เี หน็ xxxxxเม่ือใดกไ็ ด้

ข้อ 3. ไม่ว่ากรณีใด ๆ ถ้าผู้กู้ต้องพ้นxxxxxxxเป็นพนักงานของบริษัท ปตท. จา˚ กด

(มหาชน) และ/หรือ บริษัท ในกลุ่ม ปตท. ท่สี งั กด

ผ่อนชา˚ ระเงินกู้ยังไม่หมด ผู้กู้จะ

ชา˚ ระเงินท่ยี ังค้างอยู่พร้อมดอกเบ้ียให้จนครบถ้วนทนั ทxx xxx xนxxxxxxxเป็นพนักงานบริษัท ปตท. จา˚ กด

(มหาชน) และ/หรือ บริษัท ในกลุ่ม ปตท. ท่สี งั กด

โดยยินยอมให้บริษัท ปตท.

จา˚ กด

(มหาชน) และ/หรือบริษัท ในกลุ่ม ปตท. ท่สี งั กดั หักเงินบา˚ เหนจ

โบนัส เงินสะสม และ/หรือเงินอนื ใด ท่xx xxxxxมีสทิ ธิได้รับจากบริษัท ปตท. จา˚ กด

(มหาชน) และ/หรือ บริษัท ใน

กลุ่ม ปตท. ท่สี งั กดั เพ่ืxxxxxxxxxx˚ ระหน้ีเงินกู้ส่วนท่ขี าดอยู่ และถ้ายังขาดจา˚ นวนอยู่อกเท่าใดผู้กู้จะรับผิดชอบชดใช้ให้จนครบเตม็ จา˚ นวนท่ไี ด้ขอกู้ไป

ข้อ 4. ผู้ให้กู้เป็นผู้มีสทิ ธหรือสทิ ธเรียกร้องใด ๆ จากเงินได้หรือประโยชน์ตอบแทนใด ๆ ท่xx xxxxรับจากกองทุนสา˚ รองxxxxxxxxxของบริษัท ปตท. จา˚ กด

(มหาชน) หรือของ

บริษัท ในกลุ่ม ปตท. ท่xx xxxxxสงั กดั ท้งั หมดหรือบางส่วน ผู้กู้ยินยอมให้สหกรณ์xxxxxxxxx ปตท. จา˚ กด หักชา˚ ระหนี้ไดตามสท้ ิ ธทิ ่มี ีอยู่จริง โดยขอให้ผxxxx ดการกองทนุ ฯ และคณะกรรมการ

จัดการกองทุนสา˚ รองxxxxxxxxxของบริษัท ปตท. จา˚ กด (มหาชน) และ/หรือบรษัิ ท ในกลมุ่ ปตท. ทxxx xxxxxเปน็ สมาชิกกองทนุ ฯ นั้น ๆ ดา˚ เนินการให้เปน็ ไปตามxxxxxxxxxxxx

ข้อ 5. นอกเหนือจากทรัพย์สนิ ท่ใี ห้ไว้เป็นประกนั ตามสญ

ญาน้ีแล้ว ถ้าหากมีเงินฝากสหกรณ์ ทุนเรือนหุ้น เงินปันผล เงินเฉxxxยคืน ของผู้กู้ท่สี หกรณ

รือมีทรัพย์สนิ ใด ๆ ทผื ้

กู้ได้จา˚ นอง จา˚ นา˚ หรือไห้ไว้เป็นประกนั หน้ีสนิ ประเภทอนื ๆ ของผู้กู้เองหรือเป็นประกนั การชา˚ ระหน้ีของบุคคลอนื ใดกต็ าม ไม่ว่าเงินหรือทรัพย์สนิ น้นั จะอยู่ ณ สา˚ นักงานแห่งใดของสถาบัน

การเงินใด ผู้กู้ตกลงยินยอมให้สหกรณ์นา˚ เงินหรือทรัพย์สนิ xxxxxxชา˚ ระหน้ีท่xx xxxxxจะต้องชา˚ ระตามสญ

ญาน้ีได้ท้งั ส้น

และผู้กู้ตกลงยินยอมให้สหกรณ์ใช้สทิ ธxx xดหน่วง หรือยับย้ังมิให้ผู้กู้ถอน

เงิน หรือถอนจา˚ นอง จา˚ นา˚ ทรัพย์สนิ เหล่าน้ันออกไป ถ้าสหกรณ์เหน็ ว่าการกระทา˚ xxxxน้นั ของผู้กู้จะนา˚ มาซ่ึงความเสยี หายแก่สหกรณ์หรือทา˚ ให้ สหกรณ์xxxxxxรับชา˚ ระหน้ีตามสญญาน้ีกไ็ ด้

สญญานี้ได้ทาขึ้นเป็ น 2 ฉบับ มีข้อความถูกต้องตรงกน

ทงสองฝ่ ายได้อ่านและเข้าใจข้อความในสญ

ญานี้xxxxxxxxxได้ลงลายมือช่ือต่อหน้าพยาน ให้ไว้เป็นสาคัญ

ลงชื่อ             ผกู้

(             )

ขา้ พเจา้ ขอรับรองวา่ เป็ นหมา้ ยโดย  

ขา้ พเจา้ ขอรับรองวา่ เป็ นโสด

กรณีผูก้ ูมสถานภาพโสด

คา˚ ยนิ ยอมของคู่สมรส (ใช้เฉพาะกรณีทxxx xxxxxมxx xxสมรส)

เขียนที่             วนที่   เดือน     พ.ศ.   

ขาพเจา้         ยนิ ยอมใหค้ ู่สมรสของขา้ พเจา้ กู้ เงินสามญั ตามหนงั สือสัญญาเงินกูข้ า้ งตน้ น้ีและไดล้ งลายมือช่ือไวเ้ ป็ นสา˚ คญั

ลงชื่อ           คู่สมรสใหความยนยอม (              )

ลงชื่อ              ผกู้ ู้ (             )

(ลงช่ือ)                ผู้กู้ (                  )

(ลงช่ือ)               ผู้ให้กู้ (                  )

(ลงช่ือ)               พยาน (                  )

(ลงช่ือ)                พยาน (                 )

ข้าพเจ้า                     อายุ    ปี รหัสพนักงานเลขท่ ทะเบียนสมาชกิ เลขท ่

อายุงาน/สอ.ปตท.    /    เงินเดือน         บาท ตาแหน่ง             แผนก        

ส่วน          ฝ่ าย           ธุรกจิ           [ ] ปตท. [ ] อ่น ๆระบุ            

อยู่บ้านเลขท่ี     หมู่ท่ ซอย         ถนน        แขวง/ตาบล       เขต/อาเภอ      

จังหวัด           โทรศพท มือถอื         

ซ่ึงต่อไปในสญ ดังต่อไปนี้.-

ญานี้เรียกว่า “ผู้คาประกน

” ขอทาหนังสอื สญ

ญาคาประกน

ให้ไว้แก่ สหกรณออมทรพย์ ปตท. จ˚ากด

ซ่ึงต่อไปนี้เรียกว่า “ผู้ให้กู้” เพื่อเป็นหลักฐาน

ซ่ึงต่อไปในสญ

ข้อ 1. ตามท่ี                         รหัสประจา˚ ตัวเลขท่ี          

ญานี้เรียกว่า “ผู้กู้” ได้กู้ยืมเงินของสหกรณ์ฯไปเป็ นจานวน          บาท (                  )

ตามสญ

ญากู้ยืมเงินเลขท่

/   ลงว

ท่

เดือน       พ.ศ.   

ในอตั ราดอกเบ้ียร้อยละ   ต่อปี เป็นจานวน   งวด

และผู้กู้ได้รับเงินไปจากสหกรณ์โดยxxxxxxxถูกต้องแล้ว ข้าพเจ้าตกลงยินยอมคาประกนหนี้ดังกล่าวพร้อมดอกเบ้ยและค่าสนไหมxxxxx ตลอดจนค่าภาระติดพันอนเป็น อุปกรณ์แห่งหนี้นั้นด้วย

ข้อ 2. ถ้าผู้กู้ผดนัดxxxxxระหน้ีตามสญญากดังxxx xxว่ ในขอ้ 1. ใหแก่้ สหกรณ์ตามข้อxxxxxx xxxว่าจะเป็นเพราะเหตุใด ๆ และสหกรณ์ได้แจ้งความ

นั้นให้ข้าพเจ้าทราบแล้ว ข้าพเจ้ายอมรับผดชาระหน้ีให้แก่สหกรณ์แทนผู้ก้ โดยจะไม่ขอใหสหก้ รณ์เรียกชาระหนxxxx xจากผูกู้้ หรือจากทรัพย์สนของผูกู้้ ก่อน

ข้อ 3. ในกรณีท่xx xxคา˚้ ประกน

ต้องชา˚ ระหน้ีสน

ให้แก่สหกรณแ์ ทนผู้กู้ หลังจากสหกรณ์ได้ส่งหนังสอื xxxxxxxxให้แก่ข้าพเจ้าภายในหกสบว

นับแต่วันท่

ลูกหนี้ผดนัด ผู้คาประกน

ตกลงยินยอมให้ บริษัท ปตท. จากด

(มหาชน) และ/หรือบริษทั ในกลุ่มปตท. ท่สี งั กด

หกั เงินได้รายเดือนหรือเงินอ่น

ใดท่xx xxคา˚้ ประกน

มีสทธ

ได้รับ รวมทง้ั กรณีท่xx xxคา˚้ ประกน

เป็ นผู้มีสทธห

รือสท

ธเิ รียกร้องใด ๆ จากเงินได้หรือประโยชน์ตอบแทนใด ๆ ท่xx xxxxรับจากกองทุนสา˚ รองxxxxxxxxxของบริษัท ปตท. จากด

(มหาชน) และ/หรือ บริษัท ในกลุ่ม ปตท. ท่xx xxคาประกนสงกดทงหมดหรือบางส่วน ผู้คาประกน

xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxx. จากด

หักชาระหน้ีได้

ตามสทธท่ม

ีอยู่จริง โดยขอให้ผู้จัดการกองทุนฯ และคณะกรรมการจัดการกองทุนสารองxxxxxxxxxของ บริษัท ปตท. จากด

(มหาชน) และ/หรือ บริษ

ในกลุ่มปตท. ท่ผ้

คาประกนเป็นสมาชิกกองทุนฯ นั้น ๆ ดาเนินการให้เป็ นไปตามxxxxxxxxxxxx ชาระหน้ีแทนผู้กู้ทุกประการ

ข้อ 4. ข้าพเจ้ายินยอมให้xxxxxxxxท่ผี ้จู ่ายเงินดือน เงินบา˚ เหนจ

หรือเงินได้อ่น

ๆ หักเงินได้ดังกล่าวของข้าพเจ้าเพ่ือส่งต่อสหกรณ์รวมทงยินยอมให้

สหกรณ์ใช้สท

ธยึดหน่วงทรัพย์สน

ใดๆ ท่ขี ้าพเจ้าพึงได้ร

จากสหกรณไ์ ด้แก่ ทุนเรือนหุ้น เงินปันผล เงินเฉxxxยคืน เงินฝากและเงินอ่น

ๆ ซ่ึงอยู่ในการครอบครองของสหกรณ

ไว้เพื่อรอการชาระหน้ี หรือเพื่อชาระหน้ีแทนผู้กู้

ข้อ 5. ข้าพเจ้าผู้คาประกนได้ทราบข้อผูกพันของผู้ก้ จึงได้ลงลายมือช่ือไว้เป็นสาคัญต่อหน้าพยาน

และได้อ่านข้อความในหนังสอื สญ

ญาคาประกนนี้เข้าใจโดยตลอดแล้ว เพื่อเป็นหลักฐาน

ลงชื่อ             ผคู้ ้า˚ ประกน

(             )

ขา้ พเจา้ ขอรับรองวา่ เป็ นหมา้ ยโดย  

ขา้ พเจา้ ขอรับรองวา่ เป็ นโสด

กรณีผูค้˚าประกนั มีสถานภาพโสด

คา˚ ยนิ ยอมของคู่สมรส (ใช้เฉพาะกรณีทxxx xxคา้ ประกนั มxx xxสมรส)

เขียนที่             วนที่   เดือน     พ.ศ.   

ขา้ พเจา้           ยินยอมให้คู่สมรสของขา้ พเจา้ ค้า˚ ประกนั เงินกูส้ ามญั ตามxxxxxxxxxxxxค้า˚ ประกันเงินกูข้ า้ งตน้ น้ีและไดล้ งลายมือช่ือไว้ เป็ นสาคญั

ลงชื่อ          คู่สมรสใหค้ วามยนิ ยอม (              )

ลงชื่อ             ผคู้ ้า˚ ประกนั (             )

(ลงช่ือ)                ผู้คาประกนั

(                  )

(ลงช่ือ)                   พยาน (                   )

(ลงช่ือ)                   พยาน (                   )

ข้าพเจ้า                     อายุ    ปี รหัสพนักงานเลขท่ ทะเบียนสมาชกิ เลขท ่

อายุงาน/สอ.ปตท.    /    เงินเดือน         บาท ตาแหน่ง             แผนก        

ส่วน          ฝ่ าย           ธุรกจิ           [ ] ปตท. [ ] อ่น ๆระบุ            

อยู่บ้านเลขท่ี     หมู่ท่ ซอย         ถนน        แขวง/ตาบล       เขต/อาเภอ      

จังหวัด           โทรศพท มือถอื         

ซ่ึงต่อไปในสญ ดังต่อไปนี้.-

ญานี้เรียกว่า “ผู้คาประกน

” ขอทาหนังสอื สญ

ญาคาประกน

ให้ไว้แก่ สหกรณออมทรพย์ ปตท. จ˚ากด

ซ่ึงต่อไปนี้เรียกว่า “ผู้ให้กู้” เพื่อเป็นหลักฐาน

ซ่ึงต่อไปในสญ

ข้อ 1. ตามท่ี                         รหัสประจา˚ ตัวเลขท่ี          

ญานี้เรียกว่า “ผู้กู้” ได้กู้ยืมเงินของสหกรณ์ฯไปเป็ นจานวน          บาท (                  )

ตามสญ

ญากู้ยืมเงินเลขท่

/   ลงว

ท่

เดือน       พ.ศ.   

ในอตั ราดอกเบ้ียร้อยละ   ต่อปี เป็นจานวน   งวด

และผู้กู้ได้รับเงินไปจากสหกรณ์โดยxxxxxxxถูกต้องแล้ว ข้าพเจ้าตกลงยินยอมคาประกนหนี้ดังกล่าวพร้อมดอกเบ้ยและค่าสนไหมxxxxx ตลอดจนค่าภาระติดพันอนเป็น อุปกรณ์แห่งหนี้นั้นด้วย

ข้อ 2. ถ้าผู้กู้ผดนัดxxxxxระหน้ีตามสญญากดังxxx xxว่ ในขอ้ 1. ใหแก่้ สหกรณ์ตามข้อxxxxxx xxxว่าจะเป็นเพราะเหตุใด ๆ และสหกรณ์ได้แจ้งความ

นั้นให้ข้าพเจ้าทราบแล้ว ข้าพเจ้ายอมรับผดชาระหน้ีให้แก่สหกรณ์แทนผู้ก้ โดยจะไม่ขอใหสหก้ รณ์เรียกชาระหนxxxx xจากผูกู้้ หรือจากทรัพย์สนของผูกู้้ ก่อน

ข้อ 3. ในกรณีท่xx xxคา˚้ ประกน

ต้องชา˚ ระหน้ีสน

ให้แก่สหกรณ์แทนผู้กู้ หลงั จากสหกรณ์ได้ส่งหนังสอื xxxxxxxxให้แก่ข้าพเจ้าภายในหกสบ

วันน

แต่วันท่

ลูกหนี้ผดนัด ผู้คาประกนตกลงยินยอมให้ บริษัท ปตท. จากด

(มหาชน) และ/หรือบริษทั ในกลุ่มปตท. ท่สี งั กด

หกั เงินได้รายเดือนหรือเงินอ่น

ใดท่xx xxคา˚้ ประกน

มีสทธ

ได้รับ รวมทง้ั กรณีท่xx xxคา˚้ ประกน

เป็ นผู้มีสทธห

รือสท

ธเิ รียกร้องใด ๆ จากเงินได้หรือประโยชน์ตอบแทนใด ๆ ท่xx xxxxร

จากกองทุนสา˚ รองxxxxxxxxxของบริษัท ปตท. จากด

(มหาชน) และ/หรือ บริษัท ในกลุ่ม ปตท. ท่xx xxคา˚้ ประกน

สงั กด

ท้งั หมดหรือบางส่วน ผู้คาประกนตกลงยินยอมให้ สหกรณ์xxxxxxxxx ปตท. จากด

หักชาระหน้ีได้

ตามสท

ธท่มี ีอยู่จริง โดยขอให้ผู้จัดการกองทุนฯ และคณะกรรมการจัดการกองทุนสารองxxxxxxxxxของ บริษัท ปตท. จากด

(มหาชน) และ/หรือ บริษ

ในกลุ่มปตท. ท่ผี ้

คาประกนเป็นสมาชิกกองทุนฯ นั้น ๆ ดาเนินการให้เป็ นไปตามxxxxxxxxxxxx ชาระหน้ีแทนผู้กู้ทุกประการ

ข้อ 4. ข้าพเจ้ายินยอมให้xxxxxxxxท่ผี ้จู ่ายเงินดือน เงินบา˚ เหนจ

หรือเงินได้อ่น

ๆ หักเงินได้ดังกล่าวของข้าพเจ้าเพ่ือส่งต่อสหกรณ์รวมทง้ั ยินยอมให้

สหกรณใ์ ช้สท

ธxx xดหน่วงทรัพย์สน

ใดๆ ท่ขี ้าพเจ้าพึงได้รับจากสหกรณ์ได้แก่ ทุนเรือนหุ้น เงินปันผล เงินเฉxxxยคืน เงินฝากและเงินอ่ืนๆ ซ่ึงอยู่ในการครอบครองของสหกรณ

ไว้เพื่อรอการชาระหน้ี หรือเพื่อชาระหน้ีแทนผู้กู้

ข้อ 5. ข้าพเจ้าผู้คาประกนได้ทราบข้อผูกพันของผู้ก้ จึงได้ลงลายมือช่ือไว้เป็นสาคัญต่อหน้าพยาน

และได้อ่านข้อความในหนังสอื สญ

ญาคาประกนนี้เข้าใจโดยตลอดแล้ว เพื่อเป็นหลักฐาน

ลงชื่อ             ผคู้ ้า˚ ประกน

(             )

ขา้ พเจา้ ขอรับรองวา่ เป็ นหมา้ ยโดย  

ขา้ พเจา้ ขอรับรองวา่ เป็ นโสด

กรณีผูค้˚าประกนั มีสถานภาพโสด

คา˚ ยนิ ยอมของคู่สมรส (ใช้เฉพาะกรณีทxxx xxคา้ ประกนั มxx xxสมรส)

เขียนที่             วนที่   เดือน     พ.ศ.   

ขา้ พเจา้           ยินยอมให้คู่สมรสของขา้ พเจา้ ค้า˚ ประกนั เงินกูส้ ามญั ตามxxxxxxxxxxxxค้า˚ ประกันเงินกูข้ า้ งตน้ น้ีและไดล้ งลายมือช่ือไว้ เป็ นสาคญั

ลงชื่อ          คู่สมรสใหค้ วามยนิ ยอม (              )

ลงชื่อ             ผคู้ ้า˚ ประกนั (             )

(ลงช่ือ)                ผู้คาประกนั

(                  )

(ลงช่ือ)                   พยาน (                   )

(ลงช่ือ)                   พยาน (                   )

หนังสือแจ้งข้อมูลโครงการประกน

ภ ผู้คา˚้ ประกน

เงน

กู้

ผูกตู

องทา˚ ประกน

ภยั ผูค

้า˚ ประกน

เงินกูโ

ดยยกxxxxxxxxxxใหกบ

สหกรณ์ตามมูลหน้ีเพ่ือชา˚ ระหน้ีสหกรณ์โดยผกู ู

ตองเป็ นผxxx xบภาระค่าเบ้ียประกน

ภยั เป็ นรายปี ท้งั น้ีปี แรกxxxxxxเบ้ียประกน

ภยั เตม

ปี โดยหก

จากเงินกูข

องสมาชิกxxxxxรับ

อนุมต

ิและ ปี ต่อไปหก

จากเงินปันผลและเงินเฉลี่ยคืน ในกรณีที่เงินปันผลและเงินเฉลี่ยคืนของผxx

xxxxพอหก

ค่าเบ้ีย

ประกนภย

สหกรณ์จะหก

จากเงินเดือนของผกู

ูจนกวา่ จะชา˚ ระหน้ีหมดสิ้น

ผกู ูล

งนาม    

(                 )

สาระส˚าคัญของกรมธรรม์ประกน

ภ ผู้ค˚า้ ประกน

เงินก้

กรมธรรมป

ระกน

ภยั ผคู

้า˚ ประกน

เงินกู้ คือ สัญญาประกน

ภยระหวา่ งผxxx xบประกนภย

(บริษัท ทิพยประกันภัย จากัด

(มหาชน) กบ

ผคู

้า˚ ประกน

xxxxxxx ซ่ึงมี xxxxxxxxxxxxxxx xxx. เป็ นผู้รับประโยชน์ในฐานะผ้ให้กู้ โดยที่

ข้อตกลงคุ้มครอง : ผูก้ ูผ้ ดิ นดั การส่งเงินชาระหน้ีไม่วา่ ตน้ เงินหรือดอกเบ้ีย 2 งวดติดต่อกนั และถูกให้

ออกจากสหกรณ์ตามขอ้ บงั คบั โดยมติของคณะกรรมการดา˚ เนินการโดยผxxx xบประกนั ภยั จะจ่ายค่าสินไหม ทดแทนตามเงินกูค้ า้ งชา˚ ระไม่รวมดอกเบ้ีย

ข้อยกเว้น การประกนั ภยั ผคู้ ้า˚ ประกนั เงินกู้ ประกอบดว้ ย

1. ผxxx xxx xออกจากการเป็ นสมาชิก สอ.ปตท.

2. ผกู้ ูเ้ สียชีวติ

3. การกระทา˚ โดยxxxxxของผเู้ อาประกนั ภยั (ผคู้ ้า˚ ประกนั ) หรือการสมรู้ร่วมคิดระหวา่ งผเู้ อา ประกนั ภยั กบั ผกู้ ูอ้ นั เป็ นเหตุใหเ้ กิดความสูญเสีย

4. ผเู้ อาประกนั ภยั และหรือผูก้ ูร้ ่วมกนั ปกปิ ดขอ้ เทจ็ จริงหรือแถลงขอ้ ความอนเป็ นเทจ็ ซ่ึงหากบริษทั ทราบจะเป็ นเหตุใหไ้ ม่รับประกนั ภยั

ผคู ผคู

้า˚ ประกน

้า˚ ประกน

ลงนาม             

(                  ) ลงนาม                    (                  )