๐.๕ ๑ ๑.๕ ๒ ๒.๕ ๓ ๐.๕ ๑ ๑.๕ ๒ ๒.๕ ๓ ๐.๕ ๑ ๑.๕ ๒ ๒.๕ ๓ ๓.๕ ๔ =(๘)+(๙) =(๒)x(๑๑) ต้องการ ประเมินได้ ที่ได้ (๖)= (๒) x (๕) ที่ผู้รับการประเมินแสดงออก
ระหว่าง กับ .
ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๙
............................................................
ข
้อตกลงระหว่าง
ตำแหน่ง
ผู้รับข้อตกลงกับ
.
.ตำแหน่ง
ผู้ทำข้อตกลงนี้เป็นข้อตกลงฝ่ายเดียวมิใช่สัญญาและใช้สำหรับระยะเวลา
๑ ปีงบประมาณเริ่มตั้งแต่
ปีงบประมาณ ๒๕๕๙ (รอบที่
๒)
xxxxxx
๑ เมษายน ๒๕๕๙ ถึงxxxxxx
๓๐ กันยายน ๒๕๕๙รายละเอียดข้อตกลงการปฏิบัติราชการ ปรากฏอยู่ในเอกสารแนบท้ายข้อตกลงนี้
ข้าพเจ้า ในฐานะ ได้พิจารณาและเห็นชอบกับข้อตกลงการปฏิบัติราชการตามเอกสารประกอบท้ายข้อตกลงนี้ และข้าพเจ้าxxxxxจะทำหน้าที่กำกับการปฏิบัติภารกิจให้ประสบความสำเร็จและxxxxxxxxxxxxxxตามเป้าหมายของ ตำแหน่ง ให้เป็นไปตามข้อตกลงที่จัดทำขึ้นนี้
ข้าพเจ้า ตำแหน่ง ได้ทำข้อตกลงตามข้อ ๓ แล้ว และขอให้ข้อตกลงกับ ตำแหน่ง ว่าจะมุ่งมั่นปฏิบัติราชการให้xxxxxxงานxxxxxตามเป้าหมายของตัวชี้วัดแต่ละตัวในระดับสูงสุด เพื่อให้เกิดประโยชน์xxxxxxประชาชนตามที่ให้ข้อตกลงไว้
ผู้รับข้อตกลงและผู้ทำข้อตกลง ได้ทำความเข้าใจข้อตกลงในการปฏิบัติราชการและเห็นxxxxกันแล้วจึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสำคัญ
............................................. .............................................
(........................................) (.....................................)
ตำแหน่ง ................................................. ตำแหน่ง .................................................
ผู้รับการประเมิน ผู้ประเมิน
.........../............................./....................... .........../............................./.......................
แบบประเมินผลการปฏิบัติงานของพนักงานส่วนท้องถิ่น
ร
อบการประเมิน ครั้งที่
๑ ๑
xxxxxx ............... ถึงxxxxxx
๓๑ มีนาคม ............
ครั้งที่
๒ ๑
เมษายน ๒๕๕๙ ถึงxxxxxx
๓๐ กันยายน ๒๕๕๙
ข้อมูลประวัติส่วนตัว
ผู้รับการประเมิน |
||
ชื่อ – นามสกุล |
ตำแหน่ง |
ระดับตำแหน่ง |
ประเภทตำแหน่ง |
ตำแหน่งเลขที่ |
สังกัด |
ผู้ประเมิน |
||
ชื่อ – นามสกุล |
ตำแหน่ง |
|
ส่วนที่ ๑ xxxxxxxxxxของงาน (ไม่น้อยกว่าร้อยละ ๗๐)
|
|
เป้าหมาย (๓) |
ผลการปฏิบัติงาน (๗) |
รวมคะแนน |
|
|
|||||||||||||||||||||
|
น้ำ |
|
|
|
|
|
|
ผลการ |
xxxxxxxxxx |
เหตุผลที่ทำให้ |
|||||||||||||||||
|
หนัก |
เชิง |
|
เชิง |
ปริมาณ |
คุณภาพ |
ประโยชน์ |
ปฏิบัติงาน |
ของงาน |
งานxxxxx/ |
|||||||||||||||||
โครงการ/งาน/กิจกรรม |
|
ปริมาณ |
เชิงคุณภาพ |
ประโยชน์ |
(๘) |
(๙) |
(๑๐) |
(๑๑) |
(๑๒) |
ไม่xxxxxเป้าหมาย |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
๐.๕ |
๑ |
๑.๕ |
๒ |
๒.๕ |
๓ |
๐.๕ |
๑ |
๑.๕ |
๒ |
๒.๕ |
๓ |
๐.๕ |
๑ |
๑.๕ |
๒ |
๒.๕ |
๓ |
๓.๕ |
๔ |
=(๘)+(๙) |
=(๒)x(๑๑) |
|
(๑) |
(๒) |
(๔) |
(๕) |
(๖) |
+(๑๐) |
๑๐ |
(๑๓) |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
๒. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ฯลฯ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
น้ำหนักรวม |
๗๐ |
คะแนนxxxxxx |
|
|
|||||||||||||||||||||||
๒ –
ส่วนที่ ๒ พฤติกรรมการปฏิบัติราชการ (สมรรถนะ) (ร้อยละ ๓๐) สำหรับตำแหน่งประเภททั่วไป และประเภทวิชาการ
|
|
ระดับที่ |
|
|
|
|
ตัวชี้วัดสมรรถนะ |
น้ำหนัก |
คาดxxxx/ |
ระดับที่ |
คะแนน |
ผลการประเมิน |
ระบุเหตุการณ์/พฤติกรรม |
|
|
ต้องการ |
ประเมินxxx |
xxxได้ |
(๖)= (๒) x (๕) |
ที่ผู้รับการประเมินแสดงออก |
(๑) |
(๒) |
(๓) |
(๔) |
(๕) |
๕ |
(๗) |
สมรรถนะหลัก (สำหรับทุกประเภท) |
|
|
|
|
|
|
|
๔ |
|
|
|
|
|
|
๔ |
|
|
|
|
|
|
๔ |
|
|
|
|
|
|
๔ |
|
|
|
|
|
|
๔ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
สมรรถนะประจำสายงาน (อย่างน้อย ๓ สมรรถนะ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ฯลฯ |
|
|
|
|
|
|
น้ำหนักรวม |
๓๐ |
คะแนนรวม |
|
|
||
๓ –
สรุปผลการประเมิน
-
องค์ประกอบการประเมิน
คะแนน (ร้อยละ)
ผลการประเมิน (ร้อยละ)
หมายเหตุ
(๑)
(๒)
(๓)
xxxxxxxxxxของงาน
๗๐
พฤติกรรมการปฏิบัติราชการ (สมรรถนะ)
๓๐
คะแนนรวม
๑๐๐
ระดับผลการประเมิน
xxxxxx (ร้อยละ
๙๐ ขึ้นไป)
ดีมาก (ร้อยละ
๘๐ แต่ไม่ถึงร้อยละ ๙๐)
ดี (ร้อยละ
๗๐ แต่ไม่ถึงร้อยละ ๘๐)
พอใช้ (ร้อยละ
๖๐ แต่ไม่ถึงร้อยละ ๗๐)
ต้องปรับปรุง (ต่ำกว่าร้อยละ
๖๐)
ส่วนที่ ๓ แผนพัฒนาการปฏิบัติราชการรายบุคคล
-
xxxxxxxxxxของงาน/
วิธีการพัฒนา
ช่วงเวลาที่ต้องการพัฒนา
วิธีการวัดผลในการพัฒนา
xxxxxxxxxxเลือกพัฒนา
(๑)
(๒)
(๓)
(๔)
ส่วนที่ ๔ ข้อตกลงการปฏิบัติราชการ
ชื่อ – นามสกุล (ผู้ทำข้อตกลง) ...........................................ตำแหน่ง ............................................................ ได้เลือกตัวชี้วัดผลxxxxxxxxของงาน และพฤติกรรมการปฏิบัติราชการ (สมรรถนะ) เพื่อขอรับการประเมิน โดยร่วมกับผู้ประเมิน (ผู้รับข้อตกลง) ในการกำหนดน้ำหนักและเป้าหมายตัวชี้วัด รวมทั้งกำหนดน้ำหนักสมรรถนะหลัก และสมรรถนะประจำสายงานในแต่ละสมรรถนะ พร้อมลงชื่อรับทราบข้อตกลงการปฏิบัติราชการร่วมกันตั้งแต่เริ่มระยะการประเมิน
ลงชื่อ................................................................(ผู้รับการประเมิน) ลงชื่อ................................................................(ผู้ประเมิน)
(...................................................) (...................................................)
ตำแหน่ง ........................................................ ตำแหน่ง ..........................................................
xxxxxx................................................................... xxxxxx...................................................................
๔ –
ส่วนที่ ๕ การรับทราบผลการประเมิน
-
ได้รับทราบผลการประเมินและแผนพัฒนาการปฏิบัติราชการรายบุคคลแล้ว
ลงชื่อ................................................................(ผู้รับการประเมิน)
(........................................................)
ตำแหน่ง ......................................................................
xxxxxx...................................................................
ได้แจ้งผลการประเมินและผู้รับการประเมินได้ลงนามรับทราบแล้ว
ลงชื่อ................................................................(ผู้ประเมิน)
(......................................................)
ตำแหน่ง .........................................................
xxxxxx...................................................................
ได้แจ้งผลการประเมินเมื่อxxxxxx..........................................................แต่ผู้รับการประเมินไม่ลงนามรับทราบ
โดยมี..................................................................................เป็นพยาน
ลงชื่อ................................................................(พยาน)
(.......................................................)
ตำแหน่ง .........................................................
xxxxxx...................................................................
-
ส่วนที่ ๖ ความเห็นของผู้บังคับบัญชาเหนือขึ้นไป (ถ้ามี)
ส่วนที่ ๗ ความเห็นของคณะกรรมการกลั่นกรองการประเมินผลการปฏิบัติงาน
เห็นด้วยกับผลการประเมินข้างต้น
มีความเห็นต่าง
ดังนี้
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
ลงชื่อ...........................................................................
(.........................................................................)
ตำแหน่ง.......................................................................
xxxxxx..............................................................................
เห็นด้วยกับผลการประเมินข้างต้น
มีความเห็นต่าง
ดังนี้
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
ลงชื่อ...........................................................................
(.........................................................................)
ตำแหน่ง ประธานคณะกรรมการกลั่นกรองฯ
xxxxxx..............................................................................
-
ส่วนที่ ๘ ความเห็นของนายองค์กรxxxxxxส่วนท้องถิ่น
เห็นด้วยตามมติคณะกรรมการกลั่นกรองการประเมินผลการปฎิบัติงาน
มีความเห็นต่าง
ดังนี้
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
คะแนนที่ควรได้รับร้อยละ....................................
ลงชื่อ...............................................................
(นายxxxxxxx ซำโพธิ์)
ตำแหน่ง รองนายกเทศมนตรีตำบลใหม่ รักษาราชการแทน นายกเทศมนตรีตำบลใหม่
xxxxxx...................................................................
เกณฑ์การให้คะแนน
โครงการ/xxx/กิจกรรมที่ ๑ ...................................................................................................................................................
น้ำหนัก : ร้อยละ ..........................
หน่วยวัด : ปริมาณ
คำอธิบาย : ................................................................................................................................................................................
เกณฑ์การให้คะแนน
กำหนดเป็นคะแนนเป็น ๖ ระดับ โดยพิจารณาจากระดับความสำเร็จ (Milestone) ตามเป้าหมายแต่ละระดับ ดังนี้
-
ระดับคะแนน
ระดับขั้นของความสำเร็จ (Milestone)
ขั้นตอนที่ ๑
ขั้นตอนที่ ๒
ขั้นตอนที่ ๓
ขั้นตอนที่ ๔
ขั้นตอนที่ ๕
ขั้นตอนที่ ๖
๐.๕
/
๑
/
/
๑.๕
/
/
/
๒
/
/
/
/
๒.๕
/
/
/
/
/
๓
/
/
/
/
/
/
xxxxxxxxxxxxx :
-
ขั้นตอนที่ ๑
ขั้นตอนที่ ๒
ขั้นตอนที่ ๓
ขั้นตอนที่ ๔
ขั้นตอนที่ ๕
ขั้นตอนที่ ๖
หน่วยวัด : คุณภาพ
คำอธิบาย : .................................................................................................................................................................................................
เกณฑ์การให้คะแนน
กำหนดเป็นคะแนนเป็น ๖ ระดับ โดยพิจารณาจากระดับความสำเร็จ (Milestone) ตามเป้าหมายแต่ละระดับ ดังนี้
-
ระดับคะแนน
ระดับขั้นของความสำเร็จ (Milestone)
ขั้นตอนที่ ๑
ขั้นตอนที่ ๒
ขั้นตอนที่ ๓
ขั้นตอนที่ ๔
ขั้นตอนที่ ๕
ขั้นตอนที่ ๖
๐.๕
/
๑
/
/
๑.๕
/
/
/
๒
/
/
/
/
๒.๕
/
/
/
/
/
๓
/
/
/
/
/
/
xxxxxxxxxxxxx :
-
ขั้นตอนที่ ๑
ขั้นตอนที่ ๒
ขั้นตอนที่ ๓
ขั้นตอนที่ ๔
ขั้นตอนที่ ๕
ขั้นตอนที่ ๖
หน่วยวัด : การใช้ประโยชน์
คำอธิบาย : ...........................................................................................................................................................................................
เกณฑ์การในคะแนน
กำหนดเป็นคะแนนเป็น ๘ ระดับ โดยพิจารณาจากระดับความสำเร็จ (ร้อยละ) ตามเป้าหมายแต่ละระดับ ดังนี้
-
คะแนน
ผลสำเร็จของงานเทียบกับเป้าหมาย (ร้อยละ)
๐.๕
ไม่ถึงร้อยละ ๖๐ ของเป้าหมาย
๑
ตั้งแต่ร้อยละ ๖๐ – ๖๕ ของเป้าหมาย
๑.๕
ตั้งแต่ร้อยละ ๖๖ – ๗๐ ของเป้าหมาย
๒
ตั้งแต่ร้อยละ ๗๑ – ๗๕ ของเป้าหมาย
๒.๕
ตั้งแต่ร้อยละ ๗๖ – ๘๐ ของเป้าหมาย
๓
ตั้งแต่ร้อยละ ๘๑ – ๘๕ ของเป้าหมาย
๓.๕
ตั้งแต่ร้อยละ ๘๖ – ๙๐ ของเป้าหมาย
๔
ตั้งแต่ร้อยละ ๙๑ ขึ้นไป
โดยพิจารณาจาก : จำนวนกระบวนงานxxxxxxครบตรงตามปฏิทินที่กำหนด X ๑๐๐
จำนวนกระบวนงานตามปฏิทินทั้งหมด
หลักฐานบ่งชี้ความสำเร็จของงาน
............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
ฯลฯ
แบบประเมินเลื่อนขั้นเงินเดือนของข้าราชการ / พนักงานส่วนท้องถิ่น
ร
อบการประเมิน ครั้งที่
๑ (๑
xxxxxx ...............
ถึง
๓๑
มีนาคม ..............)
ครั้งที่
๒ (๑
เมษายน ๒๕๕๙ ถึง
๓๐
กันยายน ๒๕๕๙)
ชื่อผู้รับการประเมิน....................................................................................ตำแหน่ง............................................................
ตำแหน่งประเภท.............................................ระดับ.................................เลขที่ตำแหน่ง....................................................
สังกัด....................................................................................................................................................................................
ส่วนที่ ๑ คะแนนผลการปฏิบัติงาน (ตามมาตรฐานทั่วไปการประเมินผลฯ ข้อ ๙)
ร
ครั้งที่ |
xxxxxx |
xxมาก |
ดี |
พอใช้ |
ต้องปรับปรุง |
ครั้งที่ ๑ คะแนน (%) |
|
|
|
|
|
ครั้งที่ ๒ คะแนน (%) |
|
|
|
|
|
ะดับ
ส่วนที่ ๒ ข้อมูลการลา มาสาย และขาดราชการ
ก
ครั้งxxx |
xxป่วย |
ลากิจ |
ลาอุปสมบท / พิธีฮัจย์ |
ลาคลอดบุตร |
มาสาย |
ขาด ราชการ |
รวม (วัน) |
ครั้งที่ ๑ (วัน) |
|
|
|
|
|
|
|
ครั้งที่ ๒ (วัน) |
|
|
|
|
|
|
|
ส่วนที่ ๓ ข้อมูลการรักษาxxxxx พฤติกรรม และอื่นๆ
ล
ครั้งที่ |
ว่ากล่าว xxxxxxxx |
ภาคทัณฑ์ |
หนักกว่าภาคทัณฑ์ |
ถูกสั่งxxxราชการ |
คดีอาญา |
รวม (ครั้ง) |
ครั้งที่ ๑ (ครั้ง) |
|
|
|
|
|
|
ครั้งที่ ๒ (ครั้ง) |
|
|
|
|
|
|
/ส่วนที่ ๔...
-๒-
ส่วนที่ ๔ ความเห็นของผู้ประเมิน (ตามมาตรฐานทั่วไปเกี่ยวกับหลักเกณฑ์และวิธีการประเมินผลฯ ข้อ ๑๐)
ครั้งที่ ๑ |
ครั้งที่ ๒ |
(มีคะแนนระดับxxxxxx หรือตามมาตรฐานทั่วไป การเลื่อนขั้นเงินเดือนฯ ข้อ ๙ กำหนด) (มีคะแนนตั้งแต่ระดับ พอใช้ขึ้นไป หรือตามมาตรฐานทั่วไปการเลื่อนขั้นเงินเดือนฯ ข้อ ๘ กำหนด) (มีคะแนนต้องปรับปรุง หรือตามมาตรฐาน ทั่วไปการเลื่อนขั้นเงินเดือนฯ กำหนด)
ระบุเหตุผลในการเสนอเลื่อนขั้นเงินเดือน (โดยเฉพาะกรณีเสนอเลื่อนขั้นเงินเดือน ๑ ขั้น หรือกรณีxxxxxxxxการประเมินระดับxxxxxx แต่เสนอเลื่อนขั้นเงินเดือน ๐.๕ ขั้น เนื่องจากมีข้อจำกัดเรื่องโควตา หรือกรณีเสนอไม่ควรเลื่อนขั้นเงินเดือนให้ชัดเจน)............................................................................... ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................
(ลงชื่อ).................................................................ผู้ประเมิน (...............................................................) ตำแหน่ง............................................................................. xxxxxx....................................................... |
(มีคะแนนระดับxxxxxx หรือตามมาตรฐานทั่วไป การเลื่อนขั้นเงินเดือนฯ ข้อ ๙ กำหนด) (มีคะแนนระดับตั้งแต่ระดับพอใช้ขึ้นไป หรือตามมาตรฐานทั่วไปการเลื่อนขั้นเงินเดือนฯ ข้อ ๘ กำหนด) (มีคะแนนระดับต้องปรับปรุง หรือตามมาตรฐาน ทั่วไปการเลื่อนขั้นเงินเดือนฯ กำหนด)
ระบุเหตุผลในการเสนอเลื่อนขั้นเงินเดือน (โดยเฉพาะกรณีเสนอเลื่อนขั้นเงินเดือน ๑ ขั้น หรือกรณีxxxxxxxxการประเมินระดับxxxxxx แต่เสนอเลื่อนขั้นเงินเดือน ๐.๕ ขั้น เนื่องจากมีข้อจำกัดเรื่องโควตา หรือกรณีเสนอไม่ควรเลื่อนขั้นเงินเดือนให้ชัดเจน)................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ (ตามมาตรฐานทั่วไปการเลื่อนขั้นเงินเดือนฯ ข้อ ๑๒ วรรคสอง)
เหตุผล (ระบุมีคะแนนผลการประเมินระดับxxxxxxหรือมีหลักเกณฑ์เลื่อนขั้นเงินเดือน ๑ ขั้น ในครั้งที่ ๑ แต่มีข้อจำกัดเรื่องโควตา และมีคะแนนผลการประเมินระดับxxxxxxหรือมีหลักเกณฑ์อีก ในครั้งที่ ๒ โดยมี โควตาและวงเงินให้xxxxxxเลื่อนขั้นเงินเดือนได้) ............................................................................................ ............................................................................................
ลงชื่อ).................................................................ผู้ประเมิน (...............................................................) ตำแหน่ง............................................................................. xxxxxx....................................................... |
/ส่วนที่ ๕
-๓-
ส่วนที่ ๕ ความเห็นของผู้บังคับบัญชาเหนือขึ้นไป (ถ้ามี)
ครั้งที่ ๑ |
ครั้งที่ ๒ |
.................................................................................................. ..................................................................................................
(ลงชื่อ)................................................................. (...............................................................) ตำแหน่ง............................................................................. xxxxxx....................................................... |
.................................................................................................. ..................................................................................................
(ลงชื่อ)................................................................. (...............................................................) ตำแหน่ง............................................................................. xxxxxx....................................................... |
ส่วนที่ ๖ ความเห็นของคณะกรรมการพิจารณาเลื่อนขั้นเงินเดือน
ครั้งที่ ๑ |
ครั้งที่ ๒ |
เหตุผลระบุ......................................................................... .................................................................................................. ควรเลื่อนขั้นเงินเดือน...................ขั้น
(ลงชื่อ).................................................................ประธานฯ (...............................................................) ตำแหน่ง............................................................................. xxxxxx....................................................... |
เหตุผลระบุ......................................................................... .................................................................................................. ควรเลื่อนขั้นเงินเดือน...................ขั้น
(ลงชื่อ).................................................................ประธานฯ (...............................................................) ตำแหน่ง............................................................................. xxxxxx....................................................... |
ส่วนที่ ๗ ความเห็นของนายก อบจ./นายกเทศมนตรี/นายก อบต.
ครั้งที่ ๑ |
ครั้งที่ ๒ |
เลื่อนขั้นฯ ดังนี้ เหตุผลระบุ......................................................................... .................................................................................................. ให้ได้รับการเลื่อนขั้นเงินเดือน...................ขั้น
(ลงชื่อ)................................................................. (...............................................................) ตำแหน่ง............................................................................. xxxxxx....................................................... |
เลื่อนขั้นฯ ดังนี้ เหตุผลระบุ......................................................................... .................................................................................................. ให้ได้รับการเลื่อนขั้นเงินเดือน...................ขั้น
(ลงชื่อ)................................................................. (...............................................................) ตำแหน่ง............................................................................. xxxxxx....................................................... |