Contract

เลขที่ ……………/………………….

บันทึกข้อตกลง การขอรับเงินอุดหนุนจาก

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตําบลพิปูน

เขียนxxx xxxทําการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.พิปูน ที่อยู่ ๒๕๔ ห xxx xxx ๔ ตําบลพิ ปู น อํ าเภอพิปูน จังหวัดนครศรีธรรมราช 00000

xxxxxx ………………………………..............................

บันทึกนี้ ทําขึ้นเพื่อเป็นข้อตกลงในการดําเนินงานโครงการ/กิจกรรมxxxxxxรับเงินอุดหนุนจากกองทุน หลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตําบลพิปูนระหว่าง xxxxxxxxxxxx xxxxxxx ตําแหน่ง นายกองค์การ บริหารส่วนตําบลพิปูน โดย ตําแหน่ง

…………………………………………………………………………………………………………………………………..………........ ในฐานะเป็นผู้รับผิดชอบโครงการ …………………………………….…………………………………………………………. เพื่อเป็นข้อตกลงในการดําเนินงานโครงการ/กิจกรรม xxxxxxรับเงินอุดหนุนจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตําบลพิปูน ซึ่งต่อไปในบันทึกนี้เรียกว่า “ผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรม” ฝ่ายหนึ่งกับ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตําบลพิปูน โดย xxxxxxxxxxxx xxxxxxx ในฐานะประธานคณะ กรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตําบลพิปูน ซึ่งต่อไปในบันทึกเรียกว่า “ผู้สนับสนุนโครงการ/กิจกรรม” อีกฝ่ายหนึ่ง

ทั้งสองฝ่าย ได้ตกลงทําบันทึกข้อตกลงกัน ดังมีรายละเอียดต่อไปนี้

ข้อ ๑. ผู้รับผิดชอบโครงการ/กิจกรรม ตกลงจะดําเนินการโครงการ/กิจกรรมต่อไปนี้ในบันทึก นี้ซึ่งต่อไปนี้เรียกว่า โครงการ/กิจกรรมตามที่กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารตําบลพิปูน ได้ให้เงิน อุดหนุนจํานวนทั้งสิ้น ……………………………….บาท ( )

ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์เป้าหมาย และแผนการดําเนินของโครงการ/กิจกรรม ตามเอกสารแนบท้ายบันทึกนี้ ตลอดจนหลักเกณฑ์ เงื่อนไข วิธีการและตามxxxxxxx ของกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วน ตําบลพิปูน และหนังสือxxxxxxxของสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทุกประการ

ข้อ ๒. การจ่ายเงิน ผู้สนับสนุนโครงการหรือกิจกรรม จะจ่ายเงินให้กับผู้รับผิดชอบโครงการ หรือกิจกรรมตามที่คณะกรรมการกําหนด โดยมีการจ่ายให้กับผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรม ดังนี้

ก. จ่ายงวดเดียวทั้งโครงการ/กิจกรรม เป็นจํานวนเงินทั้งสิ้น บาท

(................................................................................)

- ๒ -

ข. จ่ายเป็นงวด ดังนี้

งวดที่ ๑ จ่ายให้ผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรมร้อยละ.......................-...................

เป็นเงิน.......................-................... บาท ( )

งวดที่ ๒ จ่ายให้ผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรมร้อยละ.......................-...................

เป็นเงิน.......................-................... บาท ( )

งวดที่ ๓ จ่ายให้ผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรมร้อยละ.......................-...................

เป็นเงิน.......................-................... บาท ( )

กรณีผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรมหน่วยงานราชการ หน่วยงานนั้นต้องออก ใบเสร็จรับเงินของหน่วยงานให้กับกองทุนเพื่อเป็นหลักฐานในการรับเงิน กรณีผู้รับผิดชอบโครงการหรือ กิจกรรมเป็นหน่วยงาน กลุ่ม องค์กรภาคประชาชน หรือภาคประชาชน ให้ผู้แทนหน่วยงาน กลุ่ม องค์กรภาค ประชาชน หรือภาคประชาชน นั้น ลงนามใบสําคัญรับเงินที่กองทุนจัดทําขึ้นจํานวน ๒ คน และให้แนบสําเนา บัตรประชาชนของผู้รับเงินแนบใบสําคัญ

ข้อ ๓ ผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรมต้องนําเงินxxxxxxรับไปดําเนินการตามกิจกรรมต่างๆ ในโครงการหรือกิจกรรมที่คณะกรรมการอนุมัติไป หากผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรมไม่ดําเนินการตาม

โครงการหรือกิจกรรมที่อนุมัติไป เว้นแต่การไม่ดําเนินการนั้นเกิดจากเหตุสุดวิสัย xxxxxxxxหรือเกิดภัยพิบัติ ซึ่งได้ เกิดจากการกระทําของผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรม ผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรมยินยอมรับผิด ชําระเงินxxxxxxรับหรือเบิกจ่ายแล้วรวมทั้งค่าเสียหายหรือค่าใช้จ่ายอื่นใดอันเกิดจากการดํา เนินการหรือไม่ ดําเนินการดังกล่าว ให้แก่ผู้สนับสนุนโครงการหรือกิจกรรมมิต้องxxxxxxxxหรือxxxxxxเป็นหนังสือแต่อย่างใด

หากผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรม ไม่ชําระเงินxxxxxxรับหรือเบิกจ่ายไปแล้ว รวมทั้ง ค่าเสียหายหรือค่าใช้จ่ายอื่นใดให้แก่ผู้สนับสนุนโครงการหรือกิจกรรม ผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรม ยินยอมเสียดอกเบี้ยตามอัตราที่กฎหมายกําหนดนับแต่xxxxxxได้รับเงินไปจากผู้สนับสนุนโครงการหรือกิจกรรม รวมทั้งยินยอมให้ผู้สนับสนุนโครงการหรือกิจกรรมดําเนินคดีได้ตามกฎหมาย โดยมีเงื่อนไขดังนี้

๑. การดําเนินงานต้องเป็นไปตามกิจกรรมในโครงการหรือกิจกรรมที่อนุมัติ

๒. การใช้จ่ายเงินงบประมาณในการดําเนินงานโครงการหรือกิจกรรมจะต้องมีหลักฐานการ เบิกจ่าย และให้ผู้xxxxxxรับมอบหมายเป็นผู้เก็บหลักฐานไว้เพื่อการตรวจสอบ

๓. ในกรณีที่มีการจัดซื้อ xxxxxxx หรือจัดหาวัสดุครุภัณฑ์ ให้ใช้ราคาตามบัญชีมาตรฐาน ครุภัณฑ์ของทางราชการโดยอนุโลม

๔. หากมีเงินเหลือจ่ายจากการดําเนินงานดังกล่าว ให้ คืนเงินที่เหลือให้กองทุน เพื่อดําเนินการxxxxxxxxและสนับสนุนแก่โครงการหรือกิจกรรมอื่นๆต่อไป

๕. ให้ผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรม รายงานผลการดําเนินการให้กองทุนตามรูปแบบและ ระยะเวลาที่กําหนด รวมทั้งเอกสารอื่นๆที่คณะกรรมการกําหนด

กองทุนขอxxxxxxxxxxที่จะดําเนินการและแก้ไขเปลี่ยนแปลงตามแนวทางปฏิบัติของกองทุน ถ้าผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรมได้รับแจ้งเปลี่ยนแปลงแก้ไขให้ปฏิบัติตามแนวทางที่กองทุนกําหนด

บันทึกนี้ ทําขึ้นเป็นสองฉบับมีข้อความถูกต้องตรงกัน โดยมอบให้ผู้รับผิดชอบโครงการหรือ กิจกรรมหนึ่งฉบับ ผู้สนับสนุนโครงการหรือกิจกรรมหนึ่งฉบับ

ทั้งสองฝ่าย ได้อ่านและมีความเข้าใจในเนื้อความตามบันทึกนี้โดยตลอดแล้ว จึงลงลายมือชื่อ ไว้เป็นหลักฐานต่อหน้าพยาน

- ๓ -

(ลงชื่อ) ผู้รับผิดชอบโครงการ/กิจกรรม

(................................................)

ตําแหน่ง........................................................

(ลงชื่อ) ผู้สนับสนุนโครงการหรือกิจกรรม

(xxxxxxxxxxxx xxxxxxx) ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตําบลพิปูน

(ลงชื่อ)…………………....……….……….…พยาน (ลงชื่อ) พยาน

(................................................) (................................................)

กรรมการ กรรมการ