Contract

สัญญารับทุนการศึกษาหลักสูตรพยาบาลศาสตรxxxxxxของกระทรวงสาธารณสุข ตามโครงการผลิตพยาบาลโดยใช้เงินบ˚ารุงเป็นทุนการศึกษานักศึกษาพยาบาล

สัญญาท˚าที่ ส˚านักงานสาธารณสุขจังหวัดxxxxxxxxxxx

xxxxxx............ เดือน........................................พ.ศ……………….

ข้าพเจ้า (xxx,xxx,นางสาว)..............................................นามสกุล..............................................

เชื้อชาติ............สัญชาติ.............ศาสนา ............... เกิดxxxxxx ...........เดือน ............................พ.ศ. ….….......

ที่อ˚าเภอ/เขต ...........................จังหวัด….............................. อายุ…....... ปี ตั้งบ้านเรือนอยู่เลขที่ ….............

ถนน......................... ตรอก/ซอย..........................หมู่ที่…........ ต˚าบล/แขวง ...............................................

อ˚าเภอ/เขต................................. จังหวัด...................................................โทรศัพท์ ..................................

บิดาชื่อ .................................นามสกุล.........................................เชื้อชาติ................... สัญชาติ.................

ศาสนา....................... อาชีพ............................... ต˚าแหน่ง สถานที่ปฏิบัติงาน

......................................................... โทรศัพท์............................มารดาชื่อ .............................................

นามสกุล (xxxxxxxxเดิมของมารดาก่อนสมรส) ........................................................เชื้อชาติ........................

สัญชาติ…............... ศาสนา..................อาชีพ.................................ต˚าแหน่ง......……..………………………..........

สถานที่ปฏิบัติงาน ...............................................โทรศัพท์.........................ตั้งบ้านเรือนอยู่เลขที่...............

ตรอก/ซอย ............................ ถนน..................................หมู่ที่…............ ต˚าบล/แขวง...............................

อ˚าเภอ/เขต ................................ จังหวัด ..........................................โทรศัพท์ .........................................

ข้าพเจ้าตกลงรับทุนการศึกษาจาก ส˚านักงานสาธารณสุขจังหวัดxxxxxxxxxxx

เพื่อศึกษาหลักสูตร พยาบาลศาสตรxxxxxx xxx˚าหนด ๔ ปี - เดือน ตั้งแต่ปีการศึกษา.......................

ถึงปีการศึกษา................................ณ สถานศึกษา ...................................................................................

จึงขอท˚าสัญญาให้ไว้ต่อ ส˚านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข ซึ่งต่อไปใน สัญญานี้เรียกว่า “ ผู้รับสัญญา” มีข้อความดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ การปฏิบัติตนในการศึกษา

(ก) ข้าพเจ้าจะxxxxxxxและเอาใจใส่ในการศึกษาอย่างเต็มความxxxxxxจะไม่xxxxx xxxxxxxหรือทอดทิ้งหน้าที่xxxxxxรับมอบหมายและจะไม่ยุติหรือxxxxxxxศึกษาด้วยประการใด ๆ โดยมิได้ รับอนุญาตเป็นลายลักษณ์xxxxxจากผู้รับสัญญา

- ๒ -

(ข) ข้าพเจ้าจะไม่เปลี่ยนสถานศึกษาหรือหลักสูตรที่ศึกษาโดยมิได้รับอนุญาตเป็นลาย ลักษณ์xxxxxจากผู้รับสัญญา

(ค) ข้าพเจ้ายินยอมอยู่ในความควบคุมดูแลของอาจารย์หรือหัวหน้าสถานศึกษา นั้น ๆ โดยจะปฏิบัติตามกฎ xxxxxxx ข้อบังคับ หรือค˚าสั่งของสถานศึกษา

ข้อ ๒ การประพฤติในระหว่างก˚าลังศึกษา

(ก) ข้าพเจ้าจะประพฤติตนเป็นคนสุภาพเรียบร้อย รักษาขนบธรรมเนียมประเพณี ศีลธรรมและวัฒนธรรมxxxxxของสังคมไทย

(ข) ข้าพเจ้าจะไม่เที่ยวเตร่เป็นxxxxx จะxxxxxxxxxxxและจะไม่ใช้จ่ายสุรุ่ยสุร่าย จะไม่ก่อ หนี้สิน xxxxxxxการพนัน ไม่เสพสุรา หรือยาเสพติดให้โทษและไม่ท˚าการใด ๆ อันเป็นทางน˚ามาซึ่งความ เสื่อมเสียชื่อเสียงแก่ตนเองและสถานศึกษา

(ค) ข้าพเจ้าจะไม่กระท˚าการใด ๆ ซึ่งได้ชื่อว่าเป็นผู้ประพฤติชั่ว xxxx หมกมุ่น มัวเมากับ เพศตรงข้ามในทางชู้สาว กระท˚าหรือยอมให้ผู้อื่นกระท˚าการใด ๆ อันจะก่อให้เกิดความเสียหายแก่ตนเอง และสถานศึกษา

(ง) ข้าพเจ้าจะปฏิบัติตามxxxxxxx ข้อบังคับหรือค˚าสั่งของกระทรวงสาธารณสุข หรือ สถานศึกษา หรือxxxxxxx xxxxxxxก˚าหนดไว้แล้วในสัญญานี้หรือจะก˚าหนดขึ้นต่อไปในภายหน้าโดยเคร่งครัด

ข้อ ๓ ค่าใช้จ่ายในการศึกษา

(ก) ข้าพเจ้าจะช˚าระค่าใช้จ่ายในการศึกษาตามกระทรวงสาธารณสุข ประกาศก˚าหนด และค่าใช้จ่ายอื่นตามที่สถานศึกษาก˚าหนด

(ข) ถ้าข้าพเจ้าxxxxxxxxxซ้˚าชั้นไม่ว่ากรณีใดนอกจากเหตุสุดวิสัย ข้าพเจ้ายินยอมจ่ายเงิน ค่าใช้จ่ายในการศึกษาและจะไม่ขอรับเงินอุดหนุนใด ๆ จากทางราชการ(ถ้ามี) ตลอดปีxxxxxxxxxxxxซ้˚าชั้น

ข้อ ๔ การปฏิบัติxxxxxxxx

เมื่อข้าพเจ้าส˚าเร็จการศึกษาแล้ว หากกระทรวงสาธารณสุขมีค˚าสั่งภายในหนึ่งร้อยแปด

สิบ (๑๘๐) วัน นับแต่xxxxxxส˚าเร็จการศึกษาให้ข้าพเจ้าไปปฏิบัติงา นในส่วนราชการ หรือหน่วย บริการ เจ้าของทุน การศึกษาหรือหน่วยงานอื่นที่กระทรวงสาธารณสุขก˚าหนด (ต˚าแหน่งลูกจ้างชั่วคราว ) ข้าพเจ้าจะเข้าปฏิบัติงานในส่วนราชการ หรือหน่วย บริการดังกล่าวโดยรวมเวลาการปฏิบัติงาน อย่างxxxx xxxต่˚ากว่าระยะเวลาที่ใช้ในการ ศึกษา นับแต่วันรา ยงานตัว ณ สถานที่ ตามค˚าสั่งดังกล่าว แต่หาก กระทรวงสาธารณสุขไม่มีค˚าสั่งให้ข้าพเจ้าเข้าปฏิบัติงานภายในระยะเวลาดังกล่าว ให้xxxxxxข้าพเจ้าพ้น จากข้อxxxxxxxxxxxxxx

ในกรณีที่ข้าพเจ้าไปปฏิบัติงานในส่วนราชการหรือหน่วยงานอื่น ถ้าผู้รับสัญญามิได้ให้ ความยินยอม เป็นลายลักษณ์xxxxx แม้ส่วนราชการหรือหน่วยงานนั้นได้รับไว้ก็ตาม ก็xxxxxxxxxเป็นการ ปฏิบัติตามค˚าสั่งของทางราชการ ตามความมุ่งหมายแห่งสัญญานี้

ข้อ ๕ การบังคับให้ชดใช้เงินเมื่อผิดสัญญา

(ก) ในระหว่างการศึกษา ถ้าข้าพเจ้าต้องออกจากสถานศึกษา เนื่องจากต้องลาออก หรือถูกออก หรือถูกให้ออกด้วยประการใด นอกจากเหตุ xxxxxxxx หรือตาย ข้าพเจ้าต้องชดใช้ ค่าเสียหายแก่ทางราชการในอัตราปีละ ๓๐,๐๐๐ บาท (สามหมื่นบาทถ้วน) เศษของปีคิดเป็น ๑ ปี และ เงินค่าปรับ อีก ๑ เท่า ของจ˚านวนเงินดังกล่าวนับแต่xxxxxxเริ่มรับทุนการศึกษาเป็นต้นไป

(ข) เมื่อข้าพเจ้าส˚าเร็จการศึกษาและได้รั บค˚าสั่งให้ไปปฏิบัติงานในส่วนราชการ หรือ หน่วยบริการเจ้าของทุน การศึกษา หรือหน่วยงานอื่นที่กระทรวงสาธารณสุขก˚าหนด หากข้าพเจ้าไม่เข้า ปฏิบัติงานตามค˚าสั่งในข้อ ๔ ข้าพเจ้ายินยอมชดใช้ค่าเสียหายตามระยะเวลาที่ใช้ในการศึกษาให้แก่ทาง ราชการในอัตราปีละ ๓๐,๐๐๐ บาท (สามหมื่นบาทถ้วน ) เศษของปีคิดเป็นหนึ่งปีและเงินค่าปรับอีก

๑ เท่า ของจ˚านวนเงินดังกล่าว

ในกรณีที่ข้าพเจ้าปฏิบัติงานไปบ้างxxxxxxxxxxครบก˚าหนดxxx xxxxx ข้าพเจ้ายินยอมใช้ เงินดังกล่าวโดยลดลงตามส่วนของเวลาที่ปฏิบัติงาน

(ค) ข้าพเจ้าไม่ต้องรับผิดชดใช้เงินตามข้อ ๕ (ข) หากข้าพเจ้าเป็นเพราะเหตุใดเหตุหนึ่ง ดังต่อไปนี้ (๑) ตาย

(๒) แพทย์ของทางราชการ ซึ่งผู้รับสัญญาก˚าหนดได้ตรวจและรับรองเป็น ลายลักษณ์xxxxxว่าไม่xxxxxxปฏิบัติงานได้เพราะเจ็บป่วย

(๓) ข้าพเจ้า ถูกสั่งให้ออกจากราชการเพราะเป็นผู้มีร่างกายทุพพลภาพ ไม่xxxxxxปฏิบัติหน้าที่ได้หรือเป็นคนไร้ความสามารถ หรือจิตฟั่นเฟือนxxxxxxxxxxx หรือเป็น โรคตามที่ก˚าหนดในกฎ ก .พ.

(๔) กระทรวงสาธารณสุขไม่xxxx xxรับข้าพเจ้าเข้าปฏิบัติงานได้

(ง) ข้าพเจ้าจะน˚าเงินที่จะต้องชดใช้คืน เงินค่าปรับและเงินxxxxxxxxxxxxxxxxxxนี้ ช˚าระ ให้แก่ผู้รับสัญญา ณ ที่ท˚าการของผู้รับสัญญาภายใน ๓๐ วัน นับแต่xxxxxx ได้รับแจ้งให้ทราบถึง ยอดเงินที่จะต้องช˚าระหากไม่ช˚าระภายในก˚าหนดข้าพเจ้ายอมให้คิด ดอกเบี้ย ร้อยละ ๗.๕ ต่อปี และ ยินยอม ให้ผู้รับสัญญารับหรือหักเอาเงินบ˚าเหน็จ บ˚านาญ เงินสะสม หรือเงินอื่นใดที่ข้าพเจ้า มีสิทธิ์ ได้รับจากทางราชการเพื่อชดใช้เงินที่ข้าพเจ้าต้องรับผิดxxxxxxxxนี้ และยอมให้บังคับเอาจากทรัพย์สิน อื่น ๆ ของข้าพเจ้าได้อีกด้วย

(จ) ข้าพเจ้ายอมให้ผู้รับสัญญาฟ้องร้องบังคับชดใช้เงินได้ทันทีโดยมิต้องxxxxxxxx

ก่อน และข้าพเจ้ามี ผู้ค ้าประกัน เป็นผู้ท˚าสัญญาค้˚าประกันข้าพเจ้าในการที่ข้าพเจ้า เป็นคู่สัญญา จะต้องปฏิบัติxxxxxxxxนี้

xxxxxxxxxxxxxxxท˚าขึ้นสามฉบับข้อความถูกต้องตรงกัน ผู้รับสัญญายึดถือไว้ ๑ ฉบับ ผู้ให้สัญญา ยึดถือไว้ ๑ ฉบับ และให้สถานศึกษา ๑ ฉบับ

ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจข้อความในสัญญานี้โดยตลอดแล้ว เห็นว่าถูกต้องตรงตามความxxxxxxx ทุกประการ จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐานต่อหน้าพยาน

ลงชื่อ ผู้เรียน ผู้ให้สัญญา (ผู้รับทุนการศึกษา) ( )

ลงชื่อ ผู้รับสัญญา

( นายสุรพร xxxxx ) นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดxxxxxxxxxxx

ลงชื่อ พยาน

( ส่วนนี เว้นไว้ส้าหรับ จนท. )

ลงชื่อ ผู้ค ้าประกัน พยาน (ผู้ค้˚าประกัน) ( )

หมายเหตุ (๑) ถ้าผู้ให้สัญญา( ผู้รับทุนการศึกษา) เป็นผู้เยาว์หรือผู้มีคู่สมรสต้องให้ผู้แทนโดยชอบธรรม หรือคู่สมรสให้ความยินยอมแบบในหน้า ๗ ,๘ หรือ ๙ ด้วย

(๒) xxxxxxเริ่มรับทุนการศึกษา หมายถึง xxxxxxผู้ให้สัญญา (ผู้รับทุนการศึกษา) รายงานตัว ศึกษาต่อสถานศึกษา

สัญญาค ˚าประกันผู้รับทุนการศึกษาหลักสูตรพยาบาลศาสตรxxxxxxของกระทรวงสาธารณสุข ตามโครงการผลิตพยาบาลโดยใช้เงินบ˚ารุงเป็นทุนการศึกษานักศึกษาพยาบาล

เขียนที่ ส˚านักงานสาธารณสุขจังหวัดxxxxxxxxxxx

xxxxxx.......... เดือน.................................พ.ศ……………..

ตามที่ (นาย,xxx,นางสาว )......................................นามสกุล...................................อายุ ปี

เชื้อชาติ............. สัญชาติ...........ศาสนา ซึ่งได้รับทุนการศึกษาหลักสูตร พยาบาลศาสตรxxxxxx

และได้ท˚าสัญญารับทุนการศึกษาหลักสูตร พยาบาลศาสตรxxxxxx ฉบับลงxxxxxx........เดือน....................

พ.ศ……….…. ไว้ต่อ ส˚านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข แล้วนั้น

ข้าพเจ้า (xxx,xxx,นางสาว)......................................นามสกุล..................................อายุ ปี

เชื้อชาติ............ สัญชาติ…..........ศาสนา............. อาชีพ............................ ต˚าแหน่ง..................................

สถานที่ปฏิบัติงาน............................................................. โทรศัพท์ ตั้งบ้านเรือน

อยู่เลขที่................. ตรอก/ซอย...................................... ถนน...........................................หมู่ที่.............

ต˚าบล/แขวง................................อ˚าเภอ/เขต...................................... จังหวัด..........................................

โทรศัพท์......................... ชื่อสามี/ภรรยา (นาย/นาง)................................. นามสกุล................................

ขอท˚าสัญญาค้˚าประกันให้ไว้ต่อ ส˚านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข

มีข้อความดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ผู้ให้สัญญา (ผู้รับทุนการศึกษา) เป็นคนดีและจะปฏิบัติตามเงื่อนไข ในสัญญาที่ให้ไว้ต่อผู้รับสัญญาทุกประการ

ข้อ ๒ ข้าพเจ้าขอให้สัญญาว่า ถ้า (นาย,xxx,นางสาว)...............................................................

นามสกุล...…………................................... ผู้ให้สัญญา ( ผู้รับทุนการศึกษา ) ปฏิบัติผิดสัญญาที่ให้ไว้ต่อ ส˚านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข เกิดความเสียหายด้วยประการใด ๆ จนผู้ให้สัญญา (ผู้รับทุนการศึกษา ) ต้องชดใช้เงินให้แก่ทางราชการหรือผู้รับสัญญา จะเป็นโดยสัญญาหรือโดยเหตุใด ๆ ก็ตาม ข้าพเจ้ายินยอมรับผิดชดใช้เงินที่จะต้องชดใช้ดังกล่ าวแทนผู้ให้สัญญา (ผู้รับทุนการศึกษา ) ทั้งสิ้น รวมทั้ง ค่าฤชาธรรมเนียม ค่าติดตามxxxxxxเงินค่าชดใช้และค่าดอกเบี้ยในทันทีxxxxxxรับการxxxxxxโดย มิxxxต้องเรียกเอาจากผู้ให้สัญญา (ผู้รับทุนการศึกษา) ก่อน

  ผู้เรียน    ผู้ให้สัญญา

........................................ ผู้ค้˚าประกัน

ข้อ ๓ หากมีการผ่อนเวลาช˚าระหนี้xxxxxxxxดังกล่าวให้แก่ผู้ให้สัญญา (ผู้รับทุนการศึกษา) ไม่ ว่ากรณีใด ๆ ให้xxxxxxข้าพเจ้าได้ตกลงให้ค˚ายินยอมในการผ่อนช˚าระหนี้นั้นด้วยทุกครั้ง

ข้อ ๔ ข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนการค้˚าประกันตลอดเวลาที่ (นาย,นาง,นางสาว)................................

นามสกุล ต้องรับผิดชอบอยู่xxxxxxxxรับทุนการศึกษา

สัญญาที่ท˚าขึ้นสามฉบับมีข้อความถูกต้องตรงกัน ผู้รับสัญญายึดถือไว้ ๑ ฉบับ ผู้ค้˚าประกัน ยึดถือไว้ ๑ ฉบับ และให้สถานศึกษา ๑ ฉบับ

ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจข้อความในสัญญานี้โดยตลอดแล้วเห็นว่า ถูกต้องตรงตามความxxxxxxx ทุกประการแล้ว จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐานต่อหน้าพยาน

ลงชื่อ ผู้ค้˚าประกัน

(........................................)

ลงชื่อ ผู้รับสัญญา

( นายสุรพร xxxxx ) นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดxxxxxxxxxxx

ลงชื่อ พยาน

( ส่วนนี เว้นไว้ส้าหรับ จนท. )

ลงชื่อ พยาน (ผู้เรียน)

(.........................................)

หมายเหตุ (๑) ผู้ค้˚าประกันจะต้องเป็นบุคคลตามที่มติคณะรัฐมนตหรือตามที่กระทรวงการคลังก˚าหนด (๒) อัตราค่าอากรแสตมป์ (ค้˚าประกัน กรณีxxxxxxxxจ˚ากัดจ˚านวนเงินไว้) ให้เป็นไปตามกฎหมาย

ประมวลรัษฎากร ลักษณะแห่งตราสาร

  ผู้เรียน    ผู้ให้สัญญา

........................................ ผู้ค้˚าประกัน

ค˚ายินยอมกรณีผู้ค ˚าประกันเป็นผู้มีคู่สมรส

ข้าพเจ้า (xxx/xxx)......................................... นามสกุล...................................อายุ ปี

เชื้อชาติ.................... สัญชาติ..................ศาสนา....................ตั้งบ้านเรือนอยู่เลขที่............................

ตรอก/ ซอย...........................ถนน...............................หมู่ที่...........ต˚าบล/แขวง....................................

อ˚าเภอ/เขต...........................จังหวัด.............................โทรศัพท์...................... อาชีพ .........................

ต˚าแหน่ง ................................................สถานที่ปฏิบัติงาน..................................................................

ตั้งอยู่เลขที่............... ตรอก/ซอย.............................ถนน.................................................. หมู่ที่...........

ต˚าบล/แขวง......................... อ˚าเภอ/เขต.............................................จังหวัด.......................................

โทรศัพท์ ซึ่งเป็นสามี/ภรรยา ของผู้ค้˚าประกัน ขอให้ค˚ายินยอมในการที่ภรรยา/สามี

ของข้าพเจ้า ได้ท˚าสัญญาค้˚าประกันและยอมxxxxxxxxxxxxxxนี้ จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐานต่อหน้าพยาน

ลงชื่อ ผู้ให้ค˚ายินยอม

(.........................................)

ลงชื่อ พยาน

(.........................................)

ลงชื่อ พยาน (ผู้เรียน)

(.........................................)

  ผู้เรียน    ผู้ให้สัญญา

........................................ ผู้ค้˚าประกัน

ค˚ายินยอม กรณีผู้ให้สัญญา(ผู้รับทุนการศึกษา) มีคู่สมรส

ข้าพเจ้า (xxx/xxx/นางสาว)............................................. นามสกุล........................................

อายุ.........ปี เชื้อชาติ.............. สัญชาติ......................ศาสนา...................ตั้งบ้านเรือนอยู่เลขที่..................

ตรอก/ ซอย..............................ถนน..................................หมู่ที่.........ต˚าบล/แขวง………………......................

อ˚าเภอ/เขต.....................................จังหวัด..................................................โทรศัพท์.................................

อาชีพ......................... ต˚าแหน่ง............................................สถานที่ปฏิบัติงาน..........................................

ตั้งอยู่เลขที่................. ตรอก/ซอย.............................ถนน.................................. หมู่ที่ ต˚าบล/แขวง

....................... อ˚าเภอ/เขต....................................จังหวัด....................................โทรศัพท์........................

เป็นผู้แทนโดยชอบธรรมตามกฎหมายของ โดยเกี่ยวข้องเป็น

...............................ผู้ให้สัญญายอมxxxxxxxxxxxxxxรับทุนการศึกษา หลักสูตรพยาบาลศาสตรxxxxxx ท˚าไว้กับ ส˚านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข ฉบับลงxxxxxx เดือน

............................พ.ศ…………. ขอให้ค˚ายินยอมในการที่ (นาย/นาง/นางสาว)...............................................

นามสกุล .............................................. ได้ท˚าสัญญานี้ จึงได้ลงลายมือชื่อ ไว้เป็นหลักฐานต่อหน้าพยาน

ลงชื่อ ผู้ให้ค˚ายินยอม

(.......................................)

ลงชื่อ พยาน

(........................................)

ลงชื่อ พยาน

(.........................................)

  ผู้เรียน    ผู้ให้สัญญา

........................................ ผู้ค้˚าประกัน

ค˚ายินยอม กรณีผู้ให้สัญญา(ผู้รับทุนการศึกษา) เป็นผู้เยาว์

ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว)......................................... นามสกุล............................................

อายุ.........ปี เชื้อชาติ..................สัญชาติ...................ศาสนา.................ตั้งบ้านเรือนอยู่เลขที่....................

ตรอก/ ซอย....................ถนน................................หมู่ที่...........ต˚าบล/แขวง อ˚าเภอ/เขต

.................................จังหวัด...................................โทรศัพท์ ........................ อาชีพ................................

ต˚าแหน่ง ............................................สถานที่ปฏิบัติงาน ตั้งอยู่เลขที่

................ ตรอก/ซอย..................ถนน............................ หมู่ที่............. ต˚าบล/แขวง .............................

อ˚าเภอ/เขต .........................................จังหวัด.............................................โทรศัพท์ ................................

เป็นผู้แทนโดยชอบธรรมตามกฎหมายของ โดยเกี่ยวข้องเป็น

................ ผู้ให้สัญญายอมxxxxxxxxxxxxxxรับทุนการศึกษา หลักสูตรพยาบาลศาสตรxxxxxx ท˚าไว้กับ

ส˚านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข ฉบับลงxxxxxx........เดือน............................

พ.ศ………….…. ขอให้ค˚ายินยอมในการที่ (นาย/นาง/นางสาว).............................นามสกุล............................

ได้ท˚าสัญญานี้ จึงได้ลงลายมือชื่อ ไว้เป็นหลักฐานต่อหน้าพยาน

ลงชื่อ บิดา

(...................................)

ลงชื่อ มารดา ผู้แทนโดยชอบธรรม

(.....................................) ของผู้ให้สัญญา

(ผู้รับทุนการศึกษา)

ลงชื่อ ผู้xxxxxx

(....................................)

ลงชื่อ พยาน

(....................................)

ลงชื่อ พยาน

(.....................................)

  ผู้เรียน    ผู้ให้สัญญา

......................................... ผู้ค้˚าประกัน

หมายเหตุ ผู้แทนโดยชอบธรรม หมายถึง บุคคลตามข้อหนึ่งข้อใด ดังต่อไปนี้

๑. บิดาและมารดา

๒. บิดาหรือมารดาในกรณีที่

๒.๑ บิดาหรือมารดาตาย

๒.๒ ไม่ทราบว่าบิดาหรือมารดามีชีวิตอยู่หรือตาย

๒.๓ บิดาหรือมารดาถูกศาลสั่งให้เป็นคนไร้ความสามารถ หรือเสมือนไร้ความxxxxxx

๒.๔ บิดาหรือมารดา ต้องเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลเพราะจิตฟั่นเฟือน

๒.๕ กรณีหย่า xxxxxxxxกับบิดาหรือมารดา(ไม่มีค˚าสั่งศาลหรือข้อตกลงว่าผู้ใดมีอ˚านาจxxxxxx)

๒.๖ ศาลสั่งให้อ˚านาจxxxxxxอยู่กับบิดาหรือมารดา

๓. ผู้xxxxxx (ในกรณีที่ไม่มีบิดามารดาหรือบิดาและมารดาถูกถอนอ˚านาจxxxxxx)

๓.๑ ตั้งโดยพินัยกรรมของบิดาหรือมารดา ซึ่งตายทีหลัง

๓.๒ ตามศาลสั่ง