Contract
แบบ ศยช. 4
บันทึกข้อตกลงการไกล่เกลี่ยระงับข้อพิพาท
หน่วยงาน : xxxxxxxxxxxxxxxxxxตําบล/เทศบาลตําบล....................................
ศยช/2559
ระหว่าง
xxxxxx ........... เดือน ........................ พ.ศ. ...............
............................................................................... ผู้ร้อง
............................................................................... คู่กรณี
ประเภท :
คดีแพ่ง
คดีอาญา ข้อพิพาท/ข้อหา/ฐานความผิด.................................................................
1. ข้าพเจ้า/บริษัท...............................................................................โดย.................................................................
ผู้มีอํานาจกระทําการแทน อยู่บ้านเลขที่/สํานักงานตั้งอยู่เลขที่............หมู่ที่..........ซอย...............ถนน.....................................
ตําบล/แขวง...................................อําเภอ/เขต......................................จังหวัด............................รหัสไปรษณีย์.......................
โทรศัพท์.......................................E-mail: ...............................................ซึ่งต่อไปนี้เรียกว่า “ผู้ร้อง” ฝ่ายหนึ่ง กับ
2. ข้าพเจ้า/บริษัท...............................................................................โดย.................................................................
ผู้มีอํานาจกระทําการแทน อยู่บ้านเลขที่/สํานักงานตั้งอยู่เลขที่............หมู่ที่..........ซอย...............ถนน.....................................
ตําบล/แขวง...................................อําเภอ/เขต......................................จังหวัด............................รหัสไปรษณีย์.......................
โทรศัพท์.......................................E-mail: ...............................................ซึ่งต่อไปนี้เรียกว่า “คู่กรณี” ฝ่ายหนึ่ง ขอทําบันทึกข้อตกลงการไกล่เกลี่ยระงับข้อพิพาทต่อหน้าผู้ไกล่เกลี่ย ซึ่งมีข้อความตามที่จะกล่าวต่อไปนี้ 1.................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
2.................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
3.................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
4.................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
5.................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
หากผู้หนึ่งผู้ใดไม่ปฏิบัติตามบันทึกข้อตกลงดังกล่าวข้างต้น ยินยอมให้อีกฝ่ายดําเนินคดีทางแพ่งและทางอาญาได้ อนึ่ง ในการที่ทําบันทึกข้อตกลงกันในครั้งนี้ คู่กรณีได้ทําบันทึกข้อตกลงกันด้วยความสมัครใจทั้งสองฝ่าย ไม่มีผู้หนึ่ง
ผู้ใด บังคับ ขู่เข็ญ หลอกลวง หรือให้สัญญาใดๆและในการทําบันทึกข้อตกลงครั้งนี้ไม่มีผู้ไกล่เกลี่ยท่านใดเข้าไปมีส่วนได้ส่วน
เสียแต่อย่างใด
บันทึกข้อตกลงนี้ทําขึ้นมาสามฉบับ มีข้อความถูกต้องตรงกัน ทั้งสองฝ่ายได้ทราบและเข้าใจข้อความโดยตลอดดี แล้ว เห็นว่าตรงตามxxxxxของทั้งสองฝ่าย จึงได้ลงลายมือชื่อ และประทับตรา (ถ้ามี) ไว้เป็นสําคัญต่อหน้าผู้ไกล่เกลี่ยและ พยานไว้เป็นสําคัญ และต่างยึดถือไว้ฝ่ายละหนึ่งฉบับรวมถึงผู้ไกล่เกลี่ย
ลงชื่อ................................................ผู้ร้อง ลงชื่อ คู่กรณี
(.............................................................) (.............................................................)
ลงชื่อ................................................ประธานไกล่เกลี่ย ลงชื่อ กรรมการไกล่เกลี่ย
(.............................................................) (.............................................................)
ลงชื่อ................................................กรรมการไกล่เกลี่ย ลงชื่อ พยาน
(.............................................................) (.............................................................)
ลงชื่อ................................................พยาน ลงชื่อ ผู้จดบันทึก
(.............................................................) (.............................................................)