Contract
ไฟสัญญาณวับวาบและเสียงสัญญาณ
นายxxxxx โชตกล่อม 089-027-1669
สาํ นกวิชาการ
สถาบนการแพทย์ฉกเฉนแิ หง่ ชาต
เป็ xxxxทราบกน
โดยทว
ไปวา
xxxxxxxxx
วาบ และสญ
ญาณเสียงที่ติดตงั ้ ในรถปฏิบตก
ารฉก
เฉิน
รถพยาบาล รถดบเพลิง รถทหาร รถตํารวจ รถอนื่ ๆ ที่อธิบดีกรมตํารวจอนุญาต ล้วนมีความสําคญตอ
ระบบจราจรในประเทศไทยเป็ นอยางมาก ร.ต.ท.ชม
xxx xx
หวาณิชพิทก
ษ์ นบ.,น.บ.ท.,นม. ได้เขียนบทความ
เรื่อง ติดไซเรนอยางถกตอง้ ควรทาอํ ยางไร ท่านสรุปไว้วา
ตาม พ.ร.บ.จราจรทางบก พ.ศ. ๒๕๒๒ มาตรา ๔ ได้ให้คํานิยามของ “รถฉุกเฉิน” ไว้วา
รถดบ
เพลิงและรถพยาบาลของราชการบริหารxxxxxxx ราชการบริหารส่วนภม
ิภาคและราชการบริหารสวน
xxxxxxxx หรือรถอื่นxxxxxxรับอนญ
าตจากอธิบดีให้ใช้ไฟสญ
ญาณแสงวบ
วาบ หรือให้ใช้เสียงสญญาณไซเรนหรือ
เสียงสญญาณอย่างอน่ื ตามทxxx xกาหํ นดให้ และ
ประกาศ – ข้อบงั คบ
ของสํานก
งานตํารวจแหง่ ชาติ ได้แจ้งแนวทางการการดําเนินงานไว้ ดงนี
การขออนุญาตติดตังไฟสัญญาณวับวาบและเสียงสัญญาณจะต้องปฏบัิ ติตาม ประกาศ
0
สํานักงานตํารวจแห่งชาติ เร่ือง กําหนดหลักเกณฑ์การขออนุญาตใช้ไฟสัญญาณวับวาบ และเสียง สัญญาณ ฉบับลงxxxxxx ๒ พฤษภาคม พ.ศ. ๒๕๔๖ 1 และท่ียกเลิก – ปรับปรุง - แก้ไข
ผู้บญ
ชาการตํารวจแห่งชาติ ได้ประกาศกําหนดหลก
เกณฑ์การขออนุญาตใช้ไฟสญ
ญาณวบ
วาบและเสียง
สญญาณไว้ ดงั ตอไปนี ้…….
ข้อ ๒ รถยนต์และรถจก
รxxxยนต์ในราชการทหารหรือตํารวจ รถดบ
เพลิง รถพยาบาล และรถยนต์ของทาง
ราชการอื่น หนวยงานของรฐั หรือรฐั วิสาหกจิ
๒.๑ เป็ นรถที่ใช้ปฏิบต
ิภารกิจด้านการถวายความปลอดภย
, การรักษาความปลอดภย
, การป้ องกน
ปราบปรามอาชญากรรม, การจราจร, การปฏิบต อํานาจหน้าที่ดําเนินการตามที่กฎหมายกําหนด
ิงานในทางเพื่อการบริการสาธารณะ ซึ่งหน่วยงานนนั
ๆ มี
๒.๒ การขออนญาต
ในกรุงเทพมหานคร ให้ยื่นหนง
สือร้ องขอต่อผู้บงั คบ
การกองบงั คบ
การตํารวจจราจร ในจง
หวด
อื่น ให
ยื่นหนังสือร้ องขอต่อผู้บังคับการ ตํารวจxxxxจังหวัด พิจารณามีความเห็นเสนอผู้มีอํานาจอนุญาต โดยมี
หลก
ฐานดงั นี
๒.๒.๑ คําร้ องขออนญ
าตของหวหน้าส่วนราชการ
๒.๒.๒ สําเนาภาพถ่ายใบคม่ ือการจดทะเบยี นรถ ๑ ฉบับ
1 ประกาศสํานกั งานตํารวจแหง่ ชาติ เรื่อง กําหนดหลกั เกณฑ์การขออนญาตใช้ไฟสญญาณวบั วาบละเสียงสญญาณ วนั ที่ ๒ พฤษภาคม ๒๕๔๖
1
ข้อ ๖ รถบริการการแพทย์ฉุกเฉิน 2
๖.๑ เป็นรถxxxxxxรับการรับรองมาตรฐานจากสถาบน
2
การแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ 3 และหนง
สือรับรอง
มาตรฐานยงั ไมหมดอายในวนที่ยื่นเรื่องขออนญาตตามประกาศxxxxx
๖.๒ การขออนญาต
ในกรุงเทพมหานคร ให้ยื่นหนงั สือร้ องขอตอ
ผ้บ
งั คบ
การ กองบงั คบ
การตํารวจจราจร ในจงั หวด
อื่น ให้ยื่นหนงั สือร้องขอตอ
ผ้บ
งั คบ
การ ตํารวจภธ
รจงั หวด
โดยมีหลก
ฐานดงั นี
๖.๒.๑ คําร้องขออนุญาตติดตงั ้ ไฟสญ
ญาณวบ
วาบxxxxxxและนํา้ เงินที่ผา
นการเห็นชอบ
ของปลด
กระทรวงสาธารณสข
หรือเลขาธิการสถาบน
การแพทย์ฉก
เฉินแหง่ ชาต
๖.๒.๒ สําเนาภาพถ่ายใบคม่ ือการจดทะเบยี นรถ ๑ ฉบับ
๖.๓ ให้ผ้ม
ีอํานาxxxญ
าต อนญ
าตให้รถบริการการแพทย์ฉก
เฉินใช้ไฟสญ
ญาณวบ
วาบxxxxxxและ
นํา้ เงินได้เป็ นระยะเวลาเทากบ แหง่ ชาติ
ระยะเวลาที่กําหนดไว้ในหนงั สือรับรองมาตรฐานของสถาบน
การแพทย์ฉก
เฉิน
แนวทางการขออนุญาตตด
ตัง
ไฟสัญญาณวับวาบ – เสียงสัญญาณ
ชนิดรถปฏิบ การฉกเฉxxx
รถปฏิบต
ิการฉก
เฉิxxxxสํานก
งานตํารวจแหง
ชาติ อนญาตให้ใช้ไฟสญญาณ แดง – สีนํา้ เงิน
ขันตอนการขออนญุ าต และเอกสารประกอบการขออนญุ าต
กรุงเทพมหานคร อยู่ระหว่างการxxxxxxงานเพ่ือหาความร่วมมือ
ต่างจังหวัด
๑. หนวยงาน / ส่วนราชการ / นิตบ
คคล ที่xxxxxxxจะขออนญาตติดตงั ้ ไฟสญญาณวบ
วาบและ
เสียงสญญาณ กบ
รถปฏิบต
ิการฉก
เฉิน ให้ยื่นความจํานงขออนญ
าต พร้ อมระบระดบ
รถปฏิบตก
ารฉก
เฉิxxxx
จะขอติดตงั ้ ตอ
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxx
ในจงั xxx
xxxตงั ้ ของ หนว
ยงาน / ส่วนราชการ / นิติบค
คล พร้ อม
แนบสําเนาคม่ ือจดทะเบียนรถ จํานวน ๑ ฉบับ
2 ประกาศสํานกั งานตํารวจแหง่ ชาติ เรื่อง กําหนดหลกั เกณฑ์ขออนญาตใช้ไฟสญญาณวบ
วาบและเสียงสญญาณ (xxx
xxx ๒) พ.ศ. ๒๕๔๘
3 ประกาศสานกั งานตํารวจแหง่ ชาติ เร่ือง กําหนดหลกั เกณฑ์ขออนญ
าตใช้ไฟสญ
ญาณวบ
วาบและเสียงสญ
ญาณ (xxx
xxx ๓) พ.ศ. ๒๕๕๓
๒.. xxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxx
อาจร้องขอให้โรงพยาบาลประจําจงั หวด
/ โรงพยาบาลที่
นายแพทย์สาธารณสข
จงั หวด
มอบหมาย ตรวจสภาพอป
กรณ์ประจํารถ โดยแนบแบบฟอร์ม สพฉ. ALS /
สพฉ. ILS / สพฉ. BLS / สพฉ. FR ตามที่ หนว
ยงาน / สวนราชการ / นิติบค
คล ร้องขออนุญาตระบไุ ว้
๓. ผ้อ
ํานวยการโรงพยาบาลประจําจงั หวด
/ โรงพยาบาลที่นายแพทย์สาธารณสข
มอบหมาย
รายงานผลการตรวจสภาพอป
กรณ์ประจํารถ ในแบบฟอร์มที่กําหนด ตอ
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxx
๔. นายแพทย์สาธารณสขจงั หวด จะให้การรับรองดวย้ หนังสือรับรองรถปฏิบตั ิการฉุกเฉิน ในระบบ
การแพทย์ฉกุ เฉิน (สพฉ. CER) เมื่อได้พิจารณาผลการตรวจสภาพอป
กรณ์ประจํารถ ซงึ่ จะระบห
มดอายเุ มื่อ
ครบ ๓ ปี นับแตxxxxxxออกหนังสือรบรั อง
๕. นายแพทย์สาธารณสขจงั หวด และxxxx เงิน พร้อมแนบ
จะเป็ นผ้ออก หนงั สือขออนญุ าตใช้ไฟสญั ญาณวบั วาบxxxxxx
๕.๑ หนงั สือรับรองรถปฏิบตก
ารฉก
เฉิน ในระบบการแพทย์ฉก
เฉิน ( สพฉ. CER )
๕.๒ สําเนาภาพถ่ายใบคม่ ือการจดทะเบยนรี ถ
ถึง ผ้บ
งั คบ
การตํารวจภธ
รจงั หวด
เพื่อพิจารณาเสนอขออนญ
าตตอ
ผ้ม
ีอํานาจตอไป
๕.๓ ผ้xx xบผิดชอบระบบการแพทย์ฉก
เฉินจงั หวด
ทําทะเบียนคม
รถที่ผา
นการรับรองมาตรฐาน ไว้
รอรับการตรวจสอบจากสํานก
งานตํารวจแหง่ ชาติ สําเนาสง่ สถาบน
การแพทย์ฉก
เฉินแหง่ ชาต
๖. ผ้ม
ีอํานาxxxญ
าต จะเป็ นผ้อ
อก หนงั สืออนญาตให้ใช้ไฟสญญาณวบั วาบ หรือใช้เสียงสญญาณ
ไซเรน หรือเสียงสญั ญาณอย่างอื่น เพื่อเป็ นเอกสารสําคญ
สําหรับให้เจ้าพนก
งาน ผ้ม
ีหน้าที่ตรวจสอบการใช้
สญญาณ ได้ตรวจสอบความถกต้อง หน่วยงาน / สวนราชการ / นิติบค
คล xxxxxxรับอนญ
าตต้องถ่ายสําเนา
เอกสาร ติดหน้ากระจกรถตลอดอายก
ารใช้ไฟสญ
xxxxxxxxxxxxxx
ญาณ
ตวอย่างแบบฟอร์มเอกสารประกอบการขออนญุ าตติดตง้ สญั ญาณไฟวบั วาบและเสียงสญั ญาณ 4
๑. แบบ สพฉ. ALS สําหรับรถปฏิบติการฉกเฉินระดบสง
๒. แบบ สพฉ. ILS สําหรับรถปฏิบต
ิการฉก
เฉินระดบ
กลาง
๓ แบบ สพฉ. BLS สําหรับรถปฏิบตก
ารฉก
เฉินระดบ
ต้น
๔ แบบ สพฉ. FR สําหรับรถปฏิบตการฉกเฉินเบอื ้ งต้น
๕. แบบ สพฉ. CER หนงั สือรับรองรถปฏิบตก
ารฉก
เฉินในระบบการแพทย์ฉก
เฉิน
๖. ขออนญาตใช้ไฟสญญาณวบวาบxxxxxxและนํา้ เงิน
แบบฟอร์ม xxxxxx Download ได้จาก http // xxx.xxxxx.xx.xx หรือขอจากสํานกงานสาธารณสข
4 อยภ่
าคผนวก
หลักการใช้ไฟสัญญาณวับวาบ และเสียงสัญญาณ
๑. การใช้ไฟสญญาณวบวาบ เสยงี สญญาณไซเรน พร้อมกัน ให้ใช้ กรณีจําเป็ นตอง้ ใช้รถเดนทาง
เพื่อปฏิบต
ิหน้าที่ เมื่อมีเหตฉ
กเฉิน โดยรีบด่วน
๒. การใช้ไฟสญ
ญาณวบวาบ อย่างเดียว ให้ใช้กรณีจําเป็ นต้องใช้รถเดินทางเพื่อปฏิบต
หน้าที่
โดยเร็ว หรือหยด
ปฏิบตห
xxxxxxมีเหตฉ
กเฉิน หรือกรณีที่จําเป็ นเพื่อให้ผ้ใช้ทางทราบและสงั เกตเห็นได้ง่าย
การเพก
ถอนและการส่งคืนใบอนุญาต
๑. ใช้ไฟสญญาณหรือเสียงสญญาณ โดยไมม
ีเหตอน
xxxxx
๒. หยอ
นความxxxxxxในอน
ที่จะขบ
๓. เมาสราหรือของเมาอย่างอื่น ขณะขบขี่
๔. กระทําความผิดกฎหมาย อนเป็ นการขดตอความสงบเรียบร้ อยหรือศีลธรรมอนดี
๕. ใช้ไฟสญั กําหนด
ญาณวบ
วาบหรือเสียงสญ
ญาณไมต
รงตามxxxxxxรับอนญ
าตหรือไมป
ฏิบตต
ามเงื่อนไขที่
๖. เมื่อเปลี่ยนเจ้าของหรือผ้ค
รอบครอง เปลี่ยนสภาพรถ – วตถx
xxxxxxของการใช้รถ / ถก
เพิกถอน
ให้ถอดไฟสญญาณ เสียงสญญาณ ทนที และสง่ หนงั สืออนญาตคนภื าย ใน ๗ วัน
ประโยชน์ของผู้ขับข่ีรถท่ต
๒๕๒๒
ดตง
ไฟสัญญาณวับวาบและเสียงสัญญาณ xxx xxบ.จราจร
มาตรา ๗๕ ในขณะที่ผ้ขบ
ขี่ขบ
รถฉก
เฉินไปปฏิบต
หน้าที่ ผ้ขบ
ขี่มีxxxxxดงั นี
(๑) ใช้ไฟสญญาณแสงวบ กําหนดไว้
วาบ ใช้เสียงสญญาณไซเรน หรือเสียงสญญาณอยา
งอื่นตามที่อธิบดี
(๒) หยดรถหรือจอดรถ ณ ทห้่ี ามจอด
(๓) ขบ
รถเกินอต
ราความเร็วท่ีกําหนดไว้
(๔) ขับรถผ่านสญ
ญาณจราจรหรือเครื่องหมายจราจรใด ๆ ที่ให้รถหยด
แตต
้องลดความเร็วของรถให้
ช้าลงตามxxxxx
๕) ไมต
้องปฏิบตต
ามบทแหง่ พระราชบญ
ญตน
ีหรือข้อบงั คบ
การจราจรเกี่ยวกบ
xxxxxxรถ ทิศทาง
ของการขบรถหรือการเลียวรถท่ีกาหนํ ดไว้
ในการปฏิบต
ิตามวรรคหนง
ผ้ขบ
ขี่ต้องใช้ความระมด
ระวงั xxxxxxแก่กรณี
มาตรา ๗๖ เมื่อคนเดินเท้า ผ้ขบ
ขี่ หรือผ้ข
ี่หรือควบคม
สตว์เห็นรถฉก
เฉินในขณะปฏิบต
ิหน้าที่ใช้ไฟสญ
ญาณ
แสงวบ
วาบ หรือได้ยินเสียงสญ
ญาณไซเรน หรือเสียงสญ
ญาณอยา
งอื่นตามที่อธิบดีกําหนดไว้ คนเดินเท้า ผ้ขบ
ขี่ หรือผ้ข
ี่หรือควบคม
สตว์ต้องให้รถฉก
เฉินผา
นไปก่อนโดยปฏิบต
ิ ดงตอ
ไปนี
(๑) สําหรับคนเดน ใกล้ที่สดุ
เท้าต้องหยด
และหลบให้ชิดขอบทาง หรือขน้ ไปบนทางเขตปลอดภย
หรือไหลทางที่
(๒) สําหรับผ้ขบ
ขี่ต้องหยด
รถหรือจอดรถให้อยช่
ิดขอบทางด้านซ้าย หรือในกรณีxxxxxxx
งเดน
รถประจํา
ทางอยท
างด้านซ้ายสด
ของทางเดนรถ ต้องหยด
รถหรือจอดรถให้อยช่
ิดxx
xxxx
รถประจําทาง
แตห
้ามหยด
รถหรือจอดรถในทางร่วมทางแยก
(๓) สําหรับผ้ข
ี่หรือควบคม
สตว์ต้องบงั คบ
สตว์ให้หยด
ชิดทาง แตห
้ามหยด
ในทางร่วมทางแยก
ในการปฏิบต
ิตาม (๒) และ (๓) ผ้ขบ
ขี่และผ้ข
ี่หรือควบคม
สตว์ต้องรีบกระทําโดยเร็วที่สด
เท่าที่จะ
กระทําได้และต้องใช้ความระมดระวงั xxxxxxแก่กรณี
มาตรา ๑๔๘ ผ้ใดฝ่ าฝื นหรือไมป
ฏิบต
ิตามมาตรา ๗๖ ต้องระวางโทษปรับไม่เกินห้าร้อยบาท
การดาเนินงานร้องขออนุมัตติ ดิ ตง้ สัญญาณไฟวับวาบ และเสียงสัญญาณ สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ อยู่ระหว่างทาความตกลงกับปลัดกระทรวง สาธารณสุข และสาํ นักการแพทย์กรุงเทพมหานคร
ซึ่งจะเร่ิมดาเนินการได้ตง้ แต่ xxxxxx 1 xxxxxx 2553 เป็นต้นไป โดยxxxxxxเป็นหนังสือถงนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดให้ทราบ โดยเร็วในโอกาสxxxxxxมีข้อตกลงร่วมกันแล้ว
รายละเอียดประกอบการศึกษานอกจากท่ีกล่าวไว้ xxxxxxศึกษาได้จากเอกสารแนบท้าย
ภาคผนวก
การขออนุญาติ นิฉเุกฉ
ขัน
ตอนการขออนุญาตตดตัง
ไฟสัญญาณวับวาบและเสียงสัญญาณ
รา กิต ั บ
xxxx xxx x
1
ตั ดิ ติ ตญาุ นอขอ์ คงนา ํ จมาวxxจ้xxx งยว ่ นห
เอกสารแนบ1 1.
ถรนยี บเ ะทดรจากอื ม่ ู คาเนาํ ส
2.หนังสือขออนุญาติจากหน่วยงาน
น่ืย
ให้ระบขุ ออนญุ าตติดตงั ้ กบั รถ ปฏิบตั ิการฉกเฉินระดบั ใด
หนังสือขออนุญาติ จากหน่วยงาน/ ส่วนราชการ/ ลคุบิติ น
2
กรอกเอกสาร1
เอกสาร1: ถx xx จะปร์ ณรกปุ อพ
สํานักงานสาธารณสุขจังหวัด
แนบแบบที่ผ้ ู ขอติดตง้ ระบุ
-แบบสพฉ. ALS, ,ILS, BLS, FR
ส่งเอกสาร1และเอก สารแนบ1
ยามห
ส่งหนังสืออนุญาติ
3
ตรวจสอบอุปกรณ
xxxบั ร xxx x xx xลบายพง รโ
รายงาน
ลผนิ มเะร ป
สํานักงานสาธารณสุขจัหวัด
4
จวรตร ากลผปุ รส
ิ
ตาชง่ หแน
ส่งหนังสืออนุญาต
ผ่าน
และขออนุญาติ
งอรบ ั รอื สงั หนกออ
ง ่สานเาส
1. ง:อรบสพรอฉื .งสCนEหR
ลงนามโดย
2.
3.
ฉพ.สแรลาะ ธาขลเ
ดั ว
นาญญั สฟไ้ ชใ ิ ตา ญุ นออมข ถรนยี บเ ะทดรจากอื ม่ ู คาเนาํ ส
ร
ส่ง
5
ดัห/วงั จรากชารา่ ว้ ูผ
ดัหวงั จรธู ภจวารํ ตรากบั คงั บ้ ูผ ยหามบมอ ร ้ ดไ ่ ี ท
ิ ตาชง่
หนังสืออนุญาติ
6
เสนอ
ลงนาม
ส่งหนังสืออนุญาติ
หแจวารํ ตนาง กั xxx ส
หนังสืออนุญาติ
สพฉ. ALS
xxxxxxxxxxxxxxxประจาํ รถประกอบการพิจารณา
ด้วยข้าพเจ้า....................................................... ตําแหน่ง ผ้อํานวยการโรงพยาบาล.........................
ได้ทําการตรวจ สภาพลกษณะ และอป
กรณ์ประจํารถปฏิบต
ิการฉก
เฉิน ยี่ห้อ ............................ .......................
แบบ................................................................. หมายเลขทะเบียน ...................................... ซงึ่ ใช้บริการxxxxxx
ผ้ปู ่ วยฉกเฉินของ (หน่วยงาน / สวนราชการ / นิติบคคล ) มี
ลกษณะรถ และอxxxxxรักษาพยาบาลประจํารถ ดังนี
1. ( ) เป็นรถยนต์ตู้ / รถที่มีลก
ษณะคล้ายคลงึ กน
ขนาดมาตรฐาน สีขาวตลอด มีทะเบียนxxxพาหนะxxxx
/ ได้รับการตอ
ทะเบียนแล้ว ห้องคนขบ
มีผนงกนั ้ แยกออกจากห้องพยาบาล, ห้องคนขบ
– ห้องพยาบาลxxxxxx
สื่อสารกน
ได้, ประตด
้านท้ายxxxxxxล๊อคปิดสนิท, มีแสงxxx
xในห้องผ้ปู ่ วยxxxxxxxxxxจะทําหต
ถการ, xxxxxนอน
สําหรับผ้ปู ่ วยมีล้อพบไดพร้ xxxxxงเลื่อน และระบบล๊อคxxxxx, ดาน้ ลางของฐานมีพืxx xxxว่างพอสําหรับเก็บ Spinal
Board, มีพดลมไฟฟ้า / เคร่ืองระบายอากาศในห้องพยาบาล, เพดานรถมีที่แขวนตวั ให้เจ้าหน้าท่ีxxxxxx
ปฏิบต
ิการ ช่วยฟื น
คืนชีพ (CPR) – มีที่แขวนภาชนะใสน
ํา้ เกลือ / เลือด
2. ( ) ติดตงั ้ วิทยค
xxxxx ระบบ VHF/FM พร้อมอป
กรณ์
3. ( ) มีออกซิเจนท่อขนาดใหญ่ ( Size G ) พร้อม Pipe Line มี Flow meter และ Bubble – jet Nebulizer
ติดตง้ ชดปรับความดน
ออกซิเจนสําหรับผ้ปู ่ วย (Regulator) ซงึ่ อป
กรณ์ทกชิน
xxxxxxใช้งานxxxxx
4. ( ) ติดตงั ้ เครื่องดบ
เพลิงนํา้ ยาเหลวระเหยชนิดไมมีสาร CFC ขนาดไมน
้อยกวา
5 ปอนด์
5.. ( ) มี Long spinal board พร้อมสายรัดตรึง – ท่ียดตรึงศีรษะ ( Head Immobilizer)
6. ( ) มีเฝื อกคอชนิดแข็ง ( Hard collar ) ไม่น้อยกว่า 3 ขนาด / ชนิดปรับขนาดได้
7. ( ) มีเฝื อกดาม แขน ขา / มี Vacuum Splint
8. ( ) มีอป
กรณ์เพื่อการตรวจxxxxxฉย
: ปรอทวด
ไข้, เครื่องวดความดน
โลหิต, หฟัง
9. ( ) มีอป
กรณ์ปฐมพยาบาลและทําแผล พืนฐาน (ถงุ มือปราศจากเชือ
,สําxx xxxพนสําxx, ผ้าก๊อซ ชนิดบาง
และหนา ผ้าก๊อซชบวาสลิน, Elastic bandage ขนาด 4 และ 6 นิ้ว, พลาสเตอร์เหนียว, กรรไกร,
xxxกอxxxxx นํา้ เกลือสําหรับล้างแผล, สายรัด (Tourniquet), ครีมทาแผล ไฟไหม้ นําxxxxลวก
อxxxxxล้างตา)
10. ( ) มี Pocket mask
11. ( ) มีเครื่องดดเสมหะชนิดมือบีบ
12. ( ) อป
กรณ์สําหรับทําคลอด : - Umbilical cord clamp และ Umbilical cord tape + กรรไกรตด
สายสะดือ
+ ลกยางดดเสมหะ + ผ้าก๊อซ ขนาด 4 x 4 นิ้ว + ผ้าเช็ดตวผ้าห่อตวเดก
13. ( ) มีเครื่อง Suction และสายขนาดตางๆ
14. ( ) มี Air way สําหรับเด็กและผ้ใู หญ่ขนาดต่าง ๆ
15. ( ) มี Gluco-meter
16. ( ) มี Pulse Oximeter
17. ( ) มี Laryngoscope
18. ( ) มี Endotracheal tube
19. ( ) มี Portable respirator
20. ( ) มี Ambu bag
21. ( ) มี Magill Forceps
22. ( ) มี KED
23. ( ) มีเครื่องช็อคหวั ใจด้วยกระแสไฟฟ้ า ( AED / Defibrillator ) ประจํา / xxxxxxเคลื่อนย้ายไปใช้นอก xxxพาหนะได้
24. ( ) มียาหรือเวชภัณฑ์ สําหรับชุดปฏบัติการระดับสูง ตามรายละเอียดที่กําหนด และมีคณภาพสําหรับ
ใช้กบ
ผ้ปู ่ วย จํานวน / ปริมาณตามความจําเป็ นหรือเท่ากบ
Adrenaline 10 amp, Atropine 5 amp,
Calcium chloride 2 amp Dextrose 50% 2 amp, Diazepam (10 mg) 2 amp, Furosemide 2 amp Sodium Bicarbonate 2 amp, Nitroglycerine (อมใต้ลิน้ ) 5 tab, Xxxxxxxxx (แปะหน้าอก) 2 แผ่น, Lactated Ringer Solution (500 ml) 2 ถุง Normal Saline Solution (500 ml) 2 ถุง,
5 % D / N /2 500 ml 2 ถุง, Xxxxxxxx 100 mg 1 amp หรือ Caudarone 150 mg 4 amp
ASA grV สําหรับเคียว 5 tab , Morphine 2 amp, Pethidine 2 amp Salbutamol 3 nebules, Naloxone 2 amp
25. ( ) มีอป
กรณ์ป้องกน
และควบคม
การติดเชือ
: ถุงมือ, Mask, ถงขยะติดเชือ้ , ผ้ายางกันเปื ้อน, รองเท้าบ๊ต
26. ( ) มีอป
กรณ์ควบคม
สถานการณ์ : กรวยจราจร, ไฟฉายหรือไฟควบคม
จราจร, เสือ้ สะท้อนแสง เทปกน
การจราจร, xxxxxx
27. ( ) มีอุปกรณ์ก้ภ
ัยเบือ้ งต้น : ขวานขนาดใหญ่, เชือกxxxxxตว
พร้อมอป
กรณ์ยด
เหน่ียว, ท่อ PVC สําหรับ
สอดเชือกxxxxxตว
กรรไกรตด
เหลก
ขนาดใหญ่ อxxxxxดบเพลิงชนิด ABC
ได้ทําการตรวจสอบสภาพอป
กรณ์รักษาพยาบาล และเครื่องมือช่วยชีวิตฉกเฉินของรถคน
ดงั กลา
ว มี
ความพร้อมและอยใู นxxxxxxxใช้การxxxxx
นายแพทย์ ผ้ต
(.........................................)
xxxxxxx
ตําแหน่ง ผ้อํานวยการโรงพยาบาล.......................
xxxxxx..................../ เดือน.................../ พ.ศ..............
หมายเหตุ ให้ใสเ่ ครื่องหมาย / ในช่อง ( ) หน้าข้อความที่ทําการตรวจวาอย่ใู นสภาพดี
สพฉ. ILS
xxxxxxxxxxxxxxxประจาํ รถประกอบการพิจารณา
ด้วยข้าพเจ้า....................................................... ตําแหน่ง ผ้อํานวยการโรงพยาบาล.........................
ได้ทําการตรวจ สภาพลกษณะ และอป
กรณ์ประจํารถปฏิบต
ิการฉก
เฉิน ยี่ห้อ ............................ .......................
แบบ................................................................. หมายเลขทะเบียน ...................................... ซงึ่ ใช้บริการxxxxxx
ผ้ปู ่ วยฉกเฉินของ (หน่วยงาน / สวนราชการ / นิติบคคล ) มี
ลกษณะรถ และอxxxxxรักษาพยาบาลประจํารถ ดังนี
1. ( ) เป็ นรถยนต์ตู้ / รถที่มีลก
ษณะคล้ายคลงึ กน
ขนาดมาตรฐาน สีขาวตลอด มีทะเบียนxxxพาหนะxxxx
/ ได้รับการตอ
ทะเบียนแล้ว ห้องคนขบ
มีผนงั กนั ้ แยกออกจากห้องพยาบาล, ห้องคนขบ
– ห้องพยาบาลxxxxxx
สื่อสารกน
ได้, ประตด
้านท้ายxxxxxxล๊อคปิดสนิท, มีแสงxxx
xในห้องผ้ปู ่ วยxxxxxxxxxxจะทําหต
ถการ, xxxxxนอน
สําหรับผ้ปู ่ วยมีล้อพบไดพร้ xxxxxงเลื่อน และระบบล๊อคxxxxx, ดาน้ ลางของฐานมีพืxx xxxว่างพอสําหรับเก็บ Spinal
Board, มีพดลมไฟฟ้า / เคร่ืองระบายอากาศในห้องพยาบาล, เพดานรถมีที่แขวนตวั ให้เจ้าหน้าท่ีxxxxxx
ปฏิบต
ิการ ช่วยฟื น
คืนชีพ (CPR) – มีที่แขวนภาชนะใสน
ํา้ เกลือ / เลือด
2. ( ) ติดตงั ้ วิทยค
xxxxx ระบบ VHF/FM พร้อมอป
กรณ์
3. ( ) มีออกซิเจนท่อขนาดใหญ่ ( Size G ) พร้อม Pipe Line มี Flow meter และ Bubble – jet Nebulizer
ติดตง้ ชดปรับความดน
ออกซเิ จนสําหรับผ้ปู ่ วย (Regulator) ซงึ่ อป
กรณ์ทกชิน
xxxxxxใช้งานxxxxx
4. ( ) ติดตงั ้ เครื่องดบ
เพลิงนํา้ ยาเหลวระเหยชนิดไมมีสาร CFC ขนาดไมน
้อยกวา
5 ปอนด์
5.. ( ) มี Long spinal board พร้อมสายรัดตรึง – ที่ยดตรึงศีรษะ ( Head Immobilizer)
6. ( ) มีเฝื อกคอชนิดแข็ง (Hard collar) ไม่น้อยกว่า 3 ขนาด / ชนิดปรับขนาดได้
7. ( ) มีเฝื อกดาม แขน ขา / Vacuum Splint
8. ( ) มีอป
กรณ์เพื่อการตรวจxxxxxฉย
: ปรอทวด
ไข้, เครื่องวดความดน
โลหิต, หฟัง
9. ( ) มีอxxxxxปฐมพยาบาลและทําแผล พืนฐาน (ถงุ มือปราศจากเชือ ,สําxx xxพน้ สําxx, ผ้าก๊อซ ชนิดบาง
และหนา ผ้าก๊อซชบวาสลิน, Elastic bandage ขนาด 4 และ 6 นิ้ว, พลาสเตอร์เหนียว, กรรไกร,
xxxกอxxxxx นํา้ เกลือสําหรับล้างแผล, สายรัด (Tourniquet), ครีมทาแผล ไฟไหม้ นําxxxxลวก
อxxxxxล้างตา)
10.( ) มี Pocket mask
11.( ) มีเครื่องดดเสมหะชนิดมือบีบ
12.( ) อป
กรณ์สําหรับทําคลอด : - Umbilical cord clamp และ Umbilical cord tape + กรรไกรตด
สายสะดือ
+ ลกยางดดเสมหะ + ผ้าก๊อซ ขนาด 4 x 4 น้วิ + ผ้าเช็ดตวผ้าห่อตวเดก
13.( ) มีเครื่อง Suction และสายขนาดตางๆ
14. ( ) มี Gluco-meter
15. ( ) มี Pulse Oximeter
16. ( ) มี Ambu bag
17. ( ) มี KED
18. ( ) มียาหรือเวชภัณฑ์ สําหรับชุดปฏบัติการระดับกลาง ตามรายละเอียดที่กําหนด และมีคณภาพ
สําหรับใช้กบ
ผ้ปู ่ วยตามคําสง
จํานวน / ปริมาณตามความจําเป็ นหรือเท่ากบ
NSS, ASA gr V,
Nitroglycerine อมใต้ลิน้ , Xxxxxxxxx แผ่นติดหน้าอก Salbutamol พ่น, Acetar,ringer lactate, Adrenaline, Atropine, DZP, 50%Glucose, CPM, Dexamethasone
19 ( ) มีอุปกรณ์ป้ องกน
และควบคม
การติดเชือ
: ถุงมือ, Mask, ถงขยะติดเชือ้ , ผ้ายางกันเปื ้อน, รองเท้าบ๊ต
20. ( ) มีอป
กรณ์ควบคม
สถานการณ์ : กรวยจราจร, ไฟฉายหรือไฟควบคม
จราจร, เสือ้ สะท้อนแสง เทปกน
การจราจร, xxxxxx
21. ( ) มีอุปกรณ์ก้ภ
ัยเบือ้ งต้น : ขวานขนาดใหญ่, เชือกxxxxxตว
พร้อมอป
กรณ์ยด
เหนี่ยว, ท่อ PVC สําหรับ
สอดเชือกxxxxxตว
กรรไกรตด
เหลก
ขนาดใหญ่ อxxxxxดบเพลิงชนิด ABC
ได้ทําการตรวจสอบสภาพอป
กรณ์รักษาพยาบาล และเครื่องมือช่วยชีวิตฉกเฉินของรถคน
ดงั กลา
ว มี
ความพร้อมและอยใู นxxxxxxxใช้การxxxxx
นายแพทย์ ผ้ต
(.........................................)
xxxxxxx
ตําแหน่ง ผ้อํานวยการโรงพยาบาล.......................
xxxxxx..................../ เดือน.................../ พ.ศ..............
หมายเหตุ ให้ใสเ่ คร่ืองหมาย / ในช่อง ( ) หน้าข้อความที่ทําการตรวจวาอย่ใู นสภาพดี
* สาหรับรถที่ขึนทะเบียนระบบการแพทย์ฉุกเฉินปี งบประมาณ 2556 เป็นต้นไป ต้องมีอุปกรณ์ครบ
สพฉ. BLS
xxxxxxxxxxxxxxxประจารถประกอบการพิจารณา
ด้วยข้าพเจ้า....................................................... ตําแหน่ง ผ้อํานวยการโรงพยาบาล.........................
ได้ทําการตรวจ สภาพลกษณะ และอป
กรณ์ประจํารถปฏิบต
ิการฉก
เฉิน ยี่ห้อ ............................ .......................
แบบ................................................................. หมายเลขทะเบียน ...................................... ซงึ่ ใช้บริการxxxxxx
ผ้ปู ่ วยฉกเฉินของ (หน่วยงาน/ สวนราชการ / นิติบคคล ) มี
ลกษณะรถ และอxxxxxรักษาพยาบาลประจํารถ ดังนี
1. ( ) เป็นรถยนต์ตู้ / รถกระบะบรรทก
มีทะเบียนxxxพาหนะxxxx / ได้รับการตอ
ทะเบียนแล้ว
ขนาดมาตรฐาน มีหลงคาคลม
สงxxxxxxxxxxจะทําการช่วยฟื น
คืนชีพ ( CPR ) ได้สะดวก ห้องคนขบมี
ผนงั กนั ้ แยกออกจากห้องพยาบาล, ห้องคนขบ
– ห้องพยาบาลxxxxxxสื่อสารกนได้, ประตด
้านท้าย
xxxxxxปิดล๊อคสนิท, มีแสงxxx
xในห้องผ้ปู ่ วยxxxxxxxxxxจะทําหต
ถการ, ที่มน
งั่ สําหรับผ้ป
ฏิบต
ิการ
ฉกเฉิน มีท่ีว่างสําหรับจัดวางxxxxxพร้อมผู้ป่ วยฉุกเฉินในลักษณะนอนราบ มีระบบระบายอากาศ
ในห้องพยาบาล | ||
2. ( | ) | เพดานรถมีที่แขวนตวั ให้เจ้าหน้าที่xxxxxxปฏิบตั ิการ ช่วยฟื น้ คืนชีพ (CPR) – มีที่แขวนภาชนะใสส่ ารนํา้ |
3. ( | ) | ติดตงั ้ xxxxxx xนาคม ระบบ VHF/FM พร้อมอปุ กรณ์ |
4. ( | ) | มีออกซิเจน พร้อมอปุ กรณ์ที่ใช้งานxxxxx / ปลอดเชือ้ |
5. ( | ) | ติดตงั ้ เครื่องดบั เพลิงนํา้ ยาเหลวระเหยชนิดไมมีสาร CFC ขนาดไมน่ ้อยกวา่ ๕ ปอนด์ |
6. ( | ) | มี Long spinal board พร้อม สายรัดตรึง – ท่ียดตรึงศีรษะ ( Head Immobilizer) |
7. ( | ) | มีเฝื อกคอชนิดแข็ง (Hard collar) ไม่น้อยกว่า 3 ขนาด / ปรับเปลี่ยนขนาดได้ |
8. ( | ) | มีเฝื อกดาม แขน ขา |
9. ( | ) | มีอุปกรณ์เพ่ือการตรวจxxxxxฉยั : ปรอทวดั ไข้, เครื่องวดความดนั โลหิตอัตโนมัติ |
10.( | ) | มีอปุ กรณ์ปฐมพยาบาลและทําแผล พืนฐาน (ถงุ มือปราศจากเชือ้ ,สําxx xxxพนสําxx, ผ้าก๊อซ ชนิดบาง |
และหนา , Elastic bandage ขนาด 4 และ 6 นิ้ว, พลาสเตอร์เหนียว, กรรไกร, xxxกอxxxxx
นํา้ เกลือสําหรับล้างแผล, อป
11.( ) มี Pocket mask
กรณ์ล้างตา)
12.( ) มีเครื่องดดเสมหะชนิดมือบีบ / ลกxxxxxx
13.( ) มี Ambu BAG
14.( ) มี Oro pharyngeal airway
15.( ) อป
กรณ์สําหรับทําคลอด : - Umbilical cord clamp และ Umbilical cord tape + กรรไกรตด
สายสะดือ
+ ลกยางดดเสมหะ + ผ้าก๊อซ ขนาด 4 x 4 นิ้ว + ผ้าเช็ดตวผ้าห่อตวเดก
16. ( ) มีเครื่อง Suction และสายขนาดตางๆ
17. ( ) มี Gluco-meter
18. ( ) มียาหรือเวชภัณฑ์ สําหรับชุดปฏบัติการระดับต้น ตามรายละเอียดที่กําหนด และมีคณภาพ
สําหรับใช้กบ
ผ้ปู ่ วยตามคําสง
จํานวน / ปริมาณตามความจําเป็ น หรือเท่ากบ
NSS, ASA gr V
Nitroglycerine อมใต้ลิน้ , Xxxxxxxxx แผ่นตดหน้าอก, Salbutamol พ่น
19 ( ) มีอป
กรณ์ป้ องกน
และควบคม
การติดเชือ
: ถุงมือ, Mask, ถงขยะติดเชือ้ , ผ้ายางกันเปื ้อน, รองเท้าบ๊ต
20. ( ) มีอป
กรณ์ควบคม
สถานการณ์ : กรวยจราจร, ไฟฉายหรือไฟควบคม
จราจร, เสือ้ สะท้อนแสง เทปกน
การจราจร, xxxxxx
21. ( ) มีอุปกรณ์ก้ภ
ัยเบือ้ งต้น : ขวานขนาดใหญ่, เชือกxxxxxตว
พร้อมอป
กรณ์ยด
เหน่ียว, ท่อ PVC สําหรับ
สอดเชือกxxxxxตว
กรรไกรตด
เหลก
ขนาดใหญ่ อxxxxxดบเพลิงชนิด ABC
ได้ทําการตรวจสอบสภาพอป
กรณ์รักษาพยาบาล และเครื่องมือช่วยชีวิตฉกเฉินของรถคน
ดงั กลา
ว มี
ความพร้อมและอยใู นxxxxxxxใช้การxxxxx
นายแพทย์ ผ้ต
(.........................................)
xxxxxxx
ตําแหน่ง ผ้อํานวยการโรงพยาบาล.......................
xxxxxx..................../ เดือน.................../ พ.ศ..............
หมายเหตุ ให้ใสเ่ ครื่องหมาย / ในช่อง ( ) หน้าข้อความที่ทําการตรวจวาอย่ใู นสภาพดี
* สาหรับรถท่ีขึน
ทะเบียนระบบการแพทย์ฉุกเฉินปี งบประมาณ 2556 เป็นต้นไป ต้องมีสีขาวตลอด และxxxxxนอนผู้ป่ วยล็อคกับตัวxxxพาหนะได้ และมีอุปกรณ์ครบ
สพฉ. FR
xxxxxxxxxxxxxxxประจารถประกอบการพิจารณา
ด้วยข้าพเจ้า....................................................... ตําแหน่ง ผ้อํานวยการโรงพยาบาล.........................
ได้ทําการตรวจ สภาพลกษณะ และอป
กรณ์ประจํารถปฏิบต
ิการฉก
เฉิน ยี่ห้อ ............................ .......................
แบบ................................................................. หมายเลขทะเบียน ...................................... ซงึ่ ใช้บริการxxxxxx
ผ้ปู ่ วยฉกเฉินของ (หน่วยงาน / สวนราชการ / นิติบคคล ) มี
ลกษณะรถ และอxxxxxรักษาพยาบาลประจํารถ ดังนี
1. ( ) เป็ นรถยนต์ตู้ / รถกระบะบรรทก
มีทะเบียนxxxพาหนะxxxx / ได้รับการตอ
ทะเบียนแล้ว
ขนาดมาตรฐาน มีหลงคาคลม
สงxxxxxxxxxxจะทําการช่วยฟื น
คืนชีพ ( CPR ) ได้สะดวก ห้องคนขบมี
ผนงั กนั ้ แยกออกจากห้องพยาบาล, ห้องคนขบ
– ห้องพยาบาลxxxxxxสื่อสารกน
ได้, ประตด
้านท้าย
xxxxxxปิดล๊อคสนิท, มีแสงxxx
xในห้องผ้ป่วยxxxxxxxxxxจะทําหต
ถการ, ที่มีนงั่ สําหรับผ้ป
ฏิบต
ิการ
ฉกเฉิน มีท่ีว่างสําหรับจัดวางxxxxxพร้อมผู้ป่ วยฉุกเฉินในลักษณะนอนราบ มีระบบระบายอากาศ
ในห้องพยาบาล
2. ( ) ติดตงั ้ วิทยค
xxxxx ระบบ VHF/FM พร้อมอป
กรณ์
3. ( ) ติดตงั ้ เคร่ืองดบ
เพลิงนํา้ ยาเหลวระเหยชนิดไมมีสาร CFC ขนาดไมน
้อยกวา
5 ปอนด์
4 . ( ) มี Long spinal board พร้อม สายรัดตรึง – ที่ยึดตรึงศีรษะ ( Head Immobilizer)
5. ( ) มีเฝื อกคอชนิดแข็ง (Hard collar) ไม่น้อยกว่า 3 ขนาด / ปรับขนาดได้
6. ( ) มีเฝื อกดาม แขน ขา
7. ( ) มีอป
กรณ์ปฐมพยาบาลและทําแผล พืนฐาน (ถงุ มือปราศจากเชือ
,สําxx xxxพนสําxx, ผ้าก๊อซ ชนิดบาง
และหนา , Elastic bandage ขนาด 4 และ 6 นิ้ว, พลาสเตอร์เหนียว, กรรไกร, xxxกอxxxxx
นํา้ เกลือสําหรับล้างแผล, อป
8. ( ) มี Pocket mask
กรณ์ล้างตา)
9. ( ) มีเครื่องดดเสมหะชนิดมือบีบ / ลกxxxxxx
10( ) ที่หนีบสายสะดือ
11( ) มีอป
กรณ์ป้ องกน
และควบคม
การติดเชือ
: ถุงมือ, Mask, ถงขยะติดเชือ้ , ผ้ายางกันเปื ้อน, รองเท้าบ๊ต
12. ( ) มีอป
กรณ์ควบคม
สถานการณ์ : กรวยจราจร, ไฟฉายหรือไฟควบคม
จราจร, เสือ้ สะท้อนแสง เทปกน
การจราจร, xxxxxx
13. ( ) มีอุปกรณ์ก้ภ
ัยเบือ้ งต้น : ขวานขนาดใหญ่, เชือกxxxxxตว
พร้อมอป
กรณ์ยด
เหนี่ยว, ท่อ PVC สําหรับ
สอดเชือกxxxxxตว
กรรไกรตด
เหลก
ขนาดใหญ่ อxxxxxดบเพลิงชนิด ABC
ได้ทําการตรวจสอบสภาพอป
กรณ์รักษาพยาบาล และเครื่องมือช่วยชีวิตฉกเฉินของรถคน
ดงั กลา
ว มี
ความพร้อมและอยใู นxxxxxxxใช้การxxxxx
นายแพทย์ ผ้ต
(.........................................)
xxxxxxx
ตําแหน่ง ผ้อํานวยการโรงพยาบาล.......................
xxxxxx..................../ เดือน.................../ พ.ศ..............
หมายเหตุ ให้ใสเ่ ครื่องหมาย / ในช่อง ( ) หน้าข้อความที่ทําการตรวจวาอย่ใู นสภาพดี
* สาหรับรถท่ีขึนทะเบียนระบบการแพทยฉุ์ กเฉินปี งบประมาณ 2556 เป็ นต้นไป ต้องมีสขี าวตลอด
และxxxxxนอนผู้ป่ วยล็อคกับต xxxพาหนะได้ และมีอุปกรณ์ครบ
สพฉ. CER
หนง
สือรบ
รอง
รถปฏิบต
การฉก
เฉินในระบบการแพทยฉก
เฉิน
************************
ที่ ................... / ....................
ที่ทําการ * .................................................
วน
ที่ .............. เดือน ...................................พ.ศ......................
สถาบน
การแพทย์ฉก
เฉินแห่งชาติ ขอรับรองว่า
ชื่อผู้ได้อนญาต **..................................................................................................................................
xxxxxx.......................................................................................................................................................
ประเภทรถ ***.....................................หมายเลขทะเบียน .............................ยี่ห้อรถ...............................
สีของรถ.............................................................
ได้ผา ฉกเฉินของจงั หวดั
นการตรวจรับรองมาตรฐานและขึน
.............................
ทะเบียนเป็ นรถปฏิบต
ิการฉุกเฉิน ในระบบการแพทย์
ออกให้ ณ วนท่ี ........................เดือน.....................................พ.ศ......................
หมดอายวนที่ .............................เดือน .....................................พ.ศ.....................
ลงชื่อ............................................................ ลงชื่อ .............................................
( xxxxxxxx xxxxxxxxxxx) ( )
เลขาธิการสถาบน
การแพทย์ฉกเฉินแหง่ ชาติ ตําแหนง
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxx
..................
หมายเหตุ : การรับรองจะมีผลยกเลิก หากตรวจพบว่าไมป
ฏิบตต
ามเกณฑ์ที่กําหนด
* หมายถึง สํานักงานระบบบริการการแพทย์ฉกเฉินจังหวัด..............................
** หมายถึง หนวยงาน / สวนราชการ / นิติบคคล
*** หมายถึง ชด
ปฏิบตก
ารระดบสง
(ALS) ชด
ปฏิบต
การระดบ
กลาง (ILS)
ชดปฏิบต
ิการระดบ
ต้น (BLS) ชด
ปฏิบตก
ารเบือ้ งต้น (FR )
(เดิม)
(เดิม)
พxxxxxปรับตามประกาศ สตช. เรื่อง กาหนดหลักเกณฑ์การขออนุญาต ใช้ไฟสัญญาณวับวาบและเสียงสัญญาณ (ฉบับที่ 3) พ.ศ. 2553
ที่ สธ ................/.............. สํานก
งานสาธารณสข
จงั หวด
..............
xxxxxx...................เดือน........................พ.ศ.................
เรื่อง ขออนญาตใช้ไฟสญญาณวบวาบxxxxxxและนํา้ เงนิ
เรียน ผูบ้ งั คบั การตํารวจxxxxจงั หวัด......................................................
สิ่งที่สง่ มาด้วย 1. สําเนาหนงั สือรับรองรถปฏิบติการฉกเฉินในระบบการแพทย์ฉกเฉนิ จํานวน 1 ฉบับ
2. สําเนาภาพถ่ายใบคม่ ือการจดทะเบียนรถ จํานวน 1 ฉบับ
ด้วยสถาบนการแพทย์ฉกุ เฉินแห่งชาติ ได้มีหนงั สืxxxx .........../ .............. ลงวนที่..................
รับรองมาตรฐานรถปฏิบติการฉกเฉินในระบบการแพทย์ฉกเฉิน หมายเลขทะเบียน ................ของ.................
(ระบช
่ือสว
นราชการ / หน่วยงานเจ้าของรถ) ตงั ้ แตวน
ที่ ..................เดือน............................พ.ศ...................
ถงึ xxxxxx..................เดือน............................พ.ศ................... รายละเอียดปรากฏตามที่สง่ มาด้วย
ดงั นนั
เพื่อให้เป็ นไปตามข้อกําหนดสํานก
งานตํารวจแห่งชาติ เรื่อง กําหนดเงื่อนไขในการใช้
ไฟสญญาณวบ
วาบ เสียงสญ
ญาณไซเรน หรือเสียงสญญาณอย่างอื่นและเครื่องหมายแสดงลกษณะของรถฉกเฉิน
xxx
ลงวนที่ 2 พฤษภาคม 2546 และที่แก้ไขเพิ่มเติม จงึ ใคร่ขออนญาตใช้ไฟสญญาณวบ
วาบxxxxxxและนํา้ เงิน
สําหรับรถปฏิบต
ิการฉก
เฉินคน
ดงั กลา
วข้างต้น ผลการพิจารณาเป็ นประการใดxxxxxแจ้งให้สํานก
งานสาธารณสข
จงั หวัด ทราบด้วย จกขอบคณมาก
จงึ เรียนมาเพ่ือโปรดพิจารณา
ขอแสดงความนบ
ถือ
....................................................
(....................................................)
................................
........................ปฏิบต
ราชการแทนปลด
กระทรวงสาธารณสข
โทรศพท์.......................
โทรสาร...........................
ขนาด 13 เซนตเมตร
หนงั สืออนญาต
ให้ใช้ไฟสญญาณวบ
ที่ ....................../..................
วาบ หรือใช้เสียงสญญาณไซเรน หรือเสียงสญ
.................................................
ญาณอยางอื่น
ที่ทําการ ..........................................................
วนที่ ................. เดือน ............................... พ.ศ. ..................
อาศย
อํานาจตามความในมาตรา 13 แหง่ พระราชบญ
ญตจ
ราจรทางบก พ.ศ. 2522 อนญ
าตให้รถ
ขนาด 16 เซนตเมตร
ตามรายการตอ
ไปนีใ้ ช้ไฟสญ
ญาณวบ
วาบ หรือเสียงสญญาณได้
ชื่อผ้xx xxxxญ
าต (ระบช
ื่อสวนราชการ/หนวยงานเจ้าของรถ)..................................
ที่อยู่.........................................................................................................................................................
ประเภทรถ................................. หมายเลขทะเบียนรถ ................................. ยี่ห้อรถ..................................
สีของรถ ................................ใช้ในกิจการ ..................................... (ระบหนวยงานทxxxxx รถ) ........................
รายการที่อนญาตให้ใช้.............................................................................................................
ออกให้ ณ วน
ที่ ........... เดือน .................พ.ศ หมดอายว
xxxx .......... เดือน ...............พ.ศ.................
(ลงชื่อ) ............................................................
(..........................................................)
ตําแหนง .........................................................