โทรสาร .................................... E-mail ซึ่งตอไปนี้เรียกวา “คูกรณี” ฝายหนึ่ง กบั
แบบ ค 19
บันทึกขอตกลงระงับขอพิพาท
ตามพระราชบัญญ
ิการไกลเกลี่ยขอพิพาท พ.ศ. 2562
เขียนที่............................................................
.......................................................................
.......................................................................
วัน........เดือน...............พ.ศ............
ระหวาง
.................................................................. คูกรณี (ผูรอง)
.................................................................. คูกรณีอีกฝายหนึ่ง
ขอพิพาท/ขอหา/ฐานความผิด……………………………………………......................................................................................
จํานวนทุนทรัพย.........................................................บาท ( )
๑. ขาพเจา................................................................... โดย ......................................................................
ผูมีอํานาจกระทําการแทน xxxบานเลขที่/สํานักงานตั้งxxxเลขที่.........................หมูที่……... ซอย ..................................
ถนน …………………… ตําบล/แขวง ………………………… อําเภอ/เขต…………………….. จังหวัด …………………………………
รหสั ไปรษณีย ........................... โทรศัพท ............................................ โทรศัพทเคลื่อนที่ .............................................
โทรสาร .................................... E-mail ซึ่งตอไปนี้เรียกวา “คูกรณี” ฝายหนึ่ง กบั
๒. ขาพเจา............................................................... โดย ......................................................................
ผูมีอํานาจกระทําการแทน xxxบานเลขที่/สํานักงานตั้งxxxเลขที่...........................หมูที่……... ซอย ..................................
ถนน …………………… ตําบล/แขวง ………………………… อําเภอ/เขต…………………….. จังหวัด …………………………………
รหสั ไปรษณีย ........................... โทรศัพท .......................................... โทรศัพทเคลื่อนที่ .............................................
โทรสาร .................................... E-mail ซึ่งตอไปนี้เรียกวา “คูกรณีอีกฝายหนึ่ง”
ขอทําบันทึกขอตกลงระงับขอพิพาทตอหนาผูไกลเกลี่ย ซึ่งมีขอความดังตอไปนี้
๑.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
๒.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
๓.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….
๔.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
/อนึ่ง ในการ...
-2-
อนึ่ง ในการที่ทําบันทึกขอตกลงกันในxxxxxxxผูรองและคูกรณีไดทําบันทึกขอตกลงกันดวยความสมัครใจ ทั้งสองฝาย ไมมีผูหนึ่งผูใด บังคับ ขูเข็ญ หลอกลวง หรือใหสัญญาอยางใด ๆ และในการทําบันทึกขอตกลงครั้งนี้ไมมี ผูไกลเกลี่ยทานใดเขาไปมีสวนไดสวนเสียแตอยางใด
บันทึกขอตกลงนี้ทําขึ้นสามฉบับ มีขอความถูกตองตรงกัน ทั้งสองฝายไดทราบและเขาใจขอความ โดยตลอดดีแลว เห็นวาตรงตามxxxxxของทั้งสองฝาย จึงไดลงลายมือชื่อ และประทับตรา (ถามี) ไวเปนสําคัญ ตอหนา ผูไ กลเกลี่ยและพยานไวเปนสําคัญ และตางยึดถือไวฝายละหนึ่งฉบับรวมถึงหนวยงานซึ่งดําเนินการไกลเกลี่ย/ศูนยไกลเกลี่ย ภาคประชาชน
หากคูกรณีฝายใดฝายหน่ึงไมปฏิบัติตามขอตกลง คูกรณีมีxxxxxxxxจะนําบันทึกขอตกลงดังกลาวไปยื่น คํารองตอศาล เพ่ือใหบังคับตามขอตกลงระงับขอพิพาท ซึ่งตองกระทําภายในกําหนด 3 ป นับแตxxxxxxอาจบังคับ ตามขอตกลงระงับขอพิพาทได ถาไมรองขอภายในระยะเวลาที่กําหนด ใหมูลหนี้ตามขอตกลงระงับขอพิพาทนั้น เปนอันระงับไป
(ลงชื่อ) ................................................. คูกรณี (ผูรอง) (ลงชื่อ) คูกรณีอีกฝายหนึ่ง
( ............................................ ) ( .......................................... )
(ลงชื่อ) ผูไ กลเกลี่ย
(..............................................)
(ลงชื่อ) ................................................. พยาน (ลงชื่อ) พยาน
(................................................) (..............................................)
(ลงชื่อ) ผูจดบันทึก
(...............................................)