Contract

เอกสำรท่ีใช้ประกอบกำรกู้ยืมเงนิ ตำมกรมธรรม์

ตัวจริง สำเนำ

☑ □ แบบฟอร์มสญญาเงินก้ต

ามกรมธรรม์ (1 ▇▇▇ตอ

1 กรมธรรม์)

□ ☑ บตรประชาชน (หน้า-หลงั ) เซ็นรับรองสา˚ เนาถกต้อง

□ ☑ รูปถ่ายหน้าตรงถ่ายคก่ บบตรประชาชน หรอื รปถ่ายหนาตรงู้ ที่เป็ นปจจั บน

□ ☑ สา˚ เนาหน้าบญชีธนาคาร (ถ้ามี) เซ็นรับรองสา˚ เนาถกต้อง

หมำยเหตุ : โปรด ขีดฆา่ ทบ / ปกปิ ด / ลบ ขอคว้ าม “ศำสนำ” “เชือชำติ” “หมเู่ ลือด” ใด ๆ ที่ปรากฏในสา˚ เนาบตรประชาชน

จนไม▇

▇▇▇▇▇อา่ นข้อความได้ พร้อมลงนามก˚ากบการขีดทบนนั

หาก▇▇▇▇ ▇▇ด˚าเนินการด▇▇ ▇▇▇▇ ว ทา่ นยินยอมให้บริษัท ฯ ด˚าเนิน

การขีดฆา่ ทบ ขอคว้ าม “ศำสนำ” “เชือชำติ” “หมเู่ ลือด” แทนทา่ นได้

ทา่ น▇▇▇▇▇▇ตรวจสอบรายละเอียดนโยบายความเป็ นสว่ นตวั ของบริษัท▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇.▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇.▇▇

ติดต่อย่นื คำร้องด้วยตนเอง▇▇▇▇▇▇บริษัทฯ / หรือส่งเอกสำรทำงไปรษณีย์

บริษัท แรบบิท ประกนชีวิต จ˚ากดั (มหาชน) (ฝ่ ำยบริกำรผู้ถอื กรมธรรม์)

เลขที่ 175 อาคาร▇▇▇▇ซิตี ้ทาวเวอร์ ชนั ้ 1/1 และ 2/1

ถนนสาทรใต้ แขวงทงุ่ มหาเมฆ เขตสาทร กรุงเทพมหานคร 10120

ผ้นู ˚าสง่ :

ผ้ตรวจสอบ :

ผ้▇▇ ▇บเอกสาร :

…………….………………………….….วนที่...............................เวลา..................................

…………….………………………….….วนที่...............................เวลา..................................

…………….………………………….….วนที่...............................เวลา..................................

สัญ▇▇▇▇▇ยม

เงน

ตำมกรมธรรม์ประกันภย

เลขที่

ข้ าพเจ้ า.X ผู้เอาประกันภัย/ผู้รับโอน▇▇▇▇▇ตามกรมธรรม์ประกันภัย

เลข ที่ . X...................................................................(ต่อไป ในสัญญานี จะ เรี ยกว่า “ผู้กู้”) ของบริ ษั ท แรบบิท ประกัน ชีวิ ต จ˚า กัด (มหาชน)

(ตอ่ ไปในสญญานีจะเรียกวา “บรษัิ ท’’) ตกลงท˚าสญญานีไว้เพื่อเป็ นหลกฐานวา

ข้อ1) ผ้กู ้ได้ก้เงินจากบริษัทเป็ นจ˚านวน. X.......................................บาท(.X )

ข้อ2) การกู้เงินตามสญ

ญา▇▇▇

▇▇ ▇ ผู้กู้ยินยอมเสียดอกเบีย้ ให้แก่บริษัทส˚าหรับเงินกู้จ˚านวนที่กล่าวตามข้อ1.ในอัตราสงู กว่าอัตราดอกเบีย้ ที่ใช้ในการ

ค˚านวณเบีย้ ประกันภย

▇▇▇▇▇▇รับความเห็นชอบจากนายทะเบียนประกันชีวิต อีกร้อยละ 2 ต่อปี และผู้กู้ตกลงให้คิดดอกเบีย้ นบ

แตว่ น

ก้จู นถึงครบรอบปี กรมธรรม์

ดงกลาว สวนในงวดปี ตอ่ ๆไป ผ้กู ้ตกลงให้คิด และสัญญาจะจายดอกเบียปี ละครังนบแตว่ นครบรอบปี กรมธรรมจ์ นกวาจะช˚าระหนีส้ ินครบถวน้ ตามสญญา หากผ้

ก้▇▇ ▇ดนดช˚าระดอกเบียงวดใด ผ้กู ้ยินยอมให้น˚าดอกเบียที่ค้างช˚าระทบเข้ากบต้นเงินกไ้ ด้ และให้คิดดอกเบียของตนเงินที่▇▇▇▇▇▇ ขึนใหมในอตราข้างต้น

ผู้กู้ตกลงให้บริษัทปรับอตราดอกเบีย้ ของต้นเงินก้ ู และดอกเบีย้ ค้างช˚าระได้ในภายหลงั ตามอตราที่บริษัทได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียนประ กน

ชีวิต โดยบริษัท▇▇▇▇▇▇ให้ผู้กู้ทราบล่วงหน้าเป็ นหนังสือไม่น้อยกว่า 30 วัน ในกรณีเร่งด่วนบริษัท▇▇▇▇▇▇ทางจดหมายหรือประกาศทางหนังสือพิมพ์รายวัน

ภาษาไทย▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ในประเทศลวงหน้าเป็ นระยะเวลาไมน่ ้อยกวา

7 วน

และแจ้งเป็ นหนงสือให้ผ้กู ้ทราบซ˚าอีกครังหนึ่งก็ได้

ข้อ3) การช˚าระเงินกู้ทงั ้ หมดหรือบางสว่ นพร้อมทงั ้ ดอกเบีย้ ค้างช˚าระ ผู้กู้จะช˚าระคืนบริษัทได้ตลอดเวลา▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇กรมธรรม์ ประกันภยั นีย้ งั มีผลบงคบ

และจะ▇▇▇▇▇▇บริษัทได้รับช˚าระเงินกู้พร้ อมดอกเบีย้ ดงั กล่าวแล้วต่อเมื่อบริษัทได้ออกใบเสร็จรับเงินอนเป็ นทางการของบริษัทที่มีการลง ลายมือชื่อรับเงินโดยผู้▇▇▇

▇▇▇รับมอบหมายจากบริษัทให้ลงลายมือชื่อในใบเสร็จรับเงินเบียประกนภยตามกรมธรรม์ประกนภยนีเทานนั ้

ข้อ4) ▇▇▇▇▇เรียกร้องของบริษัทในหนีส้ ินใดๆย่อมมีเหนือ▇▇▇▇▇เรียกร้องของผ้▇▇ ▇บโอน▇▇▇▇▇หรือบคคลอื่นใดในการรับช˚าระหนีจ้ ากจ˚านวนเงินที่เอาประกนภยั ตามกรมธรรม์ประกนภยนี ้

ข้อ5) ในกรณีที่ยอดรวมของจ˚านวนหนีส้ ินของผู้กู้ภายใต้▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇เ้ มื่อรวมกับดอกเบีย้ ที่ครบก˚าหนดหรือที่สะสมไว้มีจ˚านวนเท่ากับหรือ

มากกวาม▇▇ คาเงินสดเพื่อการเวนคืนกรมธรรม์ประกันภยหรือการไถ่ถอนกรมธรรม์ประกันภย ดงกลาวสินสดลง ณ เวลานน้ ตามเงื่อนไข▇▇▇▇▇▇ระบไว้ในกรมธรรม์ประกนภยดงกลาว

ผ้กู ้ตกลงยินยอมให้▇▇▇▇▇สญญาประกนภยตามกรมธรรม์ประกันภย

ข้อ6) เพื่อเป็ นการประกนการช˚าระหนีตามสญญานี ้ ผ้กู ้ตกลงโอน▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇แหงกรมธรรม์ประกนภยตามที่ระบไว้ข้างต้นของสญญานีให้แก่บริษัท โดย

หากผ้กู ้▇▇ ▇ดสญญาไมช˚าระหนีเ้ งินก้ตามเงื่อนไขของสญญานี ้ ผ้กู ้ยินยอมให้บริษัทน˚าเงิน▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ตามกรมธรรม์ประกนภยั ดงั กลาวมาช˚าระหนีส้ ินตามสญญา

▇▇▇

▇▇ ▇ พร้อมทง้ ยินยอมโอนบรรดา▇▇▇▇▇และ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ทง้ หมด รวมทง้ บรรดาเงินใดๆ ที่ผ้เอาประกนภยพงจะได้รับตามกรมธรรม์ประกน

ภยนีให้แก่บริษัทด้วย

ข้อ7) การโอน▇▇▇▇▇เรียกร้ องตามสญ

ญา▇▇▇

▇▇ข้ องบริษัทไม่วา่ ทงั ้ หมดหรือแตบ

างสวนให้แก่บค

คลภายนอก บริษัทต้องแจ้งเป็ นหนงั สือไปยงั ผ้กู ู้ลวงหน้า

ไม่น้อยกว่าหนึ่งงวดของการช˚าระเงินกู้หรือดอกเบีย

หรืองวดของการคิดดอกเบีย

หรือจะต้องได้รับความยินยอมจากผู้กู้ เว้นแต่ในกรณีที่มีกฎหมายก˚าหนดไว้

โดยเฉพาะวาไมต่ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇หรือแจ้งแก่ผ้กู ้หรือขอความยินยอมจากผ้กู ้

ข้อ8) บรรดาค˚า▇▇▇▇▇▇▇▇▇ตามกฎหมายหรือตามที่สญญา▇▇▇▇▇ก้ ˚าหนดให้บรษัิ ทต้องแจงห้ รอบื อกกลาวผ้กู ู้เป็ นหนังสือ หากบรษัิ ทได้สงค˚า▇▇▇▇▇▇▇ ▇

นนั ้ โดยทางไปรษณีย์ลงทะเบียนตอบรับให้แก่ผู้กู้ตามที่▇▇▇▇▇ระบไุ ว้ในสญ

ญา▇▇▇

▇▇ ▇หรือที่▇▇▇▇▇ผู้กู้ได้แจ้งการเปลี่ยนแปลงไว้ต่อบริษัทเป็ นลายลกั ษณ์อกั ษรครัง

ลาสด

ให้▇▇▇▇▇▇▇▇สงให้แก่ผ้กู ้แู ล้วโดยชอบ ข้อ9) สญญานีอ้ อกให้โดยผนวกเข้ากบ

และถือเป็ นสวนหนึ่งของกรมธรรม์ประกนภยเลขที่ตามที่ระบไว้ข้างต้นของสญญานี

ผู้กู้ได้อ่านและเข้าใจข้อความในสญ ลายมือชื่อไว้เป็ นหลกฐานตอ่ หน้าพยาน

▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇

▇▇โ้ ดยตลอดแล้ว และเห็นว่าถกู ต้องตาม▇▇▇▇▇ของตนทกุ ประการ จึง ได้ลง

FM-POS-001

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อเท็จจริงตามแบบฟอร์ม▇▇▇▇▇ต้ ลอดจนเอกสารและหลกั ฐานต่างๆ ▇▇▇▇▇▇แถลงและส่งมอบไว้กับบริษัท ข้าพเจ้าเข้าใจเป็ นอย่างดี และ

ยอมรับวา

ถกต้องตรงตามความเป็ นจริงทกประการ กรณีที่ข้าพเจ้ามีสญชาติอเม▇▇▇น

หรือ▇▇▇▇▇▇ที่ติดตอ

หรือถิ่นที่อยู่ หรือที่ท˚างาน หรือสถานประกอบการ หรือ

มีรายได้จากประเทศสหรัฐอเมริกา หรือตกอยภายใต้หลกเกณฑ์ หรอเงื่อนไขื ที่ต้องเสียภาษีตามกฎหมายสหรฐอเมร▇▇▇▇ หรอื Foreign Account Tax Compliance

Act (FATCA) ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทจัดเก็บ ใช้เปิ ดเผย หรือส่งข้อมล

ทงั ้ หมด ไม่ว่าเป็ นข้อมล

ส่วนบุคคลหรือข้อมล

การติดต่อของข้าพเจ้าให้กับหน่วยงาน

ภาครัฐในประเทศหรือตางประเทศ ที่ก˚ากบดแู ลการปฏิบติตามกฎหมาย FATCA รวมทง้ ให▇▇ ▇▇▇▇แก่บรษัิ ทด˚าเนินการตามที่กฎหมาย FATCA กาห˚ นด

ท˚าขึน

▇ ▇▇▇▇▇. X....................เดือน......................................พ.ศ. .......................

ลงชื่อ. X ผ้กู ้

(.............................................................................)

*▇▇▇▇▇ลงลายมือชื่อให้เหมือนที่ให้ไว้กบบรษัิ ท

ลงชื่อ........................................................................พยาน ลงชื่อ พยาน

(........................................................................) (........................................................................)

ชำระค่ำอำกรแล้ว

อากรแสตมป์ บาท

FOR OFFICE USE ONLY

Batch No.…………….. Entry Date ………............Operator …………………………. Prepared By ………..……..……. Checked By ……………...........

Dated ……………………... Cheque No. …………………

FM-POS-001