ที่ปดรูปถาย ผูรับอนุญาต ขนาด 3 x 4 ซม.
เลขรับxxx xxxxxx ลงชื่อ ผูรับคําขอ
ที่ปดรูปถาย ผูรับอนุญาต ขนาด 3 x 4 ซม.
คําขออนุญาตขายยาแผนปจจุบัน เฉพาะยาบรรจุเสร็จสําหรับสัตว
เขียนxxx xxxxxx เดือน พ.ศ.
ขาพเจา
(ชื่อผูขออนุญาต)
มีผูดําเนินกิจการ ชื่อ (เฉพาะกรณีนิติบุคคล) เลขที่บัตรประชาชน □□□□□□□□□□□□□ xxxx x สัญชาติ xxxเลขที่ ตรอก / ซอย ถนน
หมูที่ ตําบล / แขวง อําเภอ / เขต
จังหวัด โทรศ ท โทรศัพทมือถือ
ขอรบใบอนุญาตขายยาแผนปจจุบันเฉพาะยาบรรจุเสร็จสําหรับสัตวโดยxxxxxxที่ขายยาชื่อ
xxxเลขที่ ตรอก / ซอย ถนน หมูที่ ตําบล / แขวง อําเภอ / เขต จังหวัด โทรศพั ท โทรศัพทมือถือ
โดยมี ❒ ผูประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม ชั้น ชื่อ เลขที่บัตรประชาชน □□□□□□□□□□□□□
ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเภสัชกรรมเลขท่ี ออกให ณ xxxxxx
❒ ผูประกอบวิชาชีพการสัตวแพทย ชั้น สาขา ชื่อ เลขที่บัตรประชาชน □□□□□□□□□□□□□ ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพการสัตวแพทยเลขที่ ออกให ณ xxxxxx
(ถาประเภทใดมีมากกวาหนึ่งคนใหแจงเพิ่มเติมไวทา ยคําขอนี้จนครบ)
เปนผ
ีหนาท่ีปฏิบัติการตามมาตรา 42 หรือมาตรา 43 แหงพระราชบัญญัติยา พ.ศ. 2510
เวลาทําการ (เวลาปฏิบัติการ ของผูมีหนาที่ปฏิบัติการ)
ขาพเจาขอรับรองวาในระยะเวลาสองปกอนยื่นคําขอนี้ ขาพเจาไมเคยไดรับโทษจําxxxโดยคําพิพากษาถึงที่สุด
หรือคําสั่งที่ชอบดว ยกฎหมายใหจําxxxในความผิดท่ีกฎหมายxxxxxxx ใหถือเอาการกระทําโดยทุจริตเปนองคประกอบ หรือในความผิดตามกฎหมายวาดว ยยาเสพติดใหโ ทษ กฎหมายวาดวยวัตถุท่ีออกฤทธิ์ตอจิตและxxxxxx กฎหมายวา ดวยการขายยาหรือพระราชบัญญัตินี้
ขาพเจาไดแนบหลกั ฐานมาดวย คือ
(1) รูปถายของผ ออนุญาต ขนาด 3 x 4 เซนตเิ มตร จานํ วน 3 รูป
(2) เอกสารแสดงการเปนเจาของกิจการและหลักทรัพย
(3) สําเนาทะเบียนบานของผูขออนุญาต
(4) ใบรับรองของผูประกอบวิชาชีพเวชกรรมซ่ึงรบรองวาผ
นุญาตไมเปนโรคตามมาตรา 14 (6)
แหงพระราชบัญญ ิยา พ.ศ. 2510
(5) สัญญาระหวางผูขออนุญาตและผูซึ่งรับจะเปนผูมีหนาที่ปฏิบัติการของผูขออนุญาต
(6) สําเนาใบอนุญาตประกอบวิชาชีพของผูซึ่งรับจะเปนผูมีหนาที่ปฏิบัติการของผูขออนุญาต
(7) เอกสารแสดงวาเปนผูดําเนินกิจการ (กรณีนิติบุคคลเปนผูขออนุญาต)
(8) เอกสารอื่น ๆ ถาจําเปน
(ลายมือชื่อ) ผูขออนุญาต ( ตัวxxxxx)
หมายเหตุ : (1) ใสเครื่องหมาย ✓ ในชอง ❒ หนาขอความที่ตxxxxx
(2) ในกรณีผูประกอบวิชาชีพการสัตวแพทยชั้นสองเปนผูมีหนาที่ปฏิบัติการใหอนุญาตเฉพาะผูประกอบวิชาชีพ การสัตวแพทยชั้นสอง สาขาอายุรกรรมเทานั้น
คํารับรองของผูมีหนาที่ปฏิบัติการ
เขียนxxx
xxxxxx เดือน พ.ศ.
ขาพเจา xxxx x สัญชาติ
เลขที่บัตรประชาชน □□□□□□□□□□□□□
ที่xxxตามทะเบียนบาน เลขที่ ตรอก/ซอย ถนน หมูที่ ตําบล/แขวง อําเภอ/เขต จังหวัด รหัสไปรษณีย โทรศัพท โทรศัพทมือถือ e-mail ที่xxxปจจุบัน เลขที่ ตรอก/ซอย ถนน
หมูที่ ตําบล/แขวง อําเภอ/เขต จังหวัด รหัสไปรษณีย โทรศัพท โทรศัพทมือถือ e-mail
ขอใหคํารับรองตอพนักงานเจาหนาที่วา
❒ ผูประกอบวิชาชีพ
(1) ขาพเจาเปน ❒ ผูสําเร็จหลักสูตรการอบรมตามมาตรา 48 แหงพระราชบัญญัติยา (ฉบับที่ 3) พ.ศ. 2522
(เฉพาะสถานที่ขายยาแผนปจจุบันเฉพาะยาบรรจุเสร็จxxxxxใชยาอันตรายและยาควบคุมพิเศษ) ใบประกอบวิชาชีพ/หนังสือรับรอง เลขท่ี
ออกให ณ xxxxxx เดือน พ.ศ. วันหมดอายุ (ถามี)
(2) ขาพเจาไมxxxระหวางการxxxใชใบประกอบวิชาชีพ
(3) ขาพเจาขอรับรองวาขณะนี้ขาพเจามิไดเปนผูมีหนาที่ปฏิบัติการของสถานที่ประกอบธุรกิจเกี่ยวกับยาแหงใด
(4) ขณะนี้ขาพเจา ❒ ไมไดรับราชการหรือทํางานxxxแหงใด
❒ รับราชการหรือทํางานxxxที่
เวลาราชการ/เวลาทํางาน
(5) ขาพเจาจะเปนผูมีหนาที่ปฏิบัติการประจํา ณ สถานที่ขายยาชื่อ ตั้งxxxเลขที่ ตรอก/ซอย ถนน หมูที่ ตําบล/แขวง อําเภอ/เขต จังหวัด รหัสไปรษณีย โทรศัพท เวลาปฏิบัติการ
(6) ขาพเจารับทราบและจะปฏิบัติตามหนาที่ตามกฎหมายที่เกี่ยวกับยากําหนดไว ตลอดระยะเวลาที่ขาพเจาเปน ผูมีหนาที่ปฏิบัติการของสถานที่แหงนี้โดยเครงครัด
1/2
ขาพเจาไดแนบหล ฐานมาดว ย คอื
(1) สําเนาทะเบียนบาน
(2) สําเนาบัตรประชาชน
(3) คํารับรองการปฏิบัติงานจากหนวยงาน พรอมตราประทับในกรณีรับราชการหรือทํางาน (ตามแบบฟอรมที่ สํานกั งานคณะกรรมการอาหารและยากําหนด)
(4) เอกสารอ่ืนๆ (ถาจําเปน)
ขาพเจาทราบดีวาหากคํารับรองที่ขาพเจาใหไวเปนเท็จ ขาพเจาจะถูกดําเนินคดีอาญาฐานแจงความเท็จ ตอเจาพนักงาน
กรณีการขอใบอนุญาตใหม ใหทําคํารับรองนี้ตอหนาพนักงานเจาหนาที่
(ลายมือชื่อ) ผูใหคํารับรอง
(ลายมือชื่อ) พนักงานเจาหนาที่
หมายเหตุ : -ใสเครื่องหมาย ✓ ในชอง ❒ หนาขอความที่ตxxxxx
2/2
สัญญาระหวางผูรับอนุญาตกับผูมีหนาที่ปฏิบัติการ ตามพระราชบญxxxxยา พ.ศ.2510
เขียนที่……………............………………………………….
xxxxxx……..…เดือน……………………พ.ศ…………….…..
สัญญาระหวาง………………………………………………...........……ในนามของ………………..............................……….………
เลขที่………...…..ถนน………....….………..ตําบล…………….......………อําเภอ…….....…..……….จังหวัด……….............……….
ซึ่งตอไปนี้สัญญานี้เรียกวา "ผูรับอนุญาต" ฝายหนึ่งกับ……………………......................................…………….………………
ผูประกอบการ ( ) บําxxxxxxสัตว
( ) โรคศิลปะแผน…………………………….สาขา………………………….
( ) วิชา………………........……..ชั้น……….……………ใบอนุญาตเลขท ซึ่งตอไปนี้
สัญญานี้เรียกวา "ผูมีหนาที่ปฏิบัติการ" อีกฝายหนึ่ง ทงั้ สองฝายไดตกลงทําสัญญานี้เพื่อปฏิบัติงานตามพระราชบัญญัติยา พ.ศ. 2510 รวมกันโดยมีขอความ ดังตอไปนี้
1.ผูรับอนุญาตยินยอมและตกลงผูมีหนาที่ปฏิบัติการเขาปฏิบัติหนาxxx x ของผูรับ
อนุญาตเพื่อปฏิบัติการตามพระราชบัญญัติยา พ.ศ.2510 ตั้งแตxxxxxx…...........เดือน………..........…......…พ.ศ…….............…..
2. ผูมีหนาที่ปฏิบัติการยินยอมรับปฏิบัติหนาที่ตามพระราชบัญญัติยา พ.ศ.2510 ในหนาxxxxxxกําหนดไวตาม ขอ 1. ของสัญญานี้ทุกประการ
3. ผูรับอนุญาตยอมจายคาเงินxxxxxเปนรายเดือนใหผูมีหนาที่ปฏิบัติการเดือนละ บาท
( ) ภายในxxxxxxxเดือนปฏิทินทุกๆ เดือน
4. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxถึงxxxxxx 31 ธันวาคม พ.ศ….........………….
5. หากคูสัญญาฝายหนึ่งฝายใดบอกเลิกสัญญานี้กอนครบกําหนดตามขอ 4. ตองแจงเปนลายลักษณxxxxxให อีกฝายหนึ่งทราบลวงหนาไมนอยกวา วัน และตองแจงใหกองควบคุมยาทราบตามกฎหมายดวย
6. หากตองมีการแกไขเปลี่ยนแปลง เกี่ยวกับการปฏิบัติหนาxxxxxxผูมีหนาที่ปฏิบัติการทําอยู เพื่อใหการ ปฏิบัติการไดเปนไปโดยถูกตองตามพระราชบัญญัติยา พ.ศ.2510 และกฎกระทรวงซึ่งออกตามความในพระราชบัญญัติยา ฉบับดังกลาว ผูรับอนุญาตยินยอมปฏิบัติตามคําแนะนําของผูมีหนาที่ปฏิบัติการทุกประการ
7. ภาษีเงินไดที่จะตองเสียตามกฎหมาย ผูรับอนุญาตและผูมีหนาที่ปฏิบัติการตกลงกันวา
.......................................................….......................................………เปนผูเสีย
8. หากปรากฏวาคูสัญญาฝายหนึ่งฝายใดไมปฏิบัติxxxxxxxxนี้ แมแตขอหนึ่งขอใดสัญญานี้เปนอันเลิกกัน ทันที โดยคูสัญญาไมตองปฏิบัติตาม ขอ 5. และคูสัญญามีxxxxxxxxจะตองเรียกรองคาเสียหายไดตามกฎหมาย หากมีการ ฟองรองกันขึ้น ทั้งสองฝายตกลงกันวาฝายที่ผิดสัญญาจะตองเปนผูชดใชคาใชจายในการฟองรอง เชน คาทนาย และ คาธรรมเนียมศาลหรืออื่นๆ เปนตน
9. สัญญานี้เปนสามฉบับมีขอความตรงกัน คูสัญญาตางยึดถือไวคนละหนึ่งฉบับ และมอบไวใหกองควบคุม ยาสํานักงานคณะกรรมการอาหารและยา xxxxxxเปนหลักฐานหนึ่งฉบับ
คูสัญญาทั้งสองฝายตางเขาใจขอความในสัญญานี้ดีแลว จึงไดลงชื่อเปนหลักฐานตอหนาพยาน
ลงชื่อ ผูขออนุญาต
( )
ลงชื่อ ผูมีหนาที่ปฏิบัติการ
( )
ลงชื่อ พยาน
( )
ลงชื่อ พยาน
( )
1.ภาพลกษณะของอาคารสถานที่ขออนญาต
2.ด้านหน้าสถานที่ (ป้ าย,เลขที่)
ขอรับรองวา่ ถ่ายจากสถานที่จริง ลงชื่อ.........................................
แบบภาพถ่ายสถานที่ขายยาเฉพาะยาบรรจเุ สร็จสา˚ หรับสตว์ (ภาพถ่ายประกอบ แบบ ขย.3)
3.ต้วู างยาด้านซ้ายของสถานทขออนญาต (ถ่ายจากหน้าร้าน)
4.ต้วู างยาxxxxxxxxxxสถานที่ขออนญาต (ถ่ายจากหน้าร้าน)
ขอรับรองวา่ ถ่ายจากสถานที่จริง ลงชื่อ.........................................
แบบภาพถ่ายสถานที่ขายยาเฉพาะยาบรรจเุ สร็จสา˚ หรับสตว์ (ภาพถ่ายประกอบ แบบ ขย.3)
5. บริเวณ “พืxxxxเก็บส˚ารองยา(Stock)” / ต้เก็บส˚ารองยา (Cupbord Stock)
6.ป้ ายแสดงสถานที่ประกอบการ และป้ ายผ้มีหนาที่้ ปฏิบตการ
ขอรับรองวา่ ถ่ายจากสถานที่จริง ลงชื่อ.........................................
แบบภาพถ่ายสถานที่ขายยาเฉพาะยาบรรจเุ สร็จสา˚ หรับสตว์ (ภาพถ่ายประกอบ แบบ ขย.3)
ชื่อร้าน / บริษัท...................................................................................................................................................................
ที่อย.ู ..................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
7. อxxxxxส˚าหรับดบเพลิง
8.ผ้ม
ีหน้าที่ปฏิบต
ิการ
ขอรับรองวา่ ถ่ายจากสถานที่จริง ลงชื่อ.........................................
แบบภาพถ่ายสถานที่ขายยาเฉพาะยาบรรจเุ สร็จสา˚ หรับสตว์ (ภาพถ่ายประกอบ แบบ ขย.3)
หมายเหตุ ระบความกวาง้ ลึกของร้าน
ขอรับรองวา่ เป็ นความจริง ลงชื่อ.........................................
ระบุการจดวางยา บรxxxx ใหค˚้ าปรกึ ษาแนะน˚า
หากวาด ต้องลงหมกึ
หมายเหตุ หากวาด ต้องลงหมกึ
ขอรับรองวา่ เป็ นความจริง ลงชื่อ.........................................