YABANCI SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI
YABANCI SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI
1. SİGORTANIN KONUSU, SÜRESİ VE KAPSAMI
AREX SİGORTA, poliçede açık ismi belirtilen Sigortalı'nın poliçe süresi içinde oluşabilecek (Sigortalı bilsin veya bilmesin poliçe öncesine dayanan hastalıklar teminat dışıdır) hastalık veya kaza sonucu, alınan teminat türüne göre ayakta ve hastanede yatarak yapılacak tedavi masraflarını poliçede belirtilen teminat, limit ve Sağlık Sigortası Genel Şartları ve bu özel şartlar ile 16/06/2021 tarih ve 2021/8 sayılı vize ve ikametgah izni taleplerinde yaptırılacak sağlık sigortalarına ilişkin genelgede belirlenen asgari teminat yapısına göre temin eder.
Aksi tercih edilmediği sürece poliçe süresi 1 (bir) yıllıktır. Bir yıldan uzun süreli olarak düzenlenen poliçelerde, poliçe başlangıç tarihi ile bitiş tarihi arasındaki her bir yıl, bir dönem olarak kabul edilir. Yukarıdaki tabloda belirtilen teminat limitleri ve sigortalı katılım payı, her bir dönem için ayrı ayrı uygulanacaktır. İş bu poliçenin başlangıç tarihi, tanzim tarihinden sonra ise poliçedeki vade başlangıcı tarihi, saat öğlen 12.00'de başlar. Poliçedeki vade başlangıcı, tanzim tarihi ile aynı gün ise her halükarda bitiş tarihi olarak yazılı gün, saat öğlen 12.00'de sona erer. Tanzim tarihinden önce gerçekleşmiş hasarlar poliçe vade başlangıcından sonra olsa dahi teminat kapsamı dışındadır.
Bu poliçe kapsamında sadece yabancı uyruklu kişiler sigortalanabilecektir. Sigorta teminatı sadece sigorta poliçesinde yer alan kişiler için geçerli olup bunun dışındaki kişiler teminattan yararlanamazlar. T.C. vatandaşları bu poliçe kapsamında sigortalanamayacak olup sigortalandığı takdirde hiçbir şekilde hasar ödemesi yapılmayacaktır ve teminatlar geçersizdir. Bu poliçe kapsamında ödeme yapılabilmesi için, Sigortalı'nın muayene, tetkik ve tedavilerinin, poliçenin geçerli olduğu tarihler arasında gerçekleştirilmiş olması gerekmektedir. Belirtisinin / bulgusunun veya teşhisinin ve/ veya tedavisinin başlangıcı sigorta başlangıç tarihi öncesine dayanan rahatsızlıklar ve bunlara bağlı olarak gelişen rahatsızlıklara (komplikasyonlara) ilişkin tüm giderler poliçe kapsamı dışındadır.
Sigortalı; sigorta kapsamına kabul talebinde bulunduğu başvuru ve bilgilendirme formunu doldurup imzaladığı andan itibaren poliçe süresi boyunca Sigortacının gerekli gördüğü takdirde kendisinin sağlık geçmişi ve mevcut durumu ile ilgili bilgi edinme , tedavisi hakkında kurum, doktor
ve 3. kişilerden her türlü bilgi alma, verme, kayıt isteme ve yerinde tespit hakkı için izin vermiş sayılır.
Poliçe özel şartlarında (teminat kapsam ve limitleri, prim, bekleme süresi ve istisnalar vb.) sigortacı tarafından değişiklik yapılabilir. Bu değişiklikler her bir sigortalı için yinelenen poliçenin başlangıç tarihinden itibaren geçerli olur.
Aşağıda belirtilen kurumlar ve bu kurumların ileride sahip olacağı yeni sağlık kurumlarından gelen faturalar için acil durumlar da dahil olmak üzere hiçbir sağlık gideri ödenmeyecektir.
Acıbadem Sağlık Grubu, Amerikan Hastanesi Grubu, Memorial Hastanesi Grubu, Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx Hastanesi Grubu, Anadolu Sağlık Merkezi Hastanesi Grubu
2. TANIMLAR
SİGORTA ETTİREN: Sigorta sözleşmesine taraf olan ve sigorta primlerinin ödenmesi dahil sigortadan doğan yükümlülükleri üstlenmiş gerçek veya tüzel kişidir.
SİGORTACI: Xxxxxxx ettiren tarafından ödenen prim karşılığında sigorta ettiren /sigortalıya rizikonun gerçekleşmesi halinde tazminat ödemeyi üstlenen kurumdur.
SİGORTALI / SİGORTALILAR: Sağlık giderleri sigorta sözleşmesi ile teminat altına alınan poliçede ismi yazılı kişi/kişilerdir.
ŞİRKET: Anlaşmalı Sağlık Kuruluşlarıyla sözleşme yapan ve yaptığı sözleşme karşılığında; kendisiyle sözleşme imzalamış Sigorta Şirketlerinin sigortalılarına almış oldukları ürün içerikleri doğrultusunda Anlaşmalı Kurumlardan sağlık hizmeti almalarını sağlayan İMECE DESTEK DANIŞMANLIK HİZMETLERİ A.Ş.
TEMİNAT LİMİTİ: Sigortalı katılımı uygulanmayan teminatlar için poliçede belirtilen teminat limiti, ödenecek azami teminat tutarına eşittir. Sigortalı katılımı uygulanan teminatlar için ödenecek azami tazminat tutarı, teminat limitinden ilgili Sigortalı katılım payı düşüldükten sonra kalan meblağdır.
KATILIM UYGULAMASI: Sigortalı'nın teminat kapsamındaki her bir masrafa teminat tablosunda belirtilen oranda katılmasına denir.
BEKLEME SÜRESİ: Sigortalı'nın teminattan faydalanabilmesi için sigorta başlangıç tarihinden itibaren beklemesi gereken süreye denir.
MEVCUT RAHATSIZLIK: Sigortalanma öncesinde var olan rahatsızlık/hastalıktır. Belirtisinin/bulgusunun veya teşhisinin/tedavisinin başlangıcı ve gelişim süreci, sigorta başlangıç tarihi öncesine dayanan rahatsızlık ve bunlara bağlı olarak gelişen nüks ile komplikasyonlardır.
KONJENİTAL HASTALIK: Kişinin doğuşu ile var olan hastalık, anomali veya fiziksel (organ) bozukluklardır. Bazı durumlarda şikâyetler ilerleyen yaşlarda görülebilmektedir.
KRONİK HASTALIK: Tamamen geçmesi mümkün olmayan süregelen ya da uzun süreli takip ve tedavi gerektiren hastalıklardır.
MUACCEL OLMAK: Primin ve/veya tazminatın talep edilebilir hâle gelmiş olması.
MUAFİYET: Sağlık giderlerinde sigortacı tarafından karşılanmayacak olan sigortalının ödemeyi üstlendiği kısımdır. Muafiyet bir tutar, teminatın başlama süresi ve/veya teminat yüzdesi olabilir ve plan dâhilindeki tüm sigortalılar için geçerlidir.
RİSK / RİZİKO: Sağlık sigortaları için risk, hastalık ve kazalar ile bunların ortaya çıkma ihtimalini artıran fiziksel durumlar, alışkanlıklar vb . koşullardır.
RÜCU: Sigortacının ödediği tedavi masraflarını, halefiyet uyarınca tedavi masraflarının oluşmasında sorumluluğu bulunan üçüncü şahıslardan talep etme hakkıdır.
T.T.B. ASGARİ ÜCRET TARİFESİ: Türk Tabipler Birliği (T.T.B.)'nin sağlık hizmetlerinde uygulanması gereken en az ücretin belirlenmesine yönelik bir tarifedir. Bu tarifede her bir tıbbi işlem için "birim değer" belirlenmiştir. Herhangi bir tıbbi işlem için asgari ücret, bu birim değer ile T.T.B.'nin her il için ayrı olmak üzere genellikle yılda iki kez belirlediği genel katsayının çarpımı ile bulunur.
ACİL DURUM: Kapsam dışı olmayan ani bir hastalık, kaza veya yaralanma sonucu meydana gelen ve hastanenin acil servisinde 24 saat içinde müdahale edilmediği hallerde Sigortalı'nın hayatını tehlikeye sokan durumlardır. Bu durumlarda anlaşmasız kuruluşlarda yapılacak harcamalar, anlaşmalı kuruluşlar için belirlenen katılım oranı esas alınarak poliçe özel ve genel şartları doğrultusunda değerlendirilecektir.
AREX SİGORTA tarafından belirlenen "acil durum" aşağıdaki halleri içermektedir.
1. Akut batın,
2. Akut masif, kanamalar
3. Ani felçler
4. Astım krizi ve akut solunum problemleri,
5. Donma, soğuk çarpması
6. Elektrik Çarpması
7. Isı çarpması
8. Kalp krizi ve ritim bozuklukları, hipertansiyon krizleri (Hastalığı AREX SİGORTA'da ki sigortasının başlangıç tarihinden sonra meydana gelmişse)
10. Omurga ve alt-üst eklem kırıklıkları
11. Kişinin yüksekten düşmesi veya kişinin üzerine bir cisim düşmesi
12. Renal kolik
13. Suda boğulma
14. Şuur kaybına neden olan durumlar (Teminat dışı kalan haller sonucu oluşan şuur kayıpları hariç)
15. Trafik kazası
16. Yanıklar (2. Derece ve üzeri)
17. Zehirlenmeler
18. 39.5 derece ve üstü ateş
19. İş Kazaları, Uzuv Kopmaları
3. COĞRAFİ KAPSAM
Bu sigorta Türkiye Cumhuriyeti sınırları içinde yer alan ve sigortacının Anlaşmalı Kurumlarında, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve poliçe özel şart ve limitleri dahilinde geçerlidir. Yurtdışı tedavi giderleri (KKTC dahil) poliçe teminat kapsamında değildir.,
4. TEMİNAT KAPSAMI
Bu sigorta, aşağıdaki teminatlardan poliçede belirtilmiş olanlarını, yine poliçede belirtilen limit ve uygulamaları esas alarak, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve bu Özel Şartlar dahilinde karşılar.
ACİL OLSUN OLMASIN POLİÇENİZ KAPSAMINDAKİ TEMİNATLARA AİT TÜM ANLAŞMALI KURUM, PROVİZYON VE AMBULANS HİZMETLERİ İMECE DESTEK DANIŞMANLIK HİZMETLERİ A.Ş. TARAFINDAN SAĞLANACAKTIR.
7/24 TAZMİNAT VE PROVİZYON HİZMETLERİNİZ İÇİN 0212 700 1753,
AMBULANS HİZMETİ İÇİN 0212 700 1752 NUMARALI HATTI ARAYARAK DESTEK ALABİLİRSİNİZ.
4.1. YATARAK TEDAVİ TEMİNATI
Sigortalının hastaneye yatıp, en az 24 saat kalmasını gerektiren teşhis ve tedavi masraflarına, genel anestezi altında gerçekleştirilen ve/veya genel anestezi altında gerçekleştirilebilecekken lokal anestezi altında yatış olmadan yapılan ve 150 birim ve üzerindeki cerrahi tedavi masrafları, kemoterapi, radyoterapi ve diyaliz ile girişimsel anjiyografi masraflarını poliçede belirtilen teminat limit ve uygulaması dahilinde temin eder. Yatarak tedavi sırasında gerçekleşen teşhisle uyumsuz masraflar karşılanmaz. Tetkik amaçlı yatışlar, Yatarak Tedavi teminatı kapsamı dışındadır. Yatarak tedavilerde provizyon işleminin gerçekleştirilebilmesi için Sigortalının acil durumlar dışında en az 48 saat önceden Arex Sigorta Provizyon Merkezi'ni bilgilendirmesi, yatış sırasında yaşanan hastanede bekleme olayını ortadan kaldıracaktır.
4.1.1. CERRAHİ YATIŞ/AMELİYAT TEMİNATI
İşbu poliçe, tıbben gerekli olması ve doktorun bu nedeni ayrıntılı olarak raporunda belirtmesi şartıyla; sigorta başlangıç tarihinden sonra oluşan hastalık ve rahatsızlıklara ilişkin cerrahi yatışları poliçede belirtilen teminat, limit, bekleme süresi ve katılım oranları doğrultusunda özel ve genel şartlara uygun olarak karşılar.
Hastanede sigortalının yatarak tedavi görmesi durumunda; günlük oda (standart tek yataklı oda ücreti ile sınırlıdır ve refakatçi hariçtir), doktor, ilaç, ameliyathane, operatör, anestezist, hemşire (standart hemşirelik ücreti ile sınırlıdır), yoğun bakım, her türlü sarf malzeme giderleri, böbrek taşı kırma (ESWL), sigortalının tedavisi sırasında vefatı durumunda morg masrafları ve ameliyat sırasında zorunlu kullanılan protezler (kalp kapağı, kalp pili, kalça protezleri vb.) ilgili teminat kapsamında, özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır.
Yatarak Tedavide yoğun bakım yatış süresi aksi belirtilmedikçe 90 gün ile sınırlı olup toplam 180 günlük yatış süresi içinde değerlendirilir. Anlaşmalı sağlık kuruluşlarında gerçekleştirilecek tedaviler için alınmış provizyon onayları 7 gün içerisinde gerçekleşmesi durumunda geçerlidir. Bu süre içerisinde gerçekleşmeyen işlemler için yeniden provizyon alınması şarttır. 7 gün içinde işlemi yapılmayan ve yeniden provizyon onayı alınmayan işlemler için sigortacı ret etme hakkı saklıdır.
Provizyon onayı alınmış ve yatış işlemi gerçekleşmiş tüm yatışlarda
10. günden sonraki konuya ilişkin giderlerin karşılanabilmesi için 11. gün sigortacıdan tekrar onay alınmalıdır.
Sigortalının hastaneye başvurmasına neden olan acil sağlık durumunun
sağlık kurumlarının acil servislerinde yapılsa dahi , müdahale gerektirmeyen tanı, muayenesi ve ilk teşhisine yönelik giderleri ayakta tedavi teminatı kapsamında değerlendirilir ve sigortacının katılımı oranında bu teminat kapsamındadır.
Aynı veya ayrı kesilerde yapılan ameliyatlarda Operatör, Narkozitör, Asistan ve Anestezi ücretleri TTB genel ilke ve esasları doğrultusunda, poliçe teminat ve limitleri oranında uygulanır.
Ayrıca, anlaşma dışı kurumlarda ameliyathane açılış ücreti operatör ücretinin % 30'u ile sınırlıdır. Tedavilerin birden fazla ameliyat gerektirdiği durumlarda tek ameliyat limiti dahilinde ödeme yapılır. Tek anestezi altında (aynı kesi ile) birden fazla ameliyatın yapılması ve bunların hepsinin sigorta teminat kapsamına girmemesi halinde operatör ücreti, kapsama giren ameliyat sayısına orantılı olarak ödenir.
Tek anestezi altında (ayrı veya aynı kesiyle) birden fazla ameliyatın yapılması durumunda TTB 'nin yayınladığı genel ilkelerin 3. ve 4. Maddeleri geçerlidir. Yanlış teşhis ve tedavi sonucunda yeniden yapılacak tedavilerden, buna neden olan kurum veya doktorlar sorumludur, sigortacı sorumlu değildir.
Hastaneden taburcu olduktan sonra meydana gelecek Ameliyat Masrafları teminatına konu olacak gereksinimler aynı hastalık için olsa dahi, ayrı bir ameliyat olayı sayılacaktır.
Beyan edilsin yada edilmesin poliçe başlangıç tarihinden önce var olan şikayet /rahatsızlık/ hastalıklar ve bu hastalıkların nüks ve komplikasyonları dahil (tanı ve/veya tedavi yapılmış olsun olmasın) her türlü sağlık gideri, bu sigortanın kapsamı dışındadır ve ödenmez.
Sigorta bitiş tarihinde devam etmekte olan yatarak tedaviler poliçenin Xxxx Xxxxxxx'xxx ya da bir başka sigorta şirketinden yenilenmemesi ve 10 günü geçmemek kaydıyla yatarak tedavinin bitimine kadar geçerlidir.
4.1.2. DAHİLİ YATIŞ TEMİNATI
Sigortalı'nın tedavisinin cerrahi müdahaleyi gerektirmediği ve/veya ameliyat öncesi ve sonrası durumlarda yatarak tedavi gördüğü sağlık kuruluşunda oluşan;
· Doktor viziteleri, konsültasyonlar, ilaçlar,
· Tahlil, röntgen gibi her türlü tetkikler,
· Kan, kan plazması dahil olmak üzere tüm gerekli hizmet ve malzemeler, oksijen, serum, pansuman, enjeksiyon ve benzeri uygulamalar
· Poliçede yazılı limit, uygulama ve muafiyetler dahilinde karşılanır.
Hastaneden taburcu olduktan sonra meydana gelecek Hastane Tedavi Masrafları teminatına konu olacak gereksinimler aynı hastalık için olsa dahi, ayrı bir hastalık olayı sayılacaktır.
4.1.3. HASTANE ODA-REFAKATÇİ TEMİNATI
Sigortalı'nın hastanede yatarak tedavisinin gerçekleşmesi halinde oluşan standart günlük tek yataklı oda, yemek ve refakatçi masraflarını poliçede belirtilen günlük teminat limiti ve uygulaması dahilinde karşılanır. Yatış gün sayısı bir poliçe dönemi içerisinde en fazla 180 gündür. Normal oda yatışları 1 (bir) gün, yoğun bakım yatışı ise 2 (iki) gün üzerinden hesaplanarak yatış gün sayısından düşer.
4.1.4. YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ TEMİNATI
Sigortalının sağlık kuruluşlarında yoğun bakım ünitesinde yatışına neden olan vakalarda en fazla 90 güne kadar poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. Toplam yatış süresi olan 180 günden düşülmektedir.
4.1.5. KEMOTERAPİ, RADYOTERAPİ, DİYALİZ TEMİNATI
Sigortalı'nın ayakta ya da yatarak tedavilerde kemoterapi, radyoterapi ve diyalize yönelik olarak yapılan (tetkik, oda-yemek- refakatçi masrafları da dahil) her türlü masraf poliçede belirtilen limit, uygulama ve muafiyetler çerçevesinde karşılanır. Bu teminatın limiti yıllıktır. Kemoterapi ve radyoterapi sonrasında hastalığın seyrini değerlendirmek için yapılan muayene ve tetkiklere ait giderler ilgili teminatlardan ödenir, özellikli tedavi teminatından ödenmez.
4.1.6. ANJİOGRAFİ TEMİNATI
Koroner anjiyografi ile ilgili tüm giderler bu teminat limitinden poliçede belirtilen limit, uygulama ve muafiyetler çerçevesinde karşılanır.
4.2. AYAKTA TEDAVİ TEMİNATI
Poliçe başlangıç tarihinden sonra gerçekleşen rahatsızlıklara ilişkin doktor muayene, tahlil/ röntgen, reçeteli ilaç, modern teşhis yöntemleri ve seanslı ayakta tedavi giderleri ayakta tedavi kapsamında değerlendirilir.
Ayakta tedavi teminatı alınan durumlarda, tedavi giderleri poliçede belirtilen limit ve katılım oranları bekleme süresi vb. dikkate alınarak özel ve genel şartlara uygun olarak bu teminattan karşılanır. Toplam Ayakta Tedavi Teminat limiti 5.000 TL ile sınırlıdır.
Beyan edilsin yada edilmesin poliçe başlangıç tarihinden önce var olan şikayet /rahatsızlık/ hastalıklar ve bu hastalıkların nüks ve komplikasyonları dahil (tanı ve/veya tedavi yapılmış olsun olmasın) her türlü sağlık gideri, bu sigortanın kapsamı dışındadır ve ödenmez.
4.2.1. DOKTOR XXXXXXX TEMİNATI
T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından çalışma ruhsatı verilmiş hastane ve kliniklerde görevli veya özel muayenehane açmaya ehliyetli doktorlarca yapılan ayakta tedavi kapsamındaki doktor muayene giderleri, poliçede belirtilen limit, katılım oranı, muafiyet ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır. İlgili teminatın kapsam dahilinde olması için Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formu ile belgelenmelidir.
Anlaşmalı sağlık kurumlarında kadrolu çalışmayan doktorlar tarafından yapılan muayeneye ait giderler her halükarda sigortalı tarafından ödenecek ve sigortacıya değerlendirilmek üzere gönderilecektir.
4.2.2. İLAÇ TEMİNATI
Ayakta tedavilerde, doktor tarafından muayene sonrası düzenlenen reçetede yazılı olan ve sadece T.C. Sağlık Bakanlığı'ndan ilaç ruhsatı almış, farmasotik (ilaç niteliğindeki) ürünlere ait ilaç giderleri poliçede yazılı limit, uygulama ve muafiyetler çerçevesinde karşılanır. Reçete aslı, ilaç kupürü ile fatura ve/veya kasa fişi olmadan ödenmez.
Tedavi için hayati önem taşıyan, Türkiye'de muadili olmayan ve Türk Eczacılar Birliği tarafından yurt dışından ithal edilen ilaç giderleri Sigortacının onay vermesi koşuluyla karşılanır. Sürekli kullanımı doktor tarafından uygun görülen ilaçlara ilişkin giderler ancak Sigortalının bu durumu doktor raporu ile belgelemesi (raporun en fazla 6 ay süre ile geçerli olacak şekilde düzenlemiş olması gerekmektedir) ve AREX SİGORTA'nın onaylaması (ilaçların kullanımının poliçe süresi içerisinde olması gerekmektedir) koşuluyla ödenir.
4.2.3. TAHLİL TEMİNATI
Ayakta tedavilerde, doktorun yazılı talebiyle laboratuvar tahlilleri için yapılan masraflar poliçede yazılı limit, uygulama ve muafiyetler dahilinde karşılanır. Tanıya yönelik işlemlerde Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formu'nun Doktor tarafından eksiksiz olarak doldurulması ve Doktor tarafından yapılması gerekli görülen her tanı işleminin bu formda belirtilmesi gerekir.
4.2.4. RÖNTGEN TEMİNATI
Tıp doktorunun teşhis ve tedavi için tıbben gerekli gördüğü ve Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formunda belirttiği; ayakta tedavilerde, doktorun yazılı talebiyle yapılan TTB asgari ücret tarifesine göre 75 birim ve altındaki tüm tetkikler röntgen olarak nitelendirilerek poliçede yazılı limit, katılım oranı, bekleme süreleri, uygulama ve muafiyetler çerçevesinde karşılanır. (Basit direkt grafikler (ilaçsız), solunum fonksiyon testi, odyometri, timpanogram, görme alanı, doppler USG, EKG, eforlu EKG, EKO, EMG, EEG, USG vb.)
Tanıya yönelik işlemlerde Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formunun doktor tarafından eksiksiz olarak doldurulması ve doktor tarafından yapılmasına gerek görülen her tanı işleminin bu formda belirtilmesi gerekir.
4.2.5. MODERN TEŞHİS TEMİNATI
Tıp doktorunun teşhis ve tedavi için tıbben gerekli gördüğü ve Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formunda belirttiği; ayakta tedavilerde, röntgen teminatında belirtilen yöntemler dışında yapılan her türlü tetkik, Tomografi, Sintigrafi, Skopiler, Ürografi, MR, Doppler, Elektron Anjio, MR Xxxxx, Positron Emission Tomografi, tanıya yönelik girişimsel tetkikler ile endoskopik tetkikler (Diagnostik artroskopi, diagnostik laparaskopi, kolonoskopi, gastroskopi, sistoskopi, bronkoskopi, USG eşliğinde biyopsi, anjiografi (koroner anjiyo hariç), MR eşliğinde anjiografi, Gated Spect OGS Yöntemi ve Vazodilatör Perfüzyon Tekniği için poliçede yazılı limit, uygulama ve muafiyetler çerçevesinde karşılanır.
Tanıya yönelik işlemlerde Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formunun doktor tarafından eksiksiz olarak doldurulması ve doktor tarafından yapılmasına gerek görülen her tanı işleminin bu formda belirtilmesi gerekir.
4.2.6.KÜÇÜK MÜDAHALE TEMİNATI
Sigortalının ayakta tedavilerde pansuman, enjeksiyon, kulak yıkama, alçı uygulaması, oksijen verilmesi, apse drenajı, mide yıkama, serum takılması, endoskopik küçük cerrahi müdahaleler, endoskopik biyopsi, büyüklüğüne bakılmaksızın bir veya birden fazla her türlü ben ve siğil alımı (nevüs, verruca), lipom alımı, parasentez, koterizasyon, krioterapi, algoloji uygulamaları hastanede kullanılan monitör cihaz ücretleri, müşahede yatak ve benzeri müdahale masrafları ile TTB asgari ücret tarifesinde 150 birime kadar olan cerrahi müdahalelerin gerektirdiği masraflar poliçede yazılı limit, muafiyet ve uygulamalar dahilinde karşılanır. Müdahale ile ilgili muayene, tetkik ve ilaç masrafları yine bu teminattan karşılanır. Aynı seansta yapılan birden fazla müdahalenin birimleri toplamı 150 ve daha yukarıda olsa bile, eğer içlerinde tek başına birimi 150 ve daha yukarı olan bir müdahale yok ise, küçük müdahale teminatı kapsamında değerlendirilir.
4.2.7. FİZİK TEDAVİ ve REHABİLİTASYON TEMİNATI
Teminat kapsamındaki bir rahatsızlığın tedavisi için doktor tarafından gerekli görülen ve sigortacı tarafından seans / gün olarak onaylanan Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon (Puva, fototerapi, hiperbarik O2, ESWT vb.) giderleri poliçede belirtilen limit, katılım oranı, bekleme süreleri vb. dikkate alınarak özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır. Yıllık limit 15 seanstır.
4.3. DİĞER TEMİNATLAR
4.3.1. TIBBİ DANIŞMANLIK VE AMBULANS TEMİNATI
Sigortalının Türkiye sınırları içerisinde teminat kapsamındaki bir hastalık veya kaza nedeniyle bulunduğu yerden anlaşmalı kara ambulansı (anlaşmalı kara ambulans hizmetinin bulunmaması durumunda yerel ruhsatlı bir kara ambulansı ile) en yakın tam teşekküllü hastaneye, hastaneden eve, evden hastaneye taşınması ve/veya sigortalıyı tedavi eden doktorun zorunlu görmesi durumunda; bulunduğu ildeki hastaneden başka ildeki taşınması için yapılan masraflar teminat kapsamındadır. İlgili teminat Sigorta Şirketinin onaylamasın durumunda geçerli olup, limit ve ödeme oranları doğrultusunda özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır.
İlgili Ambulans Teminatı işlemleriniz İMECE DESTEK DANIŞMANLIK HİZMETLERİ X.X. tarafından sağlanacaktır. Hizmet için 0212 700 1752 numaralı telefondan arayabilirsiniz.
4.3.2. SUNİ UZUV VE PROTEZ TEMİNATI
Sigorta poliçesi başlangıç tarihinden sonra geçirilmiş bir operasyon ve
/veya kaza sonucu 30 gün içinde kullanma zorunluluğu doktor tarafından belgelenen Xxxxxxx Xxxxxxx tarafından onaylanan destek protezleri, suni uzuv (göz, el, kol, bacak) giderleri ve kaza sonucu oluşan diş/çene cerrahisi ilgili diş hekimlerince yapılan tedavi giderleri (resmi kurumlarca düzenlenmiş kaza raporunun ibraz edilmesi şarttır) Yatarak Tedavi Teminatı limitinden düşülmektir. İlgili teminat limit ve ödeme oranları doğrultusunda özel ve genel şartlara uygun olarak bu teminattan karşılanır.
5. BEKLEME SÜRESİ
İş bu poliçede aşağıda belirtilen hastalık / durumlar ve komplikasyonları için ilk doktor muayene ücreti dışında, Yatarak Tedavi Teminatı için poliçe süresinin dörtte üçü, Ayakta Tedavi Teminatı için poliçe süresinin yarısı kadar bekleme süresi mevcuttur. Bekleme sürelerinin tamamlanması halinde (triyaj uygulamasındaki kırmızı alan/acil durumlar hariç) teminat kapsamına alınmaktadır.
· Her türlü fıtık, (göbek, kasık, mide, omurga, bel fıtığı, boyun fıtığı vb. ),
· Anorektal hastalıklar (hemoroid, fissür, fistül, sfinkterotomi, pilonidal sinüs, perianal abse ve bartolin absesi/kisti,
· Rahim, rahim ağzı, over ve tuba hastalıkları (yumurtalık kistleri, miyom, endometriozis vb.),
· Orta kulak iltihabı, kulak zarı cerrahisi ve tüp takılması, işitme cerrahisi (timpanoplasti,stapedektomi),
· Katarakt, glokom, retina ve göz hastalıkları vb.,
· Eklem ve bağ hastalıkları (kıkırdak, sinovya ve bağ lezyonları, koksartroz, omuz, dirsek, ayak bileği, diz, menisküs, kalça eklemi v.b.),
· Tüm romatolojik ve otoimmun hastalıklar ,
· Sarkoidoz tanı ve tedavi giderleri,
· Meme hastalıkları,
· Bademcik, geniz eti hastalıkları ve burun polipleri, sinüzit ve kafa sinüs hastalıkları,
· Tiroit bezi, paratiroid bezi hastalıkları ve guatr,
· Omur ve disk hastalıkları (omurga ve intervertebral disk hastalıkları ),
· Safra kesesi, safra taşları ve safra yolu hastalıkları,
· Kaza sonucu hariç pankreas ve dalak hastalıkları,
· Üriner sistem hastalıkları (böbrek, üreter, mesane, üretra, idrar yolu hastalıkları ve ESWL, diyaliz ile ilgili sağlık harcamaları),
· Karaciğer hastalıkları, (her türlü hepatit hastalığı, siroz, kist hidatik vb.),
· Stres inkontinansı, sistorektosel, prolapsus uteri ve kadın üreme organlarının deformasyonu sonucu gerçekleşecek her türlü sağlık harcamaları,
· Prostat bezi hastalıkları (TUR dahil),
· Trigger finger, tuzak nöropatiler, karpal tünel sendromu,
· Her türlü kronik hastalık ( hipertansiyon, koah, diabetes mellitus vb.),
· Kalp ve damar sistemi hastalıkları, (koroner by-pass, anjio, anjioplasti, anevrizma, kalp kapağı ve kalp pili, varis),
· Mide ve yemek borusu hastalıkları ( gastrit, ülser, gastroözofajial reflü vb.), ince ve kalın barsak hastalıkları, GIS kanamaları, divertiküllere bağlı rahatsızlıklar,
· Her türlü organ yetmezlikleri, organ nakli tanı ve tedavi giderleri,
·Bütün endoskopik ve girişimsel-invaziv teşhis işlemleri, (ERCP, laporoskopik, artroskopik vb işlemler.),
· Her türlü kitle, lezyon ( tümör, lipom, siğil, verrü, nevüs, polip, nodül vb.), kist (higroma, ganglia, deri, deri altı, böbrek, vajinal vb.)
· Her türlü kanser tedavisi ( kemoterapi, radyoterapi , immünoterapi ve diğer giderler)
· Nörolojik Hastalıklar
· Her türlü kan hastalıkları.
Bu ve/veya benzer hastalıkların bu süreler içinde teşhis edilmesi halinde süresiz teminat dışı kalacaktır. Şu kadar ki:
· Sigortacı, Sigortalı/Sigorta Ettirenin beyanını/belgeleri değerlendirerek poliçe ekine yazmak kaydı ile yukarıda belirtilen bu hastalıklara ait bekleme sürelerini uzatabileceği gibi, bunlar dışındaki hastalıklara da bekleme süresi koyabilir.
6. SİGORTACININ SORUMLULUĞU
Sigortacının sorumluluğu, sigortalının sigorta priminin tamamını ya da primin taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise prim peşinatını ödemesi koşuluyla başlar, aski halde poliçe teslim edilmiş olsa dahi sigortacının sorumluluğu başlamaz.
Sigorta ettiren, Türk Ticaret Kanunu' nun 1431 inci maddesine uygun olarak sigorta priminin tamamını veya taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde sigorta ettiren ilk taksitin poliçenin teslim edildiği günün bitimine kadar veya vadeleri poliçe üzerinde belirtilen prim taksitlerinin herhangi birini, vade günü bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer.
Temerrüt gününü takip eden 15 gün içerisinde prim borcu ödenmediği takdirde bu müddetin bitiminden itibaren 15 gün süre ile teminat durur. Bu sürenin sonuna kadar prim ödenmediği takdirde sigorta sözleşmesi herhangi bir ihtara gerek kalmadan feshedilmiş olur. Primin ödenmemesi durumunda, riziko gerçekleşmiş dahi olsa sigortacının sorumluluğu başlamaz. Rizikonun gerçekleşmesi halinde kalan primlerin tümü muaccel olur.
İlk taksiti ödenmiş olmakla birlikte İzleyen primlerden herhangi biri zamanında ödenmez ise, sigortacı sigorta ettirene, noter aracılığı veya iadeli taahhütlü mektupla on günlük süre vererek borcunu yerine getirmesini, aksi hâlde, süre sonunda, sözleşmenin feshedilmiş sayılacağını ihtar eder. Bu sürenin bitiminde borç ödenmemiş ise sigorta sözleşmesi feshedilmiş olur. Sigortacının, sigorta ettirenin temerrüdü nedeniyle Türk Borçlar Kanunundan doğan diğer hakları saklıdır.
Bir sigorta dönemi içinde sigorta ettirene iki defa ihtar gönderilmişse sigortacı, sigorta döneminin sonunda hüküm doğurmak üzere sözleşmeyi feshedebilir.
7. SİGORTANIN YENİLENMESİ
Sigorta bitiş tarihini takiben 15 gün içinde Sigortalı/Sigorta Ettirenin talebiyle . Sigortacı, Sigortalı'nın sigortalı olduğu süre boyunca sağlık durumunu ve/veya hasar/prim oranını inceleyerek poliçeyi yenileme veya yenilememe hakkını saklı tutar. Özel Şartlardaki belirtilen koşullar ile, aksi poliçedeki taraflarca kararlaştırılmadığı sürece 1 yıl süre ile yenilenebilir. Sigortacı, yenileme kararını verirken son sağlık durumunu belirten beyanını, sosyal ve/veya özel sağlık sigortalılığına ilişkin kayıtların ibrazını ve ek tetkiklerini isteyebilir, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezinden, varsa önceki sigorta şirketlerinden veya Sigortalıyı tedavi eden kişi ve kurumlardan bilgi alabilir. Bu bilgiler ile sigortalı olduğu dönem içerisinde ortaya çıkan rahatsızlık ve / veya hastalıklarını değerlendirerek, yenileme döneminde istisna bırakabilir, teminat limiti uygulayabilir veya hastalık sürprimi uygulayarak ilgili rahatsızlık / hastalığı teminat kapsamına alabilir.
Yabancı uyruklu kişiler için tanzim edilen bu poliçede yenileme garantisi uygulaması bulunmamaktadır. Bu üründe Ömür Boyu Yenileme Garantisi bulunmamaktadır. 65 yaş üzeri kişilerin poliçeleri yenilenmeyecektir.
8. SİGORTAYA KABUL
Sigortalı adayının sigorta kapsamına alınıp alınmayacağı ve hangi şartlarla alınacağı Sigortacı tarafından belirlenecektir. Doğum tarihinden itibaren 15 günü tamamlamış bebekler ile 70 yaşından gün almamış kişiler sigortalanabilir. Sigortacı, Sigortalının yazılı onayını alarak, Sigortalıyı tedavi eden kişi ve kurumlardan, SBGM'den, SGK'dan ve Sağlık Bakanlığından ilgili mevzuat çerçevesinde bilgi alma ve belge isteme hakkına sahiptir. Sigortacı, ihtiyaç görmesi halinde, Sigortalının sağlık durumunun tespiti için
hekim görüşünün alınmasını isteyebilir. Bahse konu işleme ilişkin masraflar Sigortalı tarafından karşılanır. Sigortacı, Sigortalının sağlık geçmişi ve bunun dışında kalan konulara ilişkin yazılı sorular sorabilir. Sigorta Ettiren, Sigortalı ve varsa temsilci, kendisine sorulan sorulara doğru ve eksiksiz cevap vermekle yükümlüdür. Sigortalının Sigortacıya sağlık geçmişi bilgilerine erişim yetkisi vermediği durumlarda, sözleşme Sigorta Ettirenin, Sigortalının ve temsilci aracılığıyla sigorta yapılıyorsa temsilcinin beyanı ve varsa Sigortacının yazılı sorularına verilen cevaplara dayanılarak yapılır. Sigorta Ettiren, Sigortalı ve varsa temsilci, kendisine sorulan sorulara doğru ve eksiksiz cevap vermek, kendisince bilinen ve şirketin sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektirecek bütün halleri bildirmekle yükümlüdür. Sigortacı, ihtiyaç görmesi halinde, Sigortalının sağlık durumunun tespiti için hekim görüşünün alınmasını isteyebilir. Bahse konu işleme ilişkin masraflar Sigorta Ettiren ve Sigortalı tarafından karşılanır. Sigorta Ettirenin ve Sigortalı adayının daimi ikamet ettiği yerin Türkiye sınırları içerisinde olması zorunludur. Sigortacının ilk ya da daha sonraki başvuruları herhangi bir neden göstermeksizin reddetme, standart şartlarla kabul etme ya da ek prim ve/veya belirli rahatsızlıklar için bekleme süresi ve/veya özel istisna koyarak özel şartlar altında kabul etme hakkı saklıdır.
9. İPTAL
Herhangi bir nedenle primler vadesinde ödenmediği takdirde T.T.K'da feshe dair yer alan hükümler uygulanır. Sigortalının yazılı olarak poliçesinin iptalini istemesi halinde; Yabancılar ve Uluslararası Koruma Kanunu gereğince düzenlenen poliçelerin iptali 16.06.2021 tarih ve 2021/8 sayılı Vize ve İkamet İzni Taleplerinde Yaptırılacak Özel Sağlık Sigortalarına İlişkin Genelgeye göre yapılacaktır. Sigortalının talebi ile ilgili poliçenin sonlandırılabilmesi için aşağıdaki koşullara ilişkin sigorta şirketine ibrazı gerekmektedir.
· İkamet izin süresini kapsayan yeni bir özel sağlık sigortası sözleşmesi,
· İkamet izninin iptali veya ikamet izninin uzatılmamasına ilişkin belgeler,
· 5510 sayılı Sosyal Sigorta ve Genel sağlık Sigortası Kanunu gereğince Genel Sağlık Sigortası kapsamına dahil olunduğunu gösterir belge,
· İkamet izni başvurusunun reddi veya İkamet izni başvurusundan karar öncesinde vazgeçilmesine ilişkin belgeler, aksi takdirde poliçe iptal edilemez.
10. SİGORTA PRİMİ
Sigortacı fiyatlarını birey bazında yaş, cinsiyet, sigorta süresi, geçmiş dönem kullanım oranı (sağlık gideri/prim oranı), teminat yapısı, teminat limiti ve sağlık giderlerinin kullanılacağı il, komisyon oranı, poliçenin yenileme olup olmadığı, enflasyon oranı gibi kriterleri dikkate alarak belirlemektedir. Primler gerekli görüldüğü anlarda sigorta şirketi tarafından yukarıda bahsedilen kriterler doğrultusunda yeniden hesaplanabilir ve değiştirilebilir.
Poliçe primi sigorta başlangıç tarihindeki yaş baz alınarak hesaplanır. Xxxxx Xxxxxxxx
H/P oranı %100-120 arasında %35, H/P oranı %121-160 arasında %60, H/P oranı %161-240 arasında %100 sürprim uygulanır. Hasar prim oranının %241 ve üzeri olduğu durumlarda sürprim kararı Genel Müdürlük onayı ile uygulanır.
Risk Ek Primi: Sigortalı adayının sağlık durumunun değerlendirilmesi sonucunda belirlenen %10- % 300 arasında uygulanacak olan ek primi ifade eder.
11. KAZANILMIŞ HAKLAR
Bu sigorta sözleşmesinde geçiş kabul edilmemektedir. Sigortalı'nın işbu Yabancı Sağlık Sigortası poliçesinden önce sahip olduğu bir sağlık sigortası poliçesi ile var olan kazanılmış hakları bu poliçe için geçerli olmayacaktır. Bu üründen mevcuttaki başka bir sağlık sigortası ürününe geçiş yapıldığında işbu poliçedeki sigortalılık süresi hakların korunması için (bekleme süresi, mevcut haklar vb.) geçerli olmayacaktır. Şirketimizdeki herhangi bir sağlık ürünü ile Yabancılar Sağlık ürününe ait sigortalılık hakları ilişkilendirilemez.
12. RÜCU HAKKI
Sigortacının ödediği tedavi masraflarını, halefiyet uyarınca tedavi masraflarının oluşmasında sorumluluğu bulunan üçüncü şahıslardan talep etme hakkı saklıdır.
13. TAZMİNAT ÖDENMESİ
Tazminat talebine konu olan hastalıkla ilgili gerekli ve yeterli belgenin hastane / hekim/Sigortalı tarafından Sigortacıya iletilmesi gerekmektedir. Hizmet alınan sağlık kuruluşunun Şirketimizle anlaşmasının olup olmadığına bağlı olarak Tazminat Ödeme sürecine aşağıda yer alan yöntemler uygulanır.
Acil olsun olmasın poliçeniz kapsamındaki tedavi giderlerine ait tüm Anlaşmalı Sağlık Kuruluşu, Tazminat ve Provizyon hizmetleriniz İMECE DESTEK PROVİZYON MERKEZİ tarafından sağlanacaktır.
7/24 Tazminat ve Provizyon hizmetleriniz için Provizyon Merkezi 'ni 0212 700 1753 numaralı telefondan arayabilirsiniz.
a - Anlaşmalı Sağlık kuruluşlarında Sigortalılar sözleşmesine uygun olarak hizmetlerden sadece varsa kendi katılım uygulamasına düşen kısmı ödemek suretiyle yararlanırlar. Hizmetlerden yararlanmak için sigortalı kartının ve
/veya kimlik /kimlik yerine geçen belge ibraz edilmesi gereklidir. Aksi takdirde, Sigortalı doğrudan ödeme uygulamasından faydalanamaz.
Sigortacının doğrudan ödeme işlemini yaptıktan sonra teşhis / tedaviye sebebiyet veren hastalığın teminat kapsamı dışında olduğunun belirlenmesi halinde, sağlık kuruluşuna ödenen tutar Sigortalı tarafından Sigortacıya nakden ve defaten geri ödenir. Yatarak tedavilerde provizyon işleminin gerçekleşebilmesi için Sigortalının acil durumlar dışında en az 48 saat önceden AREX SİGORTA Provizyon Merkezi'ni bilgilendirmesi, yatış sırasında yaşanan hastanede beklemeyi ortadan kaldıracaktır.
Yabancı Sağlık Sigortası Anlaşmalı Kurum Listesine AREX SİGORTA'ya ait xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx adresli web sayfası ile İMECE DESTEK DANIŞMANLIK HİZ. A.Ş. xxx.xxxxxxxxxxx.xxx adresinde güncel hali ile sunulmaktadır.
Sigortacı, sigorta süresi içerisinde, önceden herhangi bir bildirimde bulunmaksızın Anlaşmalı Sağlık Kurumları'nda değişiklik yapabilir.
Sigortalının yatarak tedavisi ile ilgili tedavisinin anlaşmalı kurumda anlaşmalı olmayan doktor tarafından yapılmış olması halinde ise sigortacı tarafından hekim ücreti için doğrudan ödeme garantisi verilmez. Bu durumda sigortacı tarafından anlaşmalı olmayan doktor ücreti için sigorta ettiren / sigortalıya ödenebilecek en fazla tutar, yapılan işlemin Türk Tabipler Birliği Asgari Fiyat Tarifesinde yer alan karşılığı kadardır. (1TTB) Tedaviyi yapan doktorun anlaşmalı olması halinde hekim ücreti için poliçede belirtilen limit, ödeme oranı, özel ve genel şartlar çerçevesinde ödeme yapılır.
Sigortalının Anlaşmalı Sağlık kuruluşunda, sağlık hizmeti öncesinde sigorta poliçesini beyan etmesi zorunludur. Sigortacı, Sigortalının Anlaşmalı Sağlık kuruluşunda sigorta poliçesini beyan etmeyip harcamanın tamamını ödemesi ve sigorta şirketinden iade talep etmesi durumunda, tazminat ve fatura değerlendirme sürecinde Anlaşmalı Sağlık kuruluşu ile olan anlaşma oranları doğrultusunda incelemeye alma hakkı saklıdır.
b- Anlaşmasız Sağlık kuruluşlarında Sigortalılar bu kuruluşlarda yaptıkları harcamaların tamamını öder ve sigorta şirketinden talep eder. Sigortalı, tedavi masraflarının ilgili kuruluşa ödenmesini takiben, tedaviyi gerçekleştiren doktor ve kendisi tarafından tanzim edilip imzalanmış tazminat talep formu ve ekinde tazminat talebiyle ilgili fatura, kasa fişi, ilaç kupürü, reçete asılları ile yapılan tetkik (tahlil, röntgen v.b.) sonuçlarının bir suretini Sigortacıya teslim etmelidir. Tazminat ödemesi için başvuru süresi fatura tarihinden itibaren 45 günü geçmemelidir. Poliçe bitmişse bu süre 15 günle sınırlıdır, yenileme yapılmış ve gelen hasar tutarı yenilenen poliçenin primini etkiliyorsa ödeme yapılmaz. Sigortacı, tazminat tutarını Sigortalı tarafından tazminat talebiyle bildirilen bir IBAN numarasına öder.
Anlaşmasız kurumlardan gelen her türlü yatarak ve ayakta tedavi işlemleri maximum TTB ( Türk Tabipler Birliği) tarifesi kadar poliçede yazılı teminat limiti ve katılım payı oranında karşılanır. Anlaşmasız kurumdan gelen oda- yemek-refakatçi ücreti iş bu poliçenin anlaşmalı kurumlarındaki emsal ücreti aşamaz.
NOT: Hasar değerlendirme sürecinin tamamlanabilmesi adına Sigortacının talep ettiği tüm evraklar Sigortalı temin etmekle yükümlü olup talep edilen evrakların temin edilmediği durumda Sigortacının ilgili tazminat ödemesini yapmama hakkı saklıdır.
14. İSTİSNALAR
Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde2 ve 3'de belirtilen Teminat Dışı hallerden başka, aşağıda belirtilen durumlar ile bu durumlardan kaynaklanan tüm komplikasyonlar bu Poliçe'nin tüm teminatları için kapsam dışı tutulmuştur.
· Sigortalının sigorta başlangıç tarihinden önceki mevcut rahatsızlıkları ve mevcut maluliyetleri, varlığından haberdar olunsun ya da olunmasın doğuştan ileri gelen hastalık ve sakatlıkların teşhis ve tedavileri, genetik- kalıtımsal hastalık ve sakatlıkların teşhis ve tedavileri ile bunlara bağlı olarak gelişen rahatsızlıklar,
· Otoskleroz teşhis ve tedavisi,
· Bedensel, zihinsel, büyüme ve gelişme geriliği / bozuklukları , mental retardasyon,
· Motor ve mental gelişim bozukluğu ,
· Kromozomal anomaliler
· Multiple skleroz (MS), amiyotrofik lateral sklerozis, serebral palsy, ankilozan spondilit, sakroileit, lupus - SLE
· Amiloidoz, xxxxxxxxxx, xxxxxxx, cushing, hipofizer cücelik
· Ülseratif kolit, crohn hastalığı
· Myastenia gravis
· Sarılık, hepatit tanı, teşhis, tedavi giderleri,
· Epilepsi,
· 0-6 yaş Sağlık Bakanlığı aşı takviminde yer alan rutin aşılar dışında kalan aşılar, (kuduz ve tetanos aşısı hariç)
· Halluks valgus hastalıkları, pes planus tanı ve tedavi giderleri,
· 7 yaşından önceki çocuklarda kasık fıtığı,
· Ses ve konuşma terapisi masrafları, işitme cihazı satan merkezlerde yapılan tanı ve teşhis giderleri,
· Her türlü omurga eğrilikleri (skolyoz, kifoz, lordoz vb.) ile ilgili tanı tedavi giderleri,
· Estetik amaçlı yapılan teşhis ve tedaviler (her türlü meme büyültme küçültme operasyonları, meme kanseri sonrası yapılan estetik operasyonlar dahil, aksesuar meme cerrahisi vb.), lazerli epilasyon, yağ aldırma (liposuction), karın estetiği, yüz gerdirme, göz kapağı düşüklüğ ve benzeri göz çevresi estetiği, saç ekimi, terleme tedavileri her türlü cilt hastalığı ile ilgili lazer ve fototerapi uygulamaları, telenjiektazi, cilt hemanjiomları, ksantelezma vb.),
· Koroner arter kalsiyum skorlama testi, koroner VCT anjiyo ve Türk Tabipler Birliği asgari ücret tarifesinde EBT (Elektron Beam Tomografi) konu başlığı altında geçen tüm tetkikler, sanal anjiyo ve sanal kolonoskopi ve buna benzer tarama amaçlı yapılan tetkiklere ait giderler,
· Gözlük-cam-çerçeve, kontak lens ve solüsyonları,
· Mevcut tedavi yöntemlerinin yerine uygulanan yaygınlaşmamış ve/veya tedavinin başarısını arttırdığı kanıtlanmamış yeni yöntemler ile malzemelere ait giderler. Robotik cerrahi yöntemiyle (Da Vinci gibi) yapılan ameliyatlarda, robot kullanım ücreti ve bu yönteme özel olarak kullanılan
her türlü malzeme gideri. Yeni biyomedikal mühendislik - genetik ve biyoteknolojik bazlı tedavi ve uygulamalarına ait giderler, Nedeni ne olursa olsun her türlü Bariatrik Cerrahi yöntemleri (gastrik bypass, mide balonu, mide tüpü, mide kelepçesi, mide küçültme ameliyatları, biliopankreatik diversiyon, jejuno-ileostomi, barsak kısaltılması vb.)
· Psikiyatrik, psikolojik hastalıkların teşhis-tedavisi, psikosomatik hastalıkların tedavi masrafları ile psikolog, pedagog, sosyal hizmet uzmanı v.b. masrafları(psikozlar, bipolar , obsesif kompülsif bozukluklar, yeme bozuklukları, şizofreni vb),
· Çocuk bakım ücretleri, sağlıklı bebek / çocuk kontrolleri, prematüreye ait giderler, çocuk maması, çocuk bezi, biberon, emzik, hidrofil pamuk, alkol, kolonya, termometre, buz kesesi, sıcak su torbası, tatlandırıcılar,
· Sigortalının herhangi bir hastalığı olmadan tetkik ya da korunma amacıyla yaptırılan doktor muayene ve laboratuar / röntgen v.b. uygulamaları, ailevi risk faktörleri nedeniyle yapılan taramalarla ilgili giderler, check- up'larMenopozla ilgili tüm tedaviler,( pre-peri-post Menopoz, Osteoporoz v.b.) ile ilgili her türlümasraf.
· Zührevi hastalıkların teşhis ve tedavi masrafları, (zührevi - genital - cinsel yolla bulaşan hastalıklara ait tüm giderler, (sifiliz, gonorea, şankroid, granüloma inguinale, herpes, papillamatöz lezyonlar, siğiller, kondiloma akümünata ve molluscum kontagiosum)
· Obezite ile ilgili tanı ve tedavi giderleri,
· Her türlü sünnet giderleri ve fimozis tanı tedavi giderleri
· Her türlü gebelik-hamilelik, doğum, sezeryan, yenidoğan bebeğe ait tüm giderler ve küvöz masrafları, Kısırlık (infertilite), ovülasyon takibi, tüp bebek, mikroenjeksiyon, histerosalpingografi (HSG), histerosonografi, adhezyolizis, spermiogram, düşük takibi, yalancı gebelik, AMH ile her türlü küretaj işlemi, rahim içi araç takılması, vazektomi, tüp ligasyonu vb., doğum kontrol yöntemleri ile gebelik ve doğum kontrol ilaçları
· Göz kaymaları, şaşılık, keratokonus, gözde kırılma kusurları için yapılan lazer ve cerrahi uygulama masrafları ile görme tembelliği için yapılan her türlü teşhis, tetkik ve tedavi masrafları,
· AIDS, HPV, ARCS ve HIV virüsüne bağlı tüm hastalıkların tanı ve tedavi giderleri,
· Bina yıkımı, patlayıcı madde nakliyesi, maden işçiliği, rıhtım inşaatı,
dinamitleme faaliyetleri sonucunda oluşan mesleki hastalıklar (asbestozis, pnomokonyozis, cıva zehirlenmesi, silikozis, vb)
· Polis ya da askeri kuruluşlarda görevli iken meydana gelen kaza ve rahatsızlıklar,
· Yurt içindeki ve yurt dışındaki konaklama ücretleri, hastane dışındaki yemek giderleri, telefon masrafları v.b. tedavi için gerekli olmayan diğer masraflar,
· Mahalli olarak lisanslı ambulans dışındaki nakliye masrafları,
· Organ ve doku nakillerinde vericinin (Donör) masrafları, organ ve doku ücretleri, organ ve dokunun ulaşım masrafları,
· Kordon kanı ve kök hücre alınması, nakli ve işlenmesi ile ilgili tüm giderler,
· Ayakta ve/veya yatarak tedavilerde bir sigorta yılı içinde 15 seansın üzerinde oluşan fizik tedavi uygulamalarının gerektirdiği her türlü masraf,
· Sigortalının alkol ve uyuşturucu maddeler tesiri altında bulunmasından ileri gelen her türlü hastalık ve kazanın gerektirdiği teşhis ve tedavi masrafları, alkol ve uyuşturucu maddelerin kullanımına bağlı olarak gelişen her türlü hastalık ve komplikasyonlarına ait teşhis ve tedavi
masrafları, sigara, alkol v.b. her türlü madde bağımlılığını bırakma tedavisi masrafları, ehliyeti olmayan Sigortalıların araç kullanırken kaza yapmaları sonucunda oluşan her türlü sağlık giderleri, kavgaya karışma, bilerek ve isteyerek kendine zarar verme sonucu oluşan tedaviler ile ilgili giderler vb.
· Tehlikeli spor faaliyetlerinde meydana gelebilecek hastalık ve/veya sakatlıklar (dağcılık, paraşütle atlama, rodeo, yamaç paraşütü, planör, rafting, sokak kızağı, yüksekten atlama sporları (base jumping gibi), uçurtma ile yapılan sporlar (kiteboarding, kitesurfing gibi), su altı sporları, mağara dalgıçlığı, dağ bisikleti, motorsiklet ve otomobil sporları gibi) ile ilgili her türlü gider ile profesyonel sporcu olarak her türlü müsabakaya ve/veya antrenman sonucu meydana gelebilecek hastalık ve/veya sakatlıklara ilişkin her türlü gider,
· Profesyonel veya amatör lisanslı/lisansız sporcu olarak her türlü müsabakaya ve/veya antrenmana katılım sırasında meydana gelecek hastalık ve sakatlıklar,
· Sivilce, akne, saç dökülmesi için yapılan her türlü muayene, teşhis ve
tedavi masrafları, terleme tedavisi, iyontoforez, botox uygulamaları, isotretionin ve türevleri tedavisi (roaccutane caps v.b.), saç veya kepek şampuanı, cilt kremi, cilt sabunu, kozmetik ürünler, termofor, termometre
v.b. masrafları,
· Geriatrik ve psikogeriatrik hastalıkların teşhis ve tedavi masrafları, alzheimer hastalığı,parkinson, demans vb.
· Grevlere, lokavtla ilgili işçi hareketlerine, halk hareketlerine, kavgalara iştirakin doğuracağı sakatlıklar ve gerektirdiği teşhis ve tedavi masrafları,
· Tarifeli uçaklarda biletli yolcu olmanın dışında herhangi bir hava taşıtı ile seyahatin doğuracağı sakatlıklar ve gerektirdiği teşhis ve tedavi masrafları,
· Hekim tarafından öngörülen bir teşhis / tedavi programı olmadan yapılan uygulamalar ile bunların neticesinde oluşan her türlü masraf,
· Horlama ve uyku - apne sendromuna yol açan tüm rahatsızlıkların teşhis (polisomnografi, uyku EEG'si vb.) ve tedavileri, horlama ve uyku apnesi tanı, tedavi giderleri ile bu nedenle yapılacak her türlü cerrahi girişim; uvula elongasyonu, sarkık damak ve benzeri rahatsızlıklar,
· Her türlü vitamin, minarel ve benzeri preparatlar, tıbbi çaylar, ilaç formunda hazırlanmış bitkisel preparatlar, ilaç formunda hazırlanmış, etken madde içermeyen su ve xxxxx xxxxxx, cinsel fonksiyonu destekleyen hormon ve ilaçlar, yurt dışından ithal edilen ilaçların gümrük masrafları,
· Astım, RHY hastalığı(Reaktif Hava Yolu ), bronş hipereaktivitesi tanı, teşhis ve tedavi giderleri ile her türlü alerjik hastalıkların deri testleri ve alerjik aşı giderleri,
· Nazal Septum deviasyonu, konka hipertrofisi, nazal valv yetmezliği tanı ve tedavi giderleri,
· Spermatosel, varikosel, hidrosel, kordon kisti ve epididim kistlerinin teşhis ve tedavi masrafları,
· Yüzeysel varis teşhis ve tedavileri (sklerozan varis tedavisi, endovenöz lazer tedavileri, kimyasal blokaj,varis çorabı vb.),
· Tıp doktoru olmayan kişiler veya sağlık bakanlığı ruhsatı olmaksızın çalışan merkezler, rehabilitasyon merkezleri , Senatoryum, huzurevi, bakımevi, kaplıca ve termal merkezleri ve benzeri kuruluşlardaki her türlü tanı ve tedavi giderleri( fizik tedavi dahil)
· Özel oda , telefon, internet, televizyon, kafeterya, minibar gibi tanı ve tedavi ile doğrudan ilgili olmayan giderler,
· Sigorta başlangıç tarihinden itibaren Sigortalının geçirebileceği bir kazanın gerektirdiği haller dışında her türlü plastik ameliyatlar, jinekomasti, cinsiyet değiştirme ameliyatları ile iktidarsızlık (ereksiyon bozuklukları), cinsel işlev bozuklukları, peyroni hastalığı( penil protez vb.)ile ilgili her türlü tanı tedavi giderleri,
· Poliçe dönemi içinde trafik kazası sonucu oluşan diş tedavisi dışındaki, tüm diş, diş eti ve çene cerrahisi tanı ve tedavileri, diş protezleri, ortodonti ve estetik amaçlı yapılan diş tedavileri, tekerlekli sandalye masrafları,
· Her türlü geleneksel, tamamlayıcı ve alternatif tıp uygulamaları (anti aging, ayurveda, hidroterapi, şifa kürleri, detoks, mezoterapi, refleksoloji, kayropraktik tedaviler, oksiterapi,,karboksiterapi, ozon terapi, PRP, akupunktur, hipnoz, aromaterapi, nöral terapi v.b.), bilimselliği kanıtlanmamış tedaviler, deneysel tedaviler ve Amerikan Food And Drug Administration(FDA ) kurumundan onay alınmamış yada halen deneysel aşamada olduğu kabul edilen tetkik ve tedaviler, obezite, kilo alma ve verme amacıyla yapılan uygulamalar ile ayak bakım merkezlerinde oluşan masraflar, kaplıca kürleri, masaj giderleri, diyet uzmanları, çamur banyoları, zayıflama merkezleri, jimnastik salonları ve benzeri yerlerde yapılan her türlü masraf, kilo kontrol bozuklukları (şişmanlık veya zayıflık), gıda intolerans tetkikleri, her türlü mide küçültme ameliyatı, hiperhidrozis (aşırı terleme), saç dökülmesi ile ilgili tetkik, tedavi ve ilaç giderleri, telenjektazi, cilt hemanjiomlarına yönelik tedaviler, yüzeysel varis tedavisi, kimyasal blokaj uygulaması.
· Hastanede ayakta ya da yatarak tedavi sırasında sağlanan özel hemşirelik hizmetlerine ait masraflar,evde bakım giderleri,
· Poliçede belirtilen teminat, limit ve uygulamalar haricindeki tüm masraflar ile poliçe ek şartlarında belirtilen kapsam dışı özel durumlar,
· Sigortalının hastalığı ile uzmanlık alanı uyuşmayan doktorlardan alınan sağlık hizmeti giderleri,
· Sağlık Bakanlığı tarafından Resmen ilan edilmiş olan salgın hastalıklar ve karantina veya Dünya Sağlık Örgütü tarafından ilan edilen salgın hastalıklar, tedavileri, aşıları ve kötü niyetle başlatılmış salgın hastalıklar, (Covid-19 vs.)
15.BEYAN VE İHBAR YÜKÜMLÜLÜĞÜ
Sigorta Ettiren/Sigortalı teklifname ve bunu tamamlayıcı belgelerde kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermek ve rizikonun kendisini teşkil eden, rizikonun takdirine etkili olacak hususları beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta Ettirenin / Sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksik ise, TTK ve Sağlık Sigortası Genel Şartları'nın 6.Maddesi hükümleri uygulanır. Sigortacı sözleşmeyi yapmama veya yapmış ise cayma hakkına sahiptir. Bu durumda riziko gerçekleşmiş ise Sigortalıya tazminat ödenmez. Sigortacı prime hak kazanır.
16. YAPTIRIM SINIRLANDIRMA VE İSTİSNA KLOZU
İşbu kloz gereği sigortacının sağladığı teminatın, ödemekle yükümlü olduğu hasarın veya sigortalıya sağladığı sigorta menfaati şartlarının Birleşmiş Milletler tarafından alınan yaptırım, yasaklama kısıtlama, sınırlama kararları veya Avrupa Birliği, Birleşik Krallık, Amerika Birleşik Devletleri ticari veya ekonomik yaptırımları, kanunları, yönetmelikleri kapsamında yasaklanan bir fiile sigortacıyı maruz bırakması halinde, sigortacının ilgili teminatı sağlayamayacağı, herhangi bir hasar ödemekle yükümlü olmayacağı veya sigortalıya sigorta menfaati sağlamayacağı not edilmiştir.
17. BİLGİLENDİRME FORMU TESLİM KLOZU
Poliçenizin ayrılmaz eki olan bilgilendirme formu, poliçeniz ile beraber size acenteniz tarafından teslim edilecektir. Formun dikkatlice incelenmesi ve imzalı bir nüshasının yine acentenize ulaştırılması gerekmektedir.
18.UYARLAMA KLOZU
Sigorta süresi içinde aşağıda ayrıntıları belirtilen şekilde ve şartlarda dövizde, enflasyonda veya faizde meydana gelecek artışların gerçekleşmesi halinde sigortacı yine aşağıda ayrıntıları belirtilen şekilde prim artış zeyilnamesi düzenlemek suretiyle prim farkı talep etme hak ve yetkisine sahiptir; Buna göre sigortacı, sigorta süresi içinde;
Döviz kurunun (*) %15'den fazla artış göstermesi halinde poliçeye döviz artış oranına kadar, Faiz (**) veya enflasyon oranının (***) %15 'ten büyük çıkması durumunda enflasyon veya faiz oranı kadar sürprim uygulayarak poliçenin şartlarını revize etme ve ek prim tahakkuk ettirme hakkına sahiptir. Artış oranına esas alınacak dönemin başlangıcı sigorta poliçe vadesinin başladığı tarihtir.
* Prim artışına esas alınacak döviz cinsi %50 ABD doları ve %50 Euro dan oluşan döviz sepeti değerleri olarak dikkate alınacaktır.
** Faiz oranı olarak 2 yıllık Gösterge Devlet İç Borçlanma Seneti (DİBS) dikkate alınacaktır.
*** Enflasyon oranı olarak İTO tarafından açıklanan TÜFE oranı dikkate alnacaktır."
19. YAZILMAYAN RİSKLER KLOZU
İşbu sigorta poliçesinde; ilgili genel şartlar gereğince sigortanın kapsamı, sigorta bedelinin kapsamı, ek sözleşme ile teminat kapsamına dahil edilen haller ve kayıplar ve bunlara ait klozlar ve muafiyetler ile özel şartlar belirtilmiştir. Bu kapsam dışında kalan ve poliçe açıkca yazılmayan hal ve riskler poliçe dönemi içinde en fazla toplam 10.-TL olarak sigortacı tarafından tanzim edilecektir. İş bu sigorta poliçesi üzerinde yer alan ve imza sirkülerine uygun olarak elektronik ortama aktarılmış (scan edilmiş) imzalar şirket tarafından atılmış imza olarak kabul edilecektir
.(Signatures, which take places on this policy and which are transferred to electronic form (scanned), will be accepted as appended by the Company)
20. KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI VE SIR SAKLAMA YÜKÜMLÜLÜĞÜ KLOZU
İşbu poliçe kapsamında sigortalının özel nitelikli kişisel verilerinin işlenmesi 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu uyarınca sigortalının açık rızası şartına bağlıdır. Poliçenin tanzimi için gerekli olan kişisel veriler sigortalının işbu poliçenin tanzimi esnasında vermiş olduğu açık rızaya istinaden işlenmiştir ve sigortalının resmi kurumlar ya da sigortacı nezdinde açık rızasının bulunmadığı yönünde beyan ya da şikayette bulunması veya açık rızasını geri aldığını veya kişisel verilerinin silinmesi talebinde bulunduğunu beyan etmesi hallerinde sigortacı yasal yükümlülüklerini yerine getirmek amacıyla poliçeyi iptal edecektir. Tazminat işlemleri kapsamında sigortacı tarafından veya sigortacı adına veri işleyenlerce işlenebilecek veriler de sigortalının açık rızasına bağlıdır. Sigortalının tazminat işlemlerine ilişkin gerekli xxxx xxxx beyanında bulunmaması veya vermiş olduğu açık rızasını geri alması hallerinde sigortacının tazminat yükümlülüğü ortadan kalkacaktır. Sigortalı, işbu poliçeye taraf olmakla sigorta konusuna ilişkin sigortalıyı tanımlayan bilgilerin 3/6/2007 tarihli ve 5684 sayılı Sigortacılık Kanunu' nun 31/A ve 31/B maddeleri hükmü çerçevesinde paylaşılmasına rıza göstermiş sayılır.
ÖZEL NOT: Sigortacı tarafından sigorta ettirenin veya gerektiğinde sigortalının yada lehtarın sigortacıya bildirilmiş son adreslerine yapılan tebliğler ve bildirimler geçerli yasal tebligat niteliğindedir.
Sigorta ettirenin sigortalıdan farklı olması durumunda; Arex Sigorta, sigorta ettirenin sigortalıların sağlık durumu ile ilgili tüm bilgileri öğrenerek sigorta sözleşmesini imzaladığını kabul eder.
Sigorta ettirenin, sigorta kapsamına alınacak kişilerin tamamen sağlıklı olduklarının beyanı ile iş bu poliçe, poliçe özel şartları çerçevesinde düzenlenmiştir.
Beyan edilsin veya edilmesin sigortalının poliçe başlangıç tarihinden önce var olan şikayet, rahatsızlık, tanı, tedavi ve hastalıkları ile ileri her türlü sağlık harcaması poliçe kapsamı dışınadır.