Contract

En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, 6102 Sayılı Türk Ticaret Kanunu’nun 1423. Maddesine ve 28.10.2007 tarihli Resmi Gazete’de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmelik’e istinaden aydınlatma/bilgilendirme yükümlüğünün yerine getirilmesi amacı ile hazırlanmıştır.

A. SİGORTACI’YA İLİŞKİN BİLGİLER

SİGORTA ŞİRKETİ	ACIBADEM SAĞLIK VE HAYAT SİGORTA A.Ş.
ADRES	Küçükbakkalköy Mah. Başar Sok. No: 20 34750 Ataşehir - İstanbul
TELEFON / FAKS NO	(0000) 000 0 000 - (0000) 000 00 00

SATIŞ KANALI
TEKNİK PERSONEL ADI - SOYADI
ADRES
TELEFON NO / FAKS NO	( ) - ( )
LEVHA KAYIT NO

B. UYARILAR

1. Seçilen Sigorta Sözleşmesi/Sözleşmeleri hakkında daha ayrıntılı bilgi almak için, Sağlık Sigortası Genel Şartları ile Sigortacı tarafindan hazırlanan Poliçe Özel Şartları’nda yer alan hususları dikkatlice okuyunuz. Ürünlerimiz ve Anlaşmalı kurumlarımız ile ilgili daha detaylı bilgiye satış kanalınız aracılığı ile veya xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx adresi üzerinden ulaşabilirsiniz.

2. Sigortacı’nın sorumluluğu, sigorta sözleşmesinin kurulmuş olması halinde, sigorta priminin tamamının veya taksitle yapılan ödemelerde, peşinatın ödenmesi halinde başlar.

3. İleride doğabilecek birtakım ihtilafları önlemek için, prim ödemelerinizde (peşin veya taksitle) ödeme belgesi almayı unutmayınız.

4. Sigorta ettiren ile Sigortacı tarafindan mutabık kalınan/ kararlaştırılan prim ödeme vadeleri kesin vade niteliğindedir. Sigorta Ettiren, kararlaştırılan prim taksitlerinin herhangi birini kararlaştırılan vade tarihinde ödemediği taktirde temerrüde düşer ve Türk Ticaret Kanunu’nun 1434. maddesi uygulanır. Sigortacı’nın, Sigorta Ettiren’in temerrüdü nedeniyle Türk Borçlar Kanunundan doğan diğer hakları saklıdır.

5. Sigortalandıktan sonra xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx adresinde yer alan websen bölümünü tıklayarak, T.C. Kimlik numaranız ve sisteme kayıtlı cep telefonunuz aracılığıyla şifre alabilir, poliçe bilgilerinizi görüntüleyebilir, tazminat detaylarını inceleyebilir, kişisel bilgilerinizi güncelleyebilir, hatta medikal tetkik sonuçlarınızı da online olarak takip etmeye başlayabilirsiniz.

6. Sigorta Ettiren, Başvuru ve Sağlık Beyan Formu ile bilgileri verilmiş olan tüm sigortalı adaylarının sigortalanma sürecine ilişkin teminat, ek şart (muafiyet, limit, ek prim, katılım, bekleme süresi vb.) ve gerekçe gibi bilgilerinin kendisiyle paylaşılmasına ve ayrıca her bir sigortalı adayının bilgilerinin elektronik ortam üzerinden birbirlerince görüntülenebilmesine dair sözlü muvafakatlari olduğunu ve örnekleri ekte bulunan muvafakatnamenin her bir sigortalı adayı tarafindan imzalanmış halinin cayma süresi içinde Sigortacı’ya ibraz edeceğini, aksi halde Sigortacı’nın cayma hakkının bulunduğunu kabul ve beyan eder.

Sigorta kapsamına girecek veya giren kişiler, ilgili belgeleri imzalamakla risk değerlendirmesi yapılabilmesi ve tazminat başvurularının sonuçlandırılabilmesi amacıyla sağlık bilgilerinin, sigortalılık kayıtlarının ve diğer bilgilerin Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezinden (SBGM), Sosyal Güvenlik Kurumundan, Sağlık Bakanlığından, sağlık kurum ve kuruluşlarından ve sigorta şirketlerinden edinilmesine ve şirket nezdindeki bahse konu bilgi ve kayıtların SBGM, sigorta şirketleri ve ilgili mevzuatta yetkilendirilen merciler ile paylaşılmasına rıza göstermiş sayılır.

7. Sigorta Ettiren ve/veya Sigortalı’nın, poliçe başlangıç tarihinden itibaren ilk 30 gün içerisinde yazılı olarak cayma talebinde bulunması halinde, risk gerçekleşmemiş ve bu talep tarihine kadar yapılmış herhangi bir tazminat talebinin olmaması durumunda, ödenen primler kesintisiz olarak Sigorta Ettiren’e iade edilir.

8. Sigorta Ettiren ve/veya Sigortalı isteği üzerine poliçe başlangıç tarihinde itibaren ilk 30 günden sonra iptal edilmesi durumunda; Acil tıbbi durumlar teminatına ilişkin prim iade tutarı, poliçenin geçerli olduğu gün sayısının toplam sigortalılık süresine oranı esas alınarak hesaplanır. Poliçe geçerlilik süresi içerisinde ödenen toplam tazminat tutarı, gün esasına göre hesaplanmış brüt primin %65’ine eşit veya küçük ise, ödenmiş toplam primden gün esaslı hesaplanan prim tutarı düşülerek kalan tutar Sigorta Ettiren’e ödenir. Toplam tazminat tutarının, gün esaslı hesaplanan brüt prim tutarının, gün esaslı hesaplanan brüt prim tutarının 65%’ni aşması durumunda ise, poliçenin iptali sonucunda prim iadesi yapılmaz.

Seçimli ek teminatlarda prim iade tutarı; Sigortalılık süresince ilgili ek teminatına ilişkin herhangi bir tazminat

ödenmesi yapılmış ise prim iadesi yapılmaz. Seans limiti olan seçimli teminatlar için Sigortacı tarafindan anlaşmalı kuruma paket ödeme yapılır.Bu nedenle sigortalı tarafindan seans sayısının tamamlanmaması durumunda da, Sigortacı prim tutarı düşülerek, kalan tutar Sigorta Ettiren’e iade edilir. Sözleşmenin iptal edilmesi durumunda Sigortalı, sigortalı kalınan döneme ilişkin, geriye dönük tazminat talebinde bulunamaz.

9. Sigorta sözleşmesinin kurulması halinde, sözleşme kapsamında sigortalanacak kişilerden sağlık beyanı alınmamakta ve risk değerlendirmesi yapılmamaktadır. Ancak sigortalanmadan önce teşhisi konulmuş olsun yada olmasın, poliçe başlangıç tarihinden önce var olan, hastalık ve maluliyetler ile ilgili giderler teminat kapsamı dışındadır.

C. GENEL BİLGİLER

Sigorta sözleşmesinin kurulması halinde, Poliçe Özel Şartlarında tanımlanan, Akut Atın, Akut Solunum Problemleri, Akut Masif Kanama, Kan Kaybı, Ani Şuur Kaybı, Ani Felçler (Serebrovasküler Olay), Ciddi Alerji, Anaflaktik Tablolar, Ciddi Göz Yaralanması, Ciddi İş kazaları ve Uzuv Lopması, Diabetik ve Üremik Koma, Donma, Soğuk Çarpması, Elektrik Çarpması, Hayvan Isırıkları, Kurşunlanma, Bıçaklanma, Menenjit, Ensefalit, Beyin Absesi, Miyokart İnfarküstü (MI), Aritmi, Hiper Tansiyon Krizleri, Migren veya Kusma, Şuur Kaybıyla Beraber olan Baş Ağrıları, Renal Kolik, Suda Boğulma, Solunum ve Sindirim Sistemine Yabancı Cisim Kaçması, Tecavüz, Tüm Vücut Kırıkları, Tüm Eklem Çıkıkları, Trafik Kazası ve Tramvaya Bağlı Yaralanmalar, Yanık, Yüksek Ateş, Yüksekten Düşme Sonucu Yaralanma, Zehirlenme ile ilgili acil tıbbi durumlar teminat kapsamında değerlendirilir.

Ayrıca seçilmesi halinde aşağıdaki teminatları içermektedir:

CHECK-UP TEMİNATI

Sigortalı Aday No İstiyorum İstemiyorum

GÖZ (LASIK) TEMİNATI

Sigortalı Aday No İstiyorum İstemiyorum

DİŞ TEMİNATI

Sigortalı Aday No

Diş Sağlığı

Diş Beyazlatma

İstiyorum

İstiyorum

İstemiyorum

İstemiyorum

ESTETİK TEMİNATI

Sigortalı Aday No
	Botoks	Yüz	El	Koltuk Altı
	Dolgu	Dolgu 1		Dolgu 2
	Kavitasyon	İstiyorum		İstemiyorum
	Diyetisyen	6 görüşme		8 görüşme

KOZMETİK TEMİNATI

Sigortalı Aday No
	Liposuction	Paket I (1 alan)	Xxxxx XX (2-3 alan)	Paket III (5 alan)
	Saç Ekimi	İstiyorum (2.500-3.000 Saç kökü)		İstemiyorum
	Rinoplasti (Burun Estetiği)	İstiyorum		İstemiyorum

Teminat dışı haller için Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Sigortacı tarafindan hazırlanan Poliçe Özel Şartlarına bakınız.

Sigortacı, yenileme dönemlerinde teminatları, teminat limitlerini ve teminatlara bağlı baz primleri belirleyebilir.

D. RİSK KABUL VE PRİME İLİŞKİN DÜZENLEMELER

1. Bu ürün kapsamında sigortalanacak kişilere Yenileme Güvencesi (YG) verilmemektedir.

2. Bu sigorta ile Türkiye Cumhuriyeti sınırları içerisinde ikamet eden. 18-64 yaş aralığındaki kişiler ile ebeveynlerinden en az biri ile sigortalanmak kaydı ile 18 yaşından küçük çocuklar sigortalanabilmektedir. Sigortanın süresi, 1 yıldır ve poliçede belirtilen başlangıç ve bitiş tarihleri arasında yürürlükte kalır.

3. Bu ürün kapsamında sigortalanacak kişiler için, başka bir sigorta şirketinden geçiş alınmamakta ve kazanlmış haklar korunmamaktadır.

4. Rizikonun gerçekleşmesi durumunda, gerekli bilgi ve belgelerle birlikte işbu formda adres ve telefonları yer alan senCard Hizmet Merkezi’ne başvuruda bulununuz.

E. TAZMİNAT ÖDEMELERİ

1. Anlaşmalı Kuruma başvurulması durumunda, Sigortacı tedavi masraflarına yönelik ödemeyi, Poliçe Genel ve Özel Şartları ile Poliçe ekinde yer alan Teminat Tablosu ve Anlaşmalı Kurum ile yapılan sözleşme çerçevesinde doğrudan Anlaşmalı Kuruma yapacaktır.

2. Poliçe Özel Şartlarında tanımlanan acil tıbbi durumlarda (isteğe bağlı seçimli teminatlar hariç) Anlaşmasız bir kuruma başvurulması durumunda ise, tedavi masrafları öncelikle Sigortalı tarafindan ödenecektir. Gerekli bilgi ve belgelerin eksiksiz şekilde Sigortacı’ya ulaşmasından itibaren tazminat talebiniz, azami beş gün içinde, değerlendirilir ve Özel ve Genel Şartları kapsamında olan tazminat talepleri Poliçe ekinde yer alan teminat tablosunda belirtilen limit, ve oranlar dahilinde Sigortacı tarafindan uygun bulunması halinde ödenir. İsteğe bağlı seçimli teminatlarda anlaşmasız kurum kapsam dışıdır.

3. Yatarak teminat kapsamında, teminat altına alınan sağlık giderleri için, sağlık kurumlarında yatış süresi, yaşam boyu 720 gün, 1 (bir) yıllık sigorta süresi içinde 180 gündür. Normal oda yatışları 1 (bir) gün, yoğun bakım yatışı ise 2 (iki) gün üzerinden hesaplanarak, toplam sağlık kurumunda yatış süresinden düşülür. Sigorta süresi içinde 180 gün ve yaşam boyu 720 gün limitinin üzerindeki sağlık kurumunda yatışlarla ilgili yatarak tedavi teminatı kapsamında değerlendirilen tüm giderler kapsam dışıdır

F. VERGİ UYGULAMASI

Sağlık Sigortası için ödenen primler vergiye esas matrahtan düşülebilir. Bu konuda lütfen Sigortacı’nıza danışınız.

G. TAHKİM SİSTEMİNE ÜYELİK

Sigortacı ; Tahkim Sistemine Üye Tahkim Sistemine Üye Değil

H. ŞİKAYET VE BİLGİ TALEPLERİ

Sigortaya ilişkin her türlü bilgi talepleriniz ve şikayetleriniz için aşağıda yazılı adres, e-posta ve telefonlarımızı arayarak Sigortacı’ya ulaşabilirsiniz. Bilgi talepleriniz ve şikayetlerinizin Sigortacı’ya ulaşmasından itibaren en geç 15 gün içinde (Sigortacı tarafindan gerekli görülmesi halinde araştırma sürecinin sonlandığı tarihten itibaren başlayacaktır) tarafimıza verdiğiniz iletişim bilgileri bu bilgilerin verilmemiş olması halinde ise Sigortacı tarafindan bilinen en son iletişim bilgileriniz kullanılarak cevap verilecektir.

İLETİŞİM BİLGİLERİ

ADRES	Xxxxxxxxxxxxxx Xxx. Xxxxx Xxx. Xx: 00 00000 Xxxxxxxx - Xxxxxxxx
TELEFON NO	(0000) 000 0 000
FAKS NO	(0000) 000 00 00
E-POSTA	xxx@xxxxxxx.xxx.xx

Sigorta Ettiren Unvan, Kaşe/Adı, Soyadı, Tarih

İmza

Satış Kanalı Unvan, Kaşe/Adı, Soyadı, Tarih

İmza

_ _ / _ _ / _ _ _ _

_ _ / _ _ / _ _ _ _