HDI PLATINIUM-GOLD-SILVER SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

Lütfen, Başvuru ve Beyan üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir.

Aracı / KRY No

Teknik Personel Adı

Seçilen Ürün / Poliçe No

Poliçe Başlangıç Tarihi

Seçilen Plan

Poliçe Bitiş Tarihi

Sigorta priminin tamamı veya ilk peşinat ödenmediği takdirde, sigortacının sorumluluğu başlamaz. Bu doğrultuda, poliçe başlangıç tarihi hiçbir şekilde primin tamamının veya ilk taksit tutarının ödendiği tarihten farklı olamaz.

SİGORTA ETTİREN

Adı, Soyadı / Ünvanı		Vergi Dairesi No
Doğum Yeri / Tarihi	_ _ / _ _ / _ _ _ _	GSM No	(0	)
T.C. Kimlik/Pasp./ Yabancı Kimlik No		Telefon	(0	)
		E-posta
Adresi	Ev İş				Yazışma Tercihi Ev İş

SİGORTALI ADAYLARI

	1. Aday (Kendisi)	2. Aday (Eşi)	3. Aday (Çocuk)	4. Aday (Çocuk)	5. Aday (Çocuk)
Adı
Soyadı
Cinsiyet	K E	K E	K E	K E	K E
T.C. Kimlik/Pasp./ Yabancı Kimlik No
Doğum Tarihi	_ _ / _ _ / _ _ _ _	_ _ / _ _ / _ _ _ _	_ _ / _ _ / _ _ _ _	_ _ / _ _ / _ _ _ _	_ _ / _ _ / _ _ _ _
GSM No
E-Posta
Meslek
Boy / Kilo	cm / kg	cm / kg	cm / kg	cm / kg	cm / kg
Doğum Haftası / Doğum Kilosu*			hafta kg	hafta kg	hafta kg

*1 yaş altı çocuk başvurularında doldurulması gerekmektedir

Toplam Poliçe Prim Tutarı

PRİM BİLGİLERİ (Bu bölüm, Satış Kanalı tarafından doldurulacaktır.)

Tarife Primi (TL)
Ek Prim (%)
İndirim (%)
Sigortalı Prim Tutarı

Önemli Not: Bu form bir teklif niteliğinde değildir. Yukarıda hesaplanmış prim, başvuru ve beyan formu ile bilgileri verilmiş tüm sigortalı adaylarının sigortalanacağı varsayımı ile fikir verme amacıyla belli ana kriterler esas alınarak örnek olarak mevzuat gereğince hesaplanmış olup; nihai tutar sigortacı tarafindan yapılacak değerlendirme tespit edilerek teklif edilecektir.

ÖDEME ŞEKLİ

Prim Ödeme Aracı

Kredi Kartı

Blokeli

Blokesiz

Banka Havalesi

Sigorta Ettiren Unvan,Kaşe/Adı, Soyadı, İmza, Tarih

Satış Kanalı Unvan, Kaşe/Adı, Soyadı, İmza, Tarih

_ _ / _ _ / _ _ _ _

Xxxxxxxxxxxx Xxx. Xxxxxx Xxxxx XXX Xxxxxxx Xxxxxx, Xx.0 00000 Xxxxxxx-Xxxxxxxx Tel: x00 000 000 00 00 Faks: x00 000 000 00 00 MERSİS No: 0470003295900010

HDI Sigorta Kolay Hat : 0850 222 8 434 xxxx@xxxxxxxxx.xxx.xx xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx

HDI PLATINIUM-GOLD-SILVER SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

KREDİ KARTI BİLGİLERİ

Kredi Kartı Sahibi		Kart Türü	Visa Master
Kredi Kartı No	_ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _	CVV
Banka Adı		Son Kullanma Tarihi	_ _ / _ _

* Sigorta ettiren ile kredi sahibi aynı kişi olmalıdır. Sigorta ettiren şirket ise kart sahibinin bilgileri bu alana yazılmalıdır.

Peşin

PRİM ÖDEME PLANI

4 Eşit Taksit	9 Eşit Taksit
7 Eşit Taksit	10 Eşit Taksit

* 9 ve 10 Taksit seçimlerinde ödeme blokeli olmalıdır

BANKA HESAP BİLGİLERİ (Anlaşmasız kuruma başvurulması halinde tedavi masraflarının ödenmesinin istendiği hesap) (5684 Sayılı Sigortacılık Kanunu Ek 6. Maddesinin Uygulamasına ilişkin 2021/1 sayılı Genelge kapsamında; tazminat ödemelerinin yapılabilmesi için 18 yaş ve üzerindeki tüm sigortalıların kendi adına kayıtlı IBAN bilgisi yazılmalıdır)

	Hesap Sahibi	IBAN
1. Aday (Kendisi)
2. Aday (Eşi)
3. Aday (Çocuk)
4. Aday (Çocuk)
5. Aday (Çocuk)

SİGORTA ETTİREN BEYANI

1. Sigorta Ettiren olarak yazılı talimat ile aksini Sigortacı’ya bildirmediğim takdirde, bu ve bundan sonraki sigorta sözleşme dönemlerinde Başvuru ve Beyan Formu ile bilgilerini vermiş olduğum tüm sigortalılar için, aynı sigorta planı dahilinde yeni bir teklifnameye gerek olmaksızın Sigortacı’nın yeniden poliçe tanzim edebileceğini,hesaplanacak primlerin yukarıda bilgilerini vermiş olduğum kredi kartından tahsil edilebileceğini ve tarafimdan HDI Sigorta X.X’xxx bu konuda işbu beyanla yetkilendirildiğini kabul ediyorum.

2. Bu bilgiler doğrultusunda sigorta primlerinin ikinci bir talimata kadar, kredi kartımdan tahsil edilmesini, tahsil edilmemesi halinde, poliçe teslim olmuş olsa dahi Xxxxxxxxx’xxx sorumluluğunun başlamayacağını biliyorum ve sözleşmenin kurulması sırasında ve Sigortacı’nın talep ettiği diğer durumlarda sigorta kapsamına alınacak bireylere ait bilgilerin tam ve doğru olduğunu taahhüt ediyorum.

3. Sigorta Ettiren ile Sigortacı tarafindan mutabık kalınan/ kararlaştırılan prim ödeme vadeleri kesin vade niteliğindedir. Sigorta Ettiren, kararlaştırılan prim taksitlerinin herhangi birini kararlaştırılan vade tarihinde ödemediği taktirde temerrüde düşer ve Türk Ticaret Kanunu’nun 1434. maddesi uygulanır. Sigortacı’nın, Sigorta Ettiren’in temerrüdü nedeniyle Türk Borçlar Kanunu’ndan doğan diğer hakları saklıdır.

4. Yukarıda hesaplanmış primin, Başvuru ve Beyan Formu ile bilgileri verilmiş tüm sigortalı adaylarının sigortalanacağı varsayımı ile seçilen ürüne paralel olarak hazırlanmış olduğunu, Başvuru ve Beyan Formu, ekli belgeler, raporlar, şirket kayıtları ve diğer bilgilerin değerlendirilmesi sonucunda prim ve poliçe şartlarının değişebileceğini biliyor ve kabul ediyorum. Başvuru ve Beyan Formu, ekli belgeler, raporlar, şirket kayıtları ve diğer bilgilerin değerlendirilmesi sonucunda belirtilen primin değişmesi durumunda, yukarıda hesaplanmış primin en fazla 50 TL’e kadar artması durumunda tarafimdan yeniden onay alınmadan hesaplanacak primlerin yukarıda bilgilerini vermiş olduğum kredi kartından tahsil edilebileceğini ve tarafimdan HDI Sigorta A.Ş. ’nin bu konuda işbu beyanla yetkilendirildiğini kabul ediyorum.

5. Başvuru ve Beyan Formu’nun ilgili kısımlarında bildirilen e-posta adreslerinin ve diğer iletişim bilgilerinin şahsıma ve sigortalı adaylarına ait olduğunu ve HDI Sigorta A.Ş. tarafindan sigorta sözleşmesi ön görüşmeleri ve sigorta sözleşmesi ile ilgili tüm bilgilendirme, bildirim ve poliçenin teslimi için bu iletişim bilgilerinin kullanılabileceğini ve Sigortacı tarafindan SMS ve/ veya e-posta ile gerek tarafima gerekse sigortalılara yapılacak tüm bilgilendirme, bildirim ve poliçenin tesliminin bu iletişim bilgileri kullanılarak yapılacağını peşinen kabul ettiğimi beyan ederim.

6. Poliçenin başlangıç tarihinden itibaren ilk 30 gün içerisinde yazılı olarak iptal talebinde bulunmak suretiyle, risk gerçekleşmemiş ve bu talep tarihine kadar yapılmış herhangi bir tazminat talebinin olmaması kaydıyla sigortadan cayabileceğim hususunda bilgilendirildiğimi kabul ve beyan ederim.

Sigorta Ettiren Unvan,Kaşe/Adı, Soyadı, İmza, Tarih

_ _ / _ _ / _ _ _ _

Satış Kanalı Unvan, Kaşe/Adı, Soyadı, İmza, Tarih

_ _ / _ _ / _ _ _ _

Xxxxxxxxxxxx Xxx. Xxxxxx Xxxxx XXX Xxxxxxx Xxxxxx, Xx.0 00000 Xxxxxxx-Xxxxxxxx Tel: x00 000 000 00 00 Faks: x00 000 000 00 00 MERSİS No: 0470003295900010

HDI Sigorta Kolay Hat : 0850 222 8 434 xxxx@xxxxxxxxx.xxx.xx xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx

7. Bu Başvuru ve Beyan Formu, yapılan bilgilendirmeye istinaden seçilen ürün doğrultusunda tarafimca doldurulmuştur.

HDI PLATINIUM-GOLD-SILVER SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

Lütfen, aşağıdaki soruları sigorta kapsamına alınacak bireylerin tamamı için yanıtlayınız.

Sözleşmenin kurulması sırasında veya Sigortacı’nın talep ettiği diğer durumlarda, sigorta kapsamına alınacak bireylerin sağlık durumları ile ilgili olarak, Sağlık Beyan Formu’nda yer alan sorulara tam ve doğru olarak cevap verilmelidir. Söz konusu beyanın gerçeğe aykırı veya eksik olması durumunda ve/veya beyan yükümlülüğünün yerine getirilmemesi halinde, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Poliçe Özel Şartları uyarınca, tespit edilen tarih itibarıyla Sigorta Sözleşmesi yeniden düzenlenecektir. Bu durumda, hastalığa ilişkin sebepsiz yere ödenen tazminatların iade edilmesi, Sigortacı tarafindan sözleşme şartlarının yeniden belirlenmesi (muafiyet, ek prim, limit vb. uygulanabilecektir. ) ve sigorta sözleşmesinin iptali söz konusu olabilecektir.

DİĞER SİGORTA ŞİRKETİ BİLGİLERİ

Başka sigorta şirket(ler)inde sona eren veya halen devam eden Sağlık Poliçeniz var mı?

Evet

Hayır

Sigorta Şirketi Adı : Poliçe Bitiş Tarihi :

_ _ / _ _ / _ _ _ _

Poliçe Numarası :

SAĞLIK BİLGİLERİ

“Aşağıda sorgulanan hastalık ya da durumlara vereceğiniz “Evet” yanıtları için, lütfen açıklamalar bölümüne sigortalı adayı ve hastalık / durum numarasını yazarak; mevcut şikayetlerin ne olduğu, tetkik edilen ya da tedavi olunan rahatsızlık ile ilgili tıbbı tanı, tetkik / tedavi görülen doktor / hastane adı ve son durum ile ilgili detayları belirtiniz. “EVET” olarak işaretleyeceğiniz hastalık ve/veya durumla ilgili, elinizde bulunan doktor, ameliyat, epikriz raporları, test ve varsa patoloji sonuçlarının kopyalarını lütfen Beyan Formuna ekleyiniz.”

1	Kalp ve Damar Hastalıkları (Kalp yetmezliği, Tansiyon, Kolesterol, Kalp Kapak Hastalıkları, Varis, Venöz Yetmezlik vb.)	E	H	12	Endokrin (Hormonal) Hastalıklar (Tiroid, Hipofiz, Cushing vb.)	E	H
2	Diabet (Şeker Hastalığı)	E	H	13	GİS Hastalıkları (Ağız, Yemek Borusu, Mide, Bağırsak vb.)	E	H
3	Kanser, Kist, Tümör	E	H	14	Karaciğer Hastalıkları	E	H
4	Sinir Sistemi Hastalıkları (Multipl Skleroz, Felç vb.)	E	H	15	Genital Sistem Hastalıkları (Yumurtalık, Rahim, Prostat, Testis vb.)	E	H
5	Kan Hastalıkları	E	H	16	Meme Hastalıkları (Kist, adenom, tümör vb.)	E	H
6	Kas ve İskelet Sistemi Hastalıkları	E	H	17	Psikolojik ve Psikiyatrik Rahatsızlıklar	E	H
7	Sırt, Bel, Boyun Hastalıkları	E	H	18	Diğer (Yukarıda belirtilen hastalıklar dışında her türlü hastalık ve kaza durumunu belirtiniz)	E	H
8	Diz Hastalıkları	E	H	19	Ameliyat oldunuz mu/Hastanede yattınız mı?	E	H
9	Solunum Sistemi Hastalıkları (Akciğer, nefes borusu, gırtlak, vb.)	E	H	20	İlaç kullanıyor musunuz? (Lütfen belirtiniz.)	E	H
10	Kulak, Burun, Boğaz Hastalıkları	E	H	21	Doktora Başvurulmamış olsa bile bilinen bir rahatsızlığınız / şikayetiniz / hastalığınız var mı?	E	H
11	Üriner Sistem Hastalıkları (Böbrek, mesane vb.)	E	H	21		E	H

“Evet” yanıtı verdiğiniz sorulara ilişkin detayları aşağıda açıklayınız.

AÇIKLAMALAR

Sigortalı Aday No	Soru No	Şikayet, Hastalık Adı	Doktor, Hastane Adı



Ekli Belgeler

HDI PLATINIUM-GOLD-SILVER SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

SİGORTA ETTİREN BEYANI

1. Başvuru ve Beyan Formu ile bilgileri verilmiş olan tüm sigortalı adaylarının sigortalanma sürecine ilişkin teminat, ek şart (muafiyet, limit, ek prim, katılım, bekleme süresi ve benzeri) ve gerekçe gibi bilgilerinin tarafimla paylaşılmasına ve ayrıca herbir sigortalı adayının bilgilerinin elektronik ortam üzerinde birbirlerince görüntülenebilmesine dair muvafakatleri olduğunu ve buna ilişkin olarak herbir sigortalının kendisinden alınmış ekteki muvafakatnameyi de cayma süresi içinde Sigortacı’ya ibraz edeceğimi, aksi halde her türlü sonuçtan şahsen sorumlu olacağımı kabul ve beyan ederim.

2. Şirketinizce düzenlenen poliçeler ve tazminat ödemeleri kapsamında risk ölçümü yapılabilmesi, tazminat taleplerinin değerlendirilebilmesi, sigorta sözleşmesinden kaynaklanan hakların kullanılması ve yükümlülüklerin yerine getirilmesi, sigorta işlemleri ile sigorta işlemleri kapsamındaki planlama ve istatistik çalışmalarının yapılması ve tarafima özel firsatların geliştirilebilmesi için sağlık verilerim de dahil olmak üzere kişisel verilerimin işlenmesi gerektiğini biliyor ve kabul ediyorum. Bu kapsamda gerek ileteceğim, gerekse de ilgili yasal düzenlemeler çerçevesinde T.C. Hazine ve Maliye Bakanlığı, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi (SBGM), Türkiye Sigorta Birliği (Türkiye Sigorta, Reasürans ve Emeklilik Şirketleri Birliği), Sosyal Güvenlik Kurumu, Sağlık Bakanlığı, tüm sağlık kurum ve kuruluşları, diğer sigorta şirketleri ve kamu kurum ve kuruluşları, özel ve resmi sağlık kurumları, eczaneler, laboratuvarlar, hekim ve diğer ilgili üçüncü kişiler/kurumlardan hakkımda bilgi ve belge temin edilmesine onay veriyorum. Tüm bu verilerin, Sigortacı tarafindan aşağıda açıklandığı çerçevede elde edileceği, kaydedilebileceği, muhafaza edilebileceği, açıklanabileceği, mevzuatın izin verdiği durumlarda üçüncü kişilere aktarılabileceği veya diğer şekillerde işlenebileceği konularında bilgilendirildiğimi ve buna onay verdiğimi beyan ederim.

Kişisel verilerimin ilgili sigorta tekliflerinin/poliçelerinin yürürlük tarihi süresince ve mevzuatta öngörülen saklama süreleri boyunca yazılı veya elektronik ortamda muhafaza edilebileceğini biliyor ve kabul ediyorum.

Sağlık verilerimin özel nitelikli kişisel veri olduğunu, sağlık verilerinizi de içeren kişisel verilerimin, sağlık hizmetlerinin finansmanı ve yönetilmesi konusunda görev yapan sigorta şirketlerince xxxx xxxx aranmaksızın işlenebileceğini, şirketiniz tarafindan talep edilmesi halinde teklif, tazminat/provizyon talebimin değerlendirilmesi sürecinde e-nabız kayıtlarımı sigorta şirketine ileteceğimi biliyor ve kabul ediyorum.

Kişisel verilerimin yukarıda belirtilen amaçlarla, denetleyici ve düzenleyici makamlar ve ilgili kamu kuruluşları ile; Şirket’in sigortaya aracılık eden dağıtım kanalı, hissedarları, doğrudan / dolaylı yurtiçi / yurtdışı iştirakleri, reasürörleri, hizmet alınan, işbirliği yapılan kişi ve kuruluşlar ile destek hizmeti sağlayıcıları, brokerler, diğer sigorta şirketlerine ve sigorta sözleşmesini yaptıran Sigorta Ettiren / Sigorta Ettiren yetkilisine aktarılabileceğini ve bunlarla paylaşılabileceğini biliyor ve kabul ediyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu uyarınca, kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenme, işlenmişse bilgi talep etme, işlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme, yurt içinde / yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri bilme, eksik / yanlış işlenmişse düzeltilmesini isteme, Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda sayılan istisnai haller saklı kalmak üzere Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 7’nci maddesinde öngörülen şartlar çerçevesinde silinmesini / yok edilmesini isteme, aktarıldığı üçüncü kişilere yukarıda sayılan işlemlerin bildirilmesini isteme, münhasıran otomatik sistemler ile analiz edilmesi nedeniyle aleyhime bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme, kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğramanız hâlinde zararın giderilmesini talep etme haklarına, Sigortacı’nın mevzuattan ve bu formdan doğan hakları saklı kalmak üzere, sahip olduğum konularında bilgilendiğimi beyan derim. Sigortacı’nın makul olmayacak düzeyde yinelenen, orantısız düzeyde teknik çaba gerektiren, başkalarının gizliliğini tehlikeye atan veya başka şekilde aşırı derecede zor olan istekleri reddetme hakkı saklı olduğunu biliyor ve kabul ediyorum.

3. Bu beyan sonucu oluşabilecek Sigorta Sözleşmesi’ne ait Poliçe Özel Şartları ve Sağlık Sigortası Genel Şartları’nı okuduğumu ve kabul ettiğimi beyan ederim.

4. Bu Beyan Formu ve ekli belgelerinde verdiğim bilgilerin tam ve doğru olduğunu taahhüt ederim.

5. Şirketiniz tarafindan, SMS, telefon, elektronik posta ve benzeri iletişim kanallarından iletilecek bilgilendirme ve pazarlama mesajlarının tarafima gönderilmesini kabul ederim.

6.. Sigorta kapsamına alınacak bireylerin sağlık durumları ile ilgili olarak bu Beyan Formu’nda ve ekli belgelerde verilen bilgilerin tam ve doğru olduğunu kabul ve beyan ederim.

0 TL

Yıllık 3.600 TL

6.250 TL

7.500 TL

HDI PLATINIUM-GOLD-SILVER TEMİNAT SEÇİM FORMU

*Yatarak Tedavi Teminatı muafiyetli seçilmiş ise Ayakta Xxxxxx Xxxxxxxx seçimi yapılamaz.

Vaka Bazlı Muafiyet

*Sadece 7.500 TL limitli Ayakta Xxxxxx Xxxxxxx ile Vaka Bazlı Muafiyet seçimi yapılabilir.

Yıllık 400 TL

Yıllık 500 TL

Yıllık 600 TL

*Ayakta Tedavi Teminat limiti 2.500 TL ve 6.250 TL seçilmiş ise muafiyet seçimi yapılamaz

*Limitsiz Ayakta Tedavi Teminat seçimi ile 500 TL veya 400 TL muafiyet seçimi yapılamaz.

%100

%20 %80

EKO

* Ayakta Tedavi Teminat limiti 2.500 TL veya 6.250 TL seçilmiş ise katılım payı %20 seçilmelidir. Ayakta Xxxxxx Xxxxxxx limiti Limitsiz seçilmiş ise katılım payı %0 seçilmelidir.

*Ayakta Tedavi Doktor ve Ayakta Xxxxxx Xxxx Teminatları bulunmamaktadır.

* Ayakta Tedavi Teminat limiti 2.500 TL veya 6.250 TL seçilmiş ise EKO seçimi yapılamaz

Platin

Gold

Silver

* Yatarak Xxxxxx Xxxxxxxxli seçilmiş ise Silver Network seçimi yapılamaz

100.000 TL 250.000 TL

750.000 TL

100.000 €

300.000 €

YURTDIŞI TEDAVİ TEMİNATI

HDI PLATINIUM-GOLD-SILVER TEMİNAT SEÇİM FORMU

* Yatarak Xxxxxx Xxxxxxxxli seçilmiş ise Yurtdışı Teminat seçimi yapılamaz

* Ayakta Tedavi Teminat limiti 2.500 TL seçilmiş ise Yurtdışı Teminat seçimi yapılamaz

* Ayakta Tedavi Teminat limiti 6.250 TL seçilmiş ise Yurtdışı Teminat seçimi sadece 250.000 TL ya da olarak yapılabilir. Diğer Yurtdışı Teminatı Limit alternatifleri seçilemez

* Ayakta Tedavi Teminat limiti 7.500 TL seçilmiş ise 100.000 Euro Yurtdışı Teminat limit seçimi yapılamaz

Doğum 1

Doğum 2

* Yatarak Xxxxxx Xxxxxxxxli seçilmiş ise Doğum Teminat seçimi yapılamaz

* Ayakta Tedavi Teminat limiti 2.500 TL veya 6.250 TL seçilmiş ise Doğum Teminat seçimi yapılamaz

MUVAFAKATNAME

“Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği” ve “Kişisel Verilerin Korunması” Mevzuatı gereğince;

• Şirketinizce düzenlenen poliçeler ve tazminat ödemeleri kapsamında risk ölçümü yapılabilmesi, tazminat taleplerinin değerlendirilebilmesi, sigorta sözleşmesinden kaynaklanan hakların kullanılması ve yükümlülüklerin yerine getirilmesi, sigorta işlemleri ile sigorta işlemleri kapsamındaki planlama ve istatistik çalışmalarının yapılması ve tarafima özel firsatların geliştirilebilmesi için sağlık verilerim de dahil olmak üzere kişisel verilerimin işlenmesi gerektiğini biliyor ve kabul ediyorum. Bu kapsamda gerek ileteceğim, gerekse de ilgili yasal düzenlemeler çerçevesinde T.C. Hazine ve Maliye Bakanlığı, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi (SBGM), Türkiye Sigorta Birliği (Türkiye Sigorta, Reasürans ve Emeklilik Şirketleri Birliği), Sosyal Güvenlik Kurumu, Sağlık Bakanlığı, tüm sağlık kurum ve kuruluşları, diğer sigorta şirketleri ve kamu kurum ve kuruluşları, özel ve resmi sağlık kurumları, eczaneler, laboratuvarlar, hekim ve diğer ilgili üçüncü kişiler/kurumlardan hakkımda bilgi ve belge temin edilmesine onay veriyorum. Tüm bu verilerin, Sigortacı tarafindan aşağıda açıklandığı çerçevede elde edileceği, kaydedilebileceği, muhafaza edilebileceği, açıklanabileceği, mevzuatın izin verdiği durumlarda üçüncü kişilere aktarılabileceği veya diğer şekillerde işlenebileceği konularında bilgilendirildiğimi ve buna onay verdiğimi beyan ederim.

• Teklif / Başvuru ve Sağlık Beyan Formu ile bilgileri olan tüm bilgilerin bilgim dahilinde verildiğini ve bilgim dahilindeki gerçeği tamamen yansıttığını şahsımın ve bağımlılarımın sigortalanma sürecine ilişkin teminat, ek şart (muafiyet, limit, ek prim, katılım, bekleme süresi ve benzeri) ve gerekçe gibi bilgilerinin Sigorta Ettire ile paylaşılmasına ve tüm bu bilgilerin elektronik ortam üzerinde birbirlerince görüntülenebilmeine dair muvafakatim olduğunu kabul ve beyan ederim. Sigorta Teklif / Başvuru ve Sağlık Beyan Formunda belirtmiş olduğum e-posta adresimin, GSM numaram ve/veya Mernis kayıtlarındaki adresimin sigortacılık işlemlerim ile ilgili bilgilendirmeler ve poliçe/sertifika gönderimi için kullanılmasını talep ve rica ederim.

Sigortalı TC Kimlik No :

Sigortalı Adı Soyadı :

Sigortalı İmzası / Tarih :

Çocuk 18+ TC Kimlik No : Sigortalı Adı Soyadı :

Sigortalı İmzası / Tarih :

Çocuk 18+ TC Kimlik No : Sigortalı Adı Soyadı :

Sigortalı İmzası / Tarih :

Eş TC Kimlik No :

Sigortalı Adı Soyadı :

Sigortalı İmzası / Tarih :

Çocuk 18+ TC Kimlik No : Sigortalı Adı Soyadı :

Sigortalı İmzası / Tarih :

Çocuk 18+ TC Kimlik No : Sigortalı Adı Soyadı :

7 Sigortalı İmzası / Tarih :

Document Metadata

Table of Contents

HDI PLATINIUM-GOLD-SILVER SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

Document Metadata