DİJİTAL DOKTORUM SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI

Allianz

Dijital Doktorum Sağlık Sigortası

Özel ve Genel Şartlar

İçindekiler

DİJİTAL DOKTORUM SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI

1. SİGORTANIN KONUSU VE KAPSAMI 1

2. TANIMLAR 1

3. TEMİNATLAR 4

3.1. ACİL DURUMLAR TEMİNATI 4

3.1.1. Ameliyat 5

3.1.2. Ameliyatsız Tedavi 5

3.1.3. Küçük Cerrahi 5

3.1.4. Tıbbi Gözlem Tedavi 5

3.1.5. Ambulans 6

3.2. Uzaktan Sağlık ve Destek Hizmetleri 6

Dijital Doktorum Sağlık Sigortası

Özel Şartları

DD_221201

3.2.1. Dr. Allianz Sağlık Danışmanlığı 6

3.2.2. Muayene ve Destek Hizmetleri 6

4. BEKLEME SÜRELERİ 6

5. TEMİNAT DIŞI KALAN HALLER 6

6. COĞRAFİ KAPSAM 8

7. TEMİNAT UYGULAMA ESASLARI 8

7.1. Limit Uygulaması 8

7.2. Ödeme Yüzdesi, Katılım Payı Uygulaması 8

7.3. Kalan Limit Hesaplaması 8

7.4. Anlaşmalı Sağlık Kurumları ve Network 8

7.5. Sağlık Kurumları Bazında Sağlık Giderlerinin Tazmin Edilmesi 9

8. TAZMİNAT ÖDEMESİ 9

8.1. Tazminat Talebine İlişkin Düzenlemeler 9

8.2. Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi 10

9. POLİÇENİN YENİLENMESİ VE ÖMÜR BOYU YENİLEME GARANTİSİ 10

9.1. Poliçenin Yenilenmesi 10

9.2. Ömür Boyu Yenileme Garantisi 11

10. PRİM TESPİTİ 11

10.1. Prim Tespitine İlişkin Kriterler 11

10.2. Prime İlişkin Düzenlemeler 11

10.2.1. Hasarsızlık İndirimi 11

10.2.2. Diğer İndirimler 11

11. YENİ GİRİŞ İŞLEMLERİ 11

11.1. Sigortalı Girişi 11

11.2. Poliçenin Tekrar Yürürlüğe Girmesi (Meriyet) 11

12. GEÇİŞ İŞLEMLERİ VE KAZANILMIŞ HAKLAR 12

13. SİGORTA SÖZLEŞMESİNİN SONA ERME ESASLARI 12

13.1. Primlerin Ödenmemesi veya Sigorta Ettirenin/Sigortalının Talebi Sonucu İptal 12

13.2. Sigorta Ettiren veya Sigortalı’nın Sigorta Süresi İçerisinde Vefatı 12

14. EKLER 13

14.1. Bilgi Paylaşımı ve Bilgi Temini 13

14.2. Sorumluluğun Yerine Getirilmemesi 13

14.3. Sigortalı/Sigorta Ettiren Bilgilendirmeleri 13

14.4. Sigorta Süresi Sonunda Devam Xxxx Xxxxxxxxx 13

14.5. Rücu ve İstirdat Hakkı 13

14.6. Ekonomik Yaptırımlar 14

SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI 16

1. SİGORTANIN KONUSU VE KAPSAMI

Allianz Sigorta A.Ş (“Allianz”), sigorta sözleşme- sinin yürürlükte bulunduğu süre içerisinde kaza ve/veya hastalık/rahatsızlık sonucu oluşabilecek, poliçe özel şartlarında detayları verilmiş olan “Acil Durumlar” kapsamında Sigortalıya ait sağ- lık giderleri ile uzaktan sağlık hizmet sunumları- na ilişkin muayene ve danışmanlık görüşmelerini, poliçede belirtilen teminatlar, limitler, ödeme yüz- deleri ve Network kapsamında bu Özel Şartlar (“Özel Şartlar”) ve ekinde bulunan Sağlık Sigor- tası Genel Şartları (“Genel Şartlar”) ile Özel Sağ- lık Sigortaları Yönetmeliği, Türk Ticaret Kanunu, sigortacılık ve sağlık mevzuatı dahil yasal düzen- lemeler çerçevesinde güvence altına alır.

Poliçe kapsamında yer alan teminatlar, sadece poliçede Sigortalı olarak belirtilen kişiler için ayrı ayrı geçerli olup, poliçede Sigortalı olarak yer al- mayan kişiler sigorta teminat kapsamından ya- rarlanamazlar.

Sigorta sözleşme süresi 1 yıldır. Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye sa- ati ile öğlen saat 12.00’de başlar ve öğlen saat 12.00’de sona erer.

2. TANIMLAR

Sigortacı

İlgili branşlarda faaliyet ruhsatı bulunan, Türki- ye’de kurulmuş sigorta şirketidir. İşbu Özel Şart- lara tabi düzenlenen sağlık sigorta poliçelerinde Sigortacı Allianz’dır.

Sigortalı

Sağlık giderleri sigorta sözleşmesi ile teminat altı- na alınan ve poliçede ismi yazılı kişi/kişilerdir.

Sigorta Ettiren

Sigorta sözleşmesini yapan ve sigorta primlerinin ödenmesi dahil sigortadan doğan yükümlülükleri yerine getirmek durumunda olan gerçek veya tü- zel kişidir.

Poliçe

Özel sağlık sigortası sözleşmesini belgeleyen ev- raktır. Poliçenin bir örneği Allianz’ım mobil uygu- lamasında ve xxx.xxxxxxx.xxx.xx Online İşlemler adımından sigortalının kişisel sayfasında görün- tülenebilmektedir.

Plan

Teminatları, teminat limitlerini ve teminatlar kap- samında sigorta şirketinin ödeme yüzdesini veya sigortalı katılım payını gösterir poliçe üzerindeki bilgidir.

Özel Şartlar

Sigortacı tarafından poliçenin ayrılmaz parçası olarak düzenlenen, ürüne özel kurallar ve şartları içeren belgedir.

Sağlık Sigortası Genel Şartları (“Genel Şartlar”)

T.C. Hazine ve Maliye Bakanlığı tarafından belir- lenen ve tüm sigorta şirketleri tarafından sağlık sigortalarında kullanılan yazılı kurallardır. Genel Şartların en güncel hali xxx.xxx.xxx.xx web site- sinde yer almaktadır.

Allianz Müşteri Hizmetleri

Sigortalıların her türlü soru, istek, öneri ve şika- yetlerini aktarabildikleri ve ambulans, gibi çeşitli hizmetler alabildikleri 0000 000 00 00 numaralı telefon hattıdır.

Hastalık

Sigortalının, psikolojik ya da fiziksel fonksiyonla- rında, organlarında veya sistemlerinde bir doktor tarafından belirlenen bozulmanın, tıbbi bir tetkik, tedavi veya müdahale gerektirmesi durumudur. (Örnek: migren, gastrit gibi)

Rahatsızlık

Ergin bir insanın doktora başvurmasını gerektire- cek şekilde ortaya çıkan anormal psikolojik veya fiziksel belirtidir. (Örnek: baş ağrısı, mide bulantısı gibi)

Mevcut Hastalık /Rahatsızlık

Poliçe’nin başlangıç tarihinden önce ortaya çık- mış olan her türlü hastalık veya rahatsızlıktır.

Sağlık Hizmet Tarifesi

Allianz’ın sağlık hizmeti veren kurumlarla yaptığı sözleşmelerde tıbbi hizmet ücretlerinin belirlen- mesinde kullanılan birim ve uygulama ilkelerini gösteren referans tarifedir. (Türk Tabipler Birliği Tarifesi (TTB), Hekimlik Uygulamaları Veritabanı (HUV), Sağlık Uygulama Tebliği(SUT), Türk Dişhe- kimleri Birliği Tarifesi (TDB) gibi)

Sağlık Kurumu

T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmış özel işletmeler veya kamuya ait yataklı ve/veya ayakta tanı, tedavi hizmetlerini veren hastane, la- boratuvar, tanı merkezi, poliklinik, doktor muaye- nehaneleri, eczane gibi kurumlardır.

a) Anlaşmalı Sağlık Kurumu (“AK”)

Allianz Xxxxxxx’xxx sözleşme yapmış olduğu sağ- lık kurumları ile kurum bünyesinde kadrolu olarak çalışan ve Allianz sözleşme şartlarını kabul eden

doktorları ifade eder.

Allianz Sigorta’nın “Xxxx” uygulaması üzerinden sunduğu, Uzaktan sağlık hizmet sunumu kapsa- mında sözleşme yapmış olduğu sağlık kurumla- rı, doktor muayenehaneleri bünyesinde yer alan doktor ve uzmanlar (psikolog, diyetisyen gibi) da bu kapsamdadır.

b) Anlaşmalı Sağlık Kurumları Ağı (“Network”) Network, poliçede yer alan anlaşmalı sağlık ku- rumlarını ifade eder.

Her bir Network, Allianz tarafından Anlaşmalı Sağlık Kurumları arasından verilen hizmetler, yer- leşim yeri, sözleşme koşulları gibi özellikler dikka- te alınarak oluşturulmuştur.

c) Anlaşma Harici Sağlık Kurumu (“AHK”)

Sigorta Ettiren’in, poliçede belirtilen Network dı- şında yer alan veya Allianz ile anlaşması olmayan sağlık kurumlarıdır.

Poliçede belirtilen Network’de yer alan bir sağ- lık kurumunun kadrosunda Sağlık Bakanlığı’nca resmi olarak görevli olmayan veya kadroda olsa dahi Allianz sözleşme şartlarını kabul etmeyen doktorlar da “Anlaşma Harici Sağlık Kurumu” ola- rak değerlendirilir.

Tazminat

Sağlık giderlerinin, ilgili sağlık poliçesi, Poliçe Özel ve Genel Şartları dahilinde, Sigortacı tarafından onaylanan ve/veya ödenen tutarıdır.

a) Provizyon / E- Provizyon

Sigorta Ettirenin tercih etmiş olduğu Network’de yer alan sağlık kurumlarında planlanan muaye- ne, tanı ve tedavileri için karşılanıp karşılanmaya- cağını gösterir, sigortacı tarafından yapılan de- ğerlendirme sonucudur. Bu değerlendirme sağlık giderinin gerçekleştiği/gerçekleşeceği tarihte yü- rürlükte sağlık poliçesi olması şartıyla geçerlidir.

Tazminat talebi sırasında verilen provizyon/e-pro- vizyon son onay olmamakla beraber, Sigortacı tahakkuk aşamasında değerlendirme yaparak gerek teminat gerekse ödeme bakımından farklı bir şekilde karar verebilir. İleriye yönelik alınacak olan provizyon /e-provizyonlarda Poliçe Özel ve

Genel Şartları’nda yer alan hakların kullanılabil- mesi için tahakkuk tarihi esas alınır.

b) Tahakkuk

Sigortacı’nın gelen tazminat talebini, önceden provizyon/e-provizyon alınmış olup olunmaması- na bakılmaksızın, poliçe teminat ve limitleri, Poliçe Özel ve Genel Şartları dahilinde değerlendirerek, sağlık kurumlarına ve/veya sigortalı/ sigortalılara ödeme yapılıp yapılmayacağı; yapılacaksa öde- necek tutara karar verme aşamasıdır.

c) Doğrudan Ödeme

Poliçede tercih edilen Network de gerçekleşen sağlık giderleri için, provizyon/e-provizyon xxx- narak, poliçe şartlarında katılım payı/muafiyet olması durumunda sigortalının sadece bu katı- lımları ödeyerek hizmet almasıdır. Sigortacı ta- rafından, Poliçe Özel ve Genel Şartları dahilinde, Xxxxxxxxx’xxx sorumluluğunda olan kısım sigortalı adına ilgili kuruma ödenir.

d) Sonradan Ödeme

Provizyon/e-provizyon alınmaksızın sağlık gide- rinin sigortalı tarafından önce sağlık kurumuna daha sonra sağlık giderine ait fatura ve özel şart- ların “Tazminat Ödemesi” maddesinde belirtilen gerekli belgeleri Sigortacı’ya ileterek, Poliçe Özel ve Genel Şartları dahilinde değerlendirme yapıl- dıktan sonra belirlenen tutarın sigortalının hesa- bına ödenmesidir.

Teminat

Sigortacı’nın riskin gerçekleşmesi halinde, sigorta- lıya vermeyi taahüt ettiği güvencedir.

Limit

Xxxxxxxx her bir teminat için ödenebilecek azami yıllık brüt tazminat tutarıdır. Brüt limit, Sigorta- cı tarafından ödenebilecek tazminat ile sigortalı tarafından ödenmesi gereken katılım payları ve muafiyet tutarlarının toplamıdır.

Ödeme Yüzdesi

Poliçede her bir teminat için belirtilen ve Sigorta- cı’nın ödemekle sorumlu olduğu oranı ifade eder.

Katılım Payı

Xxxxxxxx her bir teminat için belirtilen ödeme yüz- desinden artakalan kısmın sigortalı tarafından

üstlenildiği oranı ifade eder.

Prim

a) Sağlık Tarife Primi

Sigortalının teminatları, ödeme yüzdesi, Network’ü, ikamet ili, yaşı, cinsiyeti gibi risk profili kriterlerleri dikkate alınarak belirlenen sağlık baz primini ifade eder.

b) Toplam Prim

Sağlık Tarife Primi üzerine, poliçe özel şartlarına varsa indirim uygulandıktan sonra oluşan prim tutarıdır. Sigorta ettirenin ödemekle yükümlü ol- duğu sigorta poliçesinin toplam bedelidir.

Yeni iş Poliçe

Sigorta Ettiren’in Dijital Sağlık Sigortası ürününde Sigortalı adına Sigortacı ile sözleşme akdettiği ve Sigortalı’nın kesintisiz olarak yer aldığı sağlık po- liçelerinden ilkidir.

Yenileme Poliçe

Sigortalının Dijital Sağlık Sigortası ürününde sona eren poliçesinin bitiş tarihi itibarıyla bir yıl daha teminat altına alınmasıdır.

Zeyilname

Poliçe yürürlüğe girdikten sonra yapılan değişik- likleri içeren ve poliçenin ayrılmaz bir parçası ola- rak düzenlenen son durumu gösterir ek sigorta sözleşmesidir.

Sigorta Başlangıç Tarihi

Sigortalının, Allianz’da aralıksız devam eden Diji- tal Doktorum sağlık sigortası poliçelerinde yeni iş poliçesine ilk giriş tarihidir.

Uzaktan Sağlık Hizmeti

Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan Uzaktan Sağlık Hizmetlerinin Sunumu Hakkında Yönetme- lik hükümlerine göre faaliyet izni almış olan sağ- lık tesislerinde, sağlık meslek mensubunun, sağlık hizmeti talep eden kişiye uzaktan sağlık bilgi sis- temi üzerinden sunduğu sağlık hizmetidir.

Uzaktan Sağlık Bilgi Sistemi

Sağlık Bakanlığı tarafından üretilen veya Bakan- lık tarafından tescil edilmek suretiyle uzaktan sağlık hizmeti sunumunda kullanılması onayla-

nan yazılı, sesli veya görüntülü iletişime imkân sağlayan güvenli yazılımı ifade eder.

Xxxx

Xxxx bir Allianz uygulamasıdır.Allianz Sigorta müşterilerine yönelik tasarlanmış ücretsiz bir sağ- lıklı yaşam mobil uygulamasıdır. Bu uygulama ile, uzaktan sağlık hizmetleri sunulur. Ayrıca Xxxx; kişi- selleştirilmiş içerikler, sağlık ölçümleri, risk testleri, ilaç planı ve semptom sorgulama gibi özellikleri ile sağlık takibinin iyileştirilmesine olanak sağlar. Allianz’ın Xxxx uygulaması içeriğinde poliçe döne- minde değişiklik yapma ve/veya uygulamayı ka- patma hakkı saklıdır. Uygulama, Apple (appsto- re) ve Android (playstore) uygulama mağazaları üzerinden indirilebilir.

3. TEMİNATLAR

3.1 ACİL DURUMLAR TEMİNATI

Sigortalı’nın, aşağıda detayları verilen durum- larda ameliyatlı veya ameliyatsız olarak hasta- nede yatarak veya günübirlik yapılan tedavileri için, hastaneye yatış-çıkış dönemi içindeki doktor (operatör, asistan, anestezist gibi), ameliyathane, standart oda( tek kişilik), yoğun bakım, yemek, re- fakatçi ( 1 kişi) , yatış sırasında kullanılan her türlü tıbbi malzeme, ilaç ve tetkiklere (tahlil, röntgen vb.) ilişkin sağlık giderleri, “Acil Durumlar Temina- tı” kapsamında poliçede belirtilen limit, muafiyet ve ödeme yüzdesi ile karşılanır.

1. Şuur Kaybına Neden Olan Her Türlü Durum: Kişinin bilinç durumunda bozulmaya yol aça- bilecek bayılma, kalp travması vb. durumlar.

2. MI: Geçirilmekte olan kalp krizi

3. Zehirlenmeler: Olay anında yaşamsal xxxx- siyonları bozmuş olan maddelerin ağızdan alınması, kimyasal maddelerin cilde teması ya da zehirli gazların solunması.

4. Trafik Kazası ve Yüksekten Düşme: Omurga yaralanmaları ve kanamalı kırıkların olduğu akut durumlar. O an için hastanın durumunu etkilemese bile iç kanamaya yol açabilecek ciddiyette göğüs, karın ya da kafa travmaları. Vücutta büyük kanamaya yol açan; kaza so- nucu oluşan kesici, delici yaralanmalar (Tüm adli evraklar tamamlandıktan sonra sonradan ödeme süreciyle yönetilmesi gerekmektedir)

5. Ani Felçler: Beyin kanaması, omurga yara- lanması vb. nedenlerle kişinin uzuvlarının ya da tüm vücudunun hareket kabiliyetini ya da hissetme kabiliyetini yitirmesi.

6. Akut Solunum Problemleri: Ciddi solunum yetersizliğine yol açabilecek suda boğulma, yabancı cisim yutma, solunum yolu yanıkları.

7. Yüksek Ateş: Zehirlenme, infeksiyon hasta- lıkları, sıcak çarpması vb. nedenlerle vücut ısısının konvizyona (havale) ya da kalp ritim bozukluklarına yol açabilecek derecede yük- selmesi. ( 39,5º C üzeridir)

8. Anafilaktik Tablolar: Ani gelişen kalp ritmin- de bozulma, solunum yollarında tıkanmaya yol açabilecek ciddiyette alerji ya da tansiyon düşmesi durumları.

9. Akut Batın: Mide, bağırsak gibi içi boş organ- ların delinmesi, bağırsak tıkanması ya da dü- ğümlenmesi, safra yollarının taş veya iltihap nedeniyle tıkanması, apandist, pankreatit gibi ciddi organ iltihaplanmaları, bağırsak ya da periton arterlerinde tıkanma vb. gibi acil cer- rahi müdahale gerektiren, karın içi organlarla ilgili hastalıkların ortaya çıkması.

10. Ciddi İş Kazaları, Uzuv Kopması: 4. mad- dedeki durumlara ek olarak yapılan işe has acil durumlar. Örn: Zehirli gazların solunma- sı, kimyasal maddelerin içilmesi ya da kişinin üzerine dökülmesi, parmak, el, ayak, kol veya bacağın kısmen ya da tamamen kopması.

11. Menenjit, Ensefalit, Beyin Absesi: Sinir sis- temi fonksiyonları dolayısıyla da yaşamsal fonksiyonları etkileyebilecek bilinç durumun- da değişikliklere yol açabilecek beyin ve beyni çevreleyen zarla ilgili iltihabi, infektif hastalık- lar.

12. Elektrik Çarpması: Yanık, organ hasarı yapa- bilecek ya da kalp ritmini bozabilecek derece- de ciddi elektrik çarpmaları.

13. Ciddi Göz Yaralanmaları: Gözde hasara yol açabilecek ciddiyette kesici, delici alet yara- lanması, kunt travma ya da kimyasal madde teması.

14. Darbeye Bağlı İç Organ Zedelenmesi: Kendi- sinin olayın hazırlayıcı ya da tarafı olmadığı, kazaen maruz kalınan durumlarda geçerli ol- mak üzere kurşunlanma, bıçaklanma, kavga gibi nedenlerle; organ zedelenmesine hayatı tehdit edecek derecede kanamayı veya ilerle- yen saatlerde hayatı tehdit edecek derecede

genel durum bozulmasına yol açabilecek; ke- sici delici alet yaralanmaları, kunt travmalar, yanıkların olduğu durumlar.

15. Suda Boğulma: Solunum ya da kalp durması durumları veya hastanın genel durumda bo- ğulmaya yol açacak derecede akciğerlere su girişinin olduğu durumlar.

16. Donma, Soğuk Çarpması: Hayati fonksiyon- ları etkileyecek şoka götürebilecek, uzuvlarda kangren yapabilecek derecede soğuğa ma- ruz kalınması.

17. Isı Çarpması: Kalp ritmini, tansiyonu ya da bi- linç durumunu etkileyecek derecede güneş et- kisinde ya da sıcak ortamda kalma durumları.

18. Ciddi Yanıklar: Büyük sıvı kaybına, organ kaybına ya da cilt hasarına yol açabilecek genişlikte ateş, kimyasal madde, elektrik vb. yanıkları. Solunum yollarında daralmaya yol açabilecek derecede duman ya da sıcak hava solunmuş olması.

19. Akut Masif Kanamalar: Genellikle travma sonucu ortaya çıkan, hayatı tehdit edecek bo- yutlarda iç veya dış kanamalar.

20. Omurga ve Alt Extremite Kırıkları: Deri bü- tünlüğü bozulmuş veya arter kesisi ile birlikte olan bacak kırıkları ve her türlü omurga kırık- ları.

3.1.1 Ameliyat

Sigortalının, tanımlı Acil Durumlar Teminatı kap- samında belirtilen hastalık ve durumların teda- visinin cerrahi müdahale ile mümkün olacağı doktor tarafından belgelenen ve tıbben ameliyat tanımına giren tedavi giderleri, “Ameliyat” temi- natı kapsamında karşılanır.

Aynı seansta bir veya birden fazla cerrahi işlem yapılması durumunda, “Sağlık Hizmet Tarifesi”n- de değeri en yüksek olan işlem birimi dikkate xxx- narak teminat (Ameliyat ya da Küçük Cerrahi) be- lirlenir.

Aynı seansta aynı veya ayrı kesi ile birden fazla cerrahi işlem yapılması ve aralarında teminat dışı kalan bir tedavinin bulunması durumunda toplam fatura (doktor ücreti dahil), “Sağlık Hizmet Tarife”- sine göre oranlanarak ödenecek miktar bulunur. Teminat dışı kalan işlem için “Sağlık Hizmet Tari- fe”sine göre oranlanarak hesaplanan ödenmeyen kısım hasta payı olarak belirlenir.

3.1.2 Ameliyatsız Tedavi

Sigortalının, tanımlı Acil Durumlar Teminatı kap- samında belirtilen hastalık ve durumların tedavi- sinin ameliyat olmaksızın, hastanede veya yoğun bakım ünitesinde yatarak yapılmasının gerekli olduğu durumlarda, tedavinin doktor ve/veya hastane raporlarıyla belgelenmesi koşuluyla, en az 24 saat hastanede yatılarak yapılacak tedavi giderleri, “Ameliyatsız Tedavi” teminat limiti ve ödeme yüzdesi ile karşılanır.

3.1.3 Küçük Cerrahi

Sigortalının, tanımlı Acil Durumlar Teminatı kap- samında belirtilen hastalık ve durumların teda- visinin “Sağlık Hizmet Tarifesi”nde küçük ameli- yat olarak belirtilen cerrahi girişimlere ait sağlık giderleri, yatarak veya ayakta gerçekleştirilmiş olması veya uygulanan anestezinin türüne bakıl- maksızın, poliçede belirtilen limit ve ödeme yüz- desi ile Küçük Cerrahi teminatı kapsamında karşı- lanır. Bu işlemlerin “Sağlık Hizmet Tarifesi”ne göre 150 birim ve üzerindeki uygulamaları ise “Ameli- yat ya da Ameliyatsız Tedavi teminatı kapsamın- da karşılanır.

Aynı seansta bir veya birden fazla cerrahi işlem yapılması durumunda, “Sağlık Hizmet Tarifesi”n- de değeri en yüksek olan işlem birimi dikkate xxx- narak teminat (Ameliyat ya da Küçük Cerrahi) be- lirlenir.

Aynı seansta aynı veya ayrı kesi ile birden fazla cerrahi işlem yapılması ve aralarında teminat dışı kalan bir tedavinin bulunması durumunda toplam fatura (doktor ücreti dahil), “Sağlık Hizmet Tarife”- sine göre oranlanarak ödenecek miktar bulunur. Teminat dışı kalan işlem için “Sağlık Hizmet Tari- fe”sine göre oranlanarak hesaplanan ödenmeyen kısım hasta payı olarak belirlenir.

3.1.4 Tıbbi Gözlem Tedavi

Sigortalının, tanımlı Acil Durumlar Teminatı kap- samında belirtilen hastalık ve durumların tedavi- sinin ameliyat olmaksızın hastanede yapılmasının gerekli olduğu durumlarda yatış süresi 24 saati aşmayan ameliyatsız tedavilere (gözlem/müşa- hede) ait sağlık giderleri poliçede belirtilen “Tıbbi Gözlem Tedavi” teminat limiti ve ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır.

3.1.5 Ambulans

Sigortalı, hayati tehlike gösteren acil durumunda, yerinde müdahale ve/veya olayın gerçekleştiği il sınırları içerisinde en yakın sağlık kurumuna nakli için “Allianz Müşteri Hizmetleri”ni araması koşulu ile bu hizmetin verilebildiği bölgelerde “Ambu- lans” teminatından yararlanır.

Uluslararası ve şehirlerarası ambulans taşıma hiz- meti kapsam dışıdır.

3.2 Uzaktan Sağlık ve Destek Hizmetleri Sigortalılar poliçede belirtilen teminat kapsamı, limitleri, ödeme yüzdeleri (katılım payları) dahi- linde Uzaktan Sağlık ve Destek hizmetlerinden “Xxxx” mobil uygulaması üzerinden sesli, yazılı ve görüntülü olarak faydalanabileceklerdir.

3.2.1 Dr. Allianz Sağlık Danışmanlığı

Deneyimli doktor ve hemşirelerden oluşan kadro- su ile 7/24 hizmet veren sağlık danışma hattıdır. Bu danışmalık kapsamında e-reçete ve e-rapor düzenlenmemektedir.

3.2.2 Xxxxxxx ve Destek Hizmetleri

3.2.2.1 Doktor Görüşme

Uzaktan sağlık hizmeti kapsamında, uzaktan sağ- lık hizmetinin elverdiği ölçüde muayene, tıbbi göz- lem, izlem ve takibi ile değerlendirmesi yapılabilir, teşhis edilmiş hastalıklar kontrol edilebilir, tıbbi danışmanlık verilebilir, konsültasyon veya ikincil görüş alınabilir. Uzaktan sağlık hizmeti alımında, gerekli durumlarda, hizmeti veren kişi, sigortalı- yı bir sağlık kuruluşuna fiziken başvurmak üzere yönlendirebilir. Doktor tarafından değerlendirilen kişiye, e-reçete ve e-rapor yazılabilir.

Poliçede belirtilen teminat limiti dahilinde; Al- lianz’ın bu ürüne özel anlaşmalı branşlarında, doktorlar tarafından verilen uzaktan muayene hizmetlerini kapsamaktadır. Poliçe kapsamındaki branşlar, Allianz’ın kurumsal internet sitesi olan xxx.xxxxxxx.xxx.xx adresinde düzenli olarak gün- cellenmekte ve bilgilendirme amaçlı ilan edilmek- tedir.

3.2.2.2 Sağlığa Destek Hizmetleri

Psikolog ve Diyetisyenlerden destek hizmeti xxx- nan danışma hattıdır. Poliçede belirtilen teminat

limiti dahilinde; Allianz’ın bu ürüne özel anlaşmalı uzmanları tarafından verilen danışmanlık hizme- tini kapsamaktadır.

4. BEKLEME SÜRELERİ

Acil Durumlar Teminatı kapsamında kaza durum- ları hariç olmak üzere, tüm işlemler ile ilgili gider- ler, sigorta kapsamına dahil olunduktan 30 gün sonra kapsama alınır.

5. TEMİNAT DIŞI KALAN HALLER

Aşağıda belirtilen durumlar poliçe teminat kap- xxxx dışında olup Sigortalı tarafından karşılanır. Ayrıca, Sigortacı teknolojik gelişmeleri ve yeni uygulamaya alınan tedavi yöntemlerini hayati öneme sahip olup olmaması ve alternatif teda- vi yöntemlerinin bulunup bulunmamasına bağlı olarak kapsama alıp almamaya yönelik “Teminat Dışı Kalan Haller” başlığı altında düzenlemeler yapabilir. Bu durumda yapılacak değişiklikler, her bir sigortalı için yeni poliçe başlangıç tarihinden itibaren geçerli olur.

1. Sağlık Sigortası Genel Şartları’nda düzenlen- miş teminat dışı haller,

2. Poliçede yer almayan teminatlar ile poliçede belirtilen teminatlara ilişkin poliçe özel şart- ları Madde 3 “Teminatlar” başlığı altında yer alan açıklamalar haricindeki her türlü sağlık gideri,

3. Cerrahi ve Medikal müdahale dışında kullanı- lan her türlü tıbbi malzeme ve suni uzuv gider- leri,

4. Acil Durumlar sonrası Sigortalı’nın yatışının sonlanması ve taburculuk sonrası oluşan her türlü tedavi gideri ( Acil Durumlar Teminatı içerisinde yer alan durumlar hariç),

5. Acil Durumlar Teminatı dışında yer alan her türlü fiziki ayakta tedaviler (muayene, tetkik, tedavi, ilaç, aşı giderleri)

6. Bekleme süresi içerisinde meydana gelen ra- hatsızlıklar ( Acil durum kapsamına girse dahi kapsam dışıdır),

7. Poliçenin iptal olduğu süre içerisinde oluşan hasarlara ait giderler,

8. Poliçe başlangıç tarihi öncesi oluşan kazalara

ait her türlü gider,

9. Alkol, uyuşturucu, uyarıcı, halüsinojen ve ben- zeri maddelerin bağımlılığı veya bu maddele- rin kullanımı sonucu oluşan zehirlenme, has- talık ve kazalara ait her türlü sağlık gideri,

10. Sigortalı’nın gerekli ehliyet belgesine sahip olmadan araç kullanırken oluşan kazalara ait her türlü sağlık gideri,

11. Kişinin akli dengesinin yerinde olduğu veya olmadığı zamanlarda kendisine vereceği za- rarlar, suç işleyerek kendisine vereceği zarar- lar neticesinde olabilecek her türlü sağlık gi- derleri,

12. Epilepsi ile ilgili her türlü gider,

13. Sağlık kurumu tanımına uymayan diğer mer- kezlerde yapılan her türlü gider ile hastanede özel hemşire, yardımcı sağlık personeli ile ilgili giderler (fizyoterapist, solunum terapisti, has- ta bakıcı gibi)

14. Yapıldığı kuruma ve yapan kişinin uzmanlığı- na bakılmaksızın her türlü estetik ve kozmetik amaçlı tedavi, ameliyat, kontrol ve komplikas- yonlarına ilişkin giderler,

15. Sigortalı’ya uygulandığı tarihte, haklarında bir hastalığın tanı veya tedavisindeki gerek- lilik, etkinlik ve güvenilirliğini ortaya koyacak sayıda ve kalitede kontrollü klinik çalışmanın yayınlanmadığı veya yerli veya yabancı oto- ritelerden (uzmanlık dernekleri, meslek kuru- luşları, Amerikan gıda ve ilaç dairesi (“FDA“), tıp fakülteleri ilgili kürsü bilim kurulları, Sağlık Bakanlığı) birisi tarafından kabul görmüş ol- mayan ve/veya haklarında tıbbi cemiyet veya otoritelerin bunların deneysel aşamada oldu- ğuna veya aynı işlem veya gereç üzerinde bir başka kişi veya kurumun deneysel alışmaları- nı sürdürdüğüne dair yazılı bildirimleri tespit edilen her türlü gider,

16. Robotik cerrahi yöntemiyle (Da Vinci gibi) ya- pılan ameliyatlarda, robot kullanım ücreti ve bu yönteme özel olarak kullanılan her türlü malzeme gideri,

17. Herhangi bir hastalık/rahatsızlık olmadan kontrol ve tarama amaçlı yapılan tetkikler ve aşağıda belirtilen tetkiklere ait giderler,

a. Doktorun herhangi bir belirti ve/veya şi- kayet olmadan istemiş olduğu araştırma, kontrol amaçlı, genel sağlık kontrolleri (check-up),

b. Güncel ulusal-uluslararası tanı-tedavi kı-

lavuzlarında yer almayan ve/veya endi- kasyon bulunmadan talep edilen tarama amaçlı tetkik ve tedavilere ait giderler,

c. Ailevi risk faktörleri nedeniyle yapılan tara- malar, Koroner BT Anjiografi, Koroner Ar- ter Kalsiyum Skorlama Testi, Kardiyak EBT (Elektron Beam Tomografi) tetiklerine ait her türlü gider,

d. Herhangi bir tıbbi belirti veya bulgu (sarı- lık, karaciğer enzimlerinde yükseklik gibi) olmadan yapılan hepatit tetkik giderleri,

18. Aşağıda belirtilen ilaç niteliği taşımayan pre- paratlara ait giderler,

a. T.C.Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlan- dırılmamış ilaçlar, beslenmeyi destekleyen veya bağışıklığı artıran preparatlar, tıbbi mamalar, ilaç tanımına girmeyen veya ak- tif madde içermeyen preparatlar,

b. Her türlü tıbbi çaylar, Sağlık Bakanlığı Ge- leneksel Bitkisel Tıbbi ürün (GBTÜ) ruhsatlı bitkisel ilaçlar ilaç formunda hazırlanmış bitki ve bitki elemanları ile bitkisel eks- tre distilat gibi fraksiyonları ihtiva edenler (Sağlık Bakanlığı Beşeri tıbbi ürün ruhsatlı bitkisel ilaçlar hariç) ,

c. Sağlık Bakanlığı ara ürün ruhsatlı ilaçlar (antiseptik solüsyonlar ve serum fizyolojik içeren burun spreyleri hariç)

d. Sağlık Bakanlığı CE belgeli ilaçlar ( İnsülin iğne uçları ve sodyum hiyalüronat içeren intraartiküler eklem içi enjektörleri hariç)

e. İlaç formunda hazırlanmış, etken madde içermeyen su ve xxxxx xxxxxx,

19. Genel ve kişisel hijyene yönelik malzeme ve aparatlar, ilaç niteliği taşımayan kozmetik ürünler, her türlü sabun, şampuan, saç so- lüsyonu, kepeklenmeyi ve saç dökülmesini önleyen hazır solüsyonlar, ağız ve diş bakım aparatları, termometre ve vücut ısısı ölçüm probları, buz kesesi, sıcak su torbası veya jel- leri, ısıtıcılı battaniye, çocuk bezi, biberon, süt sağma pompası ve aparatları, emzik gibi sıhhi malzemeler,

20. Tanı ve tedavisi için kendisine başvuran Sigor- talı ile kan veya sıhri akrabalığı bulunan dok- torun ücreti,

21. Tehlikeli spor faaliyetlerinde meydana gele- bilecek hastalık ve/veya sakatlıklar (dağcılık, paraşütle atlama, rodeo, yamaç paraşütü, planör, rafting, sokak kızağı, yüksekten at-

lama sporları (base jumping gibi), uçurtma ile yapılan sporlar (kiteboarding, kitesurfing gibi), su altı sporları, mağara dalgıçlığı, dağ bisikleti, motorsiklet ve otomobil sporları gibi) ile ilgili her türlü gider ile profesyonel sporcu olarak her türlü müsabakaya ve/veya antren- man sonucu meydana gelebilecek hastalık ve/veya sakatlıklara ilişkin her türlü gider,

22. Sağlık hizmeti ile direkt ilgisi olmayan aşağı- da detayları belirtilmiş olan her türlü gider,

a. Sigortalı’nın tanı, tedavi sürecinde yapılsa dahi her türlü ulaşım ve konaklama gider- leri ile yurtdışından ithal edilen ilaçların gümrük masrafları,

b. Telefon, internet, televizyon, kafeterya, mi- nibar gibi tanı ve tedavi ile doğrudan ilgili olmayan giderler,

c. Sigortacı tarafından istenilen belgelerin hazırlanmasına ve ulaştırılmasına ait her türlü gider,

23. Organ, doku nakli ve kan transfüzyonu süreç- lerinde vericiye/verici adayına (donöre) ait tetkik, ilaç, girişim, ameliyat ve komplikasyon giderleri, organ ve doku bedeli, koruma ve transfer masrafları,

24. Birden fazla sağlık poliçesi olan sigortalıların, diğer ürünlerinden karşılanan sağlık giderleri- ne ait sigortalı katılım payları,

25. Resmen ilan edilmiş olan salgın hastalıklar,

26. Sigortalının vefatı halinde morg ve cenaze masrafları ile ilgili giderler,

27. Anlaşmasız Ambulans kullanım ücretleri,

28. Allianz’ın kurumsal internet sitesinde “Online İşlemler” adımı altında bulunan “Teminat Dışı Kalan Kurumlar Listesi’nde” yer alan kurumla- ra ve doktorlara ait her türlü gider,

29. Sigortalı’nın, hastalık sonucu çalışamaması nedeniyle elde edemediği kazançlar için gün- lük iş görememe parası ve Sigortalı, bakıma ihtiyaç duyar duruma geldiği takdirde, bakım nedeniyle doğan giderler veya gündelik ba- kım parasının karşılanmasına ilişkin teminat- lar poliçe kapsamında değildir.

6. COĞRAFİ KAPSAM

Poliçe yer alan teminatlar Türkiye ve KKTC’de ge- çerlidir. Yurtdışı tedavi giderleri poliçe kapsamın- da değildir.

7. TEMİNAT UYGULAMA ESASLARI

7.1 Limit Uygulaması

Anlaşmalı Sağlık Kurumu ve Anlaşmasız Sağlık Kurumu olmak üzere iki kurum tipi bulunmaktadır. Her kurum tipi için geçerli olan ana teminat limit- leri poliçe üzerinde belirtilmektedir. Alt teminat- lar, bağlı bulundukları kurum tipi için geçerli olan ana teminat limitlerinden düşülerek kullanılır.

Ana veya alt teminatlar Yurtiçi Anlaşmalı Sağlık Kurumları (AK) için limitli ise, bu limit Anlaşmasız Sağlık Kurumları (AHK) için ortak limit olup ger- çekleşen tazminat ödemeleri toplamı ilgili temi- natın brüt AK limitinden düşülerek kullanılır.

7.2 Ödeme Yüzdesi, Katılım Payı Uygulaması Sigortacı, Anlaşmalı Sağlık Kurumu ve Anlaşma- sız Sağlık Kurumu olmak üzere her kurum tipi için poliçede belirtilen ödeme yüzdesi dahilinde öde- me yapar. Ödeme yüzdesinden artakalan katılım payı ise sigortalı tarafından karşılanır.

7.3 Kalan Limit Hesaplaması

Kalan limit, poliçe üzerinde belirtilen brüt limitten (“limit”), Sigortacı tarafından ödenen tazminat tu- tarları ile sigortalı tarafından karşılanan muafiyet ve katılım payı tutarları toplamının düşülmesi ile hesaplanır.

7.4 Anlaşmalı Sağlık Kurumları ve Network Anlaşmalı Sağlık Kurumları ile Network’ler Alli- anz’ın kurumsal internet sitesi olan xxx.xxxxxxx.xxx.xx adresinde düzenli olarak güncellenmekte ve bilgilendirme amaçlı ilan edil- mektedir. Uzaktan Sunulan hizmetlere ilişkin an- laşmalı branş doktor ve uzmanları “Xxxx” uygula- ması üzerinden düzenli olarak güncellenmekte ve bilgilendirme amaçlı ilan edilmektedir.

Sigortacı, Network’ler dahilindeki Anlaşmalı Sağ- lık Kurumlarında, değişiklik yapma hakkı saklıdır. Network’ler dahilindeki Anlaşmalı Sağlık Kurum- ları ile Sigortacı arasındaki sözleşmenin sona er- mesi durumunda, ilgili Network’te yer alan sağlık kurumlarına özel uygulamalar otomatik olarak son bulur.

Anlaşmalı Sağlık Kurumlarında hizmet almadan önce mutlaka ilgili kurumdan provizyon alınma-

lıdır. Belirtilen Network kapsamında, provizyon alınarak gerçekleşen sağlık giderleri için teminat limitleri ve ödeme yüzdeleri dahilinde “doğrudan ödeme” sağlanır.

Uzaktan sunulan hizmetleri için, “Xxxx” uygula- ması üzerinden randevu alınmalıdır. Yine uygu- lama üzerinden yapılacak görüşmelerin giderle- ri teminat limitleri ve ödeme yüzdeleri dahilinde “doğrudan ödeme” sağlanır.

Kurum veya kişilerin, Anlaşmalı Sağlık Kurumları arasında yer alması, bu kişi veya kurumların Alli- anz tarafından tavsiye edildiği anlamına gelme- yeceği gibi; bu kişi veya kurumların hizmetlerinin kalitesi ve tıbbi anlamda doğacak sonuçları, hiçbir şekilde Allianz tarafından garanti edilmemekte- dir. Sigortalılar tarafından seçilmiş kişi veya kuru- mun hizmetlerinden ve sonuçlarından, doğrudan seçilen kurum veya kişinin kendisi sorumlu olup; hiçbir halde Allianz’ın sorumluluğuna gidilemez.

7.5 Sağlık Kurumları Bazında Sağlık Giderlerinin Tazmin Edilmesi

• Dr Allianz Sağlık Danışmanlığı, Doktor Görüş- me ve Sağlığa Destek Hizmet teminatları sa- dece Anlaşmalı kurumlarda, poliçede belirtilen Anlaşmalı Kurum teminat limiti ve ödeme yüz- desiyle “doğrudan ödeme” sürecinde karşıla- nır. Görüşmeler, “Xxxx” mobil uygulaması üze- rinden yapılır.

• Poliçede belirtilen Network dahilinde olan Anlaşmalı Sağlık Kurumlarında gerçekleşen sağlık giderleri; poliçede belirtilen Anlaşma- lı Kurum teminat limiti ve ödeme yüzdesiyle “doğrudan ödeme” sürecinde karşılanır.

• Poliçede belirtilen Network dahilinde olmayan Anlaşmalı Sağlık Kurumlarında gerçekleşen sağlık giderleri; poliçede belirtilen Anlaşma Harici Kurum teminat limiti ve ödeme yüzdesiy- le “sonradan ödeme” sürecinde karşılanır.

• Poliçede belirtilen Network dahilinde olan An- laşmalı Sağlık Kurumlarında Anlaşmasız Dok- torlar tarafından gerçekleştirilen sağlık gider- leri; poliçede belirtilen Anlaşma Harici Kurum teminat limiti ve ödeme yüzdesiyle “sonradan ödeme” sürecinde karşılanır.

• Poliçede belirtilen Network dahilinde olan An- laşmalı sağlık kurumunun kadrosunda Sağlık Bakanlığı’nca resmi olarak görevli olmayan

veya kadroda olsa dahi Allianz sözleşme şart- larını kabul etmeyen doktorlar tarafından ger- çekleştirilen sağlık giderleri; poliçede belirtilen Anlaşma Harici Kurum teminat limiti ve ödeme yüzdesiyle “sonradan ödeme” sürecinde karşı- lanır.

• Sağlık Bakanlığı’na bağlı Devlet Hastaneleri ile devlete ait Üniversite Hastaneleri’nde ger- çekleşen sağlık giderleri; poliçede belirtilen Anlaşmalı Kurum teminat limiti ve ödeme yüz- desiyle “sonradan ödeme” sürecinde karşılanır.

• Allianz ile anlaşması olmayan Sağlık Kurum- larında gerçekleşen sağlık giderleri; poliçede belirtilen Anlaşma Harici Kurum teminat limiti ve ödeme yüzdesi dikkate alınarak “sonradan ödeme” sürecinde karşılanır.

Yatarak Tedaviler için, ön onay aşamasında kul- lanılan Sigortacı’ya ait form üzerinde doktor tara- fından beyan edilmiş tutar ile daha sonra doktor tarafından düzenlenen faturada yer alan tutar arasında farklılık bulunması halinde, Sigortacı, bu iki tutardan daha düşük olanını tazminat hesabın- da dikkate alacaktır.

8. TAZMİNAT ÖDEMESİ

8.1 Tazminat Talebine İlişkin Düzenlemeler Sigortalının poliçe, teminatı için geçerli olduğu be- lirtilmiş Network dahilindeki anlaşmalı sağlık ku- rumlarında, Sigortacı’dan önceden onay alınarak gerçekleştirilen sağlık giderleri, poliçede belirtilen teminat limiti ve ödeme yüzdelerine uygun ola- rak Sigortacı tarafından sigortalı adına anlaşmalı sağlık kurumuna yapılır. Bu ödemeler doğrudan ödeme sürecinde değerlendirilir.

Sigortalı başvuruda bulunduğu anlaşmalı sağlık kurumuna sigortalı olduğunu belirtmek ve poliçe- de belirtilen katılım payını ödemekle yükümlüdür.

Sağlık giderinin önce sigortalı tarafından sağlık kurumuna ve/veya doktora ödenmesi ve daha sonra “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bö- lümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya baş- vurularak talep edilmesi durumunda masraflar, sonradan ödeme sürecinde değerlendirilerek Si- gortacı tarafından karşılanır.

8.2 Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi

Sağlık giderlerinin değerlendirilmesi, sigortalının, detayları aşağıdaki maddelerde yazılı bilgi ve bel- geleri eksiksiz şekilde Allianz’a ulaştırmasını taki- ben Özel Şartlar ve Türk Ticaret Kanunu (TTK)’da öngörülen süreler içerisinde Sigortacı tarafından gerekli incelemeler yapılarak tazminat işlemleri tamamlanacaktır.

1. Doğrudan ödeme kapsamında yapılan başvu- rularda;

• Sigortalının doktoru tarafından, tanı ve tedavi bilgilerini içeren “özel sağlık sigortaları hasta bilgi formu”’nun doldurulması,

• Başvuru ile ilgili varsa tetkik sonuçları, doktor raporları, adli vakalarda ilgili raporlar, reçete gibi belgeler gereklidir.

2. Sonradan ödeme kapsamında yapılan başvu- rularda;

Sağlık giderinin, önce sigortalı tarafından Sağlık Kurumu’na ödenmesi durumunda, sigortalının bu giderlerini Allianz’ım mobil uygulaması, Allianz’ın kurumsal internet sitesi olan xxx.xxxxxxx.xxx.xx adresinde Online İşlemler üzerinden ya da posta yoluyla talep etmesi gerekmektedir. Poliçe kap- samında yer alan sağlık giderleri, anlaşma harici sağlık kurumları için geçerli olan teminat limitleri ve ödeme yüzdelerine uygun olarak Sigortacı ta- rafından tazmin edilir. Ödeme, poliçede tanımlı veya sigortalının bildirdiği banka hesap numara- sına yapılır.

Sağlık gideri için başvururken gerekli evraklar:

• Fatura veya Serbest Meslek makbuzu aslı veya E-Arşiv Fatura,

• Faturanın alınamadığı durumlarda kasa fişi iletildiğinde, hizmeti alan kişinin netleştirilmesi için yapılan tanı, tedavi raporu ve tetkik sonuç- ları ile birlikte gönderilmelidir.

• POS fişi iletildiğinde, üzerinde hizmeti alan ki- şinin adı-soyadı ile birlikte doktor xxxx ve im- zası olmalı veya hizmeti alan kişiye ait doktor raporu eklenmelidir.

• Faturada birden çok kalem varsa (Örn; yatış, muayene, tahlil, röntgen vb.) ayrıntılı fatura dökümleri

• Yatış/ameliyat epikrizi, anamnez raporu,kon- sültasyon formu, patoloji raporu vb.

• Müdahalelerde teşhis/tedavi ile ilgili detaylı doktor raporu

• Her türlü adli olayda,trafik kazaları dahil adli merciler tarafından oluşturulan belgeler, ehli- yet (sigortalı sürücü ise), olay yeri tespit tutana- ğı, alkol raporu, adli hekim raporu, trafik kaza tespit tutanağı, savcılık takipsizlik kararı, işye- ri kaza tespit tutanağı vb.(Doğrudan Ödeme aşaması dahil)

Doğrudan ve Sonradan Ödeme sürecinde, Sigor- tacı gerekli gördüğü hallerde daha fazla araştır- ma yapmak, sigortalıyı tedavi eden doktor, sağlık kurumu veya üçüncü şahıslardan tanı ve/veya te- davisi ile ilgili gerekli görülen her türlü bilgi, rapor ve diğer belgeleri istemek, yönlendirdiği doktora sigortalıyı muayene ettirme hakkına sahiptir.

9. POLİÇENİN YENİLENMESİ VE ÖMÜR BOYU YENİLEME GARANTİSİ

9.1 Poliçenin Yenilenmesi

Sigortalının poliçesi aşağıdaki koşullarla yenile- nir.

• Sigortacı’nın yenilemeye ilişkin poliçeyi otoma- tik yenileme veya yenilememe hakkı saklıdır.

• Yenilemenin en geç önceki poliçenin bitiş tari- hinde yapılması gereklidir. Aksi durumda sigor- tacının, yeni poliçe tanzim edilene kadar geçen sürede oluşan riskleri teminat altına almaması ile yenileme haklarının geçerliliğini kaldırması hakları saklıdır.

• Sigortacı’nın otomatik yenileme yapması duru- munda, sigortalıların poliçelerinde kriterler de- ğiştirilmeden yenilenir. Ancak, sigortalının poli- çesindeki kriterleri yenileme döneminde geçerli değilse, Sigortacı’nın değerlendirmesi ile poliçe kriterlerine en yakın karşılıkları ile yenilenebilir.

• Yenileme dönemlerinde kullanım istatistikle- ri, enflasyon ve benzeri kriterler esas alınarak Sigortacı tarafından yapılacak değerlendirme kapsamında ilgili poliçede yer alan teminatla- ra ilişkin sigorta bedellerinde artışlar yapıla- bilmektedir. Yapılan tüm değişiklikler, teklif ve poliçe üzerinde belirtilmektedir.

• Sigortacı, Dijital Doktorum Sağlık Sigortası özel şartlarında değişiklik yapabilir, özel şart- larda yapılan değişiklikler her bir sigortalı için

yeni sözleşmenin başlangıç tarihinden itibaren geçerli olur.

• Sigortacı’nın Dijital Doktorum Sağlık Sigorta- sı ürününün satışına son verme hakkı saklıdır. Böyle bir durumda mevcut Dijital Doktorum Sağlık Sigortası poliçesinin, bu poliçede devam etmekte olan sigortalıların poliçeleri, bitiş ta- rihlerine dek devam ettirilir ve bu tarihten son- ra poliçe yenilenmez.

• Sigortalının yenilenecek poliçesindeki tercihle- rini değiştirmek istemesi durumunda uygula- nacak olan esaslar, “Geçiş İşlemleri ve Kazanıl- mış Haklar” başlığı altında belirtilmiştir.

• Sigorta ettiren tarafından vade tarihinden önce aksi yazılı olarak bildirilmediği takdirde, önceki poliçe dönemindeki ödeme şekli, yenilemede geçerli olur. Primin kredi kartı ile ödenmesi du- rumunda, prim ödemelerinde kullanılan kredi kartı bilgisi yenileme poliçesine aktarılır. Öde- me tipi, “kredi kartı blokajlı-taksit kart” (poliçe priminin tamamı kredi kart limitini bloke eder) olan yenilenecek poliçeye ilişkin primlerin tah- sil edilememesi halinde; ödeme tipi “mail or- der” (taksit tuarı kadar kredi kart limitini bloke eder) olarak güncellenir ve poliçe primi vade gününde tahsil edilmek üzere önceki yıl seçi- len orana en yakın eşit taksite bölünerek tahsil edilir. Yenilenen poliçenin başlangıç tarihinden itibaren ilk 30 gün içerisinde iptal talebinde bu- lunulması halinde bu süre içerisinde sigortalıya veya adına herhangi bir tazminat ödemesinin gerçekleşmediği durumlarda ödenen primler kesintisiz olarak, sigorta ettirene iade edilir.

9.2 Ömür Boyu Yenileme Garantisi

Dijital Doktorum ürününde Ömür Boyu Yenileme Garantisi uygulaması bulunmamaktadır.

10. PRİM TESPİTİ

10.1 Prim Tespitine İlişkin Kriterler

Primler, sigortalıların yaşı, cinsiyeti, ikamet adres- leri, ürün kapsamı, performansı, “Sağlık Hizmet Tarifesi”nde yapılan değişiklikler, sağlık kurumla- rının fiyatlarında yapmış oldukları değişikler gibi kriterler çerçevesinde belirlenmektedir.

10.2 Prime İlişkin Düzenlemeler

Sigortacı, “Sağlık Tarife Primi”ni periyodik aralık- larla risk profilleri bazında, portföyün genel per- formansını, sağlık enflasyonunu, ülkedeki diğer genel ekonomik parametrelerdeki değişimleri dikkate alarak günceller.

10.2.1 Hasarsızlık İndirimi

Hasarsızlık indirimi uygulaması bulunmamakta- dır.

10.2.2 Diğer İndirimler

Sigortacı, belirli kurallar veya kampanyalar çer- çevesinde indirim fırsatları sunabilir. Sigortacı, bu indirim fırsatlarını uygulayıp uygulamama ya da değişiklik yapma ile ilgili hakkını saklı tutar.

11. YENİ GİRİŞ İŞLEMLERİ

11.1 Sigortalı Girişi

Sigortacı tarafından aksi yazılı olarak kabul edil- medikçe, T.C.sınırları dâhilinde ikamet eden kişiler sigortaya kabul edilirler.

Sigortalının yaşı, sigorta poliçesinin başlangıç yı- lından sigortalının doğum yılı çıkartılarak bulunur.

İlk başvurulan tarihte, 0-64 yaş aralığındaki kişiler sigortalanabilirler.

Aile poliçesi kapsamı sadece 0-17 yaş arasındaki çocuk ile bir ebeveyni ile geçerlidir. 17 yaş ve al- tındaki bekar çocuklar aile poliçesi kapsamında sigortalanmaya devam edebilirler.

0-17 yaş arası çocukların ebeveynleri olmadan tek başlarına sigortalanması için, sigorta ettirenin 18 yaş ve üzerinde olması şartı aranmaktadır.

Yürürlükteki Poliçeye Sigortalı Girişi yapılmamak- tadır.

11.2 Poliçenin Tekrar Yürürlüğe Girmesi (Meriyet)

Poliçe priminin / taksitinin vade tarihinden itiba- ren 30 gün içerisinde ödenmemesi halinde poliçe iptal edilecektir. İptal edilen bir poliçenin tekrar yürürlüğe girmesi için aracınızla ya da Allianz Müşteri Hizmetleri ile iletişime geçilmesi gerek-

mektedir. Poliçe iptali itibariyle 30 gün içerisinde meriyet talebinde bulunulan başvurularda “Si- gortacı’nın poliçeyi tekrar yürürlüğe alma veya başvuruyu kabul etmeme hakkı saklıdır.

12. GEÇİŞ İŞLEMLERİ VE KAZANILMIŞ HAKLAR

Dijital Doktorum Sağlık Sigortası, herhangi bir sağlık poliçe hakları ile birleştirilmez.

Bu ürüne diğer sigorta şirketlerinden, Allianz Grup veya bireysel herhangi bir üründen geçiş uygula- ması ve kazanılmış hak uygulaması yoktur.

Bu üründen, Allianz’ın diğer sağlık sigorta ürünle- rine geçiş uygulaması ve kazanılmış hak uygula- ması yoktur.

13. SİGORTA SÖZLEŞMESİNİN SONA ERME ESASLARI

Poliçenin iptal olması veya sigortalının poliçeden çıkması durumunda, Sigortacı’nın sigortalıya ver- diği taahhütleri son bulur.

13.1 Primlerin Ödenmemesi veya Sigorta Ettirenin/Sigortalının Talebi Sonucu İptal Sigorta ettiren, sigorta primini veya primin taksit- le ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde peşinatını, sigorta poliçesinin teslim edildiği günün bitimine kadar, veya kesin vadeleri poliçe üzerinde belir- tilen prim taksitlerinin herhangi birini, vade günü bitimine kadar, ödemediği takdirde temerrüde düşer.

Sigorta ettiren ve sigortalı tarafından poliçenin başlangıç tarihinden itibaren ilk 30 gün içerisinde iptal talebinde bulunulması halinde bu süre içe- risinde sigortalıya veya adına herhangi bir taz- minat ödemesinin gerçekleşmediği durumlarda ödenen primler kesintisiz olarak, sigorta ettirene iade edilir.

Sigorta ettiren ve sigortalı tarafından poliçenin başlangıç tarihinden itibaren ilk 30 gün içerisinde iptal talebinde bulunulması halinde bu süre içeri-

sinde sigortalıya veya adına herhangi bir tazmi- nat ödemesinin gerçekleşmesi durumunda veya bu 30 günlük süreyi aşan tüm iptal taleplerinde, Sigortacı’nın sorumluluğunun devam ettiği süreye tekabül eden prim gün esası üzerinden hesap edi- lerek fazlası sigorta ettirene iade edilir.

İptal nedeniyle sigorta ettirene iade edilecek tu- tar, Sigortacı’nın hak ettiği tutar ve ödenen tazmi- nat dikkate alınarak aşağıdaki gibi hesaplanır:

• Sigortalıya ödenen tazminatlar, Sigortacının hak kazandığı prim tutarını aşmıyorsa, sigor- ta ettirenin ödediği primlerden, hak kazanılan prim tutarı düşülerek sigorta ettirene iade edilir.

• Sigortalıya ödenen tazminatlar, Sigortacı’nın hak kazandığı prim tutarını aşıyor, ancak Si- gorta Ettirenin ödediği primleri aşmıyorsa, tah- sil edilen primlerden tazminat tutarı düşülerek sigorta ettirene iade edilir.

• Sigortalıya ödenen tazminatlar, Sigortacı’nın hak kazandığı prim tutarını ve Sigorta Ettirenin ödediği primleri aşıyorsa prim iadesi yapılmaz.

• Tazminat ödemesinin gerçekleşmesiyle, henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin, Sigorta- cı’nın ödemekle yükümlü olduğu tazminat mik- tarını aşmayan kısmı, muaccel hale gelir.

Poliçe başlangıç tarihinden sonra gelen sigortalı çıkışı taleplerinde de yukarıda belirtilen kurallara göre işlem yapılır.

13.2 Sigorta Ettiren veya Sigortalı’nın Sigorta Süresi İçerisinde Vefatı

Sigorta ettirenin, sigorta süresi içerisinde vefatı durumunda kanuni varislerin vereceği muvafa- katname ile sigorta ettiren değiştirilerek sözleşme devam ettirilebilir. Yazılı onayın alınmadığı veya sigorta ettirenin kanuni varislerinin poliçenin de- vamını kabul etmediği durumlarda, “Primlerin Ödenmemesi veya Sigorta Ettirenin/Sigortalının Talebi Sonucu İptal” maddesinde belirtilen kural- lar uygulanır. Bu kurallar uygulanırken sigorta et- tiren olarak sigorta ettirenin kanuni varisleri kabul edilir.

Sigortalılardan birinin vefatı halinde, “Primlerin Ödenmemesi veya Sigorta Ettirenin/Sigortalının Talebi Sonucu İptal” maddesinde belirtilen kural- lar uygulanır. Vefat eden sigortalıya ait ödenme-

miş sağlık giderleri varsa ödenebilmesi için vera- set ve vergiye ilişkin evrakların, sigortalının kanuni varisleri tarafından Sigortacı’ya iletilmesi gerekir.

14. EKLER

14.1 Bilgi Paylaşımı ve Bilgi Temini

Allianz, sigortacılık mevzuatı, sigortacılıkla ilgi- li yönetmelikler, sağlık mevzuatı dahil, ilgili ya- sal düzenlemeler çerçevesinde T.C Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı, Sağlık Sigortaları Bilgi ve Gözetim Merkezi (SBGM), Türkiye Sigorta Birliği (Türkiye Sigorta, Reasürans ve Emeklilik Şirketle- ri Birliği), tüm sağlık kurum ve kuruluşları, diğer sigorta şirketleri ve Kamu Kurum ve Kuruluşları nezdinde inceleme yaparak, bilgi ve/veya belge temin etme ve paylaşımda bulunmaya yetkilidir.

Sigorta kapsamına girecek veya giren kişiler, ilgili belgeleri imzalamakla risk değerlendirmesi yapı- labilmesi ve tazminat başvurularının sonuçlandı- rılabilmesi amacıyla sağlık bilgilerinin, sigortalı- lık kayıtlarının ve diğer bilgilerin Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezinden (SBGM), Sosyal Güvenlik Kurumu’ndan, Sağlık Bakanlığı’ndan, sağlık ku- rum ve kuruluşlarından ve sigorta şirketlerinden edinilmesine ve şirket nezdindeki bahse konu bilgi ve kayıtların SBGM, sigorta şirketleri ve ilgili mev- zuatta yetkilendirilen merciler ile paylaşılmasına rıza göstermiş sayılır.

14.2 Sorumluluğun Yerine Getirilmemesi

Sigorta kapsamında olmayan kişilerin teminat- lardan yararlanması / yararlandırılması, aile kap- samındaki sigortalıların sağlık gideri belgelerini poliçe kapsamındaki diğer sigortalılar adına dü- zenlettirmesi, teminat kapsamında olmayan gi- derlerin teminat kapsamına sokulmasına yönelik suistimal girişimleri ve sayılanlarla sınırlı olma- mak üzere benzeri nitelikteki kötü niyetli hareket- lerin saptanması durumunda, Sigortacı teminat kapsamında yaptığı sağlık gideri ödemelerini geri alma ve poliçeyi iptal etme hakkına sahiptir.

14.3 Sigortalı/Sigorta Ettiren Bilgilendirmeleri Sigortacı, sözleşmenin yenilendiği konusunda si- gorta ettirene/sigortalıya kalıcı veri saklayıcısıyla bilgilendirme yapar. Sigortacı, bu bilgilendirmeyi yaparken şirket kayıtlarında yer alan güncel ileti-

şim bilgilerini esas alır.

Ancak bu iletişim bilgilerinden en az birinin de- ğişmesi veya eksik/hatalı iletilmesi durumlarında, sigortalı/sigorta ettiren tarafından Sigortacı’ya derhal yazılı bildirim yapılmadığı sürece, sigortacı bilgilendirme yükümlülüğünü yerine getirmiş sa- yılır.

Bilgilendirmelerin yapılabilmesi için adres bilgi- sine ilave olarak, ilgili poliçede sigortalı olan aile bireylerinden en az biri ile sigorta ettirene ait cep telefonu veya elektronik posta adresinden birinin Sigortacı’ya iletilmiş olması zorunludur. Aile bi- reylerinin iletişim bilgilerinde eksiklik olduğu du- rumlarda poliçede bilgisi tam olan kişiye bildirim yapılır ve bilgilendirme poliçedeki diğer aile birey- lerine de yapılmış olarak kabul edilir.

14.4 Sigorta Süresi Sonunda Devam Xxxx Xxxxxxxxx

Acil Durumlar teminatı kapsamındaki yatarak tedaviler ile ameliyatlar kapsamındaki tedaviler sırasında poliçenin Allianz veya başka bir sigorta şirketi tarafından yenilenmesi durumunda, sağ- lık giderine konu tıbbi işlemlerin yenilenme günü saat 12:00’ye kadar olan bölümü eski poliçe temi- natlarından, bu saat ve sonrasında yapılacak iş- lemlere ait sağlık giderleri ise yeni poliçe teminat- larından karşılanacaktır. Ancak sigortanın sona erme tarihinden önce sigortacı tarafından kabul edilen yatarak tedavi teminatı, sözleşme süresinin sona ermesi ve yeni bir sözleşmenin yapılmama- sı durumunda, bu tedaviler, poliçe sonlanmadan önce yatarak tedavinin başlamış, ön onayı alınmış ve poliçenin sonlandığı tarihte yatarak tedavinin devam ediyor olması kaydıyla sözleşme süresinin sona ermesini takip eden 10 (on) gün boyunca ve bu süreyi aşmamak üzere yeni bir sağlık sigortası yapılana kadar teminat limiti ve poliçe özel şart- ları dahilinde devam edecektir.

14.5 Rücu ve İstirdat Hakkı

Sigortacı, Poliçe Özel ve Genel Şartlara göre öde- diği sağlık giderinin oluşumunda üçüncü şahısla- rın sorumlu olması durumunda, sigortalının yerine geçerek ödediği tazminat miktarını üçüncü şahıs- lara rücu edebilir.

Sigortacı, Sigortalı / Sigortalılar adına Anlaşma-

lı Sağlık Kuruluşlar’ına veya sigortalı/sigortalılar hesabına ödediği ancak Poliçe Özel ve Genel Şart- larına göre haksız nitelikte olduğu sonradan anla- şılan, tazminat dahil her türlü ödemeyi, doğrudan sigortalı/sigortalılardan talep hakkı bulunmakta- dır.

Sigortalı/sigortalıların ve/veya tedaviyi düzenle- yen Sağlık Kurumu veya doktorunun eksik ve/ veya yanlış olarak gereği gibi veya hiç bilgi aktar- mamasından kaynaklanan haksız ödeme de aynı sonuca tabidir. Sigortacı’nın anılan ödemeye ilişkin e-provizyon ve sari şekilde ön onay vermiş olması, sonradan vakıf olunan bu durum nedeniyle Sigor- tacı’nın bu fıkra gereğince haklarını kullanmasına engel teşkil etmez.

14.6 Ekonomik Yaptırımlar

Hiçbir sigorta / reasürans şirketi, işbu sözleşme ile Birleşmiş Milletler kararları veya reasürörün / si- gorta şirketinin tabi olduğu yasalar veya düzenle- meler uyarınca, ticari veya ekonomik yaptırımlara, yasak ya da kısıtlamaya konu olabilecek ve ken- disini yaptırıma maruz bırakacak herhangi bir te- minatı vermiş sayılmayacak, böyle bir tazminatın ödenmesi veya menfaatin sağlanmasında yüküm- lü olmayacaktır.

Sağlık Sı̇gortası Genel Şartları

Sigorta Ettirenin Sözleşme Yapılırken Beyan Yükümlülüğü

Madde 6- Sigortacı bu sigortayı sigorta ettirenin teklifname, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde yazılı beyanına dayanarak kabul etmiştir. Sigorta ettiren/sigortalı teklifname ve bunu tamam1ayıcı belgelerde kendisine sorulan sorulara doğru ce- vap vermek ve rizikonun konusunu teşkil eden, rizikonun takdirine etkili olacak hususlardan ken- disince bilinenleri de beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta ettirenin/sigortalının beyanı gerçeğe ay- kırı veya eksikse, sigortacının sözleşmeyi yapma- masını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerek-

daki oran dairesinde tazminattan indirim yapar.

Xxxxxxx Xxxxxx İçinde İhbar Yükümlülüğü

Madde 7- Sözleşmenin yapılmasından sonra tek- lifnamede, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde beyan olunan hususlar değiştiği takdirde sigorta ettiren en geç 8 gün içinde durumu sigortacıya ihbarla yükümlüdür. Sigortacı, değişikliği öğren- diği tarihten itibaren, bu değişiklik, sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektiriyorsa, 8 gün içinde;

1- sözleşmeyi fesheder veya,

Madde 1 - İşbu sigorta, sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde tedavileri için ge- rekli masrafları ile varsa gündelik tazminatları, bu genel şartlarla varsa özel şartlar çerçevesinde, po- liçede yazılı meblağlara kadar temin eder.

Teminat Dışı Kalan Haller

Madde 2 - Aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıla- rın sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları teminat dışında kalır.

a) Harp veya harp niteliğindeki harekat, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kar- gaşalıklar,

b) Cürüm işlemek veya cürme teşebbüs,

c) Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali müstesna, sigortalının kendisini bile bile ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketler- de bulunması,

d) Xxxxx, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı,

e) Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kim- yasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj,

f) 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belir- tilen terör eylemleri ve bu eylemlerden doğan sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yet- kili organlar tarafından yapılan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik ve/veya kim- yasal kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak bütün zararlar.

g) Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle mey-

dana gelebilecek hastalık veya yaralanma hal- leri ile,

h) Poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair temi- nat dışı haller.

Aksine Sözleşme Yoksa Teminat Dışında Kalan Haller

Madde 3 - Aksine sözleşme yoksa, aşağıdaki hal- ler nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları sigorta teminatı dışındadır:

a) Deprem, sel, yanardağ püskürmesi ve yer kay- ması.

b) 2 nci maddenin (f) bendinde belirtilen zararlar hariç olmak üzere, 3713 sayılı Terörle Mücade- le Kanununda belirtilen terör eylemleri ve sa- botaj ile bunları önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler.

Sigortanın Coğrafi Sınırı

Madde 4 - Sigortanın coğrafi sınırları poliçede be- lirtilecektir.

Sigortanın Başlangıcı ve Sonu

Madde 5 - Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi ka- rarlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğleyin saat 12.00’de başlar ve öğleyin saat 12.00’de sona erer.

tirecek hallerde;

a) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı varsa, si- gortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay içinde sözleşmeden cayabilir ve riziko ger- çekleşmiş ise sigortalıya tazminatı ödemez.

Cayma halinde sigortacı prime hak kazanır.

b) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmaz ise, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itiba- ren bir ay içinde sözleşmeyi fesheder veya prim farkını almak suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar. Xxxxxxx ettiren/sigortalı talep edilen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde sözleşme feshedilmiş olur. Sigortacı tarafında iadeli tahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı sigorta ettirenin/ sigortalının tebelluğ tarihin takip eden beşinci iş günü saat 12.00’de hüküm ifade eder. Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin primi gün esası üzerinden hesap edilir ve fazla- sı geri verilir.

c) Cayma, fesih veya prim farkını isteme hakkı, sü- resinde kullanılmadığı takdirde düşer.

d) Xxxxxxx ettirenin/sigortalının kasdı bulunmadı- ğı takdirde riziko:

1- Sigortacı durumu öğrenmeden önce veya,

2- Sigortacının fesih ihbarında bulunabileceği süre içinde veyahut,

3- Bu ihbarın hüküm ifade etmesi için geçecek süre içinde gerçekleşirse, sigortacı tahakkuk ettirilen prim ile tahakkuk ettirilmesi gereken prim arasın-

2- prim farkını istemek suretiyle sözleşmeyi yürür- lükte tutar.

Sigorta ettiren istenen prim farkını kabul etmedi- ğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde, sözleşme fes- hedilmiş olur.

Sigortacı tarafından iadeli taahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı sigor- ta ettirenin tebellüğ tarihini takip eden beşinci iş günü saat 12.00’de hüküm ifade eder.

Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sü- renin gün esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir.

Süresinde kullanılmayan fesih veya prim farkını isteme hakkı düşer.

Değişikliği öğrenen sigortacı, sekiz gün içinde söz- leşmeyi feshetmez veya sigorta primini tahsil et- mek gibi sigorta sözleşmesinin aynen devamına razı olduğunu gösteren bir harekette bulunursa, fesih veya prim farkını talep etme hakkı düşer.

Primin Ödenmesi ve Sigortacının Sorumluluğunun Başlaması

Madde 8* - Primin tamamı veya taksitle xxxx- mesi kararlaştırılmış ise ilk taksit en geç poliçenin tesliminde ve kalan taksitler poliçede belirtilen ta- rihlerde ödenir.

Primin tamamı veya taksitle ödenmesi kararlaştı- rılmış ise ilk taksit ödenmeden sigortacının sorum- luluğu başlamaz.

İlk taksidi veya tamamı bir defada ödenmesi ge- reken prim, zamanında ödenmemişse, sigortacı, ödeme yapılmadığı sürece, sözleşmeden üç ay içinde cayabilir. Bu süre, vadeden başlar. Prim alacağının, muacceliyet gününden itibaren üç ay içinde dava veya takip yoluyla istenmemiş olması hâlinde, sözleşmeden cayılmış olunur.

İzleyen primlerden herhangi biri zamanında xxxx- mez ise, sigortacı sigorta ettirene, noter aracılığı veya iadeli taahhütlü mektupla on günlük süre ve- rerek borcunu yerine getirmesini, aksi hâlde, süre sonunda, sözleşmenin feshedilmiş sayılacağını ih- tar eder. Bu sürenin bitiminde borç ödenmemiş ise sigorta sözleşmesi feshedilmiş olur. Sigortacının, sigorta ettirenin temerrüdü nedeniyle Türk Borç- lar Kanunundan doğan diğer hakları saklıdır.

Bir sigorta dönemi içinde sigorta ettirene iki defa ihtar gönderilmişse sigortacı, sigorta döneminin sonunda hüküm doğurmak üzere sözleşmeyi fes- hedebilir. Can sigortalarında indirime ilişkin hü- kümler saklıdır.

Prim ödeme zamanı, miktarı ve primin ödenme- mesinin sonuçları, poliçenin ön yüzüne yazılır.

Sigorta ücretinin kambiyo senetlerine bağlan- ması borcun niteliğini değiştirmediği gibi Ticaret Kanunu ile tanınmış hak ve ayrıcalıklara da ha- lel getirmez. (*:15.06.2016 tarih ve 2016/12 sayılı Sektör Duyurusu ile değiştirilmiştir.)

Rizikonun Gerçekleşmesi Halinde Sigortalının Yükümlülükleri

Madde 9 -

A) Rizikonun gerçekleştiğinin ihbarı:

- Sigorta ettiren/sigortalı rizikonun gerçekleştiği- ni öğrendiği veya her halükarda haber vermeye muktedir oldukları tarihten itibaren sekiz gün için- de sigortacıya yazı ile bildirmeye mecburdur.

- Sigorta ettiren/sigortalı sözkonusu ihbarda ka- zanın veya hastalığın yerini, tarihini, nedenleri- ni bildirmek ve ayrıca tedaviyi yapan hekimden kaza veya hastalığın durumu ile bunun muhtemel sonuçlarını gösteren bir rapor alarak sigortacıya göndermekle yükümlüdür.

B) Tedaviye başlama ve gerekli önlemleri alma: Kaza veya hastalığı müteakip derhal tedaviye başlanması, yaralı veya hastanın iyileşmesi için gereken önlemlerin alınması şarttır.

Sigortacı her zaman kazazedeyi veya hastayı mu- ayene ve sağlık durumunu kontrol ettirmek hakkı- nı haiz olup, bu muayene ve kontrollerin yapılma- sına izin verilmesi zorunludur.

Kazazedenin veya hastanın iyileşmesi hakkında sigortacının hekimi tarafından yapılacak kaza veya hastalık sonuçlarını doğrudan etkileyecek tavsiyelere uyulması da şarttır.

Yukarıda (A) ve (B) paragraflarında belirtilen yü- kümlülükler;

a) Kasden yerine getirilmediği takdirde poliçeden xxxxx xxxxxx kaybolur.

b) Kusur sonucunda yerine getirilmediği ve bu nedenle kaza ve hastalık sonuçları ağırlaştığı takdirde sigortacı ağırlaşan kısımdan sorumlu olmaz.

C) Gerekli belgelerin teslimi

Sigorta ettiren veya sigortalı kaza veya hastalık sonucu ödenmesi gereken muayene, tedavi, ilaç ve hastane masraflarını gösteren belgelerin asıl- larını, veya asıllarından şüpheyi davet etmeyecek suretlerini tedaviyi yapan hekim veya hastanece doldurulacak şirket ihbar ve tedavi formları ekin- de teslim etmekle yükümlüdür.

Masrafların Tespiti

Madde 10- İşbu sigorta, teminat altına alınan rizi- koların gerçekleşmesi nedeniyle sigorta ettirenin varsa gündelik tazminat ile yapmış bulunduğu masrafları da poliçede yazılı limitlere kadar temin eder.

Sigortacı aşağıda yazılı durumlarda yapılan mas- raflarla ilgili istekleri karşılamaz.

a) İşin gereği yapılmaması gereken masraflar ile özel bir anlaşmaya dayanarak ve makul mik- tarı aşan talepler,

b) Sigorta özel şartlarına aykırı masraf talepleri,

Taraflar masraf miktarı üzerinde uyuşamadıkları takdirde, masraf miktarı varsa hekimlerin meslek kuruluşları tarafından belirlenecek yoksa uzman kişiler arasından seçilecek ve hakem- bilirkişi diye adlandırılan kişiler tarafından aşağıdaki hüküm- lere tabi olmak üzere tesbit edilir.

a) İki taraf (b) fıkrasına göre tek hakem-bilirkişi seçiminde anlaşamadıkları takdirde, taraflardan her biri kendi hakem-bilirkişisini tayin eder ve bu hususu noter xxxxxx diğer tarafa bildirir. Taraf- lar hakem-bilirkişileri tayinlerinden itibaren yedi gün içerisinde ve incelemeye geçmeden önce, bir üçüncü tarafsız hakem-bilirkişi seçerek bunu bir tutanakla tesbit ederler. Üçüncü hakem-bilirkişi ancak taraf hakem-bilirkişilerinin anlaşamadık- ları hususlarda sınırlar içerisinde kalmak ve bu kapsam içinde olmak kaydıyla karar vermeye yetkilidir. Üçüncü hakem-bilirkişi kararını ayrı bir rapor halinde verebileceği gibi, diğer hakem-bi- lirkişilerle birlikte bir rapor halinde de verebilir. Hakem-bilirkişi raporları taraflara aynı zamanda tebliğ edilir.

c) Taraflardan herhangi biri diğer tarafça yapılan tebliğden itibaren 15 gün içerisinde hakem- bi- lirkişisini tayin etmez, yahut taraf hakem-bilir- kişileri üçüncü hakem-bilirkişisinin seçimi hu- susunda yedi gün içerisinde anlaşamazlar ise, taraf hakem-bilirkişisi veya üçüncü hakem- bi- lirkişi, taraflardan birinin talebi üzerine tedavi yerindeki ticaret davalarına bakmaya yetkili mahkeme başkanı tarafından tarafsız ve uz- man kişiler arasından seçilir.

d) Her iki taraf, üçüncü hakem-bilirkişinin bu kişi ister taraf hakem-bilirkişilerince, ister yetkili mahkeme başkanı tarafından seçilecek olsun sigortacının veya sigortalının ikamet ettiği veya tedavinin yapıldığı yer dışından seçilmesi- ni isteme hakkını haizdirler ve bu isteğin yerine getirilmesi gereklidir.

e) Hakem-bilirkişi ölür, görevden çekilir veya red- dedilir ise, ayrılan hakem-bilirkişi yerine yenisi aynı usule göre seçilir ve tesbit işlemine kaldığı yerden devam edilir. Sigortalının ölümü, tayin edilmiş bulunan hakem-bilirkişinin görevini sona erdirmez. İhtisas yokluğu nedeniyle ha- kem-bilirkişilere yapılacak itiraz, bu kişilerin

öğrenildiği tarihten itibaren yedi gün içinde ya- pılmadığı takdirde itiraz hakkı düşer.

f) Hakem-bilirkişiler, masraf miktarının tesbiti ba- kımından gerekli görecekleri delilleri; kayıt ve belgeleri isteyebilir ve tedavi yerinde inceleme- de bulunabilirler.

g) Hakem-bilirkişi veya hakem-bilirkişiler, ya da üçüncü hakem-bilirkişinin masraf miktarı hu- susunda verecekleri kararlar kesindir, tarafları bağlar. Bir hakem-bilirkişi kararına dayanma- dan sigortacıdan tazminat istenemez ve sigor- tacıya dava edilemez.

Hakem-bilirkişi ve kararlarına ancak, karar- ların açıkca gerçek durumdan önemli şekilde farklı olduğu anlaşılır ise itiraz edilebilir ve bun- ların iptali raporun tebliğ tarihinden itibaren bir hafta içinde, tedavi yerinde ticaret xxxxxx- rına bakmaya yetkili mahkemeden istenebilir.

h) Taraflar tazminat miktarı hususunda anlaş- madıkça, alacak ancak hakem-bilirkişi kararı ile muaccel olur ve zaman aşımı kesin raporun taraflara tebliği tarihinden evvel işlemeye baş- lamaz. Meğer ki, hakem-bilirkişilerin tayini ile Türk Ticaret Kanunu’nun 1292. maddesindeki ihbar süresi arasında iki yıllık süre geçmiş olsun.

ı) Taraflar kendi hakem-bilirkişilerinin ücret ve masraflarını öderler. Üçüncü hakem- bilirkişi- nin ücret ve masrafları taraflarca yarı yarıya ödenir.

i) Masraf miktarının tesbiti, teminat verilen rizi- kolar, sigorta bedeli, sigorta değeri sorumlulu- ğunun başlangıcı, hak düşürücü ve hak azaltıcı nedenler hususunda bu poliçede ve mevzuatta mevcut hüküm ve şartları ve bunların ileri sü- rülmesini etkilemez.

Tazminatın Sonuçları ve Sigortacının Halefiyet Hakkı

Madde 11 - Sigortacı ödediği tazminat tutarınca sigortalının sosyal güvenlik hukuku kapsamında olanlar dahil tüm haklarına halef olur. Sigortacı ödediği tutar için rücu hakkını, yükümlülere karşı kullanabilir.

Sigorta ettiren ve sigortalı, sigortacının açabile- ceği davaya veya takibe yararlı ve elde edilmesi mümkün belge ve bilgileri vermeye zorunludur. (2015/22 sayılı Sağlık Sigortası Genel Şartlarında Yapılan Değişikliğe İlişkin Sektör Duyurusu ile de- ğiştirilmiştir.)

Müşterek Sigorta

Madde 12 - Tedavi masraflarının birden fazla si- gortacı tarafından temin edilmiş olunması halin- de, bu masraflar sigortacılar arasında teminatları oranında paylaşılır.

Sırların Saklı Tutulması

Madde 13 - Sigorta kapsamına girecek veya giren kişiler, ilgili belgeleri imzalamakla risk değerlen- dirmesi yapılabilmesi ve tazminat başvurularının sonuçlandırılabilmesi amacıyla, sağlık bilgilerinin, sigortalılık kayıtlarının ve diğer bilgilerinin 5684 sayılı Sigortacılık Kanunun 31/A ve 31/B madde- leri hükmü çerçevesinde paylaşılmasına rıza gös- termiş sayılır. Keyfiyet, bilgilendirme formunda ve poliçe veya katılım sertifikasında belirtilir.

Bu maddenin birinci fıkrası kapsamında risk de- ğerlendirmesi yapılabilmesi ve tazminat başvuru- larının sonuçlandırılabilmesi amacıyla talep edi- len bilgi ve belgelerin ihtiyaç ile uyumlu olması ve dorudan bağının bulunması gerekmektedir.

Şirket; sağlık bilgileri, sigortalılık kayıtları ve diğer bilgileri, ilgili mevzuat ile yetkilendirilen merciler haricinde, sigortalının rızası olmadıkça hiçbir ger- çek ve tüzel kişiye veremez.

Sigortalı hakkındaki sırlara vakıf olan tüm gerçek ve tüzel kişiler, bu sırların saklı tutulmasından so- rumludur. (2015/22 sayılı Sektör Duyurusu ile de- ğiştirilmiştir.)

Tebliğ ve İhbarlar

Madde 14 - Sigorta ettirenin ihbar ve tebliğleri sigorta şirketinin merkezine veya sigorta sözleş- mesine aracılık yapan acenteye, noter aracılığıyla veya yazılı olarak yapılır.

Sigorta şirketinin ihbar ve tebliğleri de sigorta et-

tirenin poliçede gösterilen adresine, bu adreslerin değişmiş olması halinde ise sigorta şirketinin mer- kezine veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye bildirilen son adresine aynı suretle yapı- lır.

Yetkili Mahkeme

Madde 15 - Bu poliçeden doğan uyuşmazlıklar nedeniyle sigorta şirketi aleyhine açılacak dava- larda yetkili mahkeme, sigorta şirketi merkezinin veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acente- nin ikametgahının bulunduğu veya hasarın orta- ya çıktığı, sigorta şirketi tarafından açılacak da- valarda ise, davalının ikametgahının bulunduğu yerin ticaret davalarına bakmakla görevli mahke- mesidir.

Zaman Aşımı

Madde 16- Sigorta sözleşmesinden doğan bütün istemler iki yıllık zaman aşımına tabidir.

Özel Şartlar

Madde 17 - Poliçelere, bu genel şartlara ve varsa bunlara ilişkin klozlara aykırı düşmeyen özel şart- lar konulabilir.

Bilgilendirme Formu, Poliçe ve Katılım Sertifikası Verme Yükümlülüğü

Madde 18*-

A. Genel Hususlar

Sigortalılara bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifikası verilmesi şarttır.

Bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifi- kası imza karşılığı verilir ve imzalı bir örneği şirket- te saklanır.

Ancak; sigortacı ile sigortalıların fiziki olarak kar- şı karşıya gelmesinin söz konusu olmadığı haller- de veya işin mahiyetinin gerektirdiği durumlarda elektronik ortamda veya sigortalının erişimini mümkün kılan benzeri araçlarla bilgilendirme for- mu ve poliçe veya katılım sertifikası verilebilir.

Sigortalıların bilgi paylaşımına ilişkin yazılı onayı, imza karşılığı verilen bilgilendirme formu ve poliçe

veya katılım sertifikası aracılığı ile temin edilemez ise teklifname veya izni gösterir bir muvafakatna- me veya benzeri başka bir yöntemle temin edilir.

Bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım serti- fikasının verildiğinin ve bilgi paylaşımına ilişkin onayın alındığının ispat yükümlülüğü sigortacıya aittir.

Bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım serti- fikasının birer örneği sigortacının internet sayfası üzerinden sigortalının ulaşabildiği kişisel sayfası- na konulur.

B. Grup Sigortaları

En az on kişiden oluşan, sigorta ettiren tarafından, belirli kıstaslara göre kimlerden oluştuğunun be- lirlenebilmesi imkanı bulunan bir gruba dahil ki- şiler lehine, tek bir sözleşme ile sigorta yapılabilir. Sözleşmenin devamı sırasında gruba dahil herkes sigortadan, grup sigortası sözleşmesi sonuna ka- dar yararlanır. Sözleşmenin yapılmasından sonra grubun on kişinin altına düşmesi sözleşmenin ge- çerliliğini etkilemez.

Bilgilendirme formu, sigortalının grup sözleşme- sine dahil olmasından önce; katılım sertifikası, sigortalının grup sözleşmesine dahil olmasından itibaren on beş gün içinde verilir.

Bilgilendirme formu ve katılım sertifikasının veri- lebilmesi için sigortacı tarafından sigorta ettiren- den sigortalılara ait iletişim bilgileri talep edilir. Si- gorta ettiren, sigortacının bilgilendirme ve katılım sertifikası verme yükümlülüğünü gereği gibi yeri- ne getirmesini teminen her türlü kolaylığı gösterir.

Ancak; sigortalıya ait iletişim bilgilerinin sigorta ettiren tarafından sigortacıya bildirilmemesi ne- deniyle bu maddede bahsi geçen yükümlülüğün gereği gibi yerine getirilememesi durumunda si- gortacı sorumlu tutulamaz.

Sigortalıya ait iletişim bilgilerinin sigortacı ile pay- laşılmaması durumunda; sigortacı, sigortalılara ait bilgilendirme formu ve katılım sertifikalarını si- gortalılara verilmesini teminen bu maddede belir- lenen usule uygun şekilde sigorta ettirene teslim eder. Bilgilendirme formu ve katılım sertifikasının birer örneği sigortacının internet sayfası üzerinden

sigortalının ulaşabildiği kişisel sayfasına konulur. Sigortacı, sigortalılara ait kişisel sayfaya erişim yöntemi hakkında sigorta ettireni bilgilendirir.

C. Aile Sigortaları

Aile bireylerinin dahil olduğu sözleşmelerde ba- ğımlılar (eş, 18 yaşından küçük çocuklar ve bak- makla yükümlü olduğu diğer kişiler) için, aksi ta- lep edilmedikçe, ayrı bir bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifikası verilmesi şartı aran- maz. (*:15.06.2016 tarih ve 2016/12 sayılı Sektör Duyurusu ile değiştirilmiştir.)

Allianz Sigorta A.Ş.

Allianz Tower Xxxxxxxxxxxxxx Xxx. Xxxxxxxxx Xxx. Xx: 0 00000 Xxxxxxxx/Xxxxxxxx

Tel: 0000 000 00 00 Faks: 0000 000 00 00

xxx.xxxxxxx.xxx.xx

Müşteri Hizmetleri: 0850 399 99 99

“Allianz’ım” Mobil Uygulamasını

hemen indirin!

0000 / 11.2022 / 10.000 Adet

Versiyon kodu: 221201