GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU

Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir.

Grup Adı / Sigorta Ettiren

Sigorta Başlangıç Tarihi

/ /

Plan Adı

Sigorta Bitiş Tarihi

/ /

SİGORTALI BİLGİLERİ

	1 Xx’xx Xxxx (Xxxxxxx)	0 Xx’xx Xxxx (Xxx)	3 No’lu Aday (Çocuk)	4 Xx’xx Xxxx (Xxxxx)	0 Xx’xx Xxxx (Xxxxx)
Ad,Soyad
Doğum Xxxxxx	/ /	/ /	/ /	/ /	/ /
Cinsiyet	K E	K E	K E	K E	K E
T.C. Kimlik No
Yabancı Kimlik No/Pasaport No
Fiili Çalışma Yeri
Departman Kodu
Sicil No
Xxx Xxxxx Tarihi	/ /
Medeni Durum	Evli Bekar	Xxxx Xxxxx	Xxxx Xxxxx	Xxxx Xxxxx	Xxxx Xxxxx
Çocuk Sayısı
Meslek / Unvan
Boy / Kilo	cm kg	cm kg	cm kg	cm kg	cm kg

SİGORTALI İLETİŞİM BİLGİLERİ (18 yaş üstü sigortalıların kendilerine ait iletişim bilgileri yazılmalıdır.)

	1 No’lu Aday (Kendisi)	2 Xx’xx Xxxx (Xxx)	0 Xx’xx Xxxx (Xxxxx)	0 Xx’lu Aday (Çocuk)	5 No’lu Aday (Çocuk)
Telefon	( )	( )	( )	( )	( )
GSM
E-Posta
Posta Kodu
Adres

BANKA HESAP BİLGİLERİ (Anlaşmasız kuruma başvurulması halinde tedavi masraflarının ödenilmesinin istendiği hesap)

Hesap Sahibi

IBAN NO

Lütfen, aşağıdaki soruları sigorta kapsamına alınacak bireylerin tamamı için yanıtlayınız.

Sözleşmenin kurulması sırasında veya Sigortacı’nın talep ettiği diğer durumlarda, sigorta kapsamına alınacak bireylerin sağlık durumları ile ilgili olarak, Beyan Formu’nda yer alan sorulara tam ve doğru olarak cevap verilmelidir. Söz konusu beyanın gerçeğe aykırı veya eksik olması durumunda ve/veya beyan yükümlülüğünün yerine getirilmemesi halinde, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Poliçe Özel Şartları uyarınca, tespit edilen tarih itibariyla Sigorta Sözleşmesi yeniden düzenlenecektir. Bu durumda, hastalığa ilişkin sebepsiz yere ödenen tazminatların iade edilmesi, Sigortacı tarafından sözleşme şartlarının yeniden belirlenmesi (Muafiyet, Ek Prim, Limit vb. uygulanabilecektir) ve sigorta sözleşmesinin iptali söz konusu olabilecektir.

BEYAN

Başvuru Formu ile bilgileri verilmiş tüm sigortalı adaylarının sigortalanacağı varsayımı ile seçilen ürüne paralel olarak hazırlanmış Başvuru Formu, Sağlık Beyan Formu, ekli belgeler, raporlar, şirket kayıtları ve diğer bilgilerin değerlendirilmesi sonucunda prim ve poliçe şartları’nın değişebileceğini biliyor ve kabul ediyorum. Başvuru Formunun ilgili kısımlarında bildirilen e-posta adreslerinin ve diğer iletişim bilgilerinin şahsıma ve Sigortalı Adaylarına ait olduğunu ve Acıbadem Sağlık ve

Hayat Sigorta X.X. tarafından sigorta sözleşmesi ön görüşmeleri ve sigorta sözleşmesi ile ilgili tüm bilgilendirme, bildirim ve poliçenin teslimi için bu iletişim

bilgilerinin kullanılabileceğini, belirtilen e-posta aracılığı ile yapacağım ve Sigortacı tarafından SMS ve/veya e-posta ile gerek tarafıma gerekse Sigortalılara yapılacak tüm bilgilendirme, bildirim ve poliçenin tesliminin bu iletişim bilgileri kullanılarak teslimini peşinen kabul ettiğimi beyan ederim.

Bu Başvuru Formu, yapılan bilgilendirmeye istinaden tarafımdan doldurulmuştur.

Sigorta Ettiren Adı, Soyadı, İmza, Tarih

Sigortalı Adı, Soyadı, İmza, Tarih

_ _ / _ _ / _ _ _ _

GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU

DİĞER SİGORTA ŞİRKETİ BİLGİLERİ

Başka sigorta şirket(ler)inde sona eren veya halen devam eden Sağlık Poliçeniz var mı? Lütfen sigortalı aday numarası ile bildiriniz.

Sigorta Şirketi Adı:

Başlangıç Tarihi / Bitiş Tarihi:

Poliçe Numarası:

Sigortalı Aday No:

SAĞLIK BİLGİLERİ

Evet Yanıtını Verdiğiniz Sorulara İlişkin Detayları Aşağıda Açıklayınız.

“Aşağıda sorgulanan hastalık ya da durumlara vereceğiniz tüm EVET yanıtları için, lütfen 3. Madde açıklamalar bölümüne sigortalı adayı ve hastalık / durum numarasını yazarak; mevcut şikayetlerin ne olduğu, tetkik edilen ya da tedavi olunan rahatsızlık ile ilgili tıbbi tanı, tetkik / tedavi görülen doktor / hastane adı ve son durumunuz ile ilgili detayları belirtiniz. EVET olarak işaretleyeceğiniz hastalık ve/veya durumla ilgili, elinizde bulunan doktor, ameliyat, epikriz raporları, test ve varsa patoloji sonuçlarının kopyalarını lütfen başvuru formuna ekleyiniz.”

1	Kalp/Damar hastalıkları (Kalp yetmezliği, Tansiyon,Kolesterol, kapak hastalıkları vb.)	E	H	12	GİS Hastalıkları (Ağız, Yemek borusu, Mide, bağırsakvb.)	E	H
2	Diabet (Şeker Hastalığı)	E	H	13	Genito-Üriner Sistem Hastalıkları(Yumurtalık, Rahim, Mesane, Prostat,Testis vb.)	E	H
3	Kanser	E	H	14	Sırt, Bel, Boyun Rahatsızlıkları	E	H
4	Kas Bozuklukları	E	H	15	Diz Rahatsızlıkları	E	H
5	Sinir Sistemi Hastalıkları	E	H	16	Zeka Bozuklukları	E	H
6	Multipl Skleroz	E	H	17	AIDS	E	H
7	Felç	E	H	18	Ameliyat oldunuz mu/ Hastanede yattınız mı?	E	H
8	Kan Hastalıkları	E	H	19	İlaç kullanımı	E	H
9	Akciğer Hastalıkları	E	H	20	Hamile misiniz?	E	H
10	Böbrek Hastalıkları	E	H	21	Doktora başvurulmamış olsa bile bilinen bir rahatsızlığınız/ şikayetiniz/hastalığınız var mı?	E	H
11	Karaciğer Hastalıkları	E	H	21		E	H

Ekli Belgeler:

AÇIKLAMALAR

Sigortalı Aday No	Soru No	Şikayet, Hastalık Adı	Doktor, Hastane İsmi

ALIŞKANLIKLAR

Kendisi

Eşi

Çocuk

Alkol kullanan aile bireyleri var mı?

(......Kadeh/Hafta yıldır.)

Sigara içen aile bireylerini işaretleyiniz.

(.......Adet/gün yıldır.)

BEYAN

Sigortacının risk ve tazminat değerlendirmesi yapabilmesini teminen; sağlık sigorta sözleşmesinin kapsamını (yeniden sözleşme yapılması, risk ve tazminat değerlendirmesi, tazminat ödemesi v.b.) ilgilendiren bütün konularda ve tüm sigortalı adayları için, sigortalıyı tedavi eden kişi ve kurumlardan, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi’nden, Sosyal Güvenlik Kurumundan ve Sağlık Bakanlığı’ndan sigorta şirket(ler)i ve/ veya reasürans şirket(ler)i ve bununla sınırlı olmamak üzere diğer ilgililer ile doğrudan doğruya ya da dolaylı olarak, her türlü bilgi ve belge alışverişi yapabilmesine, kişiye özel bilgilerin öğrenilebilmesine (yanlış sigorta uygulamaları dahil) ve/veya paylaşabilmesine, ayrıca Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi’nin bu şekilde Sigorta Sözleşmeleri görüşmeleri ve sözleşme süresi içerisinde şahsım için toplayacağı her türlü bilgi ve belgenin paylaşılmasına, şahsım ve bağımlılarımın bilgilerinin elektronik ortam üzerinde birbirlerince görüntülenebilmesine muvafakat ettiğimi, adıma beyanda bulunması için bağımlısı olduğum grup mensubu sigortalıyı yetkilendirdiğimi ve tüm bu hususlarda bilgi ve belge temin edebilmesi bakımından Acıbadem Sağlık ve Hayat Sigorta A.Ş.’ye onay verdiğimi kabul ve beyan ederim.

Başvuru Formu ve Sağlık Beyan Formu ile bilgileri olan tüm bilgilerin bilgim dahilinde verildiğini ve bilgim dahilindeki gerçeği tamamen yansıttığını şahsımın ve bağımlılarımın sigortalanma sürecine ilişkin teminat, ek şart (muafiyet, limit, ek prim, katılım, bekleme süresi ve benzeri) ve gerekçe gibi bilgilerinin bağımlısı olduğum grup mensubu sigortalı ile paylaşılmasına ve tüm bu bilgilerin elektronik ortam üzerinde birbirlerince görüntülenebilmesine dair muvafakatim olduğunu kabul ve beyan ederim.

Bu başvuru sonucu oluşabilecek Sigorta Sözleşmesine ait Poliçe Özel Şartları ve Sağlık Sigortası Genel Şartları’nı okuduğumu ve kabul ettiğimi beyan ederim. Bu başvuru formu ve ekli belgelerinde verdiğim bilgilerin tam ve doğru olduğunu taahhüt ederim.

Sigorta kapsamına alınacak bireylerin sağlık durumları ile ilgili olarak bu Beyan Formu’nda ve ekli belgelerde verilen bilgilerin tam ve doğru olduğunu kabul ve

beyan ederim.

Sigorta Ettiren Adı, Soyadı, İmza, Tarih

Sigortalı Adı, Soyadı, İmza, Tarih

_ _ / _ _ / _ _ _ _

MUVAFAKATNAME

28800 sayılı ve 23.10.2013 tarihli Resmi Gazete’ de yayımlanan “Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği” gereğince;

• Sigortacının risk ve tazminat değerlendirmesi yapabilmesini teminen; sağlık sigorta sözleşmesinin kapsamını (yeniden sözleşme yapılması, risk ve tazminat değerlendirmesi, tazminat ödemesi v.b.) ilgilendiren bütün konularda ve tüm sigortalı adayları için, sigortalıyı tedavi eden kişi ve kurumlardan, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi’nden, Sosyal Güvenlik Kurumundan ve Sağlık Bakanlığı’ndan sigorta şirket(ler)i ve/ veya reasürans şirket(ler)i ve bununla sınırlı olmamak üzere diğer ilgililer ile doğrudan doğruya ya da dolaylı olarak, her türlü bilgi ve belge alışverişi yapabilmesine, kişiye özel bilgilerin öğrenilebilmesine (yanlış sigorta uygulamaları dahil) ve/veya paylaşabilmesine, ayrıca Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi’nin bu şekilde Sigorta Sözleşmeleri görüşmeleri ve sözleşme süresi içerisinde şahsım için toplayacağı her türlü bilgi ve belgenin paylaşılmasına, şahsım ve bağımlılarımın bilgilerinin elektronik ortam üzerinde birbirlerince görüntülenebilmesine muvafakat ettiğimi, adıma beyanda bulunması için bağımlısı olduğum grup mensubu sigortalıyı yetkilendirdiğimi ve tüm bu hususlarda bilgi ve belge temin edebilmesi bakımından Acıbadem Sağlık ve Hayat Sigorta A.Ş.’ye onay verdiğimi,

• Teklif/Başvuru Formu ve Sağlık Beyan Formu ile bilgileri olan tüm bilgilerin bilgim dahilinde verildiğini ve bilgim dahilindeki gerçeği tamamen yansıttığını şahsımın ve bağımlılarımın sigortalanma sürecine ilişkin teminat, ek şart (muafiyet, limit, ek prim, katılım, bekleme süresi ve benzeri) ve gerekçe gibi bilgilerinin bağımlısı olduğum grup mensubu sigortalı ile paylaşılmasına ve tüm bu bilgilerin elektronik ortam üzerinde birbirlerince görüntülenebilmesine dair muvafakatim olduğunu

olduğunu kabul ve beyan ederim.

Sigortalı TC Kimlik No :

Sigortalı Adı Soyadı :

Sigortalı İmzası :

Tarih :

Eş TC Kimlik No :

Sigortalı Adı Soyadı :

Sigortalı İmzası :

Tarih :

Çocuk 18+ TC Kimlik No :

Sigortalı Adı Soyadı :

Sigortalı İmzası :

Tarih :

Çocuk 18+ TC Kimlik No :

Sigortalı Adı Soyadı :

Sigortalı İmzası :

Tarih :

Çocuk 18+ TC Kimlik No :

Sigortalı Adı Soyadı :

Sigortalı İmzası :

Tarih :

Çocuk 18+ TC Kimlik No :

Sigortalı Adı Soyadı :

Sigortalı İmzası :

Tarih :

Not:

İlgili Yönetmelik için : xxxx://xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx/xxxxxxx/0000/00/00000000-0.xxx

Document Metadata

Table of Contents

GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU

Document Metadata