Contract
En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin genel amaçlı bilgi vermek amacıyla 28.10.2007 tarihli Resmi Gazete’de yayımlanan Sigorta Sözleşme- leri’nde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmeliğe istinaden hazırlanmıştır.
İşbu form, taraflarca imza edilmiş olsa bile, taraflar arasında ayrıca bir teklife konu edilmiş ve/veya sigorta sözleşmesi ile sonlanmış olmadıkça, tek başına hiçbir şekilde bir teklif veya sözleşme anlamına gelmez.
A. SİGORTACIYA VE ACENTEYE İLİŞKİN BİLGİLER
1. Sözleşmeye aracılık eden sigorta acentesinin; | |
Xxxxxx Xxxxx: | |
Adres: | |
Tel-Fax: | |
2. Teminatı veren sigortacının; | |
Xxxxxx Xxxxx: | KATILIM EMEKLİLİK VE HAYAT A.Ş. |
Adres: | XXXXX XXXXXXXXX XX. XXXXX XXXXXXXXXX XXX. XX:0 XXXXX XXXX XXXX 0. XXXX XXX:0 XXXXXXXX |
Tel-Fax: | 0000000000 & 2166921122 |
B. UYARILAR
1. Xxxxxxx hakkında daha ayrıntılı bilgi sahibi olmak için, sigortacı tarafından poliçe ekinde verilecek. Sağlık Sigortası Özel Şart, Tanımlar, Sağlık Sigortası Genel Şartları, Teminat Tablosu ve İstisnaları dikkatlice okuyunuz.
2. Sigorta priminin tamamının veya taksitle yapılan ödemelerde primin ilk taksitinin, poliçenin teslim edildiği an ödenmesi gerekir. Primin ödenmemesi durumunda, riziko gerçekleşmiş dahi olsa sigortacının sorumluluğu başlamaz. İleride doğabilecek birtakım ihtilafları önlemek için, prim ödemelerinizde (peşin veya taksitle) ödeme belgesi almayı unutmayınız.
3. Sigortalının poliçe başlangıç tarihinden önce var olan şikayet ve hastalıkları ile ilgili her türlü sağlık harcaması poliçe kapsamı dışındadır.
4. SGK tarafından sağlanan genel sağlık sigortasının aktif olmadığı durumda oluşan sağlık giderleri bu poliçe kapsamı dışındadır.
5. Poliçeye temel oluşturan 5510 sayılı SGK KANUNU’nun ilgili maddeleri gereği sağlık hizmetlerinden yararlanan- ların ödemekle yükümlü oldukları katılım payları sigortalı tarafından ödenmek zorunda olup, bu poliçenin kapsamı dışındadır.
6.Sağlık Sigortası prim ödemeleriniz vergi matrahınızdan düşülebilmektedir (Sağlık Sigortası Özel Şartlar metnine bakınız.)
7. Sözleşmenin feshedilmesi halinde, sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye tekabül eden prim, gün sayısı üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir veya bu tarihe kadar ödenmeyen eksik prim, geçen gün sayısı hesap edilerek sigortacıya ödenir.
8. Sözleşmenin kurulması sırasında (sözleşme yapılırken), sigorta süresi içinde ve rizikonun gerçekleşmesi duru- munda sigortacıya gerçeğe aykırı, eksik veya yanlış bilgi vermekten kaçınınız. Aksi takdirde, sözleşmenin yapılma- ması veya daha ağır şartlarda yapılmasını gerektirecektir. Tazminat gerçekleşmiş ise tazminat ödeme süresi uzayabilir, tazminatı eksik alma veya alamama halleri ortaya çıkabilir (Sağlık Sigortası Genel Şartları ilgili maddesi gereği).
C. GENEL BİLGİLER
1. Bu sigortayla Sigortalı/Sigortalıların poliçe başlangıç ve bitiş tarihleri içerisinde meydana gelebilecek bir hastalık ve/veya kaza sonucu teşhis ve tedavileri için yapılacak masrafları, poliçede belirtilen teminat, limit, iştirak oranları ve uygulamalar dahilinde, TTK, Genel Hükümler, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Özel Şart hükümlerine göre teminat altına alınır.
2. Teminat dışı hâller için Sağlık Sigortası Özel Şartları ve Genel Şartları metninde belirtilmiş durumlara bakınız.
3. İlgili ürün sadece Türkiye Cumhuriyeti sınırları içinde geçerlidir.
4. Bu sigorta Sigortalının, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ile anlaşmalı özel sağlık kuruluşlarından poliçe süresi içinde alacağı sağlık hizmetleri karşılığında ödeyeceği fark ücretlerini karşılar. Fark ücreti ödenecek kurumun aynı zamanda Katılım Emeklilik ve Hayat A.Ş. ile de anlaşması olması gerekmektedir. Anlaşmalı Kurum Listesinin güncel hali xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx adresinde yer almaktadır. Şirketin Anlaşmalı kurumlar üzerinde değişiklik yapma (yeni kurum ekleme veya kurum anlaşmasını iptal etme) hakkı saklıdır.
5. Sigortalı, vadesi dolan sağlık sigortası poliçesini 30 gün içinde yenilemelidir. Poliçe yenilemesinin 30 günü geçmesi durumunda sigortalı mevcut haklarını kaybeder ve ilk defa sigortalanacak bir müşteri olarak kabul edilir. Sigortacının poliçe yenileme döneminde, sigortalıya Hasar/Prim oranına göre ek prim uygulama, hasar prim oranına ve/veya risk kabul kriterlerine göre poliçeyi yenilememe hakkı saklıdır ve yenileme garantisi bulunmamaktadır.
D. POLİÇE TEMİNATLARI
Ayakta Xxxxxx Xxxxxxxx : Ayakta Tedavi, sigorta başlangıç tarihinden sonra gerçekleşen rahatsızlıklara ilişkin; doktor muayene, laboratuvar hizmetleri, görüntüleme ve ileri tanı yöntemleri ile fizik tedavi teminatlarından oluşur.
Yatarak Tedavi Teminatı : Yatarak Tedavi teminatı, sigorta başlangıç tarihinden sonra gerçekleşen, tıbben gerekli olan cerrahi yatışlar ve/veya dahili yatışlar, yoğun bakım, kemoterapi, radyoterapi, diyaliz, koroner anjiografi ve evde bakım giderleri ile sigortalının hayati bir tehlikeye neden olabilecek acil sağlık giderleri ve küçük müdahale giderlerinin poliçe özel ve genel şartları çerçevesindekarşılanmasını kapsar.
E. TAZMİNAT ÖDEMESİ
1. Sözleşmenin kurulması (sözleşmenin yapılması) sırasında teminatların limitlerine, katılım payına, özel istisnalara (varsa) özel şartlarına dikkat ediniz. Sigorta teminat limiti poliçede yazılı olan ve rizikonun gerçekleşmesi halinde sigortacının ödemeyi taahhüt ettiği teminat limitinin azami tutarıdır.
2. Tazminat ödenmesi söz konusu olduğu hallerde, teminat altına alınan rizikoların gerçekleşmesi nedeniyle sigorta ettirenin yapmış olduğu masraflarını poliçede yazılı limitlere kadar katılım payı, özel istisnalar ve özel şartlara göre öder. Tazminat değerlendirmesi sırasında gerekli harcama belgelerinin asıllarının sigortacıya verilmesi şarttır.
3. Tedavi masrafı miktarında anlaşılamayan durumlarda taraflardan her biri kendi hakem-bilirkişisini poliçede belirtilen hükümlere göre tayin eder. Bu husus noter eliyle diğer tarafa bildirilir. Taraflar incelemeye geçmeden üçüncü hakem bilirkişisini seçer.
4. KATILIM EMEKLİLİK VE HAYAT A.Ş. anlaşmalı kurumlarında poliçe teminat kapsamı dahilindeki Ayakta ve Yatarak Tedavilerde yapılacak sağlık giderlerine ait harcamalarınız poliçe özel ve genel şartlarına uygun olarak KATILIM EMEKLİLİK VE HAYAT A.Ş. tarafından kuruma verilecek provizyon sonrasında sigortacı tarafından doğrudan kuruma ödenecek, provizyona konu evraklar ve faturalar, ilgili kurum tarafından KATILIM EMEKLİLİK VE HAYAT A.Ş.’ne gönderilecektir.
5. Sigortalının kendi yaptığı, şirketten provizyon alınmamış sağlık harcamalarına ait giderler poliçe kapsamı dışındadır.
F. ŞİKAYET VE BİLGİ TALEPLERİ
1. Sigortaya ilişkin her türlü bilgi talepleri ve şikâyetler için aşağıda yazılı adres ve telefonlara başvuruda bulunulabilir. Sigortacı, başvurunun kendisine ulaşmasından itibaren 15 işgünü içinde talepleri cevaplandırmak zorundadır.
2. KATILIM EMEKLİLİK VE HAYAT A.Ş. 5684 sayılı Sigortacılık Kanunu'nun 30. maddesinde öngörülmüş olan "Sigortacılık Tahkim Müessesi"ne üye değildir.
3. Ben aşağıdaki imza sahibi; bu giriş formu nedeniyle Katılım Emeklilik ve Hayat A.Ş.’nin herhangi bir taahhüt altına girmediğini, önceki şirket ve sigortalılık dönemlerim dahil sağlık durumum ile ilgili başvuru formumun poliçeleşmesini etkileyecek, Katılım Emeklilik ve Hayat A.Ş.’nin bilmesi gereken herhangi bir hususu gizlemediğimi, yanlış veya eksik beyanda bulunmadığımı, aksi takdirde ortaya çıkabilecek anlaşmazlıklarda Sigorta Şirketi’nin herhangi bir sorumluluk altına girmeyeceğini; tüm risk değerlendirme ve tazminat aşamalarında, sağlık bilgilerim, sigortalılık kayıtlarım dahil bu giriş formunda belirtmiş olduğum bütün hususlar hakkında T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi (SBGM), Türkiye Sigorta Birliği, Sosyal Güvenlik Kurumu, Sağlık Bakanlığı, tüm sağlık kurum ve kuruluşları, diğer sigorta şirketleri, kamu kurum ve kuruluşları ve diğer ilgililerden bilgi alınması ve SBGM, sigorta şirketleri ve ilgili mevzuatta yetkilendirilen mercilerle bahsi geçen bilgi ve kayıtların paylaşılması konusunda Katılım Emeklilik ve Hayat A.Ş.’yi yetkili kıldığımı beyan, kabul ve tasdik ederim.
Tarih: ......./......../...............
Sigorta Ettiren/Ödeyen
Ad-Soyad/İmza:
Acente Yetkilisi
Ad-Soyad/İmza:
KATILIM EMEKLİLİK VE HAYAT A.Ş.
Xxxxxxx Xxxxxxx