Hastanın soyadı ve adı Soyadı, adı
Hastanın soyadı ve adı Xxxxxx, adı
Hastanın doğum tarihi Doğum tarihi
Hastanın oturduğu sokak, posta kodu, şehir oturduğu sokak, posta kodu, şehir
ve
Psikiyatri ve Nöroloji Pfalzklinikum (AdöR)
Sözleşmenin konusu: Kliniğin 01.02.2014 tarihli genel sözleşme koşulları dâhilinde belirtilen koşullar uyarınca yapılacak olan tam yatılı, kısmen yatılı, yatmadan önce veya yattıktan sonra veya ayakta tedavi hakkında.
İkaz |
Bir sağlık sigortasının veya başka bir sosyal hizmetler kurumunun veya özel bir sağlık sigortasının masrafları karşılayacağına dair bir belge sunulmazsa veya sunulan belge alınan tüm hizmetlerin bedelini karşılamıyorsa, hastanın kendisi hastane hizmetleri bedelinin tümünü veya bir kısmını kendisi bizzat ödemekle yükümlüdür. |
Kabullenme Beyanı: |
Eğer söz konusu masrafları kendim karşılayamayacak olursam, hastane yönetiminin ilgili sosyal hizmetler kurumuna masrafların karşılanması için başvuruda bulunmasını kabul ediyorum. |
Yukarıda belirtilen durumun gerçekleşmesi halinde gerekli bilgileri sosyal hizmetler kurumuna vermeyi taahhüt ederim. Ayrıca iş arayanların temel sigortasını karşılayan kurumlardan da (iş bulma kurumları ve iş merkezleri) bilgi alınabilir, onlara bilgi verilebilir. |
İşbu kabullenme beyanı her zaman ve geleceğe yönelik etki yapacak şekilde feshedilebilir. |
Hastanenin yanımda getirdiğim ve emanete teslim etmediğim paralar ve değerli eşyalar için sorumluluk üstlenmediği hakkında bana bilgi verildi.
Teslim alma onayı: Aşağıda sıralanan belgelerin birer nüshasını aldığımı tasdik ederim:
• Tedavi sözleşmesi □ kapıda bilgi verilmesi için onay
• Genel sözleşme koşulları (AVB) □ Hastane Finansmanı Yasası [KHG] madde 17c fıkra 5 uyarınca özel
• Bilgi işleme ilişkin ikaz bir sağlık sigorta şirketine verilerin aktarılması için onay
• Pfalzklinikum ücretlerinin listesi □ Sosyal Güvenlik Yasası V [SGB] madde 73 fıkra 1b uyarınca hastane
ile aile doktoru arasında veri aktarılması için onay
□ Vaka götürü uygulaması hesaplama sistemine ilişkin bilgi (DRG)
□ İsteğe bağlı hizmet anlaşması
□ İsteğe bağlı sağlık hizmetleri için hasta bilgilendirme
□ Hastane kuralları
Hastanın soyadı ve adı Xxxxxx, adı
Hastanın doğum tarihi Doğum tarihi
Hastanın oturduğu sokak, posta kodu, şehir oturduğu sokak, posta kodu, şehir
ve
Psikiyatri ve Nöroloji Pfalzklinikum (AdöR)
Sözleşmenin konusu: Kliniğin 01.02.2014 tarihli genel sözleşme koşulları dâhilinde belirtilen koşullar uyarınca yapılacak olan tam yatılı, kısmen yatılı, yatmadan önce veya yattıktan sonra veya ayakta tedavi hakkında.
İkaz |
Bir sağlık sigortasının veya başka bir sosyal hizmetler kurumunun veya özel bir sağlık sigortasının masrafları karşılayacağına dair bir belge sunulmazsa veya sunulan belge alınan tüm hizmetlerin bedelini karşılamıyorsa, hastanın kendisi hastane hizmetleri bedelinin tümünü veya bir kısmını kendisi bizzat ödemekle yükümlüdür. |
Kabullenme Beyanı: |
Eğer söz konusu masrafları kendim karşılayamayacak olursam, hastane yönetiminin ilgili sosyal hizmetler kurumuna masrafların karşılanması için başvuruda bulunmasını kabul ediyorum. |
Yukarıda belirtilen durumun gerçekleşmesi halinde gerekli bilgileri sosyal hizmetler kurumuna vermeyi taahhüt ederim. Ayrıca iş arayanların temel sigortasını karşılayan kurumlardan da (iş bulma kurumları ve iş merkezleri) bilgi alınabilir, onlara bilgi verilebilir. |
İşbu kabullenme beyanı her zaman ve geleceğe yönelik etki yapacak şekilde feshedilebilir. |
Hastanenin yanımda getirdiğim ve emanete teslim etmediğim paralar ve değerli eşyalar için sorumluluk üstlenmediği hakkında bana bilgi verildi.
Teslim alma onayı: Aşağıda sıralanan belgelerin birer nüshasını aldığımı tasdik ederim:
• Tedavi sözleşmesi □ kapıda bilgi verilmesi için onay
• Genel sözleşme koşulları (AVB) □ Hastane Finansmanı Yasası [KHG] madde 17c fıkra 5 uyarınca özel
• Bilgi işleme ilişkin ikaz bir sağlık sigorta şirketine verilerin aktarılması için onay
• Pfalzklinikum ücretlerinin listesi □ Sosyal Güvenlik Yasası V [SGB] madde 73 fıkra 1b uyarınca hastane
ile aile doktoru arasında veri aktarılması için onay
□ Vaka götürü uygulaması hesaplama sistemine ilişkin bilgi (DRG)
□ İsteğe bağlı hizmet anlaşması
□ İsteğe bağlı sağlık hizmetleri için hasta bilgilendirme
□ Hastane kuralları
Hastanın soyadı ve adı Xxxxxx, adı
Hastanın doğum tarihi Doğum tarihi
Hastanın oturduğu sokak, posta kodu, şehir oturduğu sokak, posta kodu, şehir
ve
Psikiyatri ve Nöroloji Pfalzklinikum (AdöR)
Sözleşmenin konusu: Kliniğin 01.02.2014 tarihli genel sözleşme koşulları dâhilinde belirtilen koşullar uyarınca yapılacak olan tam yatılı, kısmen yatılı, yatmadan önce veya yattıktan sonra veya ayakta tedavi hakkında.
İkaz |
Bir sağlık sigortasının veya başka bir sosyal hizmetler kurumunun veya özel bir sağlık sigortasının masrafları karşılayacağına dair bir belge sunulmazsa veya sunulan belge alınan tüm hizmetlerin bedelini karşılamıyorsa, hastanın kendisi hastane hizmetleri bedelinin tümünü veya bir kısmını kendisi bizzat ödemekle yükümlüdür. |
Kabullenme Beyanı: |
Eğer söz konusu masrafları kendim karşılayamayacak olursam, hastane yönetiminin ilgili sosyal hizmetler kurumuna masrafların karşılanması için başvuruda bulunmasını kabul ediyorum. |
Yukarıda belirtilen durumun gerçekleşmesi halinde gerekli bilgileri sosyal hizmetler kurumuna vermeyi taahhüt ederim. Ayrıca iş arayanların temel sigortasını karşılayan kurumlardan da (iş bulma kurumları ve iş merkezleri) bilgi alınabilir, onlara bilgi verilebilir. |
İşbu kabullenme beyanı her zaman ve geleceğe yönelik etki yapacak şekilde feshedilebilir. |
Hastanenin yanımda getirdiğim ve emanete teslim etmediğim paralar ve değerli eşyalar için sorumluluk üstlenmediği hakkında bana bilgi verildi.
Teslim alma onayı: Aşağıda sıralanan belgelerin birer nüshasını aldığımı tasdik ederim:
• Tedavi sözleşmesi □ kapıda bilgi verilmesi için onay
• Genel sözleşme koşulları (AVB) □ Hastane Finansmanı Yasası [KHG] madde 17c fıkra 5 uyarınca özel
• Bilgi işleme ilişkin ikaz bir sağlık sigorta şirketine verilerin aktarılması için onay
• Pfalzklinikum ücretlerinin listesi □ Sosyal Güvenlik Yasası V [SGB] madde 73 fıkra 1b uyarınca hastane
ile aile doktoru arasında veri aktarılması için onay
□ Vaka götürü uygulaması hesaplama sistemine ilişkin bilgi (DRG)
□ İsteğe bağlı hizmet anlaşması
□ İsteğe bağlı sağlık hizmetleri için hasta bilgilendirme
□ Hastane kuralları