BİLGİLENDİRME METNİ

BİLGİLENDİRME METNİ

İki nüsha olarak düzenlenen bu metin, sigorta ettirene ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel amaçlı bilgi vermek amacıyla, 14.02.2020 tarih ve 31039 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmelik'e istinaden hazırlanmıştır.

A. SİGORTACIYA İLİŞKİN BİLGİLER

- Teminatı veren sigortacının;

Ticaret Ünvanı : Gulf Sigorta A.Ş.

Sicil No 857584

Sicile kayıtlı olduğu yer : İstanbul Ticaret Sicil Müdürlüğü

Şirket Merkezi : Xxxxx Xxx.Dr.Xxxxx Xxxxxxxxxx Cad. NO:4/2 K:4-5 Akkom Ofis Park Xxxxxx Xxxxx Ümraniye / İstanbul

Web Adresi : xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx

Müşteri İletişim Merkezi : 4441244 Müşteri İletişim Merkezi Telefon 0000 000 0 000

Fax 0000 000 0000

Mersis No 0871052362300018

B. UYARILAR

- İleride doğabilecek bir takım ihtilafları önlemek için, prim ödemelerinizde (peşin veya taksitle) ödeme belgesi almayı unutmayınız.

- 'Sigorta priminin tamamının, taksitle ödenmesi kararlaştırılmışsa peşinatın, sözleşme yapılır yapılmaz ve poliçenin teslimi karşılığında ödenmesi gerekir. Primin veya peşinatın ödenmemesi durumunda, poliçe teslim edilmiş olsa bile, sigortacının sorumluluğu başlamaz.

- Sigorta priminin taksitle ödemesi kararlaştırılan hallerde, taksitlerin herhangi birinin zamanında ödenmemesi halinde sigorta ettiren temerrüde düşer ve poliçede belirtilen sürelerde ödenmezse sigorta teminatının durması ve akabinde herhangi bir ihtara gerek kalmaksızın feshedilmiş sayılması sonuçları ortaya çıkar.

- Sigorta ettiren tarafından poliçe hükümlerine uygun bir biçimde iletilen fesih taleplerinde veya poliçenin sigortacı tarafından feshedilmesi veya feshedilmiş sayılması hallerinde poliçe başlangıç tarihinden itibaren geçen süre bakımından sigortacının gün esasına göre hak ettiği prim hesaplanır ve sigorta ettiren tarafından ödenen prim tutarı hak edilen primden fazla ise aradaki fark sigorta ettirene iade edilir.

- Sigorta sözleşmeniz ile ilgili tanzim tarihini takip eden 30 gün içinde cayma hakkınız bulunmakta olup, bu hakkınızı kullanmak istemeniz halinde 444 1 244 nolu müşteri hizmetlerini arayarak talebinizi iletebilirsiniz. Cayma hakkının kullanılması halinde varsa ödediğiniz prim tutarı iade edilecektir. 30 günü aşan dönemdeki fesih talebiniz ise ancak Türk Ticaret Kanunu’ndaki koşullar çerçevesinde gerçekleştirilebilir.

- Sözleşmenin kurulması sırasında, sigorta süresince ve rizikonun gerçekleşmesi durumunda sigortacıya eksik veya yanlış bilgi vermekten kaçınınız. Aksi takdirde, sözleşme hükümsüz olabilir veya tazminat ödeme süresi uzayabilir, tazminatı eksik alma veya alamama halleri ortaya çıkabilir.

- Poliçe başlangıç tarihinden önce meydana gelmiş her türlü hasar ile bu hasarlar nedeni ile ortaya çıkabilecek diğer hasarlar teminat haricidir.

- Sigorta poliçesindeki değişiklikler, zeyilname hazırlanması ve sigorta ettirene gönderilmesi suretiyle yapılacak olup bu sigorta sözleşmesinde belirtilen sigorta ettiren adresine zeyilname gönderilmiş olması halinde sigorta sözleşmesi ve poliçesi bu zeyilname ile değiştirilmiş addolunacaktır.

- Sigorta ettiren bu sözleşmede belirtilen adresi her türlü bildirime ilişkin geçerli adresi olup adres değişikliklerinin sigortacıya bildirilmemesi halinde sözleşmede belirtilen adrese yapılacak her türlü bildirim geçerli olarak yapılmış kabul edilecektir.

- Bilgilendirme Metni'nin sigorta ettirene ulaştığı tarihten itibaren 14 (on dört) gün içinde sigorta ettiren yazılı olarak herhangi bir itirazda bulunmadığı takdirde, sigorta poliçesinde yazılı hüküm ve şartlar sigorta ettiren tarafından kabul edilmiş ve sigorta sözleşmesi bu haliyle yapılmış addolunur. Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde.2´de belirtilen Teminat Dışı Hallerden başka, Madde 2 / h fıkrası gereği aşağıda belirtilen durumlar ile Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları Madde 4,5,6'da yer verilen haller, bu poliçenin tüm teminatları için kapsam dışı tutulmuştur.

Bir hastaneye kabul edilmenizin ve orada yatmanızın sebebi aşağıda yer alan durumlardan biri veya birkaçı olması durumu da teminat kapsamı haricidir:

- Sigorta başlangıç tarihinden önce var olan tıbbi durum mevcut hastalık ve rahatsızlıklar (belirti ve/veya şikayet ve/veya tanı almış olup olmamasına bakılmaksızın)

- Sigortacılık mevzuatı ile sağlık sigortası genel şartlarına aykırı düşen tüm haller

- Sigortalının sağlığını tehlikeye sokmaksızın hastaneye yatırılmadan da yürütülebileceği doktor tarafından da kabul edilen tedaviler, incelemeler ve işlemlerin hastaneye yatırılarak yapılması.

- İntihar ve intihara teşebbüs (hangi akıl ve ruh hali ile olursa olsun)

- Psikiyatrik tedavi gerektiren ruh hastalıkları ve psikolojik rahatsızlıklar (sinirsel veya duygusal bozukluklar, depresyon veya anksiyete de dâhil olmak üzere)

- Alkolizm, alkol, uyuşturucu, uyarıcı, halüsinojen ve diğer madde bağımlılığı ve bu maddelerin kullanımı sonrası oluşabilecek her türlü rahatsızlık ve oluşan kazalar

- Poliçe başlangıç tarihinden sonra belirlenmiş, ileri yaşta ortaya çıksa dahi doğumsal rahatsızlıklar (Konjenital), anomali ve hastalıklar, genetik hastalıklar, her türlü genetik hastalık/durum araştırılması, taranması, yapı bozuklukları, motor mental gelişim ve büyüme bozuklukları, premature bebek ve kuvez tedavisi

- Alzheimer, yaşlılıktan ileri gelen bunama ile alzheimer, parkinson, sara (epilepsi) ve bu rahatsızlıkların tedavisinde kullanılan antipsikotik, antisiyolitik, antikonvülzan

- Edinilmiş Bağışıklık Yetmezliği Sendromu

- Resmen ilan edilmiş salgın hastalıklar ve kötü niyetle başlatılmış salgın hastalıklar

- Dış gebelik rüptüre olması durumu hariç gebelik ve gebeliğe bağlı her türlü komplikasyon ve tedaviler

- Vajinal kanama, burun kanaması vb. bölgesel kanamalarda hipovolemiye sebep olmayacak hafif düzeydeki kanamalar.

- Oto-greftler, saç ve deri alınması, aşılanması ve nakli ile kan transfüzyonu için yapılan masraflar.

- Organ ve doku alınması, saklanması, aşılanması ve nakli hakkında kanun ‘a aykırı şekilde yapılan organ ve doku nakilleri.

- Grevlere, lokavt edilmiş işçi hareketlerine, halk hareketlerine kavgalara iştirak,

- Tehlikede bulunan eşhas ve malları kurtarmak hali müstesna, sigortalının kendini bile bile tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması,

- Sünnet (Poliçe kapsamına konu bir kazadan dolayı gerekli olan hariç),

- Bir kaza sonucu olmamak kaydı ile kozmetik ya da plastik cerrahi müdahaleler,

- Türkiye Cumhuriyeti sınırları haricinde gerçekleşen tıbbi tedaviler

- İşbu poliçe; sigorta ettiren veya sigortacı tarafından sona erdirilmedikçe poliçe üzerinde yazılı olan sigorta süresinin sona ermesinden sonra takip eden bir (1) yıllık dönem için aynı koşullarla yeni bir sözleşme kurulmuş olacak, primin taksitle ödeme kararlaştırılmışsa peşinatın tahsili ile poliçe teminatları yürürlüğe girecektir; ancak yenileme tarihi itibariyle sigortacı poliçeyi yenilememe hakkına ve primlerinde değişiklik yapma hakkına sahiptir. Detaylı bilgi için poliçenin BÖLÜM C'de yer alan SİGORTANIN SÜRESİ,BÖLÜM K'de yer alan SÖZLEŞMENİN OTOMATİK YENİLENMESİ ve BÖLÜM L'de yer alan SİGORTA SÖZLEŞMESİNİN FESHİ VE SONA ERME HALLERİ maddelerini dikkatlice okumanızı rica ederiz.

- Sigorta kapsamına girecek veya giren kişiler, ilgili belgeleri imzalamakla risk değerlendirmesi yapılabilmesi ve tazminat başvurularının sonuçlandırılabilmesi amacıyla sağlık bilgilerinin, sigortalılık kayıtlarının ve diğer bilgilerin Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezinden(SBGM), Sosyal Güvenlik Kurumundan, Sağlık Bakanlığından, sağlık kurum ve kuruluşlarından ve sigorta şirketlerinden edinilmesine ve şirket nezdindeki bahse konu bilgi ve kayıtların SBGM, sigorta şirketleri ve ilgili mevzuatta yetkilendirilen merciler ile paylaşmasına rıza göstermiş sayılır.

- Kişisel Verilerin İşlenmesi Ve Korunması Hakkında Aydınlatma Metni: İşbu Aydınlatma metni, veri sorumlusu sıfatı ile hareket eden GULF SİGORTA A.Ş.’nin (“Şirketimiz” veya “Gulf Sigorta”) 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK”) kapsamında aydınlatma yükümlülüğünün yerine getirilmesi ve Şirketimizin müşterilerinin bilgilendirilmesi amacı ile hazırlanmıştır.

Genel müdürlük, bölge müdürlükleri, şube, sigorta aracıları, mal ve hizmet sunan işletmeler, çağrı merkezi, destek hizmet sağlayıcıları gibi kanallar üzerinden temasa geçen yahut elektronik ortamda işlem yapan müşterilerimizin sigortalı olarak doğrudan veya sigorta ettiren aracılığıyla verdikleri kişisel veriler ve özel nitelikli kişisel veri niteliğinde sağlık verileri KVKK’da öngörülen temel ilkelere uygun olarak; Türk Ticaret Kanunu, Sigortacılık Kanunu ve ilgili diğer mevzuat kapsamında Şirketimizin işletmesel faaliyetlerinin, iş ilişkilerimizin yürütülebilmesi, sigortacılık hizmetinde kullanmak, poliçe, risk ve teklif çalışmalarının yapılması, tanzimi, yenilenmesi, istatistik ve olasılık hesaplarının yapılması, tahsilat süreçlerinin yönetimi, prim, komisyon ve hizmet bedellerinin ödenmesi, geliştirme çalışmalarının yapılması, fronting, reasürans ve koasürans süreçlerinin yürütülmesi, gelen aramaların kayıt altına alınması, kayıtların hizmet kalitesinin arttırılması amacıyla kullanılması, mevzuattan kaynaklanan yükümlülüklerin ve yasal bildirimlerin yerine getirilmesi, yasal takip süreçlerinin yürütülmesi, işlem yapanın/ yaptıranın bilgilerini tespit için kimlik, adres ve gerekli bilgilerinin takibini yapabilmek, ürün ve hizmetlerin sizlere en uygun biçimde sunulabilmesi, pazarlama ve teknik süreçlerin devamlılığını sağlamak, Şirketimizin ticari güvenliğinin temini için çalışmaların yürütülebilmesi, elektronik (internet/mobil ve benzeri) veya kağıt ortamında işleme dayanak olacak tüm kayıt ve belgeleri düzenlemek, mevzuat, Hazine ve Maliye Bakanlığı, MASAK ve diğer ilgili otoritelerce öngörülen bilgi saklama, raporlama, bilgilendirme yükümlülüklerine uymak, Şirketimizden talep edilen ürün/hizmetleri sunabilmek; anlaşmalı sağlık kurumlarımız ve iş ortaklarımız tarafından müşterilerimize önerilen hizmetlerle ilgili müşterilerimizi bilgilendirebilmek, sigorta ürünlerinin reklam ve tanıtımını yapabilmek, finans ve muhasebe işlemlerinin yürütülmesi, sigorta sözleşmesinin ifasından kaynaklanan hizmetleri sunabilmek ve akdettiğiniz veya sizin lehinize akdedilen sözleşmenin gereğini yerine getirmek ve müşteri bilgilerinin tutarlılığının sağlanması amacıyla işlenmekte ve

işlenme amacıyla uygun süre zarfında fiziksel veya elektronik ortamda güvenli bir şekilde saklanmaktadır. Şirketimiz tarafından Kanun başta olmak üzere ilgili tüm mevzuatta öngörülen yükümlülüklere uygun hareket edilmektedir.

Bununla birlikte, kişisel verileriniz sigortacılık faaliyetlerinin görülmesi ve sigorta poliçenizin kapsamındaki hizmetlerin sağlanabilmesi için veya sigorta poliçesini destekleyici teknik ve organizasyonel faaliyetlerin sağlanabilmesi doğrultusunda; Gulf Sigorta Bölge Müdürlüklerine, yurt içindeki reasürans temin eden şirketler ve bu amaçlarla brokerlara, anlaşmalı kurumlar, anlaşmalı medikal danışmana ve aktüere, destek hizmeti sağlayıcılarına, kurumsal müşteri çalışanı sigortalılar açısından sigorta ettirenin talebi olması halinde sigorta ettiren İnsan Kaynakları ve/veya ilgili birimine, hukuki uyuşmazlıkların çözümü amacıyla vekâlet ilişkisi içinde olunan gerçek ve tüzel kişiler, tüm ulusal/uluslararası mevzuatın izin verdiği ve/veya söz konusu mevzuat ya da taraf olunan sözleşmeler kapsamında kişisel bilgileri talep etme ve işleme iznine, hak ve yetkisine sahip kişi ve kuruluşlarla, özellikle söz konusu olduğu ölçüde; T.C. Sigortacılık ve Özel Emeklilik Düzenleme ve Denetleme Kurumu (SEDDK), Mali Suçları Araştırma Kurulu (MASAK), Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi (SBM), Merkezi Kayıt Kuruluşu AŞ (MKK), Güvence Hesabı, adli ve idari makamlar,denetime veya gözetime yetkili kurumlar, Sigortacılık Kanunu’nun 31/A maddesinde sayılan finansal kuruluşlar,anlaşmalı bankalarla, meslek kuruluşları, iş ortakları ve zaman zaman diğer üçüncü kişi ve kuruluşlarla sigorta poliçenizin kapsamındaki hizmetlerin sağlanabilmesi için veya sigorta poliçesini destekleyici teknik ve organizasyonel faaliyetlerin sağlanması için paylaşılabilmektedir.

Ayrıca katıldığınız yarışmalar ve sosyal medya kanalları gibi vasıtalarla sizin alenileştirdiğiniz kişisel verileriniz de KVKK kapsamında izin verilen ölçüde işlenmektedir.

Kişisel verileriniz yukarıda belirtilenlerin yanı sıra sizlere özel her türlü ürün ve hizmetlerin sunulabilmesi için bu konuda aldığınız/alacağınız ürün ve hizmete ilişkin olarak siz değerli müşterimizle iletişim kurulabilmesi, ayrıca tanıtım, ürün/hizmet teklifi, pazarlama ve kampanya faaliyetlerinde kullanılabilmesi ile tarafınıza uygun hizmetler ve ürünler geliştirilmesi, müşteri memnuniyeti çalışmaları yapılması, mevcut veya yeni ürün çalışmaları ve pazar araştırması ve hedef müşteri grubu tespiti için işlenebilmektedir.

KVKK’nın “İlgili Kişinin Hakları” başlıklı 11. maddesi kapsamındaki taleplerinizi, xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx’ de yer alan “Yasal Uygulamalar” kısmındaki “Gulf Sigorta Anonim Şirketi Kişisel Veri Sahibi Başvuru Formu”nda belirtilen esaslar çerçevesinde tarafımıza ulaştırabilirsiniz. Kişisel Verileriniz mevzuatta zorunlu kılınan süreler, sektörel uygulamalar da göz önüne alınarak her halükârda yukarıdaki meşru amaçlar ortadan kalkmadığı müddetçe işlenecektir.

Kanun’un 4’üncü maddesi uyarınca Gulf Sigorta’nın kişisel verilerinizi doğru ve güncel olarak tutma yükümlülüğü bulunmaktadır. Bu kapsamda yürürlükteki mevzuattan doğan yükümlülüklerimizi yerine getirebilmesi için müşterilerimizin Şirketimiz ile doğru ve güncel verilerini paylaşması gerekmektedir. Verilerinizin herhangi bir surette değişikliğe uğraması halinde aşağıda belirtilen iletişim kanallarından bizimle iletişime geçerek verilerinizi güncellemenizi rica ederiz.

GENEL MÜDÜRLÜK

Ticaret Unvanı: Gulf Sigorta A.Ş.

Merkez Adres: Saray Mah. Dr.Xxxxx Xxxxxxxxxx Cad.Akkom Ofis Park Xxxxxx Xxxxx No:4 Kat 4-5 Ümraniye / XXXXXXXX

Xxxxxxx Xxxxx Xx: Xxxxxxxx, 000000

Mersis No: 0000000000000000

Telefon: x00 0000 000 0 000

İnternet Adresi: xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx

Şirketimizin websitesinde yer alan “Kişisel Verilerin Korunması ve İşlenmesi Politikası”nda da belirtildiği üzere, KVKK’nın 12. maddesine uygun şekilde, Şirketimiz, işlemekte olduğu kişisel verilerin hukuka aykırı olarak işlenmesini ve kişisel verilere hukuka aykırı erişilmesini önlemek, kişisel verilerin muhafazasını sağlamak için uygun güvenlik düzeyini temin etmeye yönelik gerekli her türlü teknik ve idari tedbirleri almaktadır.

Daha fazla detay için, xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx’ de yer alan Kişisel Verilerin Korunması ve İşlenmesi Politikası’nı inceleyiniz.

C. GENEL BİLGİLER

Kazaen Yaşam Kaybı: Bir kaza, sigortalının derhal veya kaza tarihinden itibaren bir sene zarfında vefatına sebebiyet verdiği takdirde, poliçede belirtilen sigorta bedeli poliçe programında gösterilen menfaattarlara, yoksa kanuni hak sahiplerine ödenir.

Kazaen Sürekli Sakatlık: Bir kaza, sigortalının derhal veya kaza tarihinden itibaren iki sene zarfında daimi surette maluliyetine sebebiyet verdiği takdirde tıbbi tedavinin sona ermesini ve daimi maluliyetin kat'i surette tespitini müteakip, poliçede belirtilen daimi maluliyet sigorta bedeli münderiç nispetler dâhilinde kendisine ödenir.

Günlük Hastane Tazminatı(Kazaen): Sigorta kapsamındaki bir kaza nedeniyle sigortalının bir hastanede yatarak tedavi edilmesi halinde, poliçe teminatlar kısmında belirtilen Günlük Hastane Tazminatı poliçe üzerinde belirtilen günlük tenzili muafiyetten sonra poliçede belirtilen limit dâhilinde hastanede kalınan tam gün (24 saat) için ödenecektir.

TeleMedicine - Online Sağlık Danışmanlık Hizmeti: Sigortalıya online görüntülü görüşme (sigortalının görüşmeyi görüntüsüz tercih etmesi durumunda sadece sesli görüşme) ile sağlık danışmanlık hizmeti poliçe dönemi içinde sağlanacaktır.

Sigortalının bir poliçe dönemi içinde Acil Tıp veya Aile Hekimi ile toplam (4) dört kere, Uzman Hekim ile ise (1) bir kere görüşme hakkı bulunmaktadır.

Sigortalının Telemedicine Online Sağlık Danışmanlık Hizmetinden istifade edebilmesi için 0 216 681 75

57 nolu telefondan veya “xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxxx” web adresinden 7/24 hizmet başvurusunda bulunması, Kişisel Verilerin İşlenmesi Ve Korunması Hakkında Aydınlatma Xxxxx'xxx okuduğunu onaylaması ve kişisel verilerin işlenmesine dair gerekli izni vermesi ve sunulan hizmet kapsamındaki hekimlerden seçim yapması gerekmektedir.

Medline Ambulans Teminatı: Sigortalının T.C. sınırları içerisinde bir hastalık ve/veya kaza nedeniyle ortaya çıkan acil bir durumda bulunduğu yerden yerel ruhsatlı bir kara ambulansı ile en yakın tam teşekküllü sağlık kuruluşuna taşınması için gerekli organizasyon ve nakil masrafları teminat altına alınmaktadır.

D. RİZİKONUN GERÇEKLEŞMESİ

- Tazminat başvurusu için gereken bilgi ve belgelere ilişkin listeyi, poliçenin hazırlanmasına müteakip veya hasar anında, ihbarı müteakip sigortacınızdan temin ediniz.

- Rizikonun gerçekleştiğinde durumu gecikmeksizin ön sayfada adres ve telefonları bulunan sigortacı' ya bildirimde bulununuz. İstenecek bilgi ve belgeler konusunda sigortacı tarafından yönlendirme yapılacaktır.

- Bildirim esnasında, sigortacı tarafından verilen talimatlar çerçevesinde hareket ediniz.

- Rizikonun gerçekleşmesi halinde, poliçe genel ve özel şartları çerçevesinde tazminat ödenir.

- Sigorta konusu ile ilgili başka Sigorta sözleşmesi varsa bunları sigortacıya bildiriniz.

- Sigorta sözleşmesi yokmuş gibi imkanlarınız ölçüsünde zararın önlenmesi, azaltılması ve artmasının önlenmesi için gerekli her türlü önlemi alınız ve bu amaçla sigortacı tarafından verilecek talimatlara uyunuz.

- Sigortacının talebi üzerine, olayın ve zararın nedeni ile hangi hâl ve şartlar altında gerçekleştiğinin ve sonuçlarının tespitine; tazminat yükümlülüğü ve miktarı ile rücu hakkının kullanılmasına yarayacak, elde edilmesi mümkün bilgi ve belgeleri makul sürede sigortacıya veriniz.

E. SİGORTA BEDELİ

- Sigorta bedeli, poliçede yazılı olan ve rizikonun gerçekleşmesi hâlinde sigortacının ödemeyi taahhüt ettiği teminatın azami tutarıdır.

F. TAZMİNAT ÖDEME KURALLARI

- Poliçenizde muafiyet (veya sigortalı ile zararın paylaşılması manasına gelen koasürans) olup olmadığına dikkat ediniz. Zarar, yukarıda yazılı oran veya miktarın üzerinde ise, sigortacı bunu aşan kısmı karşılayacaktır.

- Rizikonun gerçekleşmesi durumunda tazminat; Poliçede yazılı bedel üzerinden ve ilgili raporlar gereğince hesap edilerek ödenecektir.

- Gerekli tüm bilgi ve belgelerin eksiksiz bir şekilde sigortacıya ulaşmasından itibaren mevzuatta öngörülen sürede sigortacı tarafından gerekli incelemeler yapılarak tazminat işlemleri tamamlanacaktır.

G. ŞİKAYET VE BİLGİ TALEPLERİ

Sigortaya ilişkin her türlü bilgi talepleri ve şikayetler için aşağıda yazılı adres ve telefonlara başvuruda bulunulabilir.

Tahkim: Sigortacılık mevzuatı uyarınca tahkim sistemine üyeliğimiz mevcut olup, xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx sitesinden ayrıntılı bilgi edinebilirsiniz.

Sigorta Ettirenin Sigortacı/Acente

Adı Soyadı : Kaşesi :

İmzası : İmzası :