Contract

KİŞİYE ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, 6102 Sayılı Türk Ticaret Kanunu’nun 1423. Maddesine ve 28.10.2007 tarihli Resmi Gazete’de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmelik’e istinaden aydınlatma/bilgilendirme yükümlüğünün yerine getirilmesi amacı ile hazırlanmıştır.

A. SİGORTACI’YA İLİŞKİN BİLGİLER

SİGORTA ŞİRKETİ	BUPA ACIBADEM SİGORTA A.Ş.
ADRES	Küçükbakkalköy Mah. Başar Sok. No: 20 34750 Ataşehir - İstanbul
TELEFON / FAKS NO	(0000) 000 00 00 - (0000) 000 00 00

SATIŞ KANALI
TEKNİK PERSONEL ADI - SOYADI
ADRES
TELEFON NO / FAKS NO	( ) - ( )
LEVHA KAYIT NO

B. UYARILAR

1. Seçilen Sigorta Sözleşmesi/Sözleşmeleri hakkında daha ayrıntılı bilgi almak için, Sağlık Sigortası Genel Şartları ile Sigortacı tarafindan hazırlanan Poliçe Özel Şartları’nda yer alan hususları dikkatlice okuyunuz. Ürünlerimiz ve Anlaşmalı kurumlarımız ile ilgili daha detaylı bilgiye satış kanalınız aracılığı ile veya xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx.xx adresi üzerinden ulaşabilirsiniz.

2. Sigortacı’nın sorumluluğu, sigorta sözleşmesinin kurulmuş olması halinde, sigorta priminin tamamının veya taksitle yapılan ödemelerde, peşinatın ödenmesi halinde başlar.

3. İleride doğabilecek birtakım ihtilafları önlemek için, prim ödemelerinizde (peşin veya taksitle) ödeme belgesi almayı unutmayınız.

4. Sigorta Ettiren ile Sigortacı tarafindan mutabık kalınan/ kararlaştırılan prim ödeme vadeleri kesin vade niteliğindedir. Sigorta Ettiren, kararlaştırılan prim taksitlerinin herhangi birini kararlaştırılan vade tarihinde ödemediği taktirde temerrüde düşer ve Türk Ticaret Kanunu’nun 1434. maddesi uygulanır. Sigortacı’nın, Sigorta Ettiren’in temerrüdü nedeniyle Türk Borçlar Kanunundan doğan diğer hakları saklıdır.

5. Sigortalandıktan sonra xxx.xxxxxxx.xxx.xx adresinde yer alan websen bölümünü tıklayarak, T.C. Kimlik numaranız ve sisteme kayıtlı cep telefonunuz aracılığıyla şifre alabilir, poliçe bilgilerinizi görüntüleyebilir, tazminat detaylarını inceleyebilir, kişisel bilgilerinizi güncelleyebilir, hatta medikal tetkik sonuçlarınızı da online olarak takip etmeye başlayabilirsiniz.

6. Sigorta Ettiren ve/veya Sigortalı’nın, poliçe başlangıç tarihinden itibaren ilk 30 gün içerisinde yazılı olarak cayma talebinde bulunması halinde, risk gerçekleşmemiş ve bu talep tarihine kadar yapılmış herhangi bir tazminat talebinin olmaması durumunda, ödenen primler kesintisiz olarak Sigorta Ettiren’e iade edilir.

7. Poliçenin başlangıç tarihinden itibaren 30 günlük sürenin dolmasından sonra ve/veya talep tarihine kadar herhangi bir tazminat ödemesinin yapılmış olması halinde; poliçenin iptalinin talep edilmesi durumunda iade edilecek prim tutarı, gün esaslı prim hesaplanarak belirlenir [(Toplam prim)/365*(sigortalı kalınan süre)].

Ödenmiş tazminat tutarı, tazminat prim oranının %65’inden fazla ise prim iadesi yapılmaz.

8. Bu ürün ile verilen Yenileme Güvencesi, Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği’nin 7. maddesi ile düzenlenmiş olan Ömür Boyu Yenileme Garantisi hakkından farklı taahhütleri içermektedir. Sigortacı tarafindan verilen Yenileme Güvencesi’nin kapsamına ilişkin detaylı düzenlemeyi, Sigortacı tarafindan hazırlanmış olan ürüne ilişkin Poliçe Özel Şartları’nda bulabilirsiniz.

9. Sözleşmenin kurulması sırasında veya Sigortacı’nın talep ettiği diğer durumlarda, Başvuru ve Beyan Formu’nda yer alan sorulara tam ve doğru olarak cevap veriniz. Başvuru ve Beyan Formu’nda bulunmasa dahi poliçe şartlarını etkileyebilecek hususlarda bilgi verme yükümlülüğünüz bulunmaktadır. Sigorta süresince ve riskin gerçekleşmesi durumunda Sigortacı’ya eksik veya yanlış bilgi vermekten kaçınınız. Aksi taktirde, Sigortacı’nın Sağlık Sigortası Genel Şartları ilgili maddeleri gereğince poliçenin iptali ve/veya ilgili hastalıklar için ek şart (ek prim, muafiyet, limit, bekleme süresi vb.) uygulama hakkı saklıdır.

Sigortalı’nın şirkete sağlık geçmişi bilgilerine erişim yetkisi vermediği durumlarda, sözleşme Sigorta Ettiren’in, Sigortalı’nın ve temsilci aracılığıyla sigorta yapılıyorsa Temsilci’nin beyanı ve varsa şirketin yazılı sorularına verilen cevaplara dayanılarak yapılır. Sigorta Ettiren, Sigortalı ve varsa Temsilci, kendisine sorulan sorulara doğru ve eksiksiz cevap vermek, kendisince bilinen ve şirketin sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektirecek bütün halleri bildirmekle yükümlüdür. Şirket, ihtiyaç görmesi halinde, Sigortalı’nın sağlık

durumunun tespiti için hekim görüşünün alınmasını isteyebilir. Bahse konu işleme ilişkin masraflar Sigorta Ettiren ve Sigortalı tarafindan karşılanır.

C. GENEL BİLGİLER

1. TEMİNATLAR

Bu sigortayla aşağıdaki teminatlar sağlanmaktadır. Kapsam altına alınan teminatlar, teminat tutarları poliçeniz ve ekinde yer alan Teminat Tablosu’nda belirtilmiş olup, söz konusu teminatlar için poliçe ekinde yer alan özel şartlardaki hükümler uygulanacaktır.

I. SAĞLIK SİGORTASI TEMİNATLARI

Sağlık sigortası teminatı, Sigortalı’nın sigorta başlangıç tarihinden sonra ortaya çıkan rahatsızlıklarına ait sigorta süresi içinde gerçekleşen sağlık giderlerini Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Poliçe Özel Şartları çerçevesinde ve poliçe ekindeki Teminat Tablosu’nda belirtilen limit ve katılım payı oranında tazmin etmeye yöneliktir.

YATARAK TEDAVİ TEMİNATI

Sigortalı Aday No	İstiyorum			İstemiyorum
	Limitsiz
	Muafiyet	5.000 TL	10.000 TL	20.000 TL

AYAKTA TEDAVİ TEMİNATI

Sigortalı Aday No	İstiyorum				İstemiyorum
	Limitsiz	2.000 TL	2.500 TL	3.000 TL	4.000 TL	5.000 TL	7.000 TL
	Laboratuvar - Görüntüleme Alt Teminat Limiti		Ayakta Tedavi Teminatı Limiti 2.000 TL, 2.500TL, 3.000TL tercih edilmesi duru- munda alt limit 750 TL, 4000 TL tercih edilmesi durumunda alt limit 1.000 TL , 5.000 TL ,7.000 TL tercih edilmesi durumunda alt limit 1.250 TL’dir.			Ayakta Tedavi Teminatıları kapsamında karşılanan tüm giderler Ayakta Tedavi Teminatı limiti ile sınırlıdır.
	Muafiyet		300 TL	1.000 TL 1.500 TL			2.000 TL
	Katılım Oranı		0	20			30
	Katılım Tutarı		Paket I (Doktor 30 TL, İlaç 10 TL, Lab.-Gör. 80 TL, FTR 80 TL)			Paket II (Doktor 50 TL, İlaç 15 TL, Lab.-Gör. 100 TL, FTR 100 TL)

YURT DIŞI TEDAVİ TEMİNATI

Sigortalı Aday No

İstiyorum

İstemiyorum

MEDİKAL HİZMET AĞI

Sigortalı Aday No

A1

A4

A2

A3

2. TEMİNAT DIŞI HALLER

Teminat Dışı Haller için Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Sigortacı tarafindan hazırlanan Poliçe Özel Şartlarına bakınız. Sigortacı, yenileme dönemlerinde teminatları, teminat limitlerini ve teminatlara bağlı baz primleri belirleyebilir. Türk Ticaret Kanunu, Sağlık Sigortası Genel Şartları ile Poliçe Özel Şartları’nda belirtilen Teminat Dışı Haller (Standart İstisnalar ve Bekleme Süreleri) maddesinde belirtilen durumlar için ödeme yapılmaz.

3. PRİM TARİFE PRİMİ

Bilimsel kabul görmüş ya da şirketin tecrübe edilen aktüeryal metodolojileri baz alınarak geçmişin, bugünün ve geleceğin frekans, şiddet ve benzeri etkileri gözetilerek hesaplanan baz primdir.

POLİÇE PRİMİ

Tarife primleri baz alınarak, “Prime İlişkin Düzenlemeler” bölümünde tanımlanmış ek prim ve/veya indirimlerin (dönemsel indirimler hariç) uygulanması sonucunda kişiye özel belirlenen primi ifade eder.

ÖDENECEK POLİÇE PRİMİ

Poliçe primleri baz alınarak, “Prime İlişkin Düzenlemeler” bölümünde tanımlanmış tüm dönemsel indirimlerin uygulanması sonucunda kişiye özel belirlenen ödenecek primi ifade eder.

4. AZAMİ İYİ NİYET PRENSİBİ

Sigortacı bu sigorta sözleşmesini ve sözleşme şartlarını Sigorta Ettiren’in beyanına dayalı olarak oluşturmaktadır. Bu nedenle Sigorta Ettiren, Başvuru ve Beyan Formu ile bunu tamamlayıcı belgelerde doğru bilgi vermek/beyanda bulunmak ve sigorta sözleşmesinin konusunu teşkil eden sigorta sözleşmesi talebinin değerlendirilmesinde etkili olacak hususları beyan etmekle yükümlüdür.

Sonuç olarak azami iyi niyet; sorulmuş olsa da olmasa da Sigorta Ettiren’in sigorta sözleşmesinden yararlanacak tüm Sigortalıların, geçmiş ve mevcut hastalıkları ve sağlık durumu ile ilgili tüm bilgileri tam ve yanılmaya mahal vermeyecek şekilde, gönüllü olarak Sigortacı’ya bildirmesidir.

D. RİSK KABUL VE PRİME İLİŞKİN DÜZENLEMELER

1. Sigortacı, sigorta sözleşmesinin kurulması aşamasında Sigortalı ve/veya Sigorta Ettiren’in ilk başvurusunda Sağlık Beyan ve Başvuru Formu’nda beyan ettiği tüm bilgileri, yeniden sözleşme yapılması aşamasında ise Sigortalı’nın yıl içindeki tazminatlarını ve sağlık durumunu esas alarak değerlendirme yapar. Sigortacı yapacağı değerlendirme sonucunda Sigortalı’nın mevcut rahatsızlıkları ve/veya hastalıkları için ek şart (muafiyet, limit, ek prim, katılım, bekleme süresi vb.) uygulama, ilgili başvuruyu reddetme ve sözleşmeyi hiç yenilememe hakkı saklıdır. İlgili başvurunuzun değerlendirme sonucu hakkında satış kanalınız aracılığı ile bilgi alabilirsiniz.

2. Yeni doğan bebeğinize ait başvuruyu, bebeğinizin doğum tarihinden 14 gün sonra yapabilirsiniz. Bebeğiniz, Xxxxxxxxxxxx yapacağı değerlendirme sonucuna göre poliçeye dahil edilebilecektir. Poliçeye eklenecek kişilerin (yeni xxxxx xxxxx ve evlat edinilen çocuklar dahil) primleri, yıllık prim üzerinden gün esasına göre hesaplanacaktır. Eğer anne veya baba olarak Bupa Acıbadem Sigorta bünyesinde en az bir yıl süreyle kurumsal veya bireysel sağlık poliçesine sahipseniz yeni doğan bebeğinize ait başvuruyu, bebeğinizin doğum tarihinden itibaren 30 gün içinde yapmanız ve bebeğinize ait poliçe priminin ödenerek poliçesinin aktif edilmesi şartı ile “Bupa Bebeği” hakkı verilir. Sigortacı tarafindan verilen “Bupa Bebeği” hakkına yönelik detaylar ve sağlanacak avantajları, Poliçe ekinde yer alan Poliçe Özel Şartları’nda bulabilirsiniz.

3. Sigortacı’da sona eren sözleşmenin yenileme dönemi sırasında;

• Poliçedeki her bir sigortalı için son yılın Ödenen Tazminat/Ödenecek Poliçe Primi (T/P) oranın değerlendirmesi sonucu yeni yıl primlerinde aşağıda belirlenen koşul ve oranlarda indirim ve/veya ek prim uygulanabilir.

• Check-up teminatı ve 40 yaş üstü kadınlarda Mammografi ve erkeklerde PSA için ödenen tazminatlar, Ödenen Tazminat / Ödenecek Poliçe Primi (T/P) oranının hesaplanmasında dikkate alınmaz.

• Poliçeye ara dönemde girişi yapılan 0-1 (bir) yaş aralığındaki çocukların ilk poliçe yenilemesinde, Ödenen Tazminat/ Ödenecek Poliçe Primi (T/P) oranının değerlendirilmesi sonucu, yenilenecek poliçe primlerinde aşağıda belirlenen koşul ve oranlarda indirim ve/veya ek prim uygulaması yapılmayacaktır.

Sadece Ayakta Tedavi Teminatı veya Yatarak ve Ayakta Tedavi Teminatı içeren poliçeler için;

T/P ORANI		İNDİRİM/EK PRİM ORANI	T/P ORANI		İNDİRİM/EK PRİM ORANI
0		% 25 indirim	110	120	%10 ek prim
0	15	% 20 indirim	120	140	%15 ek prim
15	40	% 15 indirim	140	160	%20 ek prim
40	50	% 5 indirim	160	180	%25 ek prim
50	100	%0 indirim	180	200	%30 ek prim
100	110	% 5 ek prim	200		%50 ek prim

Sadece Yatarak Tedavi Teminatı içeren poliçeler için;

• Birinci yılın sonunda T/P Oranı 0% ise, %10

• İkinci ve üstü yıllarda T/P oranı 0% ise, %20 indirim uygulanır

KİŞİYE ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

4. Yenileme Güvencesi, Sigortalı’nın, Sigortacı’da 56 yaşından önce sigortaya ilk giriş yaptığı, kesintisiz üç yıl sigortalı kaldığı, ve bu sure içinde “Azami iyi Niyet Prensibi” ilkesine uygun davranıldığı durumlarda, Risk Kabul Birimi tarafindan yapılacak tıbbi ve teknik değerlendirme sonucuna göre verilebilir. Ancak, Xxxxxxxxx’xxx değerlendirme sonucuna göre Sigortalı’ya Yenileme Güvencesi vermeme veya ek şartlarla (muafiyet, limit, ek prim, katılım, bekleme süresi, vb.) verme hakkı saklıdır.

“Xxxileme Güvencesi adı altında verilen Sigortacı’nın taahhüdü; T.C. Hazine ve Maliye Bakanlığı tarafindan Resmi Xxxxxx’xx xxxxxxxxxx 00000 sayılı Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği md. 7 de yer alan “Ömür Boyu Yenileme Garantisi” adı altında düzenlenen taahhüt şartlarından farklı bir içeriğe sahip bir taahhüttür. Sigortacı tarafindan verilen Yenileme Güvencesi kapsamını, Poliçe ekinde yer alan Poliçe Özel Şartları’nda bulabilirsiniz.

E. TAZMİNAT ÖDEMELERİ

1. Anlaşmalı Kuruma başvurulması durumunda, Sigortacı tedavi masraflarına yönelik ödemeyi, Poliçe Genel ve Özel Şartları ile Poliçe ekinde yer alan Teminat Tablosu ve Anlaşmalı Kurum ile yapılan sözleşme çerçevesinde doğrudan Anlaşmalı Kuruma yapacaktır.

2. Anlaşmasız bir kuruma başvurulması durumunda ise, tedavi masrafları öncelikle Sigortalı tarafindan ödenecektir. Gerekli bilgi ve belgelerin eksiksiz şekilde Sigortacı’ya ulaşmasından itibaren tazminat talebiniz, azami beş gün içinde değerlendirilir. Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Poliçe Özel Şartları kapsamında olan tazminat talepleri, Poliçe ekinde yer alan Teminat Tablosu’nda belirtilen limit, muafiyet, katılım payı dahilinde Sigortacı tarafindan uygun bulunması halinde ödenir.

3. Rizikonun gerçekleşmesi halinde, tazminat ödeme borcu Sigortacı’ya aittir.

4. Yatarak teminat kapsamında, teminat altına alınan sağlık giderleri için, sağlık kurumlarında yatış süresi, yaşam boyu 720 gün, 1 (bir) yıllık sigorta süresi içinde 180 gündür. Normal oda yatışları 1 (bir) gün, yoğun bakım yatışı ise 2 (iki) gün üzerinden hesaplanarak, toplam sağlık kurumunda yatış süresinden düşülür. Sigorta süresi içinde 180 gün ve yaşam boyu 720 gün limitinin üzerindeki sağlık kurumunda yatışlarla ilgili yatarak tedavi teminatı kapsamında değerlendirilen tüm giderler kapsam dışıdır.

F. VERGİ UYGULAMASI

Sağlık Sigortası için ödenen primler vergiye esas matrahtan düşülebilir. Bu konuda lütfen Sigortacı’nıza danışınız.

G. TAHKİM SİSTEMİNE ÜYELİK

Sigortacı ; Tahkim Sistemine Üye Tahkim Sistemine Üye Değil

H. ŞİKAYET VE BİLGİ TALEPLERİ

Sigortaya ilişkin her türlü bilgi talepleriniz ve şikayetleriniz için aşağıda yazılı adres, e-posta ve telefonlarımızı arayarak Sigortacı’ya ulaşabilirsiniz. Bilgi talepleriniz ve şikayetlerinizin Sigortacı’ya ulaşmasından itibaren en geç 15 gün içinde (Sigortacı tarafindan gerekli görülmesi halinde araştırma sürecinin sonlandığı tarihten itibaren başlayacaktır) tarafimıza verdiğiniz iletişim bilgileri bu bilgilerin verilmemiş olması halinde ise Sigortacı tarafindan bilinen en son iletişim bilgileriniz kullanılarak cevap verilecektir. Şirketiniz tarafindan, SMS, telefon, elektronik posta ve benzeri iletişim kanallarından iletilecek bilgilendirme ve pazarlama mesajlarının tarafima gönderilmesini kabul ederim.

İLETİŞİM BİLGİLERİ

ADRES	Sencard Hizmet Merkezi Xxxxxxxxxxxxxx Xxx. Xxxxx Xxx. Xx: 00 00000 Xxxxxxxx - Xxxxxxxx
TELEFON NO	000 0 000
FAKS NO	(0000) 000 00 00
E-POSTA	xxx@xxxxxxx.xxx.xx

Sigorta Ettiren Unvan, Kaşe/Adı, Soyadı, Tarih

İmza

Satış Kanalı Unvan, Kaşe/Adı, Soyadı, Tarih

İmza

_ _ / _ _ / _ _ _ _

_ _ / _ _ / _ _ _ _