Kayıt Yenileme Tarihleri ; (2017-18 öğretim yılındaki sınıflar dikkate alınacaktır) Akademik Dürüstlük Sözleşmesi ; Hem Öğrenci ve Hem Veli tarafından imzalanacaktır.
Sayın Veli,
2018-19 Eğitim-Öğretim yılı ile ilgili ekteki gerekli belgelerinin doldurulması ve Kayıt yenilemeler ile ilgili bilgiler aşağıdaki gibidir.
Kayıt Yenileme Tarihleri ; (2017-18 öğretim yılındaki sınıflar dikkate alınacaktır)
4 Haziran 2018 | Pazartesi | 4. ve 5.Sınıflar |
5 Haziran 2018 | Salı | 6. Sınıflar |
6 Haziran 2018 | Çarşamba | 7. Sınıflar |
Akademik Dürüstlük Sözleşmesi ; Hem Öğrenci ve Xxx Xxxx tarafından imzalanacaktır.
İnternet Kullanım Etiği ; Hem Öğrenci ve Xxx Xxxx tarafından imzalanacaktır.
Gezi Kuralları Formu ; Uyulması gereken kurallar bölümünde açıklanan Gezi Kuralları ile
İlgili form. Sınıfı 2018-19 yılında okuyacağı sınıf yazılacak.
Görsel Materyal İzin ; Fotoğraf ve video gibi görsel materyallerin,iletişim,
tanıtım veya eğitimin-öğretim çalışmaları kapsamında kullanılmasına izin verip-vermediğinizi bildirir form.
E-Okul Bilgi Formu;Milli Eğitim Bakanlığı E-Okul için istediği genel bilgilerin güncellendiği form.
Sınıfı 2018-19 yılında okuyacağı sınıf yazılacak.
Öğrenci Sağlık İzleme Formu ; Sağlık bilgisi hikayesini içerir form.
Sözleşme ; 5580 Sayılı Özel Öğretim Kurumları Kanununun 12.maddesine uygun olarak yönetmelikle belirlenen ve Genel müdürlük internet sayfasında yayınlanan maktu sözleşmedir. Okul ücreti tesbiti,iadesi,tahsili ve ihtilaf vukuuda dikkate alınacak belgedir. (Peşin ödemede de doldurulacaktır).
TEST Formu ; Okul ödemesini taksitle yapmak isteyenlerin taksitlerinin banka üzerinden ödendiği otomatik ödeme formudur. Başvuru yaptığınız Yapı ve Kredi Bankası şubesinden (varsa hesabınızın bulunduğu şube) temin edilip başvurusu yapılacaktır. Kayıt yenileme tarihinden enaz 2 gün önce şubenize ödeme planınız ile başvurmanız gerekmektedir.
Kayıt yenileme tarihinde Eksik belge-bilgi,Peşinat dekontu veTEST formu (Taksitli Eğitim Sistemi) banka şubesi onaylanmış formu olmayanların kayıt yenileme işlemi kesinlikle yapılmayacaktır.
Gereğini bilgilerinize saygılarımızla rica ederiz.
T.C.
MİLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI
ÖZEL ÖĞRETİM KURUMLARI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ ÖĞRENCİ KAYIT SÖZLEŞMESİ
XXXXX XXXXXXXXX VAKFI ÖZEL BİLKENT ORTAOKULU
ÖĞRENCİ BİLGİLERİ | |
T.C. Kimlik Numarası | |
Adı ve Soyadı | |
Baba Adı | |
Xxxx Xxx | |
Doğum Yeri ve Xxxx | |
Xxxxx Kayıt / Nakil Tarihi | |
Sınıfı | |
ÖĞRENCİNİN XXXX XXXXXXXXX | |
T.C. Kimlik Numarası | |
Adı ve Soyadı | |
Mesleği | |
Cep Telefonu | |
Ev Telefonu | |
İş Telefonu | |
Ev Adresi | |
İş Adresi | |
E-Posta | |
ÖĞRENCİNİN BABA BİLGİLRİ | |
T.C. Kimlik Numarası | |
Adı ve Soyadı | |
Mesleği | |
Cep Telefonu | |
Ev Telefonu | |
İş Telefonu | |
Ev Adresi | |
İş Adresi | |
E-Posta | |
ÖDEME BİLGİLERİ | |||||
Kurumun İlan Ettiği Eğitim ve Öğretim Ücreti | 30,120.00 TL | ||||
Öğrencinin Kayıt Edildiği Eğitim ve öğretim ücreti | |||||
Yemek Ücreti | 3,700.00 TL | ||||
Kahvaltı Ücreti | Dahil | ||||
Ödeme Şekli | PEŞİN | TAKSİT | |||
Taksit başlangıç Tarihi | 27.8.2018 | ||||
Peşinat | |||||
Taksit Sayısı ve Tutarı | 9 Taksit* | ||||
Eğitim Bursu Alıyor mu ? | EVET HAYIR | ||||
Eğitim Bursu Alıyorsa yüzdesi | |||||
İndirim Alıyor mu? | EVET HAYIR | ||||
İndirim Kalemi | KARDEŞ ÖĞRETMEN | ||||
PERSONEL BAŞARI | |||||
KURUMSAL DİĞER | |||||
GENEL HUSUSLAR
1. Okulun ara sınıflarının eğitim ücretinin üst sınırı bir önceki eğitim ve öğretim yılında ilan edilen eğitim ücretine (Y.İ-ÜFE+TÜFE)/2 oranına en fazla % 5 artış yapılarak hesaplanır.
2. Okulumuz,bir sonraki yılın eğitim ve öğretim ücretini ve diğer (Takviye kursları,Yemek,Servis vb.) ücretleri, xxxx ayından itibaren mayıs ayının sonuna kadar ilan eder.Bu ilanlarda ders yılı veya ders saati ücretiyle birlikte, peşin veya taksitli ödemeler ve diğer indirimler de belirtilir.
3. Sosyal ve kültürel faaliyetler, gezi ve gözlem gibi diğer etkinlikler için ücretler, faaliyet öncesi belirlenir. Kurs ve faaliyetlere katılım ise veli/vasi izni doğrultusunda gerçekleşir.
4. Okulumuz, öğrenci veya velilerinden beceri eğitimi / staj çalışması / yaz uygulaması adı altında ayrı bir ücret talep etmeyecektir.
5. Okulumuzun, süresi içinde eğitim ve öğretim ücretini ilan etmemesi halinde, okulumuzda bir önceki yılın eğitim ve öğretim ücreti geçerli olacaktır.
6. Okulumuzun eğitim ve öğretim ücreti, okul adına açılan ve Valiliğe bildirilen banka hesap numarasına yatırılarak tahsil edilir.Öğrencilerden alınan ücretler e-Okul sistemine işlenir.
7. Okulumuz, çalışma takviminde belirtilen tarihte yeni ders yılına ait ücretini ödemeyen öğrencilerin kayıtlarını yenilemeyebilir. Ücretini ödememekte ısrarcı olan velinin/vasinin çocuğunun kaydı, maarif müfettişleri/veya uygun görülen başka personel tarafından yapılacak inceleme sonucunda nakil ve yerleştirme komisyonu aracılığıyla uygun olan resmi okula veya açık liseye alınır.
8. MEB Özel Öğretim Kurumlan Yönetmeliğinin 56’ncı maddesi hükümlerince; eğitim ve öğretim yılı başlamadan okulumuzdan ayrılan öğrencilere yıllık ücretin %10 dışındaki kısmı, eğitim ve öğretim yılı başladıktan sonra okulumuzdan ayrılan öğrencilere ise yıllık ücretin %10’u ile öğrenim gördüğü günlere göre hesaplanan miktarın dışındaki kısmı okulumuz tarafından öğrenci velisine/xxxxxxxx xxxx edilir.
9. Okulumuz tarafından velinin/vasinin öğrencisinin ücretsiz okumasının uygun bulunması veya öğrencisinin indirim hakkı elde etmesi halinde okulumuza ödenen ücret, eğitim ve öğretim başladıktan sonra iki ay içinde öğrenci velisine/vasisine geri ödenir.
10. Herhangi bir şekilde okulumuzdan ayrılan burslu öğrencilerden öğrenim gördüğü süre için okulumuz tarafından veliden/vasiden ücret talep edilmeyecektir.
11. Eğitim ve Öğretim Desteğinden faydalanan öğrenci ücretinin ödenmesi;
a) Öğrencinin velisi/vasisi okulun ilan etmiş olduğu yıllık eğitim ve öğretim ücretinin Bakanlıkça karşılanacak eğitim ve öğretim desteğinin dışında kalan bedelini okula ödemekle yükümlüdür.
b) Öğrencinin Eğitim ve Öğretim Desteğinin çeşitli sebeplerden iptal edilmesi durumunda kalan tutar öğrencinin velisi/vasisinden tahsil edilir.
12. MEB Özel Öğretim Kurumlan Yönetmeliğinin Ek 2’ nci maddesine göre; okulumuzun ilan ettiği yıllık ücretin %51’i ve fazlası oranında burslu okutulan öğrencinin Eğitim ve Öğretim Desteği Bakanlığa bildirilerek kesilir.
13. Öğrencinin okula devam etmesi esastır. Devamsızlık yapan öğrencilerin velileri/xxxxxxxx, öğrencilerin mazeretlerini okula bildirir. Velilerce/vasilerce söz konusu bildirimin okula yapılmaması halinde, okul idaresi gelmeyen öğrencilerin velisiyle/vasisiyle iletişim kurarak devamsız öğrenci hakkında veliye/vasiye bilgi verir.
14. İş bu sözleşmede yer alan hususların yerine getirilmesi ve gerekli tebligatların yapılabilmesi için belirtmiş olduğum adresimin yasal ikametgâhım olduğunu beyan eder adres değişikliği durumunda 15 gün içerisinde yazılı olarak okulunuza bildirmediğim takdirde bu adrese yapılacak tebligatın geçerli olacağını kabul ve taahhüt ederim. İhtilaf vukuunda bu sözleşmeden doğabilecek tüm anlaşmazlıkların hal mercii ANKARA Mahkemeleri ve icra daireleridir.
15. İş bu sözleşme 15 (onbeş) Genel, 2 (İki) Özel maddeden oluşmaktadır. Bu, öğrenci kayıt sözleşmesinin tüm hükümlerini eksiksiz olarak okudum, anladım ve herhangi bir tereddüdüm olmaksızın tamamen hür irade ve arzumla kesin olarak kabul ediyorum.
ÖZEL HUSUSLAR
1. Xxxx/vasi her taksidin son ödeme tarihinde(vadesinde) ödenmeyen borç için,aylık %3 gecikme faizi ödemeyi peşinen kabul etmiştir.
2. Xxxxx Xxxxxxxxx Bilkent Üniversitesi veya Bilkent Holding bağlı kuruluşlar mensubu olması nedeniyle, indirimli ücret ödeyen veli, Xxxxx Xxxxxxxxx Bilkent üniversitesi veya Bilkent Holding bağlı kuruluşları mensubu olma statüsünü kaybetmesi halinde,indirim hakkından yararlanamayacağını ve takip eden aydan itibaren normal ücret ödeyeceğini kabul etmiştir.
Öğrenci velisi/vasisi .../. . ./2018 Kurumun
Adı Soyadı -İmza (Xxxx, Mühür ve Yetkili imza)
ÖZEL BİLKENT ORTAOKULU AKADEMİK DÜRÜSTLÜK SÖZLEŞMESİ
Özel Bilkent Ortaokulu öğrencileri “Araştıran Sorgulayan” ve “İlkeli” profillerine uygun olarak bu sözleşmenin gereğini uygularlar.
Araştıran Sorgulayan : Doğal meraklarını geliştirirler. Sorgulama ve araştırma yürütme için gerekli becerileri kazanırlar ve öğrenmede bağımsızdırlar. Etkin olarak öğrenmekten zevk alırlar ve bu öğrenme merakı ömür boyu sürer.
İlkeli : Doğruluk, dürüstlük, hakkaniyet, adalet duyguları ile hareket ederler. Bireylerin, toplulukların ve toplumların onuruna saygılıdırlar. Kendi davranışlarının ve bunların sonuçlarının sorumluluğunu üstlenirler.
Bu kapsamda İDV Özel Bilkent Ortaokulu öğrencisi olarak;
1. Sınavlarımda ve ödevlerimde kopya çekmenin başkalarının emeğini çalmak olduğunu bildiğim için duyarli davranarak kopya çekmeyeceğim ve benden kopya çekilmesine izin vermeyeceğim.
2. İlkeli davranarak sınav düzenini bozacak davranışlarda bulunmayacağım ve gözetmen öğretmenin verdiği yönergelere uyacağım.
3. Xxxx verilen görevi başarıyla tamamlamaya çalışacağım ve bir başkasının kendi görevimi üstlenmesine izin vermeyeceğim. Gerektiğinde görevimle ilgili risk alacağim.
4. Grup çalışmalarında kendime düşen görevleri eksiksiz yerine getireceğim. Grup
arkadaşlarıma karşı duyarli ve dengeli davranacağım. Gerektiğinde fikirlerimi açık
görüşlülükle ifade ederek başkalarının fikirlerine saygi duyacağim.
5. Araştırmalarımı tarafsız ve nesnel bir bakış açısıyla yaparak dönüşümlü düşüneceğim, soru sormaya önem vereceğim ve sorgulayacağim.
6. Ödev, proje ve araştırmalarımı yaparken eleştirel ve yaratıcı düşünme becerilerimi kullanarak mantığa ve akla uygun kararlar vereceğim.
7. Başkaları tarafından oluşturulan eserlere ve bilgilere saygi duyacağim, edindiğim
bilgiyi olduğu gibi alarak kendi görüşümmüş gibi ödev ve projelerimde kullanmayacağım.
8. Ödev, proje ve araştırmalarımda aile bireylerinden, arkadaşlarımdan veya öğretmenlerimden yardım alırsam bu durumu öğretmenlerime söyleyeceğim.
9. Ödev, proje ve çalışmalarımı belirtilen sürede eksiksiz teslim edeceğim.
10. Araştırmalarımda kişilerden, internetten ve kitaplardan faydalandığım kaynakları kaynakça bölümünde MLA (Modern Language Association) referans gösterme sistemine uygun olarak belirterek ilkeli davranacağım.
11. Araştırmalarımda teknolojiden ve kitaplardan yararlanırken telif haklarına saygı duyacağım, korsan yayınlar kullanmayacağım. Bilgi hırsızlığı, kopyacılık gibi davranışlarda bulunmayacağım.
12. Evimde ve okulumda yerel ağ / internetten sosyal medyayı kullanırken duyarli ve ilkeli davranarak ahlaka aykırı, kişileri ve kurumları küçük düşüren iletiler, resimler ve videolar paylaşmayacağım.
13. Okulumun internet sözleşmesinde belirtilen kurallara uyarak okulumda internet ve teknolojik aletleri kullanmaya özen göstereceğim. (Ek 1-İnternet Politikası)
İDV Özel Bilkent Ortaokulu’nun Akademik Dürüstlük Sözleşmesi’ni okudum ve anladım. Okuldaki bütün çalışmalarımda akademik dürüstlüğe uygun hareket edeceğime bu belgeyi imzalayarak söz veriyorum.
Öğrencinin Adı-Soyadı Öğrencinin İmzası Tarih:
İDV Özel Bilkent Ortaokulu’nun Akademik Dürüstlük Sözleşmesi’ni okudum ve anladım. Okuldaki bütün çalışmalarında çocuğumun akademik dürüstlüğe uygun hareket edeceğine, bu belgeyi imzalayarak söz veriyorum.
Öğrenci Velisinin Adı-Soyadı Öğrenci Velisinin İmzası Tarih:
Sevgili Öğrencimiz ve Sayın Velimiz,
İnternet, bilgisayarların küresel ağa bağlanmasıyla dünya üzerindeki var olan bilginin değerlendirilmesi ve erişilmesine olanak tanımaktadır. Bu durum öğrencilere; fikir zenginliği, bilgi alışverişi, dünya üzerindeki farklı ülkelerden organizasyonlarda profesyonel insanlarla iletişim kurma fırsatı sağlar. Güvenli ve sorumlu internet kullanan dijital bireyler yetiştirirken anne babalardan desteklerine ihtiyaç duyduğumuz konuları aşağıda belirttik. Katkılarınız için teşekkür ederiz.
Saygılarımızla, Okul Yönetimi ve ICT Birimi
İNTERNET POLİTİKAMIZ
İDV Özel Bilkent Ortaokulu’nda öğrencilere, bilişim teknolojileri dersliklerinde, kütüphanede, elektronik sınıflarda, öğrenme faaliyetlerinin bir parçası olarak internet kaynaklarına erişim imkanı verilmektedir. İnternet üzerindeki tüm bilgilerin kontrol edilmesi ve düzenlenmesi okulumuz tarafından teknik olarak mümkün değildir. Bu nedenle önlem olarak, okulumuzda bilgisayar dersliklerinde, ekran kontrol programları kullanılmakta, bu programlar aracılığı ile öğrenci ekranlarının internet kontrolü ve genel çalışmalara yönelik yönlendirmeleri yapılmaktadır. Böylece istenmeyen internet sitelerine girişler önlenebilmektedir. Bilişim Teknolojileri bölümü öğretmenleri ve diğer öğretmenlerimiz, öğrencilerimizin internet kullanırken kabul edilebilir sorumluluklar içinde her kullanıcının davranışının ve sorumluluğunun kendilerine ait olduğuna dair bir bilinç geliştirmelerine yardımcı olmaya devam etmektedirler. Okul içinde bu sorumluluk tamamen öğrenciye aittir. Eğer öğrenciler okul dışında, kasıtlı olarak istenmeyen / yasal olmayan siteleri kullanırlarsa, bilgi paylaşırlarsa, bu durum tamamen öğrenci ve dolayısıyla velinin sorumluluğundadır.
Okulumuz bilgisayarları ve internet erişimi öğrenmeye yardımcı olmak amaçlıdır. İnternetin güvenli kullanılması okuldaki herkese katkı sağlayacağı için aşağıdaki kurallar ortak faydada uygulamaya konulmuştur.
Öğrencilerimiz için Güvenli internet kullanim kurallari ve sorumluluklari:
✓ İnternet üzerinde başka kişilerin kişisel bilgilerini ve şifrelerini kullanmayacağım.
✓ Sadece uygun olan, kullanım hakkı verilen ve ihtiyaç duyulan eğitim materyallarine erişeceğim ve kayıt edeceğim.
✓ Yasal olmayan ve/veya Bilişim Teknolojileri Birimi tarafından izin verilmeyen siteleri (Ahlaki değerler taşımayan, şiddet içerikli internet siteleri sohbet programları gibi) kullanmayacağım.
✓ Sitelere kayıt olurken yaş sınırına dikkat edeceğim.
✓ Kişisel bilgilerimi (Ev adres bilgileri, telefon, kimlik bilgileri, resim, video gibi) internet üzerinde yayınlamayacağım.
✓ İnternetin özgür dünyasında diğer kullanıcıların söz ve davranışlarına, kültürel özelliklerine ve ana dillerine saygı duyacağım ve nazik olacağım.
✓ İnternet kullanırken okul işlerimi ve sorumluluklarımı önceliğime alacağım.
✓ İnternet aracılığıyla kasıtlı olarak başkalarına zarar verme amaçlı yapılan sanal zorbalığı uygulamayacağım.
✓ İnternet kullanırken eğer bana kötü davranılıyor, uygun olmayan mesajlar gönderiliyor, benim itibarıma ve arkadaşlıklarıma zarar veriliyorsa bunu ailemle veya öğretmenlerimle paylaşacağım.
İnternet Kullanim Etiğinin İmzalanmasi
Belirtilen kurallara uygun davranış göstermeyen öğrenciler okul içindeki internet kullanım haklarını kaybederler. İhtiyaç duyulan durumlarda öğrenci internet kullanımında kabul edilemez davranışı nedeniyle, Öğrenci Davranışlarını Değerlendirme Kurulu’na sevk edilir.
Tüm bu olasiliklari göz önüne alarak internet kullanimi hakkinda yazilan bilgileri ve kurallari okudum,
sorumluluklarimi
ve kurallara uymadiğimda sonuçlarini kabul ediyorum.
Tarih: ..... / ...... / .............
Öğrencinin Adı Soyadı: ..................................................... Sınıfı: ........... Öğrenci İmzası: ........................
Çocuğumun velisi olarak yukarida paylaşilan güvenli ve sorumlu internet kullanimi kurallariyla ilgili sorumluluğu kabul ediyorum.
Velinin Adı Soyadı : .................................................................................. İmzası:.....................
GEZİ İZİN FORMU
XXXXX XXXXXXXXX VAKFI
ÖZEL BİLKENT ORTAOKULU MÜDÜRLÜĞÜNE
Velisi bulunduğum okulunuz öğrencilerinden ..........................no’lu ’
2018-2019 öğretim yılında, okul tarafından düzenlenecek il içi ve il dışı gezilere katılmasına izin veriyorum.
Adı Soyadı : …………………………
Tarih : …………………………
İmza :
..........................................................................................................................................................................
FOTOGRAF-VİDEO KULLANIM İZİN FORMU
XXXXX XXXXXXXXX VAKFI
ÖZEL BİLKENT ORTAOKULU MÜDÜRLÜĞÜNE
2018-2019 öğretim yılında, velisi bulunduğum okulunuz öğrencilerinden xx’xx
...................................................................’ okul web sayfasında ve okul bülteninde fotograf ve/ veya videosunun yayınlanmasına izin veriyorum/ vermiyorum.
Adı Soyadı : …………………………………
Tarih : …………………………
İmza :
ADI SOYADI :
SINIFI :
_________
NO :
MİLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI E-OKUL BİLGİ FORMU
ORTAOKUL ÖĞRENCİ GENEL BİLGİLERİ
Xxxxxxx Xxxxxxxx? : Ailesiyle | Annesiyle | Babasıyla | Velisiyle |
Oturduğu Ev Xxxx mi? : Kendilerinin | Xxxx | Xxxxxx |
Xxxxx Xxxxx Var mi? : Var
Yok
Ev Ne İle Isiniyor? : Kalorifer | Soba | Elektrikli Isıtıcı | Diğer |
Okula Nasil Geliyor? : Ailesiyle | Servisle | Toplu taşıma | Diğer |
Bir İşte Çalişiyor mu?: Evet
Hayır
Aile Dişinda Kalan Var mi?: Var
Yok
Boy:
cm
Kilo:
Özel Eğitim Durumu: Evde Eğitim Alıyor | Hastanede Eğit. Alıyor | Kaynaştırma Eğit.Alıyor |
Özel Bilgiler : Şehit Çocuğu | Gazi Çocuğu | Burslu |
Xxxx Xxxxx Xxxxxx: Çok İyi
Çok Kötü
Düşük
İyi
Orta
Geçirdiği Kaza: Kaza Geçirmedi
Ev kazası
İş Kazası
Okul Kazası
Xxxxxx Xxxxxx
Geçirdiği Ameliyat: Ameliyatı Yok
Apandist
Fıtık
Göz
Diğer
Kullandiği Cihaz Protez: Cihaz Protez Yok
Görsel
İşitsel
Ortopedik
Diğer
Geçirdiği Hastalik: Hastalık Geçirmedi
Çocuk Felci
Havale
Menenjit
Sara
Sürekli Hastaliği: Sürekli Hastalığı Yok | Alzheimer | Astım | Böbrek Yetmezliği |
Felç
Hepatit
Kalp
Kanser
Parkinson
Sara
Siroz
Şeker
Tansiyon | Verem | Diğer |
Sürekli Kullandiği İlaç: Kullandığı İlaç Yok | Astım ilacı | Kalp İlacı | Sara İlacı |
Şeker İlacı
Diğer
Kardeş Sayisi:
Teşekkür ederiz.
İDV ÖZEL BİLKENT ORTAOKULU 2018 – 2019 ÖĞRETİM YILI ÖĞRENCİ SAĞLIK İZLEME FORMU
Öğrencinin Adı Soyadı | : .......................................................... | Tarih :........................... |
Sınıfı / No | : ......................................... | |
Doğum Tarihi | : ......................................... | |
Anne Adı | : ......................................... | |
Baba Adı | : ......................................... | |
Xxxx Xxxxxxxxx | :Var □ Sigorta | |
Yok □ | ||
Kan Grubu | Kardeş Sayısı | |
.................. | Kız : ............... Hayatta olan : ........ | Erkek : ........... Ölü : ........... |
KİŞİSEL HİKAYE | ||
Alerjisi : Var □ | Yok □ | ! Lütfen alerji türünü belirtiniz. ................................................... |
Geçirdiği Hastaliklar | ||
Kızamık □ | □ Geçirdiği Ameliyatlar........................ | |
Suçiçeği □ | □ Doğuştan bozukluk........................... | |
Kabakulak □ | □ Önemli Kaza...................................... | |
Kızamıkçık □ | □ Kronik Hast....................................... | |
Kızıl □ | □ Devamlı kullandığı ilaçlar................. | |
Başka □ | □ Ailede önemli hast. | |
(diabet, kalp, vb.) | ||
Havale geçirdi mi? Evet □ | Hayır □ Diğer Bilgiler.................................................................................... | |