YABANCI UYRUKLULAR SAČLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI

YABANCI UYRUKLULAR SAČLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI

1. SİGORTANIN KONUSU VE KAPSAMI

İşbu poliçe 10.5.2016 tarih ve 16/2016 sayılı İkamet İzni Taleplerinde Yaptırılacak Özel Sağlık Sigortalarına İlişkin Genelge’de belirlenen asgari teminat yapısını kapsamaktadır.

Bu poliçe kapsamında sadece yabancı uyruklu kişiler sigortalanabilecektir. T.C. vatandaşları bu poliçe kapsamında sigortalanamayacaklardır.

Anadolu Anonim Türk Sigorta Şirketi (Anadolu Sigorta), Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Anadolu Sigorta Yabancı Uyruklular Sağlık Sigortası Özel Şartları çerçevesinde sigortalının, sigorta başlangıç tarihinden sonra ortaya çıkan hastalıklarına ait muayene, tetkik ve tedavi giderlerini, poliçesinde belirtilen teminatların kapsamı ve limitleri dahilinde tazmin eder. Bu poliçe kapsamında ödeme yapılabilmesi için, sigortalının muayene, tetkik ve tedavilerinin, poliçenin geçerli olduğu tarihler arasında gerçekleştirilmiş olması gerekmektedir. Belirtisinin/bulgusunun ve/ veya teşhisinin ve/veya tedavisinin başlangıcı sigorta başlangıç tarihi öncesine dayanan rahatsızlıklar ve bunlara bağlı olarak gelişen rahatsızlıklara (komplikasyonlara) ilişkin tüm giderler poliçe kapsamı dışındadır.

Sigortalıya sağlanan sigorta teminatı, poliçede ve sigorta genel ve özel şartlarında teminata dahil olduğu belirtilmiş olan hususlarla sınırlıdır. Teminata dahil olduğu açıkça öngörülmüş bulunan hallerin dışındaki hiçbir hal, teminat dışında kalan haller arasında ayrıca sayılmış olmasa dahi, kesinlikle sigorta koruması altında değildir.

AŞAtiIDA BELİRTİLEN KURUMLAR VE BU KURUMLARIN İLERİDE SAHİP OLACAKLARI YENİ SAtiLIK KURUMLARINDAN GELEN FATURALAR İÇİN ACİL DURUMLAR DA DAHİL OLMAK ÜZERE HİÇBİR SAtiLIK GİDERİ ÖDENMEYECEKTİR. BU KURUMLAR TAMAMEN KAPSAM DIŞINDA OLUP, ANLAŞMASIZ KURUM STATÜSÜNE DE GİRMEMEKTEDİR.

Acıbadem Sağlık Grubu

Amerikan Hastanesi Grubu (Koç Üniversitesi Hastanesi, Med Amerikan vb.) Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx Xxxxx

Xxx Xxxxxxxx Grubu İntermed Grubu

Anadolu Sağlık Merkezi Grubu Güven Hastanesi Grubu

Okan Üniversitesi Grubu Xxxxxx Xxxxxx Hastanesi Medipol Grubu

Medicana Grubu Ortospor Grubu

Memorial Grubu (Hizmet Hastanesi ve Medstar Hastaneleri vb.)

Medical Park Grubu (İstinye Üniversitesi, Florya Aydın Üniversitesi, VM ve Anadolu Hastaneleri vb.)

2. TANIMLAR

Sigortacı: Anadolu Sigorta.

Sigortalı: Bu poliçenin maddeleri uyarınca sigortalı olmak üzere kabul formu doldurmuş ve başvurusu Anadolu Sigorta tarafından kabul edilmiş ve poliçesi düzenlenmiş kişidir.

Bağımlı: Bu sözleşmenin maddeleri uyarınca sigortalı kişinin sigorta kapsamına alınan eşi, 30 yaşına kadar olan çocukları, üvey çocukları ve kanuni yoldan evlat edindiği çocuklarıdır.

Eş: Sigortalının kanuni olarak evli olduğu kişidir.

Sağlık kuruluşu: T.C. Sağlık Bakanlığı’nca çalışma ruhsatı verilmiş

- 24 saat hasta bakımı sağlayan,

- Teşhis, tedavi ve cerrahi müdahaleye ehliyetli,

- Bir veya birden çok hekimin her zaman müdahaleye hazır olduğu, tıbbi bakım ve tedavinin yapıldığı Hastane ve/ veya Kliniklerdir.

“Sağlık Kuruluşu” deyimi; otel, huzurevi, bakımevi, nekahethane, yetimhane ve darülacezeleri, esas olarak uyuşturucu bağımlıları ile alkoliklerin tecrit ve tedavisi için kullanılan yerleri, sanatoryumları, kaplıcaları, sağlık hidrolarını, zayıflama

merkezlerini kapsayacak şekilde yorumlanamaz.

Anlaşmalı sağlık kuruluşu: Anadolu Sigorta’nın sağlık sigortalılarına verilecek tıbbi hizmetler için direkt ödeme anlaşması yaptığı sağlık kuruluşlarıdır. Sigortacının, “Anlaşmalı Sağlık Kuruluşları Listesi” ’nde poliçe döneminde değişiklik yapma hakkı saklıdır.

Doktor: Hastalığının teşhis ve tedavisi için kendisine başvurulan Tıp Fakültesini bitirmiş, her türlü teşhis ve tedavi için lisansı olan ehliyetli kişidir.

Tedavi: T.C. Sağlık Bakanlığı’nca çalışma ruhsatı verilmiş sağlık kuruluşlarında (Hastane, klinik ve poliklinik), özel doktor muayenehanelerinde görevli, çalışmaya ehliyetli doktorlarca, hastalıkları tedavi etmek amacıyla yapılan işlemlerdir. Anadolu Xxxxxxx tarafından sigortalanan bir doktorun kendi kendini ve birinci derece yakınını tedavi etmesi ile ilgili giderler ödenmez.

Sağlık kuruluşunda yatışlı tedavi: Sigortalının yukarıdaki tanıma uygun bir “Sağlık Kuruluşu”nda yatılı hasta olarak oda ve yemek masrafı tahakkuk ettirerek tedavi görmesidir.

Yatışsız tedavi: Xxx ve yemek teminatı verilmeksizin sağlık kuruluşlarında, özel doktor muayenehanelerinde ve polikliniklerde verilen tıbbi tedavilerdir.

Teminat: Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Anadolu Sigorta Yabancı Uyruklular Sağlık Sigortası Özel Şartları gereği, sigortalıya verdiği taahhütlerdir.

Sigorta başlangıç tarihinden önceki rahatsızlıklar: Belirtisinin/bulgusunun ve/veya teşhisinin ve/veya tedavisinin başlangıcı sigorta başlangıç tarihi öncesine dayanan rahatsızlıklar ve bunlara bağlı olarak gelişen rahatsızlıklar (komplikasyonlar)

Ödeme limiti: Sigortalı tarafından yapılan harcamaların Anadolu Sigorta tarafından ödenecek ve poliçede belirlenen üst sınırıdır.

Sigorta bitiş tarihi: Sigorta teminatının poliçede belirtilen sona erme tarihidir. Sigortalının bu tarihteki sağlık giderleri poliçe teminatının kapsamı dışındadır.

Yenileme: Anadolu Sigorta’nın onayının bulunması kaydıyla, poliçe bitim tarihinde, yeni döneme ait poliçenin priminin ödenmesi ile sigortanın devamının sağlanmasıdır.

Türk Tabipleri Birliği'nin (TTB) Güncel Fiyat ve Uygulama Esasları: Türk Tabipleri Birliği (TTB) tarafından belirlenmiş olup, hastalara verilen tıbbi hizmetlere (doktor ücreti, tetkik ücreti…vb) ait işlem listesini, ücretlendirme ve uygulama esaslarını içerir.

Sigorta Primi: Bireysel sağlık sigortası ürünlerine ait primler; yaş, cinsiyet, seçilen üründeki teminat limiti, teminat yapısı ve ödeme oranları, ürünün geçerli olduğu anlaşmalı sağlık kuruluşları (network) ve tedavi maliyetlerinin artış oranları çerçevesinde belirlenmektedir.

3. TEMİNATLAR

3.1. TEMİNATLARIN AÇIKLAMALARI

Aşağıda Şirketimizin sağlık sigortası ürünlerindeki teminatlara ilişkin açıklamalar yer almaktadır. Sigortalılar, poliçelerinde bulunmayan teminatlardan yararlanamazlar.

3.1.1. Yatışsız Tedavi Teminatları

Yatışsız doktor xxxxxxxxx, ilaç, tanı, fizik tedavi ve TTB'nin güncel uygulama esaslarında tanımlanmış olan küçük ameliyatlara (Kırıklara alçı uygulanması, derideki yaraların dikişi, gözden yabancı cisim çıkarılması vb.) ilişkin giderler Yatışsız Tedavi Teminatı kapsamında değerlendirilir. Tedavi süresi 24 saati aşmayan ve/veya müşahede (Gözlem) onayı verilen vakalarda tüm giderler Yatışsız Tedavi Teminatı dahilinde ödenir.

Yatışsız tedavi kapsamındaki tüm muayene, tetkik ve tedavi giderleri, anlaşmalı ve anlaşmasız tüm sağlık kuruluşlarında geçerli olmak üzere poliçede belirtilen limit üzerinden %60 ödeme oranı ile karşılanmaktadır.

3.1.1.1. Doktor muayene giderleri

T.C. Sağlık Bakanlığı’nca çalışma ruhsatı verilmiş hastane ve kliniklerde görevli ve/veya özel muayenehane açmaya ehliyetli doktorlarca yapılacak muayenelerin giderleri poliçede belirtilen limit ve oran dahilinde ödenir. Ancak, lens ve optik merkezlerinde yapılan göz muayeneleri giderleri ve diş doktoru muayene faturaları teminat kapsamı dışındadır. Teşhise yardımcı olmak amacıyla muayene esnasında doktorun bizzat yapmış olduğu teşhis yöntemlerine ilişkin giderler doktor muayene teminatı içerisinde değerlendirilir.

İlk muayenedeki tanı ile ilişkili olarak aynı doktorun 10. güne kadar yaptığı muayenelere ilişkin giderler teminat kapsamı dışındadır.

0-6 yaş arası çocukların rutin doktor muayeneleri ilgili teminatlardan ödenir.

3.1.1.2. İlaç giderleri (Yatışsız)

Yurt içinde bir doktor tarafından muayene sonrası düzenlenen reçetede yazılı olan ve sadece T.C. Sağlık Bakanlığı’ndan ilaç ruhsatı almış, farmasotik (İlaç niteliğindeki) ürünlere ait ilaç giderleri sözleşme hükümleri çerçevesinde poliçede belirtilen limit ve oran dahilinde bu teminattan karşılanır. Her bir reçete için en fazla 1 aylık doza tekabül eden ilaç giderleri karşılanır. İlaç giderlerinin ödenebilmesi için, doktora ödenen muayene ücretini gösteren serbest meslek makbuzu ya da fatura, ilaç giderlerine ait kasa fişi, ilaç isimleri okunacak şekilde kesilmiş ilaç kupürleri/barkodları/karekodları ile doktor reçetesinin ibraz edilmesi; ayrıca ilaçlara ait fatura veya kasa fişi tarihinin poliçe geçerlilik tarihi içinde olması gerekir.

Doktor muayene sonrası düzenlenen reçetelerde, doktorun veya sağlık kuruluşunun bulundurmasının yasal olarak zorunlu olduğu ‘Hasta Kayıt Defteri’ndeki protokol numarası ve sigortalıya konulan teşhis yazılmalı, ayrıca doktorun diploma numarası ve uzmanlık dalını gösteren kaşesi ve imzası mutlaka olmalıdır. Bu formata uymayan reçeteler kabul edilmeyecektir. Reçetenin yazıldığı tarihten itibaren en geç on gün içinde ilaçlar alınmalıdır. On günlük sürenin aşılması durumunda reçete geçersiz sayılacaktır ve işlem yapılmayacaktır.

Reçete edilerek uygulama yolu kas içi, damar içi, eklem içi, kemik içi, deri içi, deri altı ve göz vitre içi, vb. olan ilaçlara ait giderler bu teminat kapsamındadır.

0-6 yaş arası çocukların koruyucu aşıları bu teminat kapsamında karşılanır.

Sürekli kullanımı doktor tarafından uygun görülen ilaçlara ilişkin giderler, ancak sigortalının bu durumu doktor raporu ile belgelemesi (raporun en fazla 6 ay süre ile geçerli olacak şekilde düzenlenmiş olması gerekmektedir), Anadolu Sigorta’nın onayı ve ilaçların kullanımının poliçe süresi içerisinde olması kaydıyla ödenir.

Her türlü ilaç formunda hazırlanmış bitki ve bitki elemanları ile bitkisel ekstre ve distilat gibi fraksiyonları içeren ilaçlar ve diş doktorunun reçete ettiği ilaçlar poliçe kapsamı dışındadır.

3.1.1.3. Tanı birimleri giderleri (Yatışsız)

Bir hastalık nedeniyle doktorun hastalığı teşhis edebilmesi için gerekli gördüğü her türlü tanı birimleri (laboratuvar, radyoloji, kardiyoloji, nükleer tıp vb.) giderleri poliçede belirtilen limit ve oran dahilinde ödenir.

Tanıya yönelik girişimsel tetkikler (Kolonoskopi, gastroskopi, sistoskopi, biyopsi, USG eşliğinde biyopsi, anjiografi, MR eşliğinde anjiografi vb.) bu teminattan karşılanır. Radyolojik tetkiklere (USG vb.) ilişkin giderler, ancak söz konusu tetkiklerin ilgili uzman tarafından yapılması halinde ödenir. Radyoloji uzmanlığına sahip olmayan bir doktorun muayene sırasında bizzat yaptığı radyolojik tetkiklere (USG vb.) ilişkin giderler ödenmez.

Hepatit markerlerine ait giderler, sadece karaciğer enzim değerlerinin normal değerlerin üzerinde olması durumunda ödenir.

Anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşlarında yapılan tanıya yönelik girişimsel tetkiklerin doktor ücretleri için ödenecek tutar, poliçede belirtilen ödeme oranları dahilinde anlaşmasız kurum limitinden düşülecek ve Türk Tabipleri Birliği’nin güncel fiyat ve uygulama esaslarında belirtilen tutar kadar olacaktır.

Anlaşmalı sağlık kuruluşlarında, tanıya yönelik girişimsel tetkikleri kadrolu olmayan doktorlar yaparsa, bu doktorlara ödenecek ücret, poliçede belirtilen ödeme oranları dahilinde anlaşmasız kurum limitinden düşülecek ve Anadolu Sigorta’nın sağlık kuruluşu ile imzaladığı sözleşmede belirtilen ücretler kadar olacaktır.

Radyolojik işlemler sırasında kullanılan ilaç ve malzeme giderleri Tanı (yatışsız) teminatından ödenecektir.

Sigortalıların, tetkik yaptırmak için gittikleri sağlık kuruluşlarına mutlaka kendilerini muayene eden doktor tarafından doldurulacak sevk kağıdı ve tazminat talep formu ile birlikte başvurmaları zorunludur. Tazminat talep formu ve/veya doktor raporu olmayan tetkiklere ait tedavi giderleri ödenmeyecektir.

3.1.1.4. Fizik tedavi giderleri

Fizik tedavi yapmaya ehliyetli doktorlarca yapılan fizik tedavi giderleri ve her türlü ağrı tedavisine ilişkin tüm giderler, tedavinin yatışsız ya da yatışlı yapılmasına bakılmaksızın poliçede belirtilen fizik tedavi teminatının limitleri ve seans limitleri ve oranları dahilinde ödenir. Fizik tedavi yapılması sırasında faturalandırılan oda-yemek-refakatçi, doktor takibi, vb. giderler ödenmez.

Yurt içinde anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşlarında veya doktor muayenehanelerinde yapılan fizik tedavilerde doktora ödenecek ücret, poliçede belirtilen ödeme oranları dahilinde anlaşmasız kurum limitinden düşülecek ve TTB'nin güncel fiyat ve uygulama esaslarında belirtilen tutar kadar olacaktır.

Yurt içinde anlaşmalı sağlık kuruluşlarında, fizik tedavi uygulamasını kadrolu olmayan doktorlar yaparsa, bu doktorlara ödenecek ücret, poliçede belirtilen ödeme oranları dahilinde anlaşmasız kurum limitinden düşülecek ve Anadolu Sigorta’nın sağlık kuruluşu ile imzaladığı sözleşmede belirtilen ücretler ile sınırlı olacaktır.

Fizik tedavi giderlerinin ödenebilmesi için, tedaviyi gerektiren görüntüleme sonuçları (MR, tomografi, ultrason vb.) ve ayrıntılı doktor raporunun (fizik tedavinin kaç seans gerekli olduğu, bir seansta yapılması gerekli tedavinin ayrıntılı dökümü) Anadolu Sigorta’ya ulaştırılması gerekmektedir.

3.1.1.5. Küçük müdahale (küçük ameliyat ve müşahede) giderleri

Yurt içinde ayakta veya yatarak gerçekleşmiş olmasına bakılmaksızın, hastane veya doktor muayenehanesinde genel veya lokal anestezi altında veya anestezi olmadan tedaviye yönelik olarak yapılan ve birimi Türk Tabipleri Birliği'nin uygulama esaslarında tanımlanmış olan küçük ameliyatlara (Kırıklara alçı uygulaması, derideki yaraların dikişi, gözden yabancı cisim çıkarılması, mide yıkanması vb.) ilişkin her türlü gider, ilgili teminatlar kapsamında değerlendirilecek olan doktor xxxxxxx ve teşhis giderleri hariç olmak üzere, poliçede belirtilen limit ve oran dahilinde ödenir.

Küçük Müdahale Teminatı kapsamında yapılacak işlemlerde girişim sırasında kullanılacak malzeme, ilaç, (lokal ve genel anestezikler, profilaktik antibiyotikler, aktif karbon, yanık ve yara pansumanında kullanılan krem ve pomadlar vb.) pre- op kan tahlili ve müdahaleyi yapan doktor ücretleri bu teminattan karşılanır.

Doktor xxxxxxx, ayakta tanı ve ayakta ilaç teminatı olmayan poliçelerde de girişim sırasında kullanılacak malzeme, ilaç (lokal ve genel anestezikler, profilaktik antibiyotikler, aktif karbon, yanık ve yara pansumanında kullanılan krem ve pomadlar vb.) ve pre- op kan tahlili ücretleri bu teminattan karşılanır. Ancak bunlar haricinde işlem öncesi ve sonrası yapılabilecek her türlü muayene, laboratuvar ve radyoloji gibi tetkikler ile reçete edilen ilaçlara ait giderler küçük müdahale ile ilgili olsa dahi poliçe kapsamında değildir. (Bu cümlenin istisnası olarak; kırık, çıkık ve burkulmalarda cerrahi müdahale öncesi yapılan doktor xxxxxxx ve röntgen giderleri bu teminattan karşılanır.)

Küçük müdahale işlemi esnasında alınan patolojiler bu teminat kapsamında değerlendirilir.

Acil durum tanımına uygun olan ve yatış süresi 24 saati aşmayan ameliyatsız tedaviler yani tıbbi gözlem ve müşahedeye ait sağlık giderleri (malzeme, ilaç, doktor ücretleri, ilgili tetkik giderleri vb.) poliçede belirtilen Küçük Müdahale teminatı kapsamında değerlendirilir.

Ancak, “Acil Durum” tanımına uymayan durumlarda, bu tedaviler ile ilgili olsa dahi; her türlü muayene, tahlil, röntgen, laboratuvar, ileri tanı gibi tetkikler ve/ veya reçete edilmesi şartıyla, kas içi, damar içi, eklem içi, kemik içi, deri içi, deri altı ve göz vitre içi, vb. uygulanan ilaçlara ait giderler küçük müdahale teminatı kapsamında olmayıp, ilgili ayakta tedavi teminatı limit ve ödeme oranları kapsamında değerlendirilecektir.

PUVA tedavisine (Ultraviole ışınıyla deri hastalıklarının tedavisi) ilişkin giderler Küçük Müdahale teminatından ödenir.

Aynı seansta yapılan birden fazla müdahale, TTB’nin güncel uygulama esasları çerçevesinde değerlendirilecektir. Ancak birimleri toplamı TTB’nin güncel uygulama esasları içerisinde belirlenen küçük ameliyat biriminden yüksek olsa bile, işlemlerden herhangi biri TTB güncel fiyat ve uygulama esaslarında belirlenen küçük ameliyat birimini geçmiyorsa küçük ameliyat kapsamında değerlendirilir.

Yurt içinde anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşlarında veya doktor muayenehanelerinde yapılan küçük müdahalelerde operatör doktora ödenecek ücret, TTB’nin güncel fiyat ve uygulama esaslarında belirtilen tutar ile sınırlıdır.

Yurt içindeki anlaşmalı sağlık kuruluşlarında, müdahaleyi kadrolu olmayan doktorlar yaparsa, bu doktorlara ödenecek ücret, Anadolu Sigorta’nın sağlık kuruluşu ile imzaladığı sözleşmede belirtilen ücretler kadar olacaktır.

Yurt içinde anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşlarında yapılan ve TTB’nin güncel fiyat ve uygulama esaslarında adı geçmeyen ameliyatlar için ödenecek ücret, anlaşmalı kurumlar içerisindeki emsal teşkil eden hastane ile şirketimiz arasında yapılan anlaşmada belirtilen tutarı ile sınırlıdır.

3.1.2. Yatışlı Tedavi Teminatları

Ameliyatlı ve/veya ameliyatsız yatışlı tedaviler, sigortalının yatmasını gerektirmeyen ve TTB'nin güncel uygulama esaslarında tanımlanmış küçük ameliyat biriminden yüksek olan cerrahi ve ortopedik müdahalelere ilişkin giderler yatışlı tedavi kapsamında değerlendirilir. Ancak,

• Yatış süresi 24 saati aşmayan ameliyatsız tedavilere ilişkin giderler Yatışsız Tedavi Teminatları dahilinde karşılanır.

• Tetkik amaçlı yatışlar, Yatışlı Tedavi Teminatı kapsamı dışındadır.

Ameliyat öncesi anestezi uzmanının yapılmasını istediği tetkikler Yatışlı Tedavi Teminatının limiti dahilinde ödenir.

Anlaşmalı sağlık kuruluşlarına verilen yatış onayları süresiz değildir. Verilen yatış onayı, yedi gün içerisinde gerçekleşmesi ve poliçenin yürürlükte olması kaydıyla geçerlidir. Belirtilen sürelerden sonra hastanede yatışlı tedavi görülmesi gerekiyorsa sigortalının ve sağlık kuruluşunun tekrar provizyon verilmesi için başvurmaları gerekmektedir.

On beş günü aşan tüm yatışlarda, on beşinci günden sonra oluşan teminat kapsamındaki giderlerin karşılanabilmesi için, konuya ilişkin yeni bir bildirim formu gönderilerek Sigortacının onayının tekrar alınması gerekmektedir.

Yatışlı tedavi kapsamındaki tüm teşhis ve tedavi giderleri, anlaşmasız sağlık kuruluşlarında, poliçede belirtilen yıllık limit üzerinden %80 ödeme oranı ile karşılanacaktır.

3.1.2.1. Ameliyat giderleri

Sigortalının tedavisinin cerrahi müdahale gerektirdiğinin doktor raporu ile belgelenmesi ve cerrahi müdahalenin sağlık kuruluşlarında yapılması kaydıyla, ameliyathane kullanım bedelini, ameliyat sırasında kullanılan malzeme ve ilaç giderlerini, operatör doktor ve ekibinin (Asistan ve anestezi uzmanı) ücretini kapsayan ameliyat giderleri, teminat tablosunda belirtilen limitler ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

Ameliyat ön onayının alınması: Sigortalılar, acil tıbbi durumlar haricinde, ameliyat olmadan bir kaç gün önce, ameliyatı yapacak olan doktorun dolduracağı ve anlaşmalı sağlık kuruluşlarında mevcut bulunan “Hasta Bilgi Formu ” 'nun sigortacıya fakslanmasını sağlayarak, ameliyat olacaklarını Şirketimize bildirmelidirler. Sigortalılarımızın planlanan yatışlı tedaviden önceki günlerde giderlerin ödenip ödenmeyeceği hakkında Şirketimiz yetkilileri ile görüşüp teyit almaları, yatış işlemleri sırasında hastanede bekleyerek zor durumda kalmamaları açısından önemlidir.

Operatör doktor ve ekibine ödenecek ücret: Anlaşmalı sağlık kuruluşunda yapılan bir ameliyat için operatör doktor ve ekibi (Asistan, anestezi uzmanı vb. ) dışarıdan getirildiği takdirde, operatör doktor ve ekibine ödenecek ücret, poliçede belirtilen ödeme oranları dahilinde anlaşmasız kurum limitinden düşülecek ve en fazla, ameliyatın yapıldığı sağlık kuruluşunun sigortacıyla yaptığı sözleşmede belirtilen kadrolu doktor ücreti kadar olacaktır. Dışarıdan gelen doktorun talep ettiği ücret, sigorta şirketinin kadrolu doktor ve ekibi için sağlık kuruluşuna ödeyeceği tutardan fazla olursa aradaki fark sigortalı tarafından karşılanacaktır.

Anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşlarında ya da muayenehanelerde yapılan ameliyatlarda operatör doktorlara ve ekibine (asistan, anestezi uzmanı vb.) ödenecek ücret, poliçede belirtilen ödeme oranları dahilinde anlaşmasız kurum limitinden düşülecek ve Türk Tabipleri Birliği'nin güncel fiyat ve uygulama esaslarında belirtilen tutar kadar olacaktır.

Aynı seansta birden fazla ameliyatın yapılması ve bu ameliyatlardan bazılarının sigorta kapsamına girmemesi halinde, kapsama girmeyen ameliyat veya ameliyatlarla ilgili giderler karşılanmaz.

Hastane koşullarında yapılan kateterli koroner anjiografi girişimine, dış gebelik operasyonuna ve ESWL operasyonuna (Böbrek taşı kırılması) ait giderler ameliyat teminatından ödenir.

Yurt içinde anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşlarında yapılan ve TTB’nin güncel fiyat ve uygulama esaslarında adı geçmeyen ameliyatlar için ödenecek ücret, poliçede belirtilen ödeme oranları dahilinde anlaşmasız kurum limitinden düşülecek ve anlaşmalı kurumlar içerisindeki emsal teşkil eden hastane ile şirketimiz arasında yapılan anlaşmada belirtilen tutar kadar olacaktır.

3.1.2.2. Hastane oda-yemek-refakatçi giderleri

Sigortalının yatışlı tedavi görmesi halinde, sağlık kuruluşlarında yatışlı tedavisini gerektiren her vakada, her tam gün için oda- yemek-refakatçi giderleri poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. Lüks oda veya suit oda gibi odalarda yatış halinde, yatak, yemek ve refakatçi giderleri için, tedavi olunan hastanenin tek kişilik özel oda giderleri kadar ödeme yapılır. Aradaki fark sigortalı tarafından ödenir.

Bir yıllık poliçe dönemi içinde hastanede yatış süresi 180 gün ile sınırlıdır. 180 günü aşan tedavi giderleri Şirketimiz tarafından karşılanmayacaktır.

3.1.2.3. Yoğun bakım giderleri

Yoğun bakım giderleri, sigortalının sağlık kuruluşlarında yoğun bakım ünitesinde yatışına neden olan vakalarda, toplam yatış süresi olan 180 günden düşülerek, en fazla 90 güne kadar poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

3.1.2.4. Doktor takibi giderleri

Sigortalının sağlık kuruluşundaki yatışlı tedavisi sırasında doktor tarafından yapılan takiplere ilişkin giderler, poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. Doktor takibi giderlerinin sağlık kuruluşunun faturasında ayrı bir kalem olarak belirtilmiş olması gerekmektedir.

Anlaşmalı sağlık kuruluşlarındaki tedavilerde hasta takibi ve konsültasyon için dışarıdan doktor getirildiği takdirde, doktora ödenecek ücret, poliçede belirtilen ödeme oranları dahilinde anlaşmasız kurum limitinden düşülecek ve sağlık kuruluşu ile sigorta şirketinin yapmış olduğu anlaşmada belirtilen ve kadrolu doktora ödenecek olan ücret kadar olacaktır. Dışarıdan getirilen doktor daha fazla ücret talep ederse, aradaki fark sigortalı tarafından ödenecektir.

Sigortalının anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşlarındaki doktor takibi giderleri, poliçede belirtilen ödeme oranları dahilinde anlaşmasız kurum limitinden düşülecek ve Türk Tabipleri Birliği'nin güncel fiyat ve uygulama esaslarında belirtilen tutara kadar karşılanacaktır. Faturadaki tutar TTB'nin güncel fiyat ve uygulama esaslarında belirtilen doktor takibi tutarından fazla ise bu tutar sigortalı tarafından ödenecektir.

3.1.2.5. İlaç giderleri (Yatışlı)

Sigortalının sağlık kuruluşlarında yatışlı tedavisi sırasında kullanılan ilaçların giderleri, poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

3.1.2.6. Tanı birimleri giderleri (Yatışlı)

Yatışlı tedavi sırasında gerçekleşen, yatış tanısı ile uyumlu tanı birimleri giderleri, poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

Kataterli anjiyografiler (kataterli koroner anjiyografi hariç), mediastinoskopi videotorakoskopi bu teminat kapsamındadır.

Anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşlarında yapılan tanıya yönelik girişimsel tetkiklerin doktor ücretleri için ödenecek tutar, poliçede belirtilen ödeme oranları dahilinde anlaşmasız kurum limitinden düşülecek ve Türk Tabipleri Birliği'nin güncel fiyat ve uygulama esaslarında belirtilen tutar kadar olacaktır.

Anlaşmalı sağlık kuruluşlarında, tanıya yönelik girişimsel tetkikleri kadrolu olmayan doktorlar yaparsa, bu doktorlara ödenecek ücret, poliçede belirtilen ödeme oranları dahilinde anlaşmasız kurum limitinden düşülecek ve Anadolu Sigorta’nın sağlık kuruluşu ile imzaladığı sözleşmede belirtilen ücretler kadar olacaktır.

3.1.2.7. Kemoterapi ve radyoterapi giderleri

Kemoterapi ve radyoterapi ile ilgili giderler (doktor, oda-yemek-refakatçi, ilaç, venöz port açılması) ve kemoterapi - radyoterapi öncesinde bu iki işlemin yapılabilmesi için gerekli olan kan tetkikleri ile, kemoterapi ve radyoterapi sonrasında oluşabilecek komplikasyonların değerlendirilmesi için yapılan kan tetkikleri ve komplikasyonlarının tedavisi, poliçe özel ve genel şartları dahilinde bu teminattan ödenir.

Kanser tedavileri dışında Hepatit C tedavisinde kullanılan “interferon alpha” etken maddeli ilaçlar (Roferon-A ya da Intron-A) ve “peginterferon alpha” etken maddeli ilaçlar (Pegasys ya da Pegintron) kemoterapi teminatından ödenir.

Kemoterapi ve radyoterapi sonrasında hastalığın seyrini değerlendirmek için yapılan muayene ve tetkiklere ait giderler ilgili teminatlardan ödenir. Kemoterapi teminatından ödenmez.

Anlaşmalı bir sağlık kuruluşunda, o sağlık kuruluşunun kadrolu doktoru olmayan, dışarıdan gelen bir doktora yaptırılan kemoterapi / radyoterapi için, kadrolu olmayan doktora ödenecek ücret, poliçede belirtilen ödeme oranları dahilinde anlaşmasız kurum limitinden düşülecek ve en fazla, işlemin yapıldığı sağlık kuruluşunun sigortacı ile yaptığı sözleşmede belirtilen kadrolu doktor ücreti kadar olacaktır.

Dışarıdan gelen doktor, bu ücretten daha fazla ücret talep ederse aradaki farkı sigortalı ödeyecektir.

Yurt içinde anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşlarındaki kemoterapi/radyoterapi işlemleri için doktora ödenecek ücret, poliçede belirtilen ödeme oranları dahilinde anlaşmasız kurum limitinden düşülecek ve TTB'nin güncel fiyat ve uygulama esaslarında belirlenen tutar kadar olacaktır.

3.1.2.8. Diyaliz giderleri

Diyaliz ile ilgili giderler -doktor, oda-yemek-refakatçi, ilaç, tanı birimleri, şant açılması vb. tüm giderler- poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

Sigortalıya, anlaşmalı bir sağlık kuruluşunda, o sağlık kuruluşunun kadrolu doktoru olmayan, dışarıdan gelen bir doktor tarafından diyaliz yapılırsa, kadrolu olmayan doktora ödenecek ücret, poliçede belirtilen ödeme oranları dahilinde anlaşmasız kurum limitinden düşülecek ve en fazla, işlemin yapıldığı sağlık kuruluşunun sigortacı ile yaptığı sözleşmede belirtilen kadrolu doktor ücreti kadar olacaktır. Dışarıdan gelen doktor, bu ücretten daha fazla ücret talep ederse aradaki farkı sigortalı ödeyecektir.

Yurt içinde anlaşmalı kuruluşlar dışında yapılan diyalizlerde, doktora ödenecek ücret, poliçede belirtilen ödeme oranları dahilinde anlaşmasız kurum limitinden düşülecek ve TTB'nin güncel fiyat ve uygulama esaslarında belirlenen tutar kadar olacaktır.

3.1.2.9. Rehabilitasyon giderleri

Sigortalının, nörolojik hastalıklar, ağır travma, el-kol-bacak ampütasyonu vb. sonrası yitirdiği yaşam aktivitelerini (Koltuk değnekli veya değneksiz yürüme, yeme içme, elbise giyip çıkarma, tuvalete oturma, merdiven inip çıkma) yeniden kazanabilmesi için kendisine verilen fonksiyonel eğitim (Rehabilitasyon) ile ilgili tüm giderleri, tedavinin yatışlı yapılması ve bu durumun sigortacı tarafından kabul edilmesi koşuluyla, poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. Ayrıca oda-yemek-refakatçi, doktor takibi vb. diğer teminatlar yürürlüğe girmez.

3.1.3. Diğer Teminatlar

3.1.3.1. Evde bakım giderleri

Sigortalının sağlık kuruluşundaki yatarak tedavisi sonrasında, söz konusu tedavinin devamı için kendi evinde sadece tıbbi personel tarafından yapılan tıbbi bakım ve tedavilerine ilişkin giderler, poliçede belirtilen limit, poliçe özel ve genel şartları dahilinde bu teminattan ödenir. Sigortalının bu teminattan faydalanabilmesi için; sigortalıyı tedavi eden doktor tarafından, sigortalı hastaneden taburcu olurken tedavisinin bir sağlık personeli eşliğinde evde sürdürülmesi gerektiğini bildiren bir rapor hazırlaması ve sigortacıya bildirilmesi, bu durumun ve öngörülen tedavi süresinin evde bakım gerçekleşmeden önce sigortacı tarafından onaylanması zorunludur.

Sigortalının günlük yaşam aktivitelerini tek başına yerine getiremiyor olması, inkontinans ya da immobilize olması, yemeğinin yedirilmesinde yardıma gereksinimi olması, ağız yoluyla ilaç alıyor olması, tam banyo ihtiyacı ya da yardımla banyo yapabiliyor olması, üriner kateter bulunması, evde yalnız yaşıyor olması ve sosyal desteğe gereksinimi olan kronik hastalığının bulunması Evde Bakım Hizmetleri teminatı kapsamına girmez.

3.1.3.2. Suni uzuv giderleri

Poliçe süresi içinde meydana gelen bir kaza veya hastalık sonucunda fonksiyon kaybına uğramış bir organın tedavisi suni uzuv gerektirirse, suni uzuv giderleri (El, kol, bacak ve estetik amaç taşımayan protezler) poliçede belirtilen limit, poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. Suni uzuv teminatı sadece kullanılan aparat (Malzeme) içindir. Sigorta başlangıç tarihinden önce var olan maluliyetler için kullanılacak suni uzuvlar, var olan suni uzuvların yenilenmesi ve diş protezlerine ilişkin giderler poliçe kapsamı dışındadır.

Poliçe kapsamında kabul edilmiş meme kanseri için yapılan mastektomi sonrası yapılan rekonstrüksyon ameliyatlarına ilişkin tüm giderler bu teminat limitleri dahilinde bir kereye mahsus karşılanacaktır. Ayrıca ameliyat, oda-yemek-refakatçi, doktor takibi, yatışlı ilaç, yatışlı tanı vb. diğer teminatlar yürürlüğe girmez. Poliçe kapsamında kabul edilmiş meme kanseri nedeniyle sigortalıların kullanacağı meme protezlerine ait giderler de bu teminat kapsamında karşılanacaktır.

3.1.3.3. Yardımcı tıbbi malzeme teminatı

Sigorta başlangıç tarihinden sonra meydana gelen bir kaza veya hastalık sonucu sigortalıya uygulanan tedavinin bir parçası olarak, vücuda dışarıdan destek olacak şekilde ve sadece tıbbi amaçlarla kullanılan, taşınabilir, kişiye özel: atel (orthez, brace, aktif ankle, bon spur ped), ortopedik tabanlık, xxxxxx, elastik bandaj, kol askısı, korse, varis çorabı, nebulizatör, işitme cihazı, boyunluk, dizlik, bileklik, oturma simidi, yanık tedavisinde kullanılan örtüler ileostomi torbası, koltuk değneğinden ibaret tıbbi malzemeler bu teminat kapsamında poliçede belirtilen yıllık limit ve ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır. Yukarıda sayılanların dışındaki yardımcı tıbbi malzemeler kapsam dışındadır.

3.1.3.4. Trafik kazası sonucu diş tedavisi giderleri

Sigortalının trafik kazası sonucu diş tedavisi ile ilgili giderleri, T.C. Sağlık Bakanlığı’nca çalışma ruhsatı verilmiş hastane, klinik ve/veya özel muayenehane açmaya ehliyetli diş doktorlarınca yapılması halinde poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. Trafik kazası sonucu hasar gören dişlerin her türlü tedavi giderleri (Diş ve diş eti cerrahisi dahil) diğer teminatların kapsamı dışındadır. Trafik kazası sonucu meydana gelen diş rahatsızlıklarına ait tedavi giderlerinin ödenebilmesi için, sigortalının kazayı takip eden 90 gün içinde tedavisini yaptırmış olması; trafik kaza raporu ve dişlerin hasar gördüğüne dair adli raporun fatura ile birlikte sigorta şirketine ibraz edilmesi gerekmektedir. Trafik kazası sonucu dişlerin uğradığı hasarların giderilmesi dışındaki diş tedavilerine ait giderler ödenmez.

Trafik kazasına bağlı diş tedavisine ait giderlerin ödenebilmesi için doktor ücretine ait fatura ya da serbest meslek makbuzu ile hangi dişin tedavi edildiğini gösteren ağzın grafik şemasının gönderilmesi gerekmektedir. Sigorta şirketi isterse ayrıca ağzın röntgenini ve tedaviyi yapan doktorun ayrıntılı raporunu isteyebilir.

3.1.3.5. Kara ambulans teminatı

Sigortalılarımız, aşağıda belirtilen “Acil Durumlarda”, Sigorta Şirketi adına bu hizmeti veren firmanın doktorlarının 7 gün 24 saat hizmet verdiği İstanbul’daki alarm merkezini sigorta kartlarının arkasında yazılı olan telefon numarasından arayarak, ücretsiz olarak, danışmanlık hizmeti alabilecekler ve bir doktor eşliğinde kara ambulansı hizmetinden yararlanabileceklerdir. Sigorta Şirketinin anlaşmalı olduğu firma, İstanbul dışında örgütlendiği il ve ilçelerde de bu hizmeti verecektir. İstanbul dışındaki sigortalılar aradığında Alarm Merkezi, yerleşim merkezine en yakın ambulansı doktor eşliğinde sigortalının adresine yönlendirecektir. Gelen ekip sigortalıyı evde tedavi edebileceği gibi, gerekirse uygun bir sağlık kuruluşuna götürecektir. Sigortalılar, aşağıda belirtilen “Acil Durumlarda” Sigorta Şirketinin anlaşmalı olduğu firmanın verdiği bu hizmet için herhangi bir ücret ödemeyeceklerdir.

Sigortalıların, acil vakalarda Anadolu Sigorta’nın anlaşmalı olduğu firmanın temin ettiği ambulans dışında bir ambulans kullanmaları halinde, ambulans giderleri her vakada poliçe özel ve genel şartları ve poliçede belirtilen limit dahilinde ödenir.

Poliçe kapsamında “Acil Vaka” olarak değerlendirilecek durumlar aşağıda liste halinde belirtilmiştir:

Suda boğulma, trafik kazası, yüksekten düşme, uzuv kopması, elektrik çarpması, donma, soğuk çarpması, ısı çarpması, ciddi yanıklar, göz yaralanmaları, zehirlenmeler, anafilaktik tablolar, omurga ve alt ekstremite kırıkları, miyokard enfarktüsü,

hipertansif ensefalopati, akut serebrovasküler atak, ani felçler, şeker ve üre komaları, akut masif kanamalar, akut böbrek yetmezliği, menenjit, ensefalit, beyin apsesi, solunum yollarında yabancı cisim, yüksek ateş (39,5 derece ve üzeri).

4. BEKLEME SÜRELERİ

AŞAtiIDA BELİRTİLMİŞ OLAN, SİGORTA BAŞLANGIÇ TARİHİNDEN SONRA ORTAYA ÇIKAN VE POLİÇE ÖZEL ŞARTLARI GEREtiİ TEMİNAT KAPSAMINDA OLAN RAHATSIZLIKLARIN MUAYENE, TETKİK VE TEDAVİ GİDERLERİ İLE BU RAHATSIZLIKLARA BAtiLI OLUŞACAK KOMPLİKASYONLARIN MUAYENE, TETKİK VE TEDAVİ GİDERLERİ, SİGORTA BAŞLANGIÇ TARİHİNDEN İTİBAREN 1 YIL SÜREYLE POLİÇE KAPSAMI DIŞINDADIR. AŞAtiIDA BELİRTİLMİŞ OLAN HASTALIKLARLA İLGİLİ GERÇEKLEŞEBİLECEK ACİL DURUMLARDA DA 1 YILLIK BEKLEME SÜRESİ GEÇERLİ OLACAKTIR.

1. Siğil, lipom, kist sebase(yağ bezesi) ve bunlar haricindeki iyi huylu tümörler,

2. Anorektal hastalıklar (hemoroid, anal fissür, fistül, anal abse, vb.), sinüs pilonidalis (kist dermoid sakral), kist hidatik, her türlü fıtık (karın içi organ fıtığı, vb.), safra kesesi ve safra hastalıkları,

3. Tiroid ve Paratiroid,

4. Mide ve yemek borusu, ince ve kalın bağırsak hastalıkları, kolonoskopi ve gastroskopilerde polipektomi, karaciğer hastalıkları, pankreas ve dalak hastalıkları,

5. Burun, bademcik, geniz eti, sinüzit, sinüs hastalıkları, xxxxx xxxxx kord hastalıkları, işitme kusuru ile ilgili tüm giderler, (kulak tüpü takılması, timpanoplasti, vb),

6. Katarakt, glokom, keratokonus, retina hastalıkları,

7. Meme hastalıkları, rahim ve yumurtalık hastalıkları, sistorektosel, endometriozis, bartholin kisti,

8. Tetik parmak (Trigger finger), çekiç parmak, her türlü tuzak nöropati, ganglion kisti, kistik higroma, xxxxxx nöroma,

9. Üriner Sistem Hastalıkları (Üriner sistem taşı (ESWL dahil), prostat hastalıkları, mesane hastalıkları, diyaliz ile ilgili sağlık harcamaları vb. ) ve hidrosel,

10. Omurga ve disk hastalıkları, faset denervasyon, sinir blokajı,

11. Her türlü organ nakli (transplantasyon),

12. Tansiyon hastalıkları, diabet, KOAH, astım, bağ dokusu hastalıkları, tüm romatolojik ve otoimmün hastalıklar (multipl skleroz, SLE, romatoid artrit vb.), sarkoidoz,

13. Kalp ve kalp damar sistemi hastalıkları, beyin damar, boyun damar, periferik damar hastalıkları, varis,

14. Bütün endoskopik ve girişimsel tanı işlemleri,

15. Kanser,

16. Fizik Xxxxxx ve rehabilitasyon,

17. Tüm eklem hastalıkları (diz, omuz, kalça, dirsek benzeri tüm küçük, orta ve büyük eklemler), menisküs lezyonu, bağ, tendon yırtıkları vb.

18. Aplastik anemi, ITP (İmmun Trombositopenik purpura),

19. Algoloji uygulamaları,

20. Tuba hastalıkları ve sinir sistemi hastalıkları eklenmelidir.

5. POLİÇENİN KAPSAMI DIŞINDAKİ HALLER

Gerçekleşme nedeni ne olursa olsun, aşağıda belirtilen haller ile ilgili her türlü gider (Doktor xxxxxxx, tetkik vb.) poliçe kapsamı dışındadır:

1. Sağlık Sigortası Genel Şartları’nda düzenlenmiş teminat dışı haller,

2. Sigortalıların, poliçelerinde de belirtilen ve kapsam dışı bırakılan hastalıklarına ve bu hastalıkların komplikasyonlarına ait giderler,

3. Belirtisinin/bulgusunun ve/veya teşhisinin ve/veya tedavisinin başlangıcı sigorta başlangıç tarihi öncesine dayanan rahatsızlıklar ve bunlara bağlı olarak gelişen rahatsızlıklara (komplikasyonlara) ilişkin tüm giderler

4. Alkol ve madde bağımlılığı tedavileri ile ilgili giderler, alkol ve uyuşturucu madde kullanımı sonucu meydana gelen rahatsızlıklara ve kazalara ilişkin giderler, ehliyeti olmayan sigortalıların araç kullanırken kaza yapmaları sonucunda oluşan her türlü sağlık giderleri, kavgaya karışma, bilerek ve isteyerek kendine zarar verme sonucu oluşan tedaviler ile ilgili giderler vb.,

5. Resmen ilan edilmiş olan salgın hastalıklar,

6. Sigortalının kazaen yaralanmasının gerektirdiği müdahaleler dışındaki her türlü estetik amaçlı yapılan müdahaleler, varis sklerozan tedavisi(skleroterapi); kozmetik amaçlı tedaviler, alopesi (saç dökülmesi), saç ekimi, hirsutizm (kıllanma), jinekomasti tetkik ve tedavileri vb., meme küçültme ve büyütme; ortoptik tedavi, deri nemlendirici ve temizleyici

preparatlar, tatlandırıcılar; şişmanlık tetkik ve tedavisi, diyet amaçlı kullanılan tüm ilaç vb. maddeler, asteni, şifa kürleri, çamur banyoları, karantina, akupunktur, masaj, mezoterapi, hidroterapi, manyetoterapi, ses ve konuşma terapileri vb.; huzurevi, sanatoryum, kaplıcalar, jimnastik ve güzellik salonları, ayak bakım merkezleri ve poliçede belirtilen “Sağlık Kuruluşu” tanımına uymayan kuruluşlardan alınan faturalar; alternatif tıp tedavi masrafları, bilimselliği kanıtlanmamış tedaviler, deneysel tedaviler ve Amerikan Food And Drug Administration (FDA) kurumundan onay almamış ya da halen deneysel aşamada olduğu kabul edilen tetkik, tedavi, malzeme ve tıbbi cihazlar, gen terapi, Proloterapi, Hacamat, Sülük, anti-aging (geriye yaşlanma) programı, dengeli beslenme ve kişiye uygun diyet-egzersiz programları uygulayan sağlık merkezi ve/veya doktorların her türlü muayene, tetkik ve tedavi giderleri, anti-aging uygulamaları için yapılan her tür tetkik, takip, girişim ve ilaç bedelleri, PERTH ( Pulsating Energy Resonance Therapy- Pulsatil Enerji Rezonans Tedavisi), metabolik sendrom tanısıyla ilgili her türlü muayene, tetkik ve tedavi giderleri ile bu tedavilerden doğacak her türlü komplikasyonlara ait giderler, hiperhidrozis (aşırı terleme), iyontoforez, botox uygulamaları ile ilgili giderler,

7. Poliçede belirtilen “Doktor” tanımına uymayan kişiler (Fizyoterapist, diyetisyen, özel hemşire vb.) tarafından yapılan tedavi ve bakımlarla ilgili tüm masraflar,

8. Kısırlık tetkik ve tedavisi (Ovülasyon takibi, HSG, adhezyolizis, tuboplasti vb.), medikal ve cerrahi her tür yapay döllenme, üreme organlarıyla ilgili yapısal bozukluklar, cinsel işlev bozuklukları, cinsiyet değiştirme, her türlü sünnet (Fimozis nedeniyle olsa bile), isteğe bağlı kürtaj, kısırlaştırma, doğum kontrol yöntemlerine ait giderler,

9. Kısırlıkla ilgisi olsun ya da olmasın, her türlü varikosel tetkik ve tedavilerine ait giderler, spermatosel, kordon kisti ve epididim kistlerinin teşhis ve tedavi masrafları,

10. Yalancı gebelik (psikolojik gebelik) ile ilgili giderler,

11. Motor ve mental gelişim bozukluğu ile büyüme ve gelişme bozukluklarına ait giderler,

12. Genel sağlık kontrolü ve check-up mahiyetindeki doktor muayene giderleri, periyodik kontroller ve doktorun herhangi bir rahatsızlığın araştırılması için istediği, ancak bu rahatsızlıkla ilgili olmayan tetkik giderleri,

13. Psikiyatrik hastalık tedavisiyle ilgisi olsun veya olmasın, psikiyatri ilaçları, psikiyatrik hastalıklar, psikiyatri kliniklerinde ve/veya psikiyatri doktorları ve psikologlar tarafından yapılan tetkik ve tedaviler,

14. Çocuk mamaları, çocuk bezleri, biberon ve emzikler; her türlü sabun, şampuan ve solüsyon, alkol ve kolonyalar; hidrofil pamuk, termometre, buz kesesi, sıcak su torbası vb. sıhhi malzemeler; uyku apne cihazı, tekerlekli iskemle, diş protezleri vb. yardımcı tıbbi malzeme ve cihazlar ile telefon, TV masrafları, tedavi için gerekli olmayan malzemeler ve sair idari masraflar,

15. 0–6 yaş arasındaki çocukların rutin aşıları dışında kalan aşılar ve bu aşılarla ilgili test giderleri,

16. Her türlü alerji testi ve alerji aşılarına ilişkin giderler,

17. Hepatit markerleri (0-6 yaş arasındaki çocuklar hariç),

18. Teminat dışı bir durum nedeniyle ameliyat ve doğum teminatı ile ilgili ödeme yapılmaması halinde, ödenmeyen durum için yapılan her türlü doktor, ilaç, tanı, oda-yemek-refakatçi harcamaları ve her türlü harcama,

19. AIDS ve HIV virüsüne bağlı hastalıklar ile cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar,

20. Organ ve doku nakillerinde vericinin (Donör) masrafları, organ ve doku ücretleri ve organ ve dokunun ulaşım masrafları,

21. Profesyonel veya amatör lisanslı sporcu olarak her türlü müsabakaya ve/veya antrenmana katılım sırasında meydana gelecek hastalık ve sakatlıklar, tehlikeli tarzdaki sportif faaliyetlere (dağcılık, tırmanma, rafting, dalgıçlık, paraşütle atlama, yamaç paraşütü gökyüzü kayağı, bungee jumping, sivil havacılık faaliyetleri, deltaplan ile uçmak, planör kullanmak, balon ve bunlarla sınırlı olmayan diğer tehlikeli faaliyetler ile ilgili tüm giderler) katılım sırasında meydana gelecek hastalık ve sakatlıklar,

22. Reçetesiz, faturasız ve kupürsüz alınan ilaç bedelleri ile faturasız diğer masraflar,

23. Sigortalının tazminat talebinde bulunurken veya tedavi görürken yaptığı ulaşım, konaklama masrafları vb.,

24. Hangi nedenle olursa olsun diş hekimleri ve çene cerrahlarınca yapılan muayene, tetkik, diş, diş eti tedavisi ile çene tedavilerine ilişkin tüm giderler (Ancak trafik kazası sonucu oluşan diş giderleri teminat limitleri ve ödeme oranı dahilinde karşılanır),

25. Gözlük, cam, çerçeve, lens giderleri; gözde kırılma kusurunun (Myopi, vb.) giderilmesine yönelik müdahaleler ve şaşılık ile ilgili giderler,

26. Poliçede yer almayan teminatlara ilişkin her türlü tetkik ve tedavi giderleri,

27. Akne (Sivilce), folikülit, komedon, genital siğil ve kondilom, nevüs (Ben), epilepsi (Sara), horlama ve uyku apne sendromuna ait giderler,

28. Geriatrik rahatsızlıklar, yaşlılıktan ileri gelen bunama ile ilgili rahatsızlıklar ve alzheimer hastalığı, Pakinson,

29. 7 yaşa kadar çocukların kasık fıtığı ve hidrosel ile ilgili giderler,

30. Septum deviasyonu, konka hipertrofisi, hastalıklarına ait tüm giderler,

31. Pes planus, pes ekinovarus deformiteleri, halluks valgus, halluks rigidus, beşinci parmak valgusu (bunion, bunionette vb.)

hastalıklarına ait tüm giderler,

32. Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi, Koroner VCT Anjiyo, Kardiyak MR Xxxxxx, triple rule out ve Türk Tabipleri Birliği'nin güncel fiyat ve uygulama esaslarında belirtilen EBT (Elektron Beam Tomografi) konu başlığı altında geçen tüm tetkikler, sanal anjiyo ve sanal kolonoskopi ve buna benzer tarama amaçlı yapılan tetkiklere ait giderler,

33. Sigortalıların, birinci ve ikinci derecede yakınlığı olan kişilerin yapmış oldukları muayene, tetkik ve tedavi giderleri,

34. Kordon kanı ve kök hücre alınması, nakli ve işlenmesi ve PRP ile ilgili tüm giderler,

35. Tıbbi malzeme ve yardımcı tıbbi malzeme statüsünde değerlendirilemeyecek her türlü alet, cihaz ve yine her ne ad ve isim altında olursa olsun bu cihazlara ait alet kullanım bedeli, alet-cihaz kira bedeli (robotik cerrahi kullanım-kira ücreti gibi) ile ilgili tüm giderler,

36. Evlilik öncesi, işe başlama öncesi ve spor öncesi vb. nedenlerle alınan sağlık kurulu raporu için yapılan giderler,

37. Normal oda dışındaki odalarda kalınması durumunda, suit ve lüks oda farkı,

38. Vefat halinde cenaze ile ilgili giderler (morg, cenaze nakli vb.),

39. Her türlü omurga eğriliği (kifoz, skolyoz,vb,),

40. Ailevi risk faktörleri nedeniyle yapılan taramalarla ilgili giderler,

41. Varlığından haberdar olunsun ya da olunmasın, oluşumunda konjenital (doğumsal), yapısal veya genetik kusurların etkili olduğu hastalıklara ait tüm giderler (ör. AVM, Aksesuar İleti yolu/WPW sendromu, ASD, vb.) ve genetik testler,

42. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 98/2 maddesi gereğince, sigortalıların ödemek ile yükümlü oldukları katılım payları ödenmez.

43. Türk Ticaret Kanunu’nun 1513. Maddenin 1. fıkrasında yer alan yer alan c ve d maddelerince ödenmesi gereken “sigortalının, hastalık sonucu çalışamaması nedeniyle elde edemediği kazançlar için kararlaştırılan günlük iş görememe parası” ve “sigortalının, bakıma ihtiyaç duyar duruma geldiği takdirde, bakım nedeniyle doğan giderler veya kararlaştırılan gündelik bakım parası” poliçe kapsamında karşılanmamaktadır.

44. Menopoz, Pre-Menopoz, Osteoporoz ve Andropoz ve komplikasyonları ile ilgili teşhis ve tedavi giderleri,

45. Metabolik sendrom tanısıyla ilgili her türlü muayene, tetkik ve tedavi giderleri ile bu tedavilerden doğacak her türlü komplikasyonlara ait giderler,

46. Sigortalımızın işyeri hekiminin, sigortalımız, sigortalımızın eş ve çocukları için yazacağı her türlü tetkik ve tedaviye ait giderler,

47. Otoskleroz teşhis ve tedavisi,

48. Normal doğum, sezaryen giderleri, gebelik mutat kontrollerine ait giderler ve gebelik ve doğumun neden olduğu rahatsızlıklara ilişkin giderler (Zorunlu kürtaj, düşük, düşük tehdidi, gebelik kusmaları, doğum sonrası komplikasyonları vb.),

49. Prematürite; erken doğum ve düşük doğum ağırlığı ile ilgili sağlık giderleri, kuvöz giderleri,

50. Her ne nedenle olursa olsun kadınlarda yumurta toplama ve saklama işlemi ile erkeklerde sperm toplama ve saklama işlemine ait tüm giderler,

51. Nazal valv ile ilgili tüm giderler.

52. Bina yıkımı, patlayıcı madde nakliyesi, maden işçiliği, rıhtım inşaatı, dinamitleme faaliyetleri sonucunda oluşan mesleki hastalıklar (asbestozis, pnomokonyozis, cıva zehirlenmesi, silikozis, vb),

53. Tarifeli uçaklarda biletli yolcu olmanın dışında herhangi bir hava taşıtı ile seyahatin doğuracağı sakatlıklar ve gerektirdiği teşhis ve tedavi masrafları,

54. Nedeni ne olursa olsun her türlü Bariatrik Cerrahi yöntemleri,

55. Diyabet cerrahisi.

6. COČRAFİ KAPSAM

Bu poliçe sadece Türkiye Cumhuriyeti (T.C) sınırları içinde geçerli olup, yurt dışında geçerli olmayacaktır. KKTC yurt dışı olarak kabul edilmektedir.

7. TEMİNAT UYGULAMA ESASLARI

7.1. ANLAŞMALI SAĞLIK KURULUŞLARINDA KADROLU OLMAYAN DOKTORLARIN YAPTIKLARI İŞLEMLER

Teminatların hepsi için geçerli olmak üzere, yurt içindeki anlaşmalı sağlık kuruluşlarında sigortalılara kadrolu olmayan doktorların yapacakları tüm tetkik ve tedavi işlemleri için bu doktorlara ve ekibine (asistan, anestezi uzmanı) ödenecek ücret; poliçede belirtilen ödeme oranları dahilinde anlaşmasız kurum limitinden düşülecek ve Anadolu Sigorta’nın sağlık kuruluşu ile imzaladığı sözleşmede belirtilen ücretler kadar olacaktır. Kadrolu olmayan doktorun talep ettiği ücret kadrolu doktora

ödenecek ücretten fazla ise aşan kısım sigortalı tarafından doktoruna ödenecektir.

7.2. ANLAŞMALI OLMAYAN SAĞLIK KURULUŞLARINDA DOKTORLARIN YAPTIKLARI İŞLEMLER

Anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşlarında ya da muayenehanelerde, doktor ve ekibinin (asistan, anestezi uzmanı) yaptığı tedaviye yönelik işlemler (küçük müdahale, ameliyat, radyoterapi, kemoterapi, diyaliz vb.) ile tanıya yönelik girişimsel tetkikler (kolonoskopi, gastroskopi, sistoskopi, biyopsi, USG eşliğinde biyopsi, anjiografi, MR eşliğinde anjiografi vb.) için ödenecek doktor ücreti; poliçede belirtilen ödeme oranları dahilinde anlaşmasız kurum limitinden düşülecek ve Türk Tabipleri Birliği’nin güncel fiyat ve uygulama esaslarında belirtilen tutar kadar olacaktır. Bu nedenle, şirketimizin anlaşmalı olmadığı sağlık kuruluşlarında yaptıracakları tedavilerden önce sigortalıların şirketimizi arayarak doktorlara ödenecek tutarlar hakkında bilgi almaları çok önemlidir. Çünkü, yukarıda sayılan ve anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşlarında yaptırılan işlemler için doktorun talep ettiği tutar, Türk Tabipleri Birliği’nin güncel fiyat ve uygulama esaslarında belirtilen tutardan daha fazla olursa, aradaki fark sigortalı tarafından ödenecektir.

7.3. ANLAŞMALI SAĞLIK KURULUŞLARINDA KADROLU OLAN DOKTORLARIN YAPTIKLARI IŞLEMLER

Sigortalıların anlaşmalı sağlık kuruluşlarında kadrolu bir doktora gitmeleri durumunda; herhangi bir sebeple sağlık giderlerini kendilerinin ödemesi gerekirse; sağlık kartlarını gösterip Şirketimizden poliçeleri olduğunu beyan etmeleri ve fatura tutarının sigorta şirketi ile sağlık kuruluşu arasında imzalanan sözleşmeye göre indirimli olarak kesilmesini sağlamaları gerekmektedir.

Şirketimize gönderilen faturalar için; sigortalının hesabına ödeme yapılırken, gidilen sağlık kurumu ile anlaşmalı fiyatlarımız dikkate alınacak, sağlık kuruluşunun kestiği fatura tutarı indirimli fiyatlardan yüksek ise aradaki fark sigortalı tarafından ödenecektir.

7.4. AMELİYATLARIN SINIFLANDIRILMASI

Poliçede belirtilen teminat tablolarındaki ameliyatların sınıflandırılmasında Türk Tabipleri Birliği'nin güncel fiyat ve uygulama esasları dikkate alınmaktadır. Bu esaslarda olmayıp Teminat Tablolarında belirtilen Ekstra Büyük Ameliyat sınıfına, tek başına birimi 2500 ve daha üstü olan ameliyatlar girmektedir.

7.5. ANLAŞMALI KURUM INDIRIMINDEN FAYDALANILMASI

Yabancı Uyruklular Sağlık Sigortası sahibi sigortalılarımız, anlaşmalı sağlık kuruluşlarımızda poliçe kapsamı dışındaki yatışsız tedavi giderlerini kendileri öderken, Anadolu Sigorta’nın anlaştığı indirimli fiyatlar üzerinden ödeme yaparak avantaj elde ederler.

8. TAZMİNAT ÖDEMESİ

Sigortalının tedavisi için anlaşmalı kuruma başvurması durumunda, anlaşmalı kurum Şirketimizden provizyon alır ve sigortalı, teminat limitleri dahilinde ödenmesi gereken katılım payını ödeyerek ve ibraname imzalayarak anlaşmalı kurumdan ayrılır.

Anlaşmasız kuruma gitmesi durumunda ise sigortalının tedavi giderlerine ait fatura ve gerekli belgeleri Şirketimize ulaştırması gerekmektedir. Tedavi giderleri poliçe özel ve genel şartlarına göre değerlendirilerek ödenmesi gereken tazminat tutarı sigortalının hesabına ödenir.

Sigortalının tedavi giderlerinin ödenmesi için aşağıda belirtilen belgelerin sigortacıya ulaştırılması gerekmektedir:

a. Tazminat Talep Formu (Tazminat Talep Formu’nun ilgili bölümlerinin sigortalı, doktor veya tedavi görülen sağlık kuruluşu tarafından doldurulmuş ve imzalanmış olması gerekmektedir.),

b Tüm giderlerin fatura asılları ve fatura dökümleri,

c. Yatışlı tedavilerde operasyon raporu ve/veya hasta çıkış epikrizi,

d. Rahatsızlığın teşhisine ilişkin tetkiklerin sonuçları,

e. Tedavi gerektiren durumun trafik kazası sonucu meydana gelmesi halinde, alkol raporu, adli rapor ve trafik kazası raporu; trafik kazası dışında bir kaza olması durumunda ise alkol raporu, adli rapor ve sigortalı beyanı,

f. Reçetenin aslı, ilaç kupürleri ve eczaneden alınan kasa fişi veya fatura, (ilaç kupürlerinin reçeteye yapıştırılarak gönderilmesi),

g. Sinüzit ameliyatlarından önce sigortalıya ait paranazal sinüs tomografisinin aslı,

h. Fizik tedavilerinde, tedaviyi gerektiren görüntüleme sonuçları (MR, tomografi, ultrason vb) ve ayrıntılı doktor raporu (fizik tedavinin kaç seans gerekli olduğu, bir seansta yapılması gerekli tedavinin ayrıntılı dökümü),

i. Kemoterapi tedavi şeması.

Tazminat ödemeleri sigortacı tarafından 15 (on beş) iş günü içerisinde sigortalının banka hesabına on- line olarak yapılmaktadır.

Tazminat ödemesine ilişkin bilgiler Sigorta Bilgi Merkezi’ne aktarılacaktır.

9. UYGULAMALARA AİT ÖZEL ŞARTLAR

9.1. YURT DIŞINDA YAPILAN TEDAVİLER

Bu poliçe sadece Türkiye Cumhuriyeti (T.C) sınırları içinde geçerli olup, yurt dışında geçerli olmayacaktır. KKTC yurt dışı olarak kabul edilmektedir.

9.2. SİGORTACININ RÜCU HAKKI

Sigortacı, sigortalının veya doktorun yanlış ve/veya eksik bilgilendirmesi yüzünden poliçenin özel ve genel şartlarına aykırı düşen ödemeler yapmak durumunda kalması halinde, teminat kapsamı dışında yapılan bu ödemeleri sigortalıya rücu ederek tahsil eder. Ayrıca bu uygulama, sigortacının poliçenin özel ve genel şartlarına aykırı düşen harcamalarla ilgili olarak “Yatışsız Tedavi Direkt Ödeme Anlaşması” gereği sigortalı adına “Anlaşmalı Sağlık Kuruluşlarına” yapmak zorunda kaldığı ödemeler için de geçerlidir.

Sigorta Şirketi’nin herhangi bir nedenle poliçe teminatı kapsamında olmayan bir ödeme yapmış olması, sigortalı tarafından kazanılmış bir hak olarak değerlendirilemez.

9.3. SİGORTALININ DOKTORA MUAYENE ETTİRİLMESİ VE İNCELEME YAPILMASI

Sigortacı, bir tazminat talebinin işlem görmesi sırasında gerekli gördüğü takdirde, sigortalıyı belirleyeceği doktora muayene ettirme hakkına sahiptir. Sigortacı, gerek görmesi halinde, sigortalının sağlık giderlerini ödemeden önce ya da yatışlı tedavisi söz konusu olduğunda yatış onayı vermeden önce inceleme yaptırabilir. Ayrıca, sigorta süresi öncesi ve sonrasında, sigortalının yazılı onayı alınarak, sigortalıyı tedavi eden tüm doktorlar, sağlık kuruluşları, Sosyal Güvenlik Kurumu, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi, kamu kuruluşları ve sigortacılık hizmetiyle ilişkili üçüncü şahıslardan sigortalının sağlık özgeçmişi hakkında bilgi ve kayıt kopyalarını isteme hakkına da sahiptir. Anadolu Sigorta, sigortalılarının sağlık bilgileri ile ilgili her türlü detayı Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi’ne ve sigortacılık hizmetiyle ilişkili üçüncü şahıslara aktarabilecektir.

9.4. UYGULANAN HATALI TEDAVİLER

Sigortalının anlaşmalı kurumda yürütülen tedavisi sırasında oluşabilecek tıbbi hataların her türlü sorumluluğu resmi kurumlarca belirlenen hata oranında anlaşmalı kuruma ve doktoruna aittir. Anadolu Sigorta’nın tıbbi hatalar nedeniyle hiçbir şekilde sorumluluğu ve doğabilecek zararı tazmin yükümlülüğü bulunmamaktadır.

9.5. YATIŞLI TEDAVİ ÖNCESİ ÖN ONAY ALINMASI

Sigortalı, acilen sağlık kuruluşlarına yatırılması gereken haller dışında, işlemlerin kolaylaştırılmasını sağlamak amacıyla yatışlı tedavi görmesi gerektiğini sağlık kuruluşuna giriş yapmadan birkaç gün önce sigortacıya bildirmelidir. Ayrıca, tazminat taleplerinin fatura tarihinden itibaren 10 gün içinde sigortacıya ulaştırılması işlemleri hızlandıracaktır.

10. SÖZLEŞMENİN YENİLENMESİ VE SÖZLEŞMEDE YENİLEME GARANTİSİ VERİLMESİ

10.1. POLİÇENİN YÜRÜRLÜĞE GİRMESİ

Sağlık sigortası teminatı, sigortalı tarafından doldurulan kabul formunun sigortacı tarafından kabul edilip, risk değerlendirmesinin tamamlanmasından sonra poliçenin tanzim edilmesi ve primin tamamının ödenmesi koşulu ile başlar.

10.2. POLİÇELENDİRME

a. Sigortalanma üst yaş sınırı 64’tür.

Bir kişi Anadolu Sigorta’nın birden fazla Yabancı Uyruklular Sağlık Sigortası poliçesi kapsamında yer alamaz.

b. Çocuklu ailelerde çocuk veya çocuklar kapsama alınmadan, xxxx ve babanın birlikte sigorta yaptırma isteği kabul edilecektir. Ayrıca, xxxx ve baba ile birlikte çocuklar dahil ediliyorsa, 18 yaşından küçük tüm çocukların poliçeye dahil edilmesi gerekmektedir. Aile poliçelerinde aile indirimi uygulanmamaktadır.

18 yaşından küçük çocuklar bu poliçe kapsamında tek başlarına sigortalanamazlar. 18 yaşından küçük çocukların ebeveynlerinden biriyle birlikte poliçe kapsamında yer alması gereklidir.

Yukarıdaki maddenin istisnası olarak; ülkemize eğitim amacıyla gelen 10-17 yaş (17 dahil) arasındaki çocuklar, sigorta ettiren kişinin 18 yaşından büyük olması ve Türkiye’de eğitim görmek için bulunduklarını ispat eden resmi bir belgenin ibraz edilmesi koşullarıyla tek başlarına sigortalanabilmektedir.

Yeni doğan bebekler, doğum tarihlerini takiben en erken 14. gün itibarıyla poliçe kapsamına alınabilirler.

c. Sigorta şirketi sigorta kapsamına almadan önce;

• 55 yaş ve üzerindeki sigortalı adaylarından,

• Boy-kilo endeksi (Boy-Kilo Endeksi=Kilo(kg)/ Boy2 (m)) 35’in üzerinde olan sigortalı adaylarından,

• Yukarıda tanımlanan her iki kapsamda da olmamasına rağmen, Şirket doktorlarımız tarafından tetkik yaptırması gerekli görülen sigortalı adaylarından, sigorta kapsamına alınmadan önce Şirketimizin belirlediği tetkiklerin yaptırılması talep edilebilir.

Tetkiklerin yaptırılacağı sağlık kuruluşunu sigorta şirketi belirleyecek ve tetkiklerin giderleri sigorta şirketi tarafından sağlık kuruluşuna ödenecektir. Sigortalı adayının, sigorta kapsamına alınıp alınmayacağı veya hangi şartlarla alınacağı ön tetkik sonuçlarının incelenmesinden sonra sigorta şirketi tarafından belirlenecektir.

Yapılan tetkiklerin sonucunda sigortalı adayının bazı tetkiklerinin sonuçlarının normal değerlerin üstünde çıkması durumunda sigorta şirketi sigortalı adayının rahatsızlığının ciddiyetini anlamak için ekstra tetkikler yaptırılmasını isteyebilir. Bu tetkiklerin giderlerini de sigorta şirketi öder.

d. Poliçe başlangıç tarihinden sonra bağımlılarının sayısı artarsa, sigorta kapsamına dahil edilecek bağımlılar için yeni kabul formu doldurulması ve eğer bağımlı yeni doğan çocuksa yeni doğan çocuğun sağlık durumunu ayrıntılı olarak yansıtan doktor raporu ve eğer bağımlı eş ise evlilik cüzdanı gibi resmi belgelerin sigortacıya ulaştırılması gerekmektedir. Sonradan bağımlı özelliği kazanan aile bireyleri, bağımlılık özelliğini kazandıkları tarihten itibaren en geç 30 gün içinde sağlık sigortası kapsamına alınmalıdırlar. Sigorta başlangıç tarihinden sonra poliçe kapsamına alınan bağımlıların ödeyecekleri prim, kazanılmış gün esasına göre hesaplanır.

e. Sigortalının yaşı, poliçe düzenlendiği tarihten kişinin doğum tarihinin gün/ay/yıl olarak çıkarılmasıyla bulunur.

10.3. SİGORTA SÖZLEŞME SÜRESİ

Sağlık sigortası sözleşme süresi sigortalının yapmış olduğu tercihine göre 1 yıl ya da 2 yıldır. Sigortalının, saat ayrımı olmaksızın poliçede yazılı olan başlangıç tarihinde yapmış olduğu sağlık giderleri teminat limiti, poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. Ancak sigortalının, saat ayrımı olmaksızın poliçede yazılı olan bitiş tarihinde, yapmış olduğu sağlık giderleri poliçe kapsamında değildir.

Poliçenin teminatları, poliçede belirtilmiş olan başlangıç tarihinde saat 00:01 itibarıyla başlar, poliçede belirtilmiş olan bitiş tarihinde saat 00:01 itibarıyla sona erer. (Örneğin; Poliçenin teminatları, 01.01.2019 tarihinde saat 00:01 itibarıyla başlar, poliçe bir yıl için düzenlenmiş ise; 01.01.2020 saat 00:01 itibariyle, poliçe iki yıl için düzenlenmiş ise; 01.01.2021 saat 00:01 itibariyle sona erer.)

Sağlık sigortası poliçesinin yenileme olarak kabul edilebilmesi için, yeni poliçenin, bir önceki poliçenin vade bitimi tarihi itibariyle yürürlüğe girmesi gerekmektedir. Süresi sona ermiş, ancak vadesinde yenilenmemiş poliçeler için hakların kaybı söz konusu olabilecektir. Poliçeler, bitimini takiben en geç 30 gün içinde yenilenmelidir.

Sigortanın sona erme tarihinden önce sigortacı tarafından kabul edilen yatışlı tedavi teminatı, sözleşme süresinin sona ermesi ve yeni bir sözleşmenin yapılmaması durumunda, sadece on gün olmak üzere özel şartlarda belirtilen süreyi ve teminat limitini aşmamak kaydıyla devam eder. Bireysel poliçenin yenilenmesi durumunda ise, ilgili tedaviye ait giderler yeni poliçede belirtilen limit ve ödeme oranları ile poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

10.4. YABANCI UYRUKLULAR BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI POLİÇESİNİN YENİLENMESİ

6454 sayılı Yabancılar ve Uluslararası Koruma Kanunu kapsamında poliçesi bulunan yabancı uyruklu kişiler için; bir sonraki sene poliçeyi yenileyip/yenilememe inisiyatifi Anadolu Sigorta’ya aittir.

Anadolu Anonim Türk Sigorta Şirketi poliçenin yenilenmesi sırasında, sigortalının sağlık durumuyla ilgili bilgi almayı gerekli gördüğü hallerde sigortalılardan bazı tetkikler yaptırmalarını isteyebilecektir.

Yabancı uyruklular sağlık sigortası poliçemizde “Yenileme Garantisi” uygulamamız bulunmamaktadır.

Yabancı Uyruklular Sağlık Sigortası poliçesinden, Anadolu Sigorta’nın bireysel ya da kurumsal sağlık sigortası poliçesine kazanılmış haklarla geçiş olmayacaktır.

10.5. DİĞER SİGORTA ŞİRKETLERİNDEN GEÇİŞLERDEKİ UYGULAMALAR

Diğer sigorta şirketlerinde sigortalı iken o şirketteki poliçelerini yenilemeyerek, yeni dönemde Anadolu Sigorta’ya Yabancı Uyruklular Sağlık Sigortası yaptırmak isteyen kişilerin kazanılmış hakları Anadolu Sigorta tarafından devir alınmayacaktır.

10.6. POLİÇENİN OTOMATİK OLARAK FESHİ

Sağlık sigortası teminatı kapsamındaki bir bağımlının poliçesi aşağıdaki durumlardan biri gerçekleştiği takdirde otomatik olarak feshedilecektir.

a. Bir sigortalının poliçesi eksik ve yanlış beyan ya da kötü niyetli bir hareketi nedeniyle iptal edilirse aynı poliçe kapsamında bulunan diğer aile bireylerinin de poliçeleri aynı gün itibarıyla iptal edilecektir.

b. Sözleşme sona ererse,

c. Eğer bağımlı bağımlılık niteliğini yitirirse, sigortalının boşandığı eşinin poliçesi boşanma günü itibarı ile iptal edilir. Evlenen çocukların poliçeleri evlenme tarihleri itibarı ile iptal edilir. Bekar çocuklar 31 yaşına girdikleri yıl poliçe yenileme döneminde aile poliçesi kapsamından çıkartılırlar. Yukarıda belirtilen kişiler isterlerse 1 aydan fazla ara vermemek koşuluyla başka bir poliçe satın alarak sigortalılıklarını devam ettirebilirler.

10.7. BEYAN EDİLMEYEN HASTALIKLAR NEDENİYLE POLİÇENİN İPTALİ VEYA HASTALIKLARIN KAPSAM DIŞINDA BIRAKILMASI

a. Bu poliçe, sigortalının kabul formunda verdiği tüm bilgilerin tam ve doğru olduğu kabul edilerek düzenlenmiştir. Sigorta ettirenin/sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, sigortacı sözleşmeyi yapmama veya iptal etme hakkına sahiptir.

b. Poliçe kapsamında bulunan sigortalılardan herhangi birinin, poliçe genel şartlarına ve uygulama esaslarına ters düşen kasıtlı olarak yarar sağlama amacı güden bir girişimde bulunması durumunda, poliçe kapsamında bulunan tüm sigortalıların poliçesi derhal iptal edilecek ve alınan prim iade edilmeyecek ya da sigortalının varlığından haberdar olduğu halde sağlık beyanında belirtmediği, sigortacı tarafından sonradan tespit edilen hastalıkları poliçe kapsamı dışında bırakılarak poliçesi devam ettirilecektir.

10.8. PRİM ÖDEMELERİ, PRİM ÖDEMELERİNİN YAPILMAMASI VE SİGORTALININ TALEBİ NEDENİYLE İPTAL

Sigorta priminin tamamının, akit yapılır yapılmaz ve en geç poliçenin tesliminin karşılığında ödenmesi gerekir.

Aksi kararlaştırılmadıkça, prim ödenmediği takdirde poliçe teslim edilmiş olsa dahi sigortacının sorumluluğu başlamaz.

Sigortalılar primlerini sadece kredi kartı ile ödeyebilirler. Kredi Kartı yöntemi dışında yapılan ödemeler prim borcunu ortadan kaldırmaz.

Türk Ticaret Kanunu 1434.maddeye göre 1431. maddeye uygun olarak istenilen sigorta primini ödemeyen sigorta ettiren mütemerrit olur. Tamamı bir defada ödenmesi gereken prim, zamanında ödenmemişse, sigortacı, ödeme yapılmadığı sürece, sözleşmeden üç ay içinde cayabilir. Bu süre, vadeden başlar. Prim alacağının, muacceliyet gününden itibaren üç ay içinde dava veya takip yoluyla istenmemiş olması hâlinde, sözleşmeden cayılmış olunur. Prim tutarı zamanında ödenmez ise, sigortacı sigorta ettirene, noter aracılığı veya iadeli taahhütlü mektupla on günlük süre vererek borcunu yerine getirmesini, aksi hâlde, süre sonunda, sözleşmenin feshedilmiş sayılacağını ihtar eder. Bu sürenin bitiminde borç ödenmemiş ise sigorta sözleşmesi feshedilmiş olur. Sigortacının, sigorta ettirenin temerrüdü nedeniyle Türk Borçlar Kanunundan doğan diğer hakları saklıdır. Bir sigorta dönemi içinde sigorta ettirene iki defa ihtar gönderilmişse sigortacı, sigorta döneminin sonunda hüküm doğurmak üzere sözleşmeyi feshedebilir.

Sigortalının yazılı olarak poliçesinin iptalini istemesi halinde;

10.5.2016 tarih ve 16/2016 sayılı “İkamet İzni Taleplerinde Yaptırılacak Özel Sağlık Sigortalarına İlişkin Genelgeye” göre; Yabancılar Ve Uluslararası Koruma Kanunu gereğince düzenlenen poliçelerin sigortalının talebi ile sonlandırılabilmesi için aşağıdaki koşulların gerçekleşmesi gerekmektedir.

• İkamet izin süresini kapsayan yeni bir özel sağlık sigortası sözleşmesinin Şirkete ibrazı,

• İkamet izninin iptali,

• 5510 sayılı Sosyal Sigorta Ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereğince Genel Sağlık Sigortası kapsamına dahil olunduğunu gösterir belge ibrazı.

Aksi takdirde poliçe iptal edilemez.

a. Sigortalının ödediği prim tutarı, gün esasına göre Sigortacının hak ettiği prim tutarından fazla ise Sigortacı aradaki farkı sigortalıya iade eder.

b. Sigortalının ödediği prim tutarı gün esasına göre Sigortacının hak ettiği prim tutarından az ise sigortalı aradaki farkı sigortacıya öder.

c. Sigortalıdan rücu edildiği halde ödenmeyen rücu bedelleri söz konusu ise, poliçe iptal edildiğinde prim iadesi tutarından rücu bedeli tutularak varsa kalan tutar sigortalıya iade edilir.

10.9. İNDİRİM VE EK PRİM UYGULAMALARI

Ödenen Tazminat/Alınan Net Prim Oranına bakılarak uygulanacak olan ek prim oranları aşağıdaki tablola gösterilmektedir:

HPO	EK PRİM ORANI
%101 - %150	50%
%151 - %180	75%
%181 - %200	100%
%200+	200%

Yabancı Uyruklular Özel Sağlık Sigortası poliçelerinde; aile indirimi, hasarsızlık indirimi, mensup ve ilişkili kurum indirimi uygulaması söz konusu değildir.

• Yabancı Uyruklular Sağlık Sigortası kapsamında sigortalı olduğu süre içinde önemli bir hastalığı ortaya çıkan sigortalıların bir sonraki sene yenilenen poliçelerinde, bu hastalıkları için hastalık ek primi alınabilmektedir. Poliçenin yenilendiği her sene geçerli olacak ek prim oranı, her bir hastalık için %200’ü aşmamaktadır.

• Belirtisinin/bulgusunun ve/veya teşhisinin ve/veya tedavisinin başlangıcı sigorta başlangıç tarihi öncesine dayanan rahatsızlıklar ve bunlara bağlı olarak gelişen rahatsızlıklara (komplikasyonlara) ilişkin tüm giderler, yapılan risk değerlendirmesi sonucunda, uygun bulunması halinde, belirli oranlarda hastalık ek primi uygulanarak poliçe kapsamına dahil edilebilmektedir. Hastalık başına, baz primin en fazla %200’ü oranında hastalık ek primi uygulanabilecektir. İnisiyatif sigortacıya aittir.

• Aktüeryal olarak hesaplayacağımız tarife baz primleri, poliçelerinin yenileme döneminde azami %200 oranında artacaktır.

10.10. SİGORTALININ VEFATI

Sigortalının hastalığı veya yaralanması sonucu tedavi görürken vefat etmesi durumunda; tedavisi için yapılmış olan giderler, poliçenin kapsamı ve teminatları dahilinde olmak kaydıyla, tazminat talebi için gereken belgeleri tamamlayan kanuni varislerine ödenir. Sigortacı, tazminatın ödendiği tarih itibariyle bütün yükümlülüklerini yerine getirmiş olur. Poliçe feshedilir ve gün esasına göre prim iadesi yapılır. Aile poliçelerinde, bağımlılar sigorta bitim tarihine kadar sigorta teminatından faydalanırlar. Sigorta bitim tarihinde bağımlılar için yeni bir aile poliçesi düzenlenir.

10.11. POLİÇE ŞARTLARINDA DEĞİŞİKLİK YAPILMASI

Sigortacı, Poliçe Özel Şartlarını ve Poliçenin Kapsamını değiştirmekte serbesttir. Ancak bu değişiklikler sigortalının sözleşmesinin yenilenme tarihinde ve poliçenin yenilenmesi durumunda yürürlüğe girer.

11. SAČLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI

TEMİNAT KAPSAMI

Madde 1

İşbu sigorta, sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde tedavileri için gerekli masrafları ile varsa gündelik tazminatları, bu genel şartlarla varsa özel şartlar çerçevesinde poliçede yazılı meblağlara kadar temin eder.

TEMİNAT DIŞI KALAN HALLER

Madde 2

Aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları teminat dışında kalır.

a. Harp ve harp niteliğindeki hareket, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar,

b. Cürüm işlemek veya cürüme teşebbüs,

c. Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarma hali müstesna, sigortalının kendisini bilerek ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması,

d. Esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı,

e. Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj,

f. 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve bu eylemlerden doğan sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik ve(veya kimyasal kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak bütün zararlar,

g. Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri

h. Poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı haller.

AKSİNE SÖZLEŞME YOKSA TEMİNAT DIŞINDA KALAN HALLER

Madde 3

Aksine sözleşme yoksa aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları sigorta teminatı dışındadır:

a. Deprem, sel, yanardağ püskürmesi ve yer kayması.

b. 2. maddenin (f) bendinde belirtilen zararlar hariç olmak üzere, 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunları önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler.”

SİGORTANIN COĞRAFİ SINIRI

Madde 4

Sigortanın coğrafi sınırları poliçede belirtilecektir.

SİGORTANIN BAŞLANGICI VE SONU

Madde 5

Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğleyin 12:00’de başlar ve öğleyin saat 12:00’de sona erer.

SİGORTA ETTİRENİN SÖZLEŞME YAPILIRKEN BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜ

Madde 6

Sigortacı bu sigortayı sigorta ettirenin teklifname, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde yazılı beyanına dayanarak kabul etmiştir.

Sigorta ettiren/sigortalı teklifname ve bunu tamamlayıcı belgelerde kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermek ve rizikonun konusunu teşkil eden, rizikonun takdirine etkili olacak hususlarından kendisince bilinenleri de beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta ettirenin/sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, sigortacının sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarda yapmasını gerektirecek hallerde,

a. Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı varsa, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay içinde sözleşmeden cayabilir ve riziko gerçekleşmiş ise sigortalıya tazminatı ödemez.

Cayma halinde sigortacı prime hak kazanır.

b. Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmaz ise, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren 1 ay içinde sözleşmeyi fesheder veya prim farkını almak suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar.

Xxxxxxx ettiren/sigortalı talep edilen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde sözleşme feshedilmiş olur.

Sigortacı tarafından iadeli taahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı sigorta ettirenin/sigortalının tebellüğ tarihini takip eden beşinci iş günü saat 12:00’de hüküm ifade eder.

Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin primi gün esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir.

a. Cayma, fesih veya prim farkını isteme hakkı, süresinde kullanılmadığı takdirde düşer.

b. Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmadığı takdirde riziko:

1. Sigortacı durumu öğrenmeden önce veya

2. Sigortacının fesih ihbarında bulunabileceği süre içinde veyahut

3. Bu ihbarın hüküm ifade etmesi için geçecek süre içinde gerçekleşirse,

Sigortacı tahakkuk ettirilen prim ile tahakkuk ettirilmesi gereken prim arasındaki oran dairesinde tazminattan indirim yapar.

SİGORTA SÜRESİ İÇİNDE İHBAR YÜKÜMLÜLÜĞÜ

Madde 7

Sözleşmenin yapılmasından sonra teklifnamede, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde beyan olunan hususlar değiştiği takdirde sigorta ettiren en geç 8 gün içinde durumu sigortacıya ihbarla yükümlüdür.

Sigortacı, değişikliği öğrendiği tarihten itibaren, bu değişiklik, sözleşmeyi yapmamasına veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektiriyorsa, 8 gün içinde;

1. Sözleşmeyi fesheder veya

2. Prim farkını istemek suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar.

Xxxxxxx ettiren istenen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde, sözleşme feshedilmiş olur.

Sigortacı tarafından iadeli taahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı sigorta ettirenin tebellüğ tarihini takip eden beşinci iş günü saat 12:00’de hüküm ifade eder.

Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin primi gün esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir. Süresinde kullanılmayan fesih veya prim farkını isteme hakkı düşer.

Değişikliği öğrenen sigortacı, sekiz gün içinde sözleşmeyi feshetmez veya sigorta primini tahsil etmek gibi sigorta sözleşmesinin aynen devamına razı olduğunu gösteren bir harekette bulunursa, fesih veya prim farkını talep etme hakkı düşer.

PRİMİN ÖDENMESİ VE SİGORTACININ SORUMLULUĞUNUN BAŞLAMASI

Madde 8

Primin tamamı veya taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise ilk taksit en geç poliçenin tesliminde ve kalan taksitler poliçede belirtilen tarihlerde ödenir.

Primin tamamı veya taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise ilk taksit ödenmeden sigortacının sorumluluğu başlamaz.

İlk taksidi veya tamamı bir defada ödenmesi gereken prim, zamanında ödenmemişse, sigortacı, ödeme yapılmadığı sürece, sözleşmeden üç ay içinde cayabilir. Bu süre, vadeden başlar. Prim alacağının, muacceliyet gününden itibaren üç ay içinde dava veya takip yoluyla istenmemiş olması hâlinde, sözleşmeden cayılmış olunur.

İzleyen primlerden herhangi biri zamanında ödenmez ise, sigortacı sigorta ettirene, noter aracılığı veya iadeli taahhütlü mektupla on günlük süre vererek borcunu yerine getirmesini, aksi hâlde, süre sonunda, sözleşmenin feshedilmiş sayılacağını ihtar eder. Bu sürenin bitiminde borç ödenmemiş ise sigorta sözleşmesi feshedilmiş olur. Sigortacının, sigorta ettirenin temerrüdü nedeniyle Türk Borçlar Kanunundan doğan diğer hakları saklıdır.

Bir sigorta dönemi içinde sigorta ettirene iki defa ihtar gönderilmişse sigortacı, sigorta döneminin sonunda hüküm doğurmak üzere sözleşmeyi feshedebilir. Can sigortalarında indirime ilişkin hükümler saklıdır.

Prim ödeme zamanı, miktarı ve primin ödenmemesinin sonuçları, poliçenin ön yüzüne yazılır.

Sigorta ücretinin kambiyo senetlerine bağlanması borcun niteliğini değiştirmediği gibi Ticaret Kanunu ile tanınmış hak ve ayrıcalıklara da halel getirmez.

RİZİKONUN GERÇEKLEŞMESİ HALİNDE SİGORTALININ YÜKÜMLÜLÜKLERİ

Madde 9

A. Rizikonun gerçekleştiğinin ihbarı:

I. Sigorta ettiren / sigortalı rizikonun gerçekleştiğini öğrendiği veya her halükarda haber vermeye muktedir oldukları tarihten itibaren sekiz gün içinde sigortacıya yazı ile bildirmeye mecburdur.

II. Sigorta ettiren/sigortalı söz konusu ihbarda kazanın veya hastalığın yerini, tarihini, nedenlerini bildirmek ve ayrıca tedaviyi yapan hekimlerden kaza veya hastalığın durumu ile bunun muhtemel sonuçlarını gösteren bir rapor alarak sigortacıya göndermekle yükümlüdür.

B. Tedaviye başlama ve gerekli önlemleri alma:

Kaza veya hastalığı müteakip derhal tedaviye başlanması, yaralı veya hastanın iyileşmesi için gereken önlemlerin alınması şarttır.

Sigortacı her zaman kazazedeyi veya hastayı muayene ve sağlık durumunu kontrol ettirmek hakkına haiz olup bu muayene ve kontrollerin yapılmasına izin verilmesi zorunludur.

Kazazedenin veya hastanın iyileşmesi hakkında sigortacının hekimi tarafından yapılacak kaza veya hastalık sonuçlarını doğrudan etkileyecek tavsiyelere uyulması da şarttır.

Yukarıda (A) ve (B) paragraflarında belirtilen yükümlülükler;

a. Kasten yerine getirilmediği takdirde poliçeden xxxxx xxxxxx kaybolur.

b. Kusur sonucunda yerine getirilmediği ve bu nedenle kaza ve hastalık sonuçları ağırlaştığı takdirde sigortacı ağırlaşan kısımdan sorumlu olmaz.

c. Gerekli belgelerin teslimi

Sigorta ettiren veya sigortalı kaza veya hastalık sonucu ödenmesi gereken muayene, tedavi, ilaç ve hastane masraflarını gösteren belgelerin asıllarını veya asıllarından şüpheyi davet etmeyecek suretlerini tedaviyi yapan hekim veya hastanece doldurulacak şirket ihbar ve tedavi formları ekinde teslim etmekle yükümlüdür.

MASRAFLARIN TESPİTİ

Madde 10

İşbu sigorta, teminat altına alınan rizikoların gerçekleşmesi nedeniyle sigorta ettirenin varsa gündelik tazminat ile yapmış bulunduğu masrafları da poliçede yazılı limitlere kadar temin eder.

Sigortacı aşağıda yazılı durumlarda yapılan masraflarla ilgili istekleri karşılamaz:

a. İşin gereği yapılmaması gereken masraflar ile özel bir anlaşmaya dayanarak ve makul miktarı aşan talepler

b. Sigorta özel şartlarına aykırı masraf talepleri,

Taraflar masraf miktarı üzerinde uyuşamadıkları takdirde, masraf miktarı varsa hekimlerin meslek kuruluşları tarafından belirlenecek yoksa uzman kişiler arasından seçilecek ve hakem-bilirkişi diye adlandırılan kişiler tarafından aşağıdaki hükümlere tabi olmak üzere tespit edilir.

a. İki taraf (b) fıkrasına göre tek hakem-bilirkişi seçiminde anlaşamadıkları takdirde, taraflardan her biri kendi hakem- bilirkişisini tayin eder ve bu hususu noter eliyle diğer tarafa bildirir. Taraflar hakem-bilirkişileri tayinlerinden itibaren yedi gün içerisinde ve incelemeye geçmeden önce, bir üçüncü tarafsız hakem-bilirkişi seçerek bunu bir tutanakla tespit ederler. Üçüncü hakem-bilirkişi ancak taraf hakem-bilirkişilerinin anlaşamadıkları hususlarda, anlaşamadıkları sınırlar içerisinde kalmak ve bu kapsam içinde olmak kaydıyla karar vermeye yetkilidir. Üçüncü hakem-bilirkişi kararını ayrı bir rapor halinde verebileceği gibi, diğer hakem bilirkişilerle birlikte bir rapor halinde de verebilir.

Hakem-bilirkişi raporları taraflara aynı zamanda tebliğ edilir.

b. Taraflardan herhangi biri diğer tarafça yapılan tebliğden itibaren 15 gün içerisinde hakem bilirkişini tayin etmez yahut taraf hakem- bilirkişileri üçüncü hakem-bilirkişileri üçüncü hakem bilirkişinin seçimi hususunda yedi gün içerisinde anlaşamazlar ise, taraf hakem hakem-bilirkişisi veya üçüncü hakem bilirkişi, taraflardan birinin talebi üzerine tedavi yerindeki ticaret davalarına bakmaya yetkili mahkeme başkanı tarafından tarafsız ve uzman kişiler arasından seçilir.

c. Her iki taraf üçüncü hakem-bilirkişisini bu kişi ister taraf hakem-bilirkişilerince, ister yetkili mahkeme başkanı tarafından seçilecek olsun sigortacının veya sigortalının ikamet ettiği veya tedavinin yapıldığı yer dışından seçilmesini isteme hakkını haizdirler ve bu isteğin yerine getirilmesi gereklidir.

d. Hakem-bilirkişi ölür, görevden çekilir veya reddedilir ise, ayrılan hakem-bilirkişi yerine yenisi aynı usule göre seçilir ve tespit işlemine kaldığı yerden devam edilir. Sigortalının ölümü, tayin edilmiş bulunan hakem-bilirkişinin görevini sona erdiremez.

İhtisas yokluğu nedeniyle hakem-bilirkişilere yapılacak itiraz, bu kişilerin öğrenildiği tarihten itibaren yedi gün içinde yapılmadığı takdirde itiraz hakkı düşer.

e. Hakem-bilirkişiler masraf miktarının tespiti bakımından gerekli görecekleri delilleri, kayıt ve belgeleri isteyebilir ve tedavi yerinde incelemede bulunabilirler.

f. Hakem-bilirkişi veya hakem-bilirkişiler ya da üçüncü hakem-bilirkişinin masraf miktarı hususunda verecekleri kararlar kesindir, tarafları bağlar. Bir hakem-bilirkişi kararına dayanmadan sigortacıdan tazminat istenemez ve sigortacı dava edilemez.

Hakem-bilirkişi ve kararlarına ancak, kararların açıkça gerçek durumundan önemli şekilde farklı olduğu anlaşılır ise itiraz edilebilir ve bunların iptali raporun tebliğ tarihinden itibaren bir hafta içinde, tedavi yerinde ticaret davalarına bakmaya yetkili mahkemeden istenebilir.

g. Taraflar tazminat miktarı hususunda anlaşamadıkça alacak ancak hakem-bilirkişi kararı ile muaccel olur ve zaman aşımı kesin raporun taraflara tebliği tarihinden evvel işlemeye başlamaz. Meğer ki, hakem-bilirkişilerin tayini ile Türk Ticaret Kanunu’nun 1446.Maddesindeki ihbar süresi arasında iki yıllık süre geçmiş olsun.

h. Taraflar kendi hakem-bilirkişilerinin ücret ve masraflarını öderler.

Üçüncü hakem-bilirkişinin ücret ve masrafları taraflarca yarı yarıya ödenir.

ı. Masraf miktarının tespiti teminat verilen rizikolar, sigorta bedeli, sigorta değeri sorumluluğunun başlangıcı, hak düşürücü ve hak azaltıcı nedenler hususunda bu poliçede ve mevzuatta mevcut hüküm ve şartları ve bunların ileri sürülmesini etkilemez.

TAZMİNATIN SONUÇLARI VE SİGORTACININ HALEFİYET HAKKI

Madde 11

Sigortacı ödediği tazminat tutarınca sigortalının sosyal güvenlik hukuku kapsamında olanlar dahil tüm haklarına halef olur. Sigortacı ödediği tutar için rücu hakkını, yükümlülere karşı kullanabilir.

Sigorta ettiren ve sigortalı, sigortacının açabileceği davaya veya takibe yararlı ve elde edilmesi mümkün belge ve bilgileri vermeye zorunludur.

MÜŞTEREK SİGORTA

Madde 12

Tedavi masraflarının birden fazla sigortacı tarafından temin edilmiş olunması halinde bu masraflar sigortacılar arasında teminatları oranında paylaşılır.

SIRLARIN SAKLI TUTULMASI

Madde 13

Sigorta kapsamına girecek veya giren kişiler, ilgili belgeleri imzalamakla risk değerlendirmesi yapılabilmesi ve tazminat başvurularının sonuçlandırılabilmesi amacıyla, sağlık bilgilerinin, sigortalılık kayıtlarının ve diğer bilgilerinin 5684 sayılı Sigortacılık Kanunun 31/A ve 31/B maddeleri hükmü çerçevesinde paylaşılmasına rıza göstermiş sayılır. Keyfiyet, bilgilendirme formunda ve poliçe veya katılım sertifikasında belirtilir.

Bu maddenin birinci fıkrası kapsamında risk değerlendirmesi yapılabilmesi ve tazminat başvurularının sonuçlandırılabilmesi amacıyla talep edilen bilgi ve belgelerin ihtiyaç ile uyumlu olması ve doğrudan bağının bulunması gerekmektedir.

Şirket; sağlık bilgileri, sigortalılık kayıtları ve diğer bilgileri, ilgili mevzuat ile yetkilendirilen merciler haricinde, sigortalının rızası olmadıkça hiçbir gerçek ve tüzel kişiye veremez.

Sigortalı hakkındaki sırlara vakıf olan tüm gerçek ve tüzel kişiler, bu sırların saklı tutulmasından sorumludur.

TEBLİĞ VE İHBARLAR

Madde 14

Sigorta ettirenin ihbar ve tebliğleri Sigorta Şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye, noter aracılığı ile veya yazılı olarak yapılır.

Sigorta Şirketinin ihbar ve tebliğleri de sigorta ettirenin poliçede gösterilen adresine bu adreslerin değişmiş olması halinde ise Sigorta Şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye bildirilen son adresine aynı suretle yapılır.

YETKİLİ MAHKEME

Madde 15

Bu poliçeden doğan uyuşmazlıklar nedeniyle Sigorta Şirketi aleyhine açılacak davalarda yetkili mahkeme, sigorta şirketi merkezinin veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acentenin ikametgahının bulunduğu veya hasarın ortaya çıktığı sigorta şirketi tarafından açılacak davalarda ise, davalının ikametgahının bulunduğu yerin ticaret davalarına bakmakla görevli mahkemesidir.

ZAMAN AŞIMI

Madde 16

Sigorta sözleşmesinden doğan bütün istemler iki yıllık zaman aşımına tabidir.

ÖZEL ŞARTLAR

Madde 17

Poliçelere, bu genel şartlara ve varsa bunlara ilişkin klozlara aykırı düşmeyen özel şartlar konulabilir.

BİLGİLENDİRME FORMU, POLİÇE VE KATILIM SERTİFİKASI VERME YÜKÜMLÜLÜĞÜ

Madde 18

A. Genel Hususlar

Sigortalılara bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifikası verilmesi şarttır.

Bilgilendirme formu ve katılım sertifikası imza karşılığı verilir ve imzalı bir örneği şirkette saklanır.

Ancak; sigortacı ile sigortalıların fiziki olarak karşı karşıya gelmesinin söz konusu olmadığı hallerde veya işin mahiyetinin gerektirdiği durumlarda elektronik ortamda veya sigortalının erişimini mümkün kılan benzeri araçlarla bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifikası verilebilir.

Sigortalıların bilgi paylaşımına ilişkin yazılı onayı imza karşılığı verilen bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifikası aracılığı ile temin edilemez ise teklifname veya izni gösterir bir muvafakatname veya benzeri başka bir yöntemle temin edilir.

Bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifikasının verildiğinin ve bilgi paylaşımına ilişkin onayın alındığının ispat yükümlülüğü Sigortacıya aittir.

Bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifikasının birer örneği sigortacının internet sayfası üzerinden sigortalının ulaşabildiği kişisel sayfasına konulur.

B.Grup Sigortaları

En az on kişiden oluşan, sigorta ettiren tarafından, belirli kıstaslara göre kimlerden oluştuğunun belirlenebilmesi imkanı bulunan bir gruba dahil kişiler lehine, tek bir sözleşme ile sigorta yapılabilir. Sözleşmenin devamı sırasında gruba dahil herkes sigortadan, grup sigortası sözleşmesi sonuna kadar yararlanır. Sözleşmenin yapılmasından sonra grubun on kişinin altına düşmesi sözleşmenin geçerliliğini etkilemez.

Bilgilendirme formu, sigortalının grup sözleşmesine dahil olmasından önce; katılım sertifikası, sigortalının grup sözleşmesine dahil olmasından itibaren on beş gün içinde verilir.

Bilgilendirme formu ve katılım sertifikasının verilebilmesi için sigortacı tarafından sigorta ettirenden sigortalılara ait iletişim bilgileri talep edilir. Sigorta ettiren, sigortacının bilgilendirme ve katılım sertifikası verme yükümlülüğünü gereği gibi yerine getirmesini teminen her türlü kolaylığı gösterir.

Ancak; sigortalıya ait iletişim bilgilerinin sigorta ettiren tarafından sigortacıya bildirilmemesi nedeniyle bu maddede bahsi geçen yükümlülüğün gereği gibi yerine getirilememesi durumunda sigortacı sorumlu tutulamaz.

Sigortalıya ait iletişim bilgilerinin sigortacı ile paylaşılmaması durumunda; sigortacı, sigortalılara ait bilgilendirme formu ve katılım sertifikalarını sigortalılara verilmesini teminen bu maddede belirlenen usule uygun şekilde sigorta ettirene teslim eder. Bilgilendirme formu ve katılım sertifikasının birer örneği sigortacının internet sayfası üzerinden sigortalının ulaşabildiği kişisel sayfasına konulur. Sigortacı, sigortalılara ait kişisel sayfaya erişim yöntemi hakkında sigorta ettireni bilgilendirir.

C. Aile Sigortaları

Model: SA 625 06/2019

Aile bireylerinin dahil olduğu sözleşmelerde bağımlılar (eş, 18 yaşından küçük çocuklar ve bakmakla yükümlü olduğu diğer kişiler) için, aksi talep edilmedikçe, ayrı bir bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifikası verilmesi şartı aranmaz.