Tarih: … / … /……..

Tarih: … / … /……..

Axa Hayat ve Emeklilik A. .

Hayat Emeklilik Operasyon Merkezi

Bireysel Emeklilik sözleşme ve/veya sözleşmelerimden ayrılma işlemlerinin yapılmasını, varsa stopaj ve diğer yasal kesintiler yapıldıktan sonra tarafıma ödenecek olan tutarın;

Bireysel Emeklilik sözleşme ve/veya sözleşmelerime aşağıda yer alan tabloda belirttiğim şekilde işlenmesini talep eder, bireysel emeklilik sistemi ve ürünü hakkında bilgilendirildiğimi kabul ve beyan ederim.

KATILIMCI AD SOYAD
SONLANAN BİREYSEL EMEKLİLİK SÖZLEŞME NO
EK KATKI PAYI İŞLENECEK BİREYSEL EMEKLİLİK SÖZLEŞME NO
EK KATKI PAYI TUTARI
TOPLAM TUTAR

EKLER:

1. Kimlik Fotokopisi

Sigorta Ettiren / Katılımcı

Adı Soyadı / İmza

Bu formu eksiksiz olarak doldurduktan sonra imzalayarak 0212 293 58 68 nolu faksımıza veya xxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xxx.xx adresimize e-mail ile göndermenizi rica ederiz.

AXA HAYAT VE EMEKLİLİK A.Ş.

Tel: 0000 000 00 00 Faks: 0 000 000 00 00

E-posta: xxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xxx.xx

Mersis No: 0092000001900012