YÜKSEK HADLİ İHTİYARİ MALİ SORUMLULUK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

YÜKSEK HADLİ İHTİYARİ MALİ SORUMLULUK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel bilgi vermek amacıyla, 28.10.2007 tarihli Resmi Gazete’de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmeliğe istinaden hazırlanmıştır.

A- SİGORTACIYA İLİŞKİN BİLGİLER (İlgili alanlar sigortacı ve acente tarafından doldurulacaktır.)

1. Sözleşmeye aracılık eden sigorta acentesinin:

Ticaret Unvanı :

Adresi :

Tel & Faks No :

2. Teminatı veren sigortacının:

Ticaret Unvanı : Groupama Sigorta A.Ş.

Adresi : Groupama Plaza Eski Büyükdere Cad. No: 2 34398 Maslak - İstanbul Tel No : (000) 000 00 00 & Faks No: (000) 000 00 00

Web Adresi : xxx.xxxxxxxx.xxx.xx

B- UYARILAR

1. Sigorta hakkında daha ayrıntılı bilgi almak için talep hâlinde sigortacı tarafından verilecek Motorlu Kara Taşıtları İhtiyari Mali So- rumluluk Sigortası Genel Şartlarını, klozları ve poliçede yazılı hususlar ile özel şartları dikkatlice okuyunuz.

2. Sigorta priminin tamamının veya taksitle yapılan ödemelerde primin ilk taksitinin, poliçenin teslim edildiği an ödenmesi gerekir. Primin ödenmemesi durumunda, aksi kararlaştırılmadıkça, sigortacının sorumluluğu başlamaz.

3. İleride doğabilecek birtakım ihtilafları önlemek için prim ödemelerinizde (peşin veya taksitle) ödeme belgesi almayı unutmayınız.

4. Prim ödemesinde, ‘mutlaka’, ‘kesin’ gibi ifadelerle kesin vadenin kararlaştırıldığı hâllerde (Borçlar Kanunu md. 107), primin veya prim taksitinin zamanında ödenmemesi durumunda ihtar olmaksızın sözleşme sona erer.

5. Sözleşmenin feshedilmesi hâlinde, sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye tekabül eden prim, gün sayısı üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir veya bu tarihe kadar ödenmeyen eksik prim, geçen gün sayısı hesap edilerek sigortacıya ödenir.

6. Sözleşmenin kurulması sırasında, sigorta süresince ve rizikonun gerçekleşmesi durumunda sigortacıya eksik veya yanlış bilgi ver- mekten kaçınınız. Aksi takdirde, tazminat ödeme süresi uzayabilir, tazminatı eksik alma veya alamama hâlleri ortaya çıkabilir.

C- GENEL BİLGİLER

1. Bu sigortayla aşağıdaki teminatlar sağlanmaktadır.

Aracın kullanılmasından doğan ve Karayolları Xxxxxx Xxxxxx’xx ve Umumi Hükümlere göre aracın işletenine aithukuki sorumluluğu ve bu poliçe teminat kapsamında olmak şartıyla Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası hadlerinin üzerinde kalan kısmını, poliçede yazılı limitlere kadar temin eder.

2. Tarafların, sigorta genel şartlarına ek olarak, kanuna, ahlaka aykırı bulunmamak ve sigortalı aleyhine olmamak üzere özel şart kararlaştırabilme hakkı vardır.

3. Yukarıda C.1. maddesinde verilen teminatlar dışında, Manevi Tazminat talepleri ilave primle ek sözleşme ile teminat kapsamına dâhil edilebilir.

4. Teminat dışı hâller için Motorlu Kara Taşıtları İhtiyari Mali Sorumluluk Sigortası Genel Şartlarını ve poliçe özel şartlarına bakınız.

5. Groupama Sigorta A.Ş. ürün ve/veya kampanyaları ile ilgili pazarlama ve tanıtım faaliyetlerine yönelik aşağıdaki kanalları ile haberdar olmaya izin vermiyorum:

Ad-Soyad: İmza:

a) SMS ile iletişime izin vermiyorum

b) E POSTA ile iletişime izin vermiyorum

c) TELEFON ile iletişime izin vermiyorum

D- RİZİKONUN GERÇEKLEŞMESİ

1. Tazminat başvusu için gereken bilgi ve belgelere ilişkin listeyi, poliçenin hazırlanmasını müteakip sigortacınızdan isteyiniz.

2. Rizikonun gerçekleşmesi durumunda 5 iş günü içinde 0850 250 50 50 numaralı hasar ihbar hattımızı arayarak hasar ihbarında bulununuz.

3. Bildirim esnasında, sigortacı tarafından verilen talimatlar çerçevesinde hareket ediniz.

4. Rizikonun gerçekleşmesi hâlinde, tazminat ödeme borcu sigortacıya aittir.

E- TAZMİNAT

1. Sigortacının azami tazminat sorumluluğu poliçede gösterilecek sigorta teminat tutarı ile sınırlı olacaktır. Sözleşmenin kurulması sırasında verilen teminat tutarını kontrol ediniz.

2. Rizikonun gerçekleşmesi durumunda sigortacı eksper tayin edebileceği gibi sigorta ettiren ya da sigorta sözleşmesinden menfaat sağlayan kişilerinde eksper tayin edebilme hakkı vardır. Eksperin sigortalı veya sigorta ettiren ya da sigortadan menfaat sağlayan kişiler tarafından tayin edilmesi durumunda eksper talebini 0212 316 6060 numaralı telefondan ulaşılabilecek olan Sigorta Bilgi Merkezi (Merkez) nezdinde teşkil eden ‘’Eksper Atama ve Talep Sistemi (Sistem)’ üzerinden yapılabilecektir. Eksper ücreti, eksperi tayin eden tarafça ödenecektir.

F- TAZMİNAT ÖDEMESİ

1. Aktedilecek sözleşmede uygulanacak muafiyet ve uygulama koşulları poliçede belirtilecektir.

2. Gerekli bilgi ve belgelerin eksiksiz şekilde sigortacıya ulaşmasından itibaren azami 15 gün içinde sigortacı tarafından gerekli incelemeler yapılarak tazminat işlemleri tamamlanacaktır.

3. Sigortacı; tahkim sistemine üyedir.

G. ŞİKÂYET VE BİLGİ TALEPLERİ

1. Sigortaya ilişkin her türlü bilgi talepleri ve şikâyetler için aşağıda yazılı adres ve telefonlara başvuruda bulunulabilir. Sigortacı, başvurunun kendisine ulaşmasından itibaren 15 iş günü içinde talepleri cevaplandırmak zorundadır.

Adresi : Groupama Plaza Eski Büyükdere Cad. No: 2 34398 Maslak - İstanbul Tel No : 0000 000 00 00 - (000) 000 00 00 & Faks No: (000) 000 00 00

e-mail Adresi : xxxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx

Sigorta Ettirenin Adı / Soyadı ve İmzası Sigortacı veya Acentenin Kaşesi ve Yetkilinin İmzası

......................................................... ...........................................................................

Groupama Sigorta A.Ş. Mersis No: 0144003789300010