PULCRA KİMYA SAN. A.Ş. GRUP SAĞLIK SİGORTASI SÖZLEŞMESİ

PULCRA KİMYA SAN. A.Ş. GRUP SAĞLIK SİGORTASI SÖZLEŞMESİ

İşbu sözleşme, DEMİR SAĞLIK ve HAYAT SİGORTA X.X ile PULCRA KİMYA SAN. A.Ş. arasında

01/01/2020 - 01/01/2021 dönemine ait Grup Sağlık Sigortası Poliçesi adına düzenlenmiştir.

Demir Sağlık ve Hayat Sigorta A.Ş., Sigorta Ettiren (Türkiye Petrol, Kimya ve Lastik Sanayii İşçileri Sendikası (LASTİK-İŞ) 'in verdiği bilgilere göre belirlenen primin ödenmesi ve Sigorta Poliçesi'nin ayrılmaz eklerinde yer alan taahhütlerin yerine getirilmesi koşulu ile Sigorta Ettiren ile anlaşarak Sigortalı'nın Teminat Kapsamı'nda belirlenen sağlık masraflarını karşılamayı kabul eder. Sigorta Poliçesi; SES Ürünü Grup Sağlık Sigortası Sözleşmesi, Kullanım Klavuzu, Tazminat Talep Formu, Sigortalı Kartı ve Anlaşmalı Sağlık Kuruluşları Listesinden meydana gelmektedir.

1- SİGORTA KONUSU

Sağlık Sigortası Genel Şartlarına ek olarak sigortalının bir hastalık ve/veya kaza halinde, Sağlık Bakanlığınca ruhsat verilmiş her tür özel veya resmi sağlık kuruluşunda yatarak ve/veya ayakta hasta olarak tedavisi için gerekli olan masrafları aşağıda yazılan şartlar ve poliçede belirtilen limitler dahilinde ödenir. Sigorta teminatı sadece poliçede ve sigorta kartında belirtilen kişiler için geçerli olup bunun dışındaki kişiler teminattan yararlanamazlar.

2- TERİMLER

Sigortalı: Sigorta ettirenin sağlık sigortası başvurusunda dökümü verilen veya sonradan ilave edilen ve sigortacı tarafından resmen kabul edilip poliçede veya sonradan eklenen zeyilnamesinde sigortalı olarak adı belirlenmiş kişilerdir.

Sigorta Ettiren: Poliçe için başvuran, başvurusu sigortacı tarafından kabul edilen ve poliçenin kapsamı dahilinde sorumlu taraf olup hem kendi, hem kanunen bakmakla yükümlü olduğu kişiler adına ve lehine hareket xxxx xxxxx ve/veya tüzel kişi.

Sigortacı: Tescili yapılarak işletme ruhsatı alan ve poliçe düzenleyen sigorta şirketidir.

Sigorta Poliçesi: Sigortacı tarafından özel bir format çerçevesinde düzenlenmiş olup, sigorta sözleşmesine ilişkin vade, şart, limitler, istisnalar gibi hususları ile bilgileri ve ödeme koşullarını içeren, ve koşulları gerçekleşmişse teminatların ödenmesini garanti altına alan yazılı belge.

Kanunen Bakmakla Yükümlü Olunan Kişiler: Xxxxxxx ettirenin eşi, 18 yaşını doldurmamış çocukları, üvey çocukları ve yasal evlatlıkları ile tam gün eğitimini sürdüren 24 yaşına kadar bekar çocukları.

Başlangıç Tarihi: Xxxxxx'xxx ilk kez veya müteakip her yenilenmesinde yürürlüğe girdiği tarih.

Xxxxxx Xxxxxx: Poliçenin düzenlenerek işleme konulduğu tarih.

Bitiş Tarihi: Poliçenin geçerlilik süresinin bittiği tarih.

Kayıt Tarihi: Sigortalı'nın Poliçe ile teminat altına alındığı veya daha sonra hiç bir kesintiye uğramadan yenilendiği ilk Poliçe ile teminat altına alındığı gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl.

Çıkarma Tarihi: Sigorta ettirenin talebi sonucunda ve/veya poliçeye sahip olmak için gerekli herhangi bir ön şartın yerine getirilmemesi halinde Sigortalının Sigortacı tarafından teminat kapsamından çıkarıldığı tarih.

Fesih Tarihi: Sigorta ettirenin bizzat kendi talebi ve/veya özel şartların 9. maddesinde belirtilen yükümlülüklerini yerine getirememesi sonucunda poliçenin fesih edildiği tarih.

Hastalık: Sigortalının bir hekimce belirlenen tıbbi ve/veya cerrahi bir müdahaleyi gerektirecek şekilde sağlığının bozulması ya da sağlığı tehdit eden bir teşhisin yapılmış olması hali.

Doktor: Hukuken hasta bakmaya, teşhis koymaya ve teşhis edilen hastalığa müdahaleye yetkili görülen, teşhis ve tedavisi için başvurulan hastalık konusunda uzmanlaşmış kişi.

Senelik Muafiyet : Kabul edilebilir Tazminat kapsamına giren sigorta sözleşmesi'nin geçerlilik süresi boyunca, poliçe'de belirtilen şart ve limitlerde Sigorta Ettiren'in üstleneceği Sigortalı başına senelik toplam tazminat miktarıdır.

Fatura Başına Muafiyet : Kabul edilebilir Tazminat kapsamına giren sigorta sözleşmesi'nin geçerlilik süresi boyunca, poliçede belirtilen şart ve limitlerde Sigorta Ettiren'in üstleneceği fatura başına toplam tazminat miktarıdır.

Yatarak Tedavi Teminatı: Tedavi ya da gözlem amacıyla bir Hastane'nin Acil Servisi veya diğer bölümlerine yatırılma veya Gündüz Hastane Hizmeti'nden yararlanma.

Ayakta Tedavi Teminatı: Bu Poliçe'nin kapsamı dahilinde, Hastane'ye kaldırılmayı veya Hastane'de tedavi edilmeyi, gözlem altında tutulmayı gerektirmeyen durumlardaki doktor bakımı ve muayenesi, önerilen ilaçların alınması, tanı amaçlı incelemeler, fizik tedavi vb. hizmetleri.

Doğum Teminatı: Normal, sezaryen doğum, erken doğum, küretaj ve/veya bunlardan kaynaklanan her türlü komplikasyon doğum teminatı limitinden düşülerek ödenir.

TTBAÜ : Türk Tabipleri Birliği Asgari Ücret Tarifesi

Hastane: Yasalar ve yönetmeliklere göre, yurt içinde Sağlık Bakanlığı, yurt dışında da benzeri resmi kuruluşlarca hasta kabul eden ve tedavi etmeye ve gerektiğinde cerrahi müdahaleye yetkili kılınmış yataklı tedavi kuruluşlarıdır. Ayakta tedavi hizmeti veren klinikler, sanatoryumlar, fizik tedavi merkezleri, sağlık klüpleri, bakımevleri, huzurevleri v.b. kuruluşlar, madde (uyuşturucu, alkol v.s.) bağımlılığı konularında uzman olanlar dahil hastane kapsamına girmez.

Anlaşmalı Kuruluş: Sigortalının poliçe şartlarına uygun olarak katılım payı dışında ücret ödemeden yararlandığı, hekimler, hastaneler, tıp merkezleri, eczaneler, labaratuvar ve fizik tedavi merkezleri

Anlaşmasız Kuruluş : Sigortacının ilgili poliçe için geçerli Anlaşmalı Kuruluşları arasında yer almayan hekimler, hastaneler,klinikler, tıp merkezleri, eczaneler, labaratuvar ve fizik tedavi merkezleri.

Sigortalının Katılım Payı: Sigortalının üstleneceği ve özel şartlarda belirtilen sağlık harcamaları katılım payı.

Tanıtım Kartı: Her sigortalının adına tanzim edilerek poliçenin ekinde sunulan ve anlaşmalı kuruluşların sağladığı sağlık hizmetlerinden yararlanmayı kolaylaştıran, kişiye özel kart.

Bekleme Süresi: Tanzim tarihi ile başlayan ancak belirli durumların teminat altına alınmadığı süre.

Tazminat Talep Formu: Sigortalının ayakta tedavilerinde hastalığı ve tedavisiyle ilgili bilgileri doktoruna doldurtacağı ve harcamalarıyla ilgili belgelerle birlikte göndereceği form.

Yıllık Toplam Teminat: Sigortalının, yıllık olarak belirtilen teminatından, bir sigorta yılı süresince kullanılabilecek giderlerin azami toplam tutarıdır.

Kabul Edilebilir Tazminat: Poliçenin genel ve özel şartlarında belirtilen, teminat kapsamına giren bütün tazminatlar.

Ön Onay Formu: Sigortalının yatarak tedavi göreceği anlaşmalı sağlık kuruluşuna kabulü sırasında anlaşmalı kuruluş tarafından doldurulan ve sigorta şirketine gönderilen form.

Özel Istisnalar: Gerek poliçe üzerinde gerekse genel ve özel şartlarda belirtilen ve teminat kapsamına alınmayan durumlar ile bunlara ilişkin harcamalar.

Kaza: Sigortalının, tıbbi ve adli olarak kanıtlayabileceği yara almasına neden olan beklenmedik, ani olay.

3- BAŞVURULAR

Türkiye Petrol, Kimya ve Lastik Sanayii İşçileri Sendikası (LASTİK-İŞ) Grup Sağlık Sigortası kapsamında sigortalı bulunan mevcut sigortalılardan başvuru formu alınmayacaktır. İlk kez sigorta kapsamına girecek kişi ya da kişiler başvuru formu dolduracaklardır.

Sigortacı'nın ilk ya da daha sonraki başvuruları reddetme ya da uygun gördüğü koşullarda kabul etme hakkı saklıdır. Sigortacı aldığı kararın sebebini açıklar, fakat haklı olduğunu kanıtlama zorunluluğu yoktur. Başvurunun kabul edilmesinden önce ilk prime mahsup edilmek üzere para alınsa bile, bu ödeme başvurunun kabul edildiği anlamına gelmez. Sigortacı başvuruyu reddetme hakkını saklı tutar. Bu durumda, Sigortacı kapora olarak ödenen meblağı Sigorta için başvuran kişilere iade eder.

4- TEMİNATLAR YATARAK TEDAVİ TEMİNATI

Doktorun, hastalığın tedavisi için cerrahi bir müdahaleyi veya cerrahi bir müdahale olmaksızın hastaneye yatırılarak yapılması gereken tedaviyi bir rapor ve Demir Sağlık ve Hayat Sigorta Ön Onay Formu ile belirtmesi şartıyla, hastanede yapılan her türlü tedavi giderleri, poliçede belirtilen ödeme oranı doğrultusunda özel ve genel şartlar çerçevesinde ve makul, mutat sınırlarda hastane tedavisi teminatından ödenir. Anlaşmalı Kurumlardaki yatarak tedavilerde limit veya katılım payı uygulaması yoktur. Anlaşmalı kuruluşlardaki tüm yatarak tedavi harcamaları limitsizdir.

Anlaşmalı kurumlarda yatarak yapılan işlemler için sigortalının sağlık şikayeti ile seçtiği hekimin gerekli gördüğü tetkik ve tedavi yöntemleri herhangi bir tıbbi kurala göre değerlendirmeye tabi tutulmayacaktır.

Anlaşmalı kurumlarda yapılacak hiç bir işlem için provizyon gerekmeyecektir.

Anlaşmalı kuruluşlarda tedavisi mümkün olmayan her türlü sağlık probleminde sigortalının tercihi ile Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, İstanbul Memorial Hastanesi, Yeditepe Üniversitesi Hastanesi, Medical Park İzmit ve Medical Park Göztepe Hastanesi anlaşmalı kurum şartlarında hizmet verecektir. Anlaşmasız kurumlarda gerçekleştirilecek Yatarak Tedavi işlemlerinde yıllık 67,230.- TL limit uygulanacaktır. Anlaşmasız kurumlarda yapılan acil olmayan tüm tetkik ve tedavilerde Sigorta Şirketi ‘nin

%60 katılım payı mevcuttur.

ACİL HALLER TANIMI

Trafik kazası, kalp krizi ve ritim bozuklukları, hipertansiyon krizleri, akut solunum problemleri, hayati tehdit eden yaralanma, yüksekten düşme, hayatı tehdit eden iş kazası, uzuv kopması, elektrik çarpması,donma, yanıklar, ciddi göz yaralanmaları, boğulma, zehirlenmeleri, anaflaktik tablolar, kemik kırıkları, şuur kaybına neden olan durumlar, ani felçler, şeker ve üre komaları, solunum ve sindirim yollarında yabancı cisim.

Sigortalının bulunduğu yerde tedavisinin mümkün olmadığı acil durumlarda kara ambulansı ile sağlık kuruluşuna taşınır. Sigortalının durumu kara ambulansı ile taşımaya uygun değilse Tıbbi Merkezi Danışmanlık (0850 251 04 04) onayı ile taşıma, hava ambulansı ile gerçekleşir.

Her bir hastalık için yatarak tedavi teminatı 60 gün ile sınırlıdır. Normal ve sezaryen doğum, erken doğum ve/veya bundan kaynaklanan her türlü komplikasyonlar ve hamilelik halinin gerektirdiği tüm tetkik, tedavi ve incelemeler ile Küretaj masrafları poliçe limit ve şartları çerçevesinde hamilelik ve doğum teminatı limitinden düşülerek ödenir.

Anlaşmalı ve anlaşmasız kurumlarda Doğum Teminatı yıllık limitleri Normal Doğum 2,690.- TL , Sezaryen 3,360.- TL şeklindedir. Anlaşmalı kurumlarda doğum ve sezaryen için sigortalılar fark ödemeyecektir. Ayakta yapılan hamilelik kontrolleri anlaşmalı kurumlarda 47.-TL katılım payı alınmak suretiyle limitten düşülmediği halde anlaşmasız kuruluşlarda %60 katılım payı uygulaması ile limitten düşülecektir.

Anlaşmalı sağlık kuruluşlarında yapılan hastane tedavilerinde, tazminat talebinin değerlendirilebilmesi ve doğrudan ödeme anlaşmasının işleyebilmesi için, hasta kabul işlemi sırasında poliçe ekinde verilen sigorta tanıtım kartının hastaneye gösterilmesi gereklidir.

AYAKTA TEDAVİ TEMİNATI

Sağlık Bakanlığı tarafından çalışma ruhsatı verilmiş hastane, sağlık kuruluşu ve kliniklerde, veya özel muayenehanelerde doktor xxxxxxxxx, doktorun verdiği reçeteli ilaç, doktorun gerekli gördüğü laboratuar testleri, tahlil-röntgen, ultrasonografi, MR, tomografi, EKG gibi tetkik masrafları ve fizik tedavi masrafları poliçe/sertifikada belirtilen teminat limitleri ve teminat yüzdesi kapsamında, yıllık ayakta tedavi teminatı limitine kadar karşılanır.

Anlaşmalı Kurumlardaki ayakta tedaviler limitsiz olup vaka başına 47.-TL katılım payı mevcuttur. Anlaşmalı kurumlarda ayakta yapılan işlemler için sigortalının sağlık şikayeti ile seçtiği hekimin gerekli gördüğü tetkik ve tedavi yöntemleri herhangi bir tıbbi kurala göre değerlendirmeye tabi tutulmayacaktır.

Anlaşmalı kurumlarda yapılacak hiç bir işlem için provizyon gerekmeyecektir. Anlaşmalı kuruluşlarda tedavisi mümkün olmayan her türlü sağlık probleminde, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, İstanbul Memorial Hastanesi, Yeditepe Üniversitesi Hastanesi, Medical Park İzmit ve Medical Park Göztepe Hastanesi anlaşmalı kurum şartlarında hizmet verecektir.

Anlaşmasız kurumlarda gerçekleştirilecek Ayakta Tedavi işlemlerinde YILLIK 6,723.-TL limit uygulanacaktır. Anlaşmasız kurumlarda yapılan acil olmayan tüm tetkik ve tedavilerde Sigorta Şirketi’nin

%60 katılım payı mevcuttur.

Doktor Muayene Teminatı:

Sağlık Bakanlığı tarafından çalışma ruhsatı verilmiş hastane ve kliniklerde görevli veya özel muayenehane açmaya ehliyetli doktorlarca yapılacak muayenelere ait giderler poliçe şartları dahilinde özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır.

İlaç Teminatı:

Doktorun teşhis ve tedavi için tıbben gerekli gördüğü ve tazminat talep formunda belirttiği durumlarda; doktor reçetesinde belirtilen ilaç giderleri poliçe şartları dahilinde özel ve genel şartlar çerçevesinde ödenir. Reçetesiz ve ilaç küpürsüz alınan ilaç giderleri karşılanmaz. Anlaşmasız kurumlarda reçete edilen ilaçların temininde ise %60 katılım payı mevcuttur.

Tahlil-Röntgen Teminatı:

Doktorun teşhis ve tedavi için tıbben gerekli gördüğü ve tazminat talep formunda belirtiği durumlarda tahlil, röntgen giderleri ile bu teşhis yöntemlerinin uygulanmasının gerektirdiği ilaç, anestezi, doktor ücreti giderleri poliçe şartları dahilinde özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır.

Modern Teşhis Yöntemleri Teminatı:

Doktorun teşhis ve tedavi için tıbben gerekli gördüğü ve tazminat talep formunda belirttiği, tomografi,

sintigrafi, MR, gastroskopi, sistoskopi vb. giderler ile bu teşhis yöntemlerinin

uygulanmasının gerektirdiği ilaç, anestezi, doktor ücreti giderleri poliçe şartları dahilinde özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır.

Fizik Tedavi Teminatı :

Doktorun teşhis ve tedavi için tıbben gerekli gördüğü ve tazminat talep formunda belirttiği fizik tedavi giderleri poliçe şartları özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır.

5- SİGORTANIN COĞRAFI SINIRI

Bu poliçedeki teminatlar yurt içinde geçerlidir.

6- TAZMİNAT ÖDEMELERİ

Anlaşmasız sağlık kuruluşlarında yapılan her türlü tedavilerde tedaviyi gerçekleştiren doktor tarafından tanzim edilip imzalanmış tazminat talep formu ve ekinde tazminat talebiyle ilgili tüm evrakların (fatura, yapılan tetkiklerin raporları, ilaç alınmışsa reçeteleri, ilgili ilaç fiyat kupürlerini, ödenen vizite ücreti için hekimin serbest meslek makbuzu ya da fatura) asılları ile sigorta şirketine başvurulur. Tazminat talep formu doldurulmadan tazminat ödenmez. Tazminat talep formunun doldurtulamadığı durumlarda hastalık veya yapılan tedavi ile ilgili doktor raporunun (epikriz) sigorta şirketine gönderilmesi gerekmektedir. Yatarak tedaviler için yapılan tazminat taleplerinde operatör ücreti, anestezist ve asistan ücretleri faturalarda ayrı ayrı belirtilmelidir. Anlaşmalı kuruluşlarda anlaşmasız doktor ücreti kurum ile yapılan anlaşmadaki ücret dahilinde ödenir.

Doktor muayene ücretleri için alınan kasa fişleri geçersizdir.

Anlaşmalı sağlık kuruluşlarında yapılan her türlü tedavilerde, tazminat talebinin değerlendirilmesi ve kapsam dahilinde ise hastaneye doğrudan ödeme işleminin tamamlanabilmesi için hasta kabul işlemi sırasında poliçe ekinde verilen sigortalı kartının hastaneye ibraz edilmesi gerekmektedir. Eğer masraflar teminat limitini aşıyorsa farkı sigortalıdan karşılanır.

Eğer alınan planda senelik muafiyet veya fatura başına muafiyet uygulaması varsa, Yatarak tedavi ve Ayakta tedavi teminatları çerçevesinde ödenecek giderler poliçede yazılı yıllık muafiyet limitlerinin altında olamaz. Sigorta şirketi, yukarıda istenilen belgelere ek olarak talep edeceği tüm belgelerin kendisine teslimini takiben muafiyet limitini aşan tazminat talebini işleme alır ve yapılan masrafa konu olan rahatsızlığı poliçe özel ve genel şartları dahilinde değerlendirerek tazminatı sigorta ettirene öder.

Teminat kapsamındaki ilgili ödemenin yapılabilmesi için aşağıdaki belgelerin Demir Sağlık ve Hayat Sigorta A.Ş.'ye iletilmesi gerekmektedir. Anlaşmasız kurumlarda gerçekleşen tüm işlemlere ait fatura geri ödemeleri gerekli belgelerin sigortacıya teslim edilmesinden itibaren 5 iş günü içinde sigortalı tarafından bildirilen banka hesap numarasına yapılacaktır.

l. Yatarak Tedavi Teminatı :

Ameliyat Teminatı'na İlişkin Ödemelerde ;

Hastaneye yatmadan önce Ön Onay Formu doldurularak Demir Sağlık ve Hayat Sigorta A.Ş.'ye iletecektir.

1) Dökümlü hastane faturası ve teminat kapsamındaki giderlere ait diğer faturalar,

2) Ayrıntılı ameliyat raporu,

3) Müşahade dosyası (gerektiğinde),

4) Patoloji raporu (gerektiğinde),

5) Teşhis yöntemleri uygulandıysa sonucu gösterir rapor.

ll. Ayakta Tedavi Teminatı:

A - Doktor Xxxxxx Xxxxxxxx'xx Ilişkin Ödemelerde;

Doktor ücretine ait fatura veya serbest meslek makbuzu (Belgelerde mutlaka doktorun kaşesi gerekmektedir).

B - Ilaç Teminatı'na Ilişkin Ödemelerde;

1) Doktor reçetesi,

2) Ilaç küpürleri,

3) Ilaç giderlerine ait fatura veya kasa fişi.

C - Tahlil Röntgen Teminatı'na Ilişkin Ödemelerde;

1) Doktorun teşhis veya şüphe ettiği hastalığın adını belirterek yazdığı sevk pusulası veya rapor,

2) Teminat kapsamındaki giderlere ait fatura,

3) Teşhis yöntemlerinin sonucunu gösterir rapor.

D - Modern Teşhis Yöntemleri Teminatı'na Ilişkin Ödemelerde;

1) Doktorun teşhis veya şüphe ettiği hastalığın adını belirterek yazdığı sevk pusulası veya rapor,

2) Teminat kapsamındaki giderlere ait fatura,

3) Teşhis yöntemlerinin sonucunu gösterir rapor.

7- SİGORTAYA KABUL

T.C. dahilinde ikamet edenler sigortaya kabul edilirler. Bu sigorta 0-65 yaşındaki kişileri teminat altına alır. Talep edilmesi durumunda sigortalının bakmakla yükümlü olduğu evlenmemiş kız çocukları ile evlenmemiş ve orta veya yüksek öğrenimine devam eden erkek çocukları da 24 yaşına kadar sigorta teminatına dahil edilebilirler. Sigorta kapsamına kabulde (mevcut sigortası olmayan ilk kez sigorta kapsamına dahil olacak kişiler için) sağlık bildiriminde bulunulması şarttır.

8- SİGORTANIN SÜRESİ VE PRİMLER

Poliçe, başlangıç tarihinden itibaren 1 yıl süre ile geçerli olup 01/01/2020 - 01/01/2021 tarihlerini kapsamaktadır. Aile kapsamında bulunan çocuğun 18 yaşını doldurması veya evlenmesi halinde sigortalılığı sona erer. Çocuğun 18 yaşını doldurmasına rağmen tam gün eğitimine devam etmesi halinde sigortalılığı 24 yaşına kadar devam eder. Bu süre zarfında evlenmesi veya eğitiminin herhangi bir nedenle bitmesi halinde ise sigortalılığı biter.

01.01.2020-01.01.2021 dönemi prim tutarları :

3,475.-TL

Primler Demir Sağlık ve Hayat Sigorta A.Ş' ye %25 peşin 5 eşit taksit şeklinde ödenecektir.

9- PRİMLERİN ÖDENMEMESİ VEYA SİGORTA ETTİRENİN TALEBİ SONUCU İPTAL

Sigorta Ettiren, bu Poliçe' nin iptal edilmesini Sigortacı' dan resmen talep etme hakkına sahiptir.

Sigorta Ettiren' in, primi ödememesi halinde, Sağlık Sigortası Genel Şartları'nın 8.Maddesi'ne uygun olarak Sigortacı bu Poliçe'yi gün esasına göre iptal etme hakkına sahiptir. Sigorta Ettiren'in yanlış beyanda bulunması halinde, Sağlık Sigortası Genel Şartlar'nın 6.Maddesi'ne uygun olarak Sigortacı bu Poliçe' yi iptal etme hakkına sahiptir.

Sigorta Ettiren' in iptal talebinde bulunması halinde ise, Sigortacı ilgili prim iadesini, İptal Tarihi'nden başlayıp Bitiş Tarihi'ne kadar olan süre esas alınarak gün esası esasıyla hesaplayacaktır. Sigorta ettirenin iptal talebinde bulunması sırasında prim borcu var ise mevcut prim borcunu nakden ve def'aten ödemekle yükümlüdür.

10- KÖTÜ NİYET SONUCU İPTAL

Sigorta poliçesi ile teminat altına alınmayan kişilerin bu poliçenin teminatlarından yararlandığının ve/veya sigorta şirketinin hasar ödeme kararına baz teşkil etmesi için gerçekleştirdiği araştırmalarda sigortalının bilgisi dahilinde şirketin yanlış veya eksik yönlendirilmesinin saptanması durumunda Demir Sağlık ve Hayat Sigorta A.Ş. kişinin sigortasını prim iadesi yapmadan iptal etme, ödemiş olduğu hasarları geri talep etme hakkına sahiptir.

Kısa dönem esasına göre prim iadesi aşağıda gösterildiği gibi hesaplanacaktır. Sigortalılık Süresi        İade Oranı %

300 gün veya daha fazlası 0

270-299 gün 10

240-269 gün 15

210-239 gün 20

180-209 gün 25

150-179 gün 30

120-149 gün 35

90-119 gün 40

60- 89 gün 45

30- 59 gün 50

11- SİGORTA SÜRESİNİN SONA ERMESİNDEN SONRA DEVAM EDEN TEDAVİLER

Sigorta süresi içinde bir kaza veya hastalık nedeniyle hastanede yatarak tedavinin devam ettiği durumlarda teminat, poliçe bitim tarihinden itibaren 10.günün sonuna kadar devam eder.

12- SİGORTA ŞARTLARINDA DEĞİŞİKLİK HAKKI

Sigorta Ettiren, xxxxxxxxxxxx yeni doğmuş çocuğunu ve sigorta başlangıcından sonra gerçekleşen bir evliliğin akabinde sigortalının eşini Xxxxxx' ye dahil etmeyi talep edebilir. Sigorta Ettiren doğum tarihinden veya evlilikten itibaren 30 gün içinde talebini resmen sigortacıya bildirdiği takdirde eş ve çocuk sigorta kapsamına alınır. Aksi durumda eş ve yeni doğan çocuk ancak poliçe yenilemesinde teminat kapsamına alınabilir. Bu durumda dahi sigortacı eş ve çocuğun sigortaya ilave edilmesini reddetme, özel veya standart şartlarla kabul etme hakkını saklı tutmaktadır.Poliçe kapsamındaki anne veya babanın yeni doğan bebekleri (doğum giderleri poliçe kapsamında tazmin edilmiş olup olmadığına bakılmaksızın) ile evlat edinilen küçükler doğum veya evlat edinmeyi takip eden 30 gün içinde talep edilmesi halinde poliçeye dahil edilebilir.

Resmen Poliçe' ye ilave edilen kişiyle ilgili olarak Sigorta Ettiren' in Sigortacı' ya borçlu olacağı prim, zeyilnamenin Kayıt Tarihi'nden başlayarak Bitiş Tarihi'ne kadar, gün esasıyla hesaplanacaktır. Bu Poliçe ile teminat altına alınan Sigortalı artık Kanunen Bakmakla Yükümlü Olunan Kişi tanımlamalarına girmiyorsa, Sigorta Ettiren, Poliçenin Bitiş Tarihi'nde veya bu tarihten daha önce Sigortalı' nın Poliçe 'den çıkarılmasını Sigortacı' dan resmen talep edebilir.

Sigorta Ettiren, teminat altına alınan Sigortalı' nın ölmesi halinde Bitiş Tarihi'nde veya daha önce, Poliçe' den çıkarılmasını Sigortacı' dan resmen talep etme hakkına sahiptir. Sigorta süresi içinde sigortalıya ödenen hasarlar primden fazla ise sigorta şirketinin prim hakkı saklıdır. Poliçe' de yapılacak çıkarma işleminin geçerli olabilmesi için Sigortacı tarafından kabul edilip onaylanması gerekir.

Çıkarma işlemi ile ilgili olarak Sigortacı' nın Sigorta Ettiren' e borçlu olacağı herhangi bir prim iadesi, çıkarma tarihinden başlayarak ilgili Poliçe' nin Bitiş Tarihi'ne kadar, gün esasıyla hesaplanacaktır. Sigorta Ettiren, Yenileme Tarihi'nde yapılmasını istediği değişiklikleri, Sigortacı' dan yazılı olarak talep etmek zorundadır. Sigorta süresi içinde talep edilen teminat kapsamındaki değişiklikler, sigorta poliçesine yeni sigortalı ekleme talepleri, yenileme tarihine kadar gerçekleştirilmeyecektir. Sigortacı, Sigorta Ettiren' in talep ettiği değişiklikleri, özel şartlar altında kabul ya da reddetme veya standart şartlar altında kabul etme

Poliçe' de yapılacak değişikliklerin geçerli olabilmesi için, Sigortacı tarafından kabul edilip onaylanması gerekir.

13- STANDART İSTİSNALAR

GRUP SAĞLIK SİGORTASI KAPSAM DIŞI HASTALIKLARIN BEKLEME SÜRELERİ

Yeni doğanın sigortalanması ancak, ilk muayene ve sağlık beyanının alınmasından sonra mümkün olacaktır.

• Romatizmaya bağlı eklem iltihabı,

Romatizmaya bağlı eklem ağrıları 18 Ay

• Akut romatizmal ateş 18 Ay

• Yemek borusu hastalıkları

Mide ülseri, Gastrit, Safra Kesesi Hastalıları (safra kesesi taşı hariç), 18 Ay Kolit, Divertikül, Diğer Sindirim Sistemi Hastalıları 18 Ay

• Deri Hastalıları 18 Ay

• Bronşit (allerjik bronşit hariç) 18 Ay

Alt Solunun Yolu Enfeksiyonu 18 Ay

Bronşektazi 18 Ay

Amfizem 18 Ay

Bronşiolit 18 Ay

Diğer Solunum Sistemi Hastalıkları 18 Ay

• Lenf Bezi Hastalıkları 2 Yıl

• Felç 2 Yıl

• Ortopedi İle İlgili Hastalıklar 2 Yıl

• Böbrek Hastalıkları (böbrek yetmezliği hariç) 3 Yıl

• Kireçlenme ile Xxxxxx her türlü Fizik Tedavi 3 Yıl

• Anal Fissür, Hemoroid 3 Yıl

• Nörolojik Hastalıklar (Multiple Sclerosis hariç) 3 Yıl

• Kadın Hastalıkları 3 Yıl

• Deviasyon 0 Xxx

• Xxxxxx (xxxxxxxxxx) Hastalıkları 4 Yıl

• Her Türlü Ameliyat İstisnaları 4 Yıl

(Sırt, bel, boyun, her türlü fıtık, diskopati, guatr, varis, varikosel, meniscus, aşil tendon ruptürü, kulak hastalıkları, göz hastalıkları, hormonal bozukluklar, karaciğer hastalıkları ile ilgili ameliyatlar hariç)

• Meme Hastalıkları 4 Yıl

• Prostat Hastalıkları 4 Yıl

• Endokrin (hormonal bozukluklar) 0 Xxx

• Xxxx, xxx, boyun, her türlü fıtık diskopati ile ilgili Hastalıklar 5 Yıl

• Aşil Tendon Ruptürü, Menisküs 5 Yıl

• Göz Hastalıkları 5 Yıl

• Guatr Hastalığı 5 Yıl

• KBB Hastalıkları 5 Yıl

• Varis, varikosel 5 Yıl

• Karaciğer Hastalıkları (karaciğer yetmezliği hariç) 5 Yıl

Bekleme sürelerinin tamamı, kişilere özeldir. Her yeni giriş yukarıda belirtilen bekleme sürelerine tabi

olacaktır. Bu süreleri dolduranlar için ilgili istisnalar geçerli değildir.

BEKLEME SÜRESİNE ÇEVRİLEMEYECEK HASTALIKLAR

• Doğumsal, kalıtsal hastalıklar

• Multiple Sclerosis

• Kanser, Tümöri Kitle

• Kalp Hastalıkları

• Şeker Hastalığı

• Hipertansiyon

• Kan Hastalığı

• Karaciğer/ Böbrek Yetmezliği

• Sözleşmede Yer Alan Standart istisnalar kısmındaki tüm durumlar

TEMİNAT DIŞI KALAN HALLER

Poliçe üzerinde yazılı kapsam dışı haller ile Sağlık Sigortası Genel Şartları 2.maddesine ek olarak aşağıda belirtilen özel durumlar teminat dışı bırakılmış olup, sözü edilen bu durumlar için ödeme yapılmaz.

• Sigorta başlangıç tarihinden önce var olan ve beyan edilmemiş maluliyet ve rahatsızlıklar ile ilgili harcamalar

• Doğuştan gelen hastalık ve sakatlıklar ile bunlara bağlı rahatsızlıklar

• Septum Deviasyonu, Adenoid Vegetasyon, Konka Hipertrofisi

• Yaşlılıktan ileri gelen bunama ile ilgili rahatsızlıklar ve Alzheimmer hastalığı

• Kilo kontrol bozuklukları

• Sigortalının hayatını tehlikeye sokmadan, hastaneye yatmadan da yürütülebilecek tetkik ve tedavilerin hastaneye yatırılarak yapılması

• Hiçbir semptoma bağlı olmaksızın yapılan tedavi ve incelemeler , tanı ile doğrudan ilgili olmayan tetkik ve tedaviler, tedavi ile doğrudan ilgili olmayan her türlü harcamalar

• Kontrol amaçlı muayene ve tetkikler, Check-Up

• Doğum kontrol yöntemleri ve bunlar ile ilgili tedavi ilaç ve alet masrafları

• Hastalığa karşı koruyucu her türlü tıbbi işlem ile kuduz ve tetanoz haricindeki aşı giderleri

• Allerji ile ilgili aşı giderleri

• Kısırlık, tüp bebek ve çocuk sahibi olmak amacı ile yapılan tetkik ve tedaviler

• Zührevi hastalıklar, AIDS ve bağlantılı tüm hastalıklar

• Cinsel fonksiyon bozuklukları ve bunlarla ilgili tetkik ve tedaviler

• Tıbbi endikasyon olsa dahi sünnet

• Her türlü şifa kürleri,akupunktur,mezoterapi gibi alternatif tedaviler

• Karantina,huzurevi,kaplıcalar,jimnastik ve güzellik salonları, zayıflama merkezleri gibi S.B. tarafından teşhis ve tedavi konusunda ruhsatı olmayan kuruluşlardan alınan fatura bedelleri

• Poliçe geçerlilik tarihinde oluşan bir kaza sonucu, hasara uğramış doğal dişlerin eski hallerini almaları için yapılan diş tedavilerinin ve diş protezlerinin dışında, her türlü diş ve diş eti müdahale, tedavi, protezleri

• Poliçe geçerlilik tarihinde oluşan bir kaza sonucu meydana gelmedikçe kırılma kusuru cerrahisi, işitme kusuru, plastik cerrahi.

• Estetik ve kozmetik amaçlı tüm tetkik ve tedaviler

• Alkol ve uyuşturucu madde kullanımı sonucu oluşabilecek her türlü rahatsızlık ve kazalar ile ilgili tetkik ve tedaviler

• Her türlü psikolojik veya psikiyatrik bozukluk nedeni ile meydana gelen rahatsızlık ve kazalar ile ilgili tetkik ve tedaviler

• Lisanslı olarak her türlü profesyonel ya da amatör olarak yapılan spor faaliyetleri sırasında ortaya çıkan rahatsızlıkların teşhis, tedavi ve bakım giderleri

• Organ sağlanması yada donör için yapılan harcamalar

• Resmen ilan edilmiş salgın hastalıklar

• Bir tıp doktoru tarafından istenerek, Tazminat Talep Formunda belirtilmeyen bütün incelemeler

• Tıp doktoru tarafından reçete edilmemiş tüm ilaçlar ve diş hekimi tarafından reçete edilen tüm ilaçlar

• Sağlık Bakanlığı tarafından ithal edilmemiş tüm ilaçlar,ilaç olarak kabul edilmeyen tüm maddeler,gözlük, cam, çerçeve ve her türlü lens solüsyonu

• Alternatif Tedavi Yöntemleri

• Suni uzuv masrafları

14- EK HİZMETLER

• Sigortalılara, sağlık hizmeti alabilecekleri anlaşmalı kuruluşlar poliçe başlangıcında bildirilecektir. Anlaşmalı kurumlarda sigortalılara alacakları sağlık hizmeti sırasında yardımcı olacak personel istihdamı devam edecektir.

• Anlaşmalı kurumlarda, acil olmayan planlı ayakta ve yatarak tedaviler için randevu sistemi içinde hareket edilecek ve gereksiz beklemeler önlenecektir.

• Demir Sağlık ve Hayat Sigorta A.Ş. 0850 251 04 04 numaralı TIBBİ DANIŞMANLIK ve ACİL YARDIM hattının kullanımı 365 Gün 24 Saat boyunca limitsiz olarak sunacaktır.

• Grup Sağlık Sigortası kapsamında sigortalı bulunan çalışanlar için kaza ile vefat etmeleri durumunda önceden bildirecekleri yakınlarına (ve/veya kanuni varislerine) 67.230.-TL Kazaen Vefat Tazminatı ödenecektir. Sigortalının sebebiyet vermediği kaza sonucu vefatlarda Demir Sağlık ve Hayat, kazaya sebebiyet verenlere rücu hakkını saklı tutar. Vefat tazminatı alacak sigortalı yakınları, Demir Sağlık ve Hayat’ın işbu rücu hakkını bertaraf edici işlemler yapmamayı taahhüt ederler.

15- ANLAŞMALI KURUM LİSTESİ

Sendika üyesi işçiler ve poliçeden faydalanan yakınları için işbu poliçe kapsamında Lastik Fabrikaları ana poliçede geçerli olan anlaşmalı kurum ağı geçerli olacaktır.

Lastik Fabrikaları ana poliçe yenileme döneminde bazı kurumlar anlaşmalı kurum ağından çıkmış olsalar bile bu poliçe kapsamında bitiş tarihine kadar anlaşmalı kurum olarak işlem görecektir.

16- ÖNEMLİ HUSUSLAR

Sigorta Şirketi, 5684 numaralı Sigortacılık Kanunu hükümleri gereği sigorta ettiren ve sigortalıya ait tüm bilgileri gizli kalması kaydı ile Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi, Hazine Müsteşarlığı ve kanunen bilgi vermekle yükümlü olduğu kurum ve kuruluşlarla paylaşacağı gibi bilgi de alabilecektir. Xxxxxxx ettiren ve sigortalı, poliçe başvurusu ile bu konuda Xxxxxxx Xxxxxxxxx yetkili kıldığını kabul eder.

Sigortalı / Sigorta Ettiren / Lehdar / Hak Sahibi sıfatını haiz olduğunuz sigorta ilişkisinde tarafınıza ya da üçüncü şahıslara haksız menfaat sağlamaya yönelik herhangi bir eyleme sebebiyet vermeniz durumunda, tazminatı eksik alma veya alamama hâlleri ortaya çıkabileceği gibi 30 Nisan 2011 tarih ve 27920 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan "Yanlış Sigorta Uygulamalarının Tespiti, Bildirimi, Kaydı ve Bu Uygulamalarla Mücadele Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik Hükümleri" çerçevesinde işlem tesis edilecektir.