Contract

KİŞİYE ÖZEL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir.

Aracı / KRY No

Teknik Personel Adı

Seçilen Ürün / Poliçe No

Poliçe Başlangıç Tarihi

Seçilen Plan

Poliçe Bitiş Tarihi

SİGORTA ETTİREN

Adı, Soyadı / Ünvanı		Vergi Dairesi No
Doğum Yeri / Tarihi	_ _ / _ _ / _ _ _ _	GSM No	(0	)
T.C. Kimlik/Pasp./ Yabancı Kimlik No		Telefon	(0	)
		E-posta
Adresi	Ev İş				Yazışma Tercihi Ev İş

SİGORTALI ADAYI

Adı, Soyadı		T.C. Kimlik/Pasp./ Yabancı Kimlik No
Doğum Tarihi	_ _ / _ _ / _ _ _ _	T.C. Kimlik/Pasp./ Yabancı Kimlik No
Boy / Kilo	cm / kg	GSM No	(0 )
Meslek		E-posta

PRİM BİLGİLERİ (Bu bölüm, Satış Kanalı tarafından doldurulacaktır.)

Tarife Primi (TL)
Ek Prim (%)
İndirim (%)
Sigortalı Prim Tutarı

Toplam Poliçe Prim Tutarı

Önemli Not: Bu form bir teklif niteliğinde değildir. Yukarıda hesaplanmış prim, başvuru formu ile bilgileri verilmiş tüm sigortalı adaylarının sigortalanacağı varsayımı ile fikir verme amacıyla belli ana kriterler esas alınarak örnek olarak mevzuat gereğince hesaplanmış olup; nihai tutar sigortacı tarafindan yapılacak değerlendirme tespit edilerek teklif edilecektir.

ÖDEME ŞEKLİ

Prim Ödeme Aracı

Kredi Kartı

Blokeli

Blokesiz

Banka Havalesi

KREDİ KARTI BİLGİLERİ (Sigorta Ettiren ile kredi kartı sahibi aynı kişi olmalıdır.)

Kredi Kartı Sahibi		Kart Türü	Visa Master
Kredi Kartı No	/ / /	CVV	_ _ _
Banka Adı		Son Kullanma Tarihi	_ _ / _ _

* Blokeli çekimler sadece World ve Bonus özelliği olan kartlarda yapılabilmektedir.

Taksit ödemeleri her ayın kaçında yapılacak?

PRİM ÖDEME PLANI

2 Eşit Taksit	6 Eşit Taksit	Eşit Taksit
4 Eşit Taksit	8 Eşit Taksit	Peşin

Sigorta Ettiren Unvan,Kaşe/Adı, Soyadı, İmza, Tarih

Satış Kanalı Unvan, Kaşe/Adı, Soyadı, İmza, Tarih

KİŞİYE ÖZEL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

BANKA HESAP BİLGİLERİ (Anlaşmasız kuruma başvurulması halinde tedavi masraflarının ödenmesinin istendiği hesap)

Hesap Sahibi

IBAN No

SİGORTA ETTİREN BEYANI

1. Sigorta Ettiren olarak yazılı talimat ile aksini Sigortacı’ya bildirmediğim takdirde, bu ve bundan sonraki sigorta sözleşme dönemlerinde Başvuru Formu ile bilgilerini vermiş olduğum tüm sigortalılar için, aynı sigorta planı dahilinde yeni bir teklifnameye gerek olmaksızın Sigortacı’nın yeniden poliçe tanzim edebileceğini, hesaplanacak primlerin yukarıda bilgilerini vermiş olduğum kredi kartından tahsil edilebileceğini ve tarafimdan Acıbadem Sağlık ve Hayat Sigorta A.Ş’nin bu konuda işbu beyanla yetkilendirildiğini kabul ediyorum.

2. Bu bilgiler doğrultusunda sigorta primlerinin ikinci bir talimata kadar, kredi kartımdan tahsil edilmesini, tahsil edilmemesi halinde, poliçe teslim olmuş olsa dahi Xxxxxxxxx’xxx sorumluluğunun başlamayacağını biliyorum ve sözleşmenin kurulması sırasında ve Sigortacı’nın talep ettiği diğer durumlarda sigorta kapsamına alınacak bireylere ait bilgilerin tam ve doğru olduğunu taahhüt ediyorum.

3. Sigorta ettiren ile Sigortacı tarafindan mutabık kalınan/ kararlaştırılan prim ödeme vadeleri kesin vade niteliğindedir. Sigorta Ettiren, kararlaştırılan prim taksitlerinin herhangi birini kararlaştırılan vade tarihinde ödemediği taktirde temerrüde düşer ve Türk Ticaret Kanunu’nun 1434. maddesi uygulanır. Sigortacı’nın, Sigorta Ettiren’in temerrüdü nedeniyle Türk Borçlar Kanunu’ndan doğan diğer hakları saklıdır.

4. Yukarıda hesaplanmış primin, Başvuru Formu ile bilgileri verilmiş tüm sigortalı adaylarının sigortalanacağı varsayımı ile seçilen ürüne paralel olarak hazırlanmış olduğunu, Başvuru Formu, Sağlık Beyan Formu, ekli belgeler, raporlar, şirket kayıtları ve diğer bilgilerin değerlendirilmesi sonucunda prim ve poliçe şartlarının değişebileceğini biliyor ve kabul ediyorum. Başvuru Formu, Sağlık Beyan Formu, ekli belgeler, raporlar, şirket kayıtları ve diğer bilgilerin değerlendirilmesi sonucunda belirtilen primin değişmesi durumunda, yukarıda hesaplanmış primin en fazla 50 TL’e kadar artması durumunda tarafimdan yeniden onay alınmadan hesaplanacak primlerin yukarıda bilgilerini vermiş olduğum kredi kartından tahsil edilebileceğini ve tarafimdan Acıbadem Sağlık ve Hayat Sigorta A.Ş.’nin bu konuda işbu beyanla yetkilendirildiğini kabul ediyorum.

5. Başvuru Formu’nun ilgili kısımlarında bildirilen e-posta adreslerinin ve diğer iletişim bilgilerinin şahsıma ve Sigortalı adaylarına ait olduğunu ve Acıbadem Sağlık ve Hayat Sigorta A.Ş. tarafindan sigorta sözleşmesi ön görüşmeleri ve sigorta sözleşmesi ile ilgili tüm bilgilendirme, bildirim ve poliçenin teslimi için bu iletişim bilgilerinin kullanılabileceğini ve Sigortacı tarafindan SMS ve/ veya e-posta ile gerek tarafima gerekse sigortalılara yapılacak tüm bilgilendirme, bildirim ve poliçenin tesliminin bu iletişim bilgileri kullanılarak yapılacağını peşinen kabul ettiğimi beyan ederim.

6. Poliçenin başlangıç tarihinden itibaren ilk 30 gün içerisinde yazılı olarak iptal talebinde bulunmak suretiyle, risk gerçekleşmemiş ve bu talep tarihine kadar yapılmış herhangi bir tazminat talebinin olmaması kaydıyla sigortadan cayabileceğim hususunda bilgilendirildiğimi kabul ve beyan ederim.

7. Bu Başvuru Formu, yapılan bilgilendirmeye istinaden seçilen ürün doğrultusunda tarafimca doldurulmuştur.

Sigorta Ettiren Unvan,Kaşe/Adı, Soyadı, İmza, Tarih

Satış Kanalı Unvan, Kaşe/Adı, Soyadı, İmza, Tarih

KİŞİYE ÖZEL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

Lütfen, aşağıdaki soruları sigorta kapsamına alınacak bireylerin tamamı için yanıtlayınız.

Sözleşmenin kurulması sırasında veya Sigortacı’nın talep ettiği diğer durumlarda, sigorta kapsamına alınacak bireylerin sağlık durumları ile ilgili olarak, Sağlık Beyan Formu’nda yer alan sorulara tam ve doğru olarak cevap verilmelidir. Söz konusu beyanın gerçeğe aykırı veya eksik olması durumunda ve/veya beyan yükümlülüğünün yerine getirilmemesi halinde, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Poliçe Özel Şartları uyarınca, tespit edilen tarih itibarıyla Sigorta Sözleşmesi yeniden düzenlenecektir. Bu durumda, hastalığa ilişkin sebepsiz yere ödenen tazminatların iade edilmesi, Sigortacı tarafindan sözleşme şartlarının yeniden belirlenmesi (muafiyet, ek prim, limit vb. uygulanabilecektir.) ve sigorta sözleşmesinin iptali söz konusu olabilecektir.

SAĞLIK BİLGİLERİ

“Aşağıda sorgulanan hastalık ya da durumlara vereceğiniz “Evet” yanıtları için, lütfen açıklamalar bölümüne sigortalı adayı ve hastalık / durum numarasını yazarak; mevcut şikayetlerin ne olduğu, tetkik edilen ya da tedavi olunan rahatsızlık ile ilgili tıbbı tanı, tetkik / tedavi görülen doktor / hastane adı ve son durum ile ilgili detayları belirtiniz. “EVET” olarak işaretleyeceğiniz hastalık ve/veya durumla ilgili, elinizde bulunan doktor, ameliyat, epikriz raporları, test ve varsa patoloji sonuçlarının kopyalarını lütfen Beyan Formuna ekleyiniz.”

1	Kalp /Damar Hastalıkları (Kalp yetmezliği, Tansiyon, Kolesterol, Kalp kapak hastalıkları vb.)	E	H
2	Diabet (Şeker Hastalığı)	E	H
3	Kanser	E	H
4	Sinir Sistemi Hastalıkları	E	H
5	Doktora Başvurulmamış olsa bile bilinen bir rahatsızlığınız / şikayetiniz / hastalığınız var mı?	E	H

“Evet” yanıtı verdiğiniz sorulara ilişkin detayları aşağıda açıklayınız.

AÇIKLAMALAR

Sigortalı Aday No	Soru No	Şikayet, Hastalık Adı	Doktor, Hastane Adı



Ekli Belgeler

DOĞUM TEMİNATI

Doğum Teminatı

Doğum + Rutin Kontrol Teminatı

2.500 TL Limitli

Limitsiz Limitsiz

Acıbadem Sağlık Grubu Kurumları’nda Acıbadem Sağlık Grubu Kurumları’nda (Acıbadem Maslak Hariç) limitsiz, diğer limitsiz, diğer kurumlarda 5.000 TL ile kurumlarda 5.000 TL ile limitlidir. limitlidir.

Sigortalı Aday No

YENİ XXXXX XXXXX XXXXXXXX (Yeni Xxxxx Xxxxx Muayene + Hepatit B + Yeni Xxxxx Xxxxx Testleri)

Sigortalı Aday No

Paket 1 (Teminat primi, iki yıllık poliçe vadelerine bölünür.)

Paket 2 (Teminat primi, bir yıllık poliçe vadelerine bölünür.)

Sigorta Ettiren Unvan,Kaşe/Adı, Soyadı, İmza, Tarih

Satış Kanalı Unvan, Kaşe/Adı, Soyadı, İmza, Tarih

KİŞİYE ÖZEL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

SİGORTA ETTİREN BEYANI

1. Başvuru Formu ve Sağlık Beyan Formu ile bilgileri verilmiş olan tüm sigortalı adaylarının sigortalanma sürecine ilişkin teminat, ek şart (muafiyet, limit, ek prim, katılım, bekleme süresi ve benzeri) ve gerekçe gibi bilgilerinin tarafimla paylaşılmasına ve ayrıca herbir sigortalı adayının bilgilerinin elektronik ortam üzerinde birbirlerince görüntülenebilmesine dair muvafakatleri olduğunu ve buna ilişkin olarak herbir sigortalının kendisinden alınmış ekteki muvafakatnameyi de cayma süresi içinde Sigortacı’ya ibraz edeceğimi, aksi halde her türlü sonuçtan şahsen sorumlu olacağımı kabul ve beyan ederim.

2. Şirketinizce düzenlenen poliçeler ve tazminat ödemeleri kapsamında risk ölçümü yapılabilmesi, tazminat taleplerinin değerlendirilebilmesi, sigorta sözleşmesinden kaynaklanan hakların kullanılması ve yükümlülüklerin yerine getirilmesi, sigorta işlemleri ile sigorta işlemleri kapsamındaki planlama ve istatistik çalışmalarının yapılması ve tarafima özel firsatların geliştirilebilmesi için sağlık verilerim de dahil olmak üzere kişisel verilerimin işlenmesi gerektiğini biliyor ve kabul ediyorum. Bu kapsamda gerek ileteceğim, gerekse de ilgili yasal düzenlemeler çerçevesinde T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi (SBGM), Türkiye Sigorta Birliği (Türkiye Sigorta, Reasürans ve Emeklilik Şirketleri Birliği), Sosyal Güvenlik Kurumu, Sağlık Bakanlığı, tüm sağlık kurum ve kuruluşları, diğer sigorta şirketleri ve kamu kurum ve kuruluşları, özel ve resmi sağlık kurumları, eczaneler, laboratuvarlar, hekim ve diğer ilgili üçüncü kişiler/kurumlardan hakkımda bilgi ve belge temin edilmesine onay veriyorum. Tüm bu verilerin, Sigortacı tarafindan aşağıda açıklandığı çerçevede elde edileceği, kaydedilebileceği, muhafaza edilebileceği, açıklanabileceği, mevzuatın izin verdiği durumlarda üçüncü kişilere aktarılabileceği veya diğer şekillerde işlenebileceği konularında bilgilendirildiğimi ve buna onay verdiğimi beyan ederim.

Kişisel verilerimin ilgili sigorta tekliflerinin/poliçelerinin yürürlük tarihi süresince ve mevzuatta öngörülen saklama süreleri boyunca yazılı veya elektronik ortamda muhafaza edilebileceğini biliyor ve kabul ediyorum.

Sağlık verilerimin özel nitelikli kişisel veri olduğunu, sağlık verilerinizi de içeren kişisel verilerimin, sağlık hizmetlerinin finansmanı ve yönetilmesi konusunda görev yapan sigorta şirketlerince xxxx xxxx aranmaksızın işlenebileceğini biliyor ve kabul ediyorum.

Kişisel verilerimin yukarıda belirtilen amaçlarla, denetleyici ve düzenleyici makamlar ve ilgili kamu kuruluşları ile; Şirket’in sigortaya aracılık eden dağıtım kanalı, hissedarları, doğrudan / dolaylı yurtiçi / yurtdışı iştirakleri, reasürörleri, hizmet alınan, işbirliği yapılan kişi ve kuruluşlar ile destek hizmeti sağlayıcıları, brokerler, diğer sigorta şirketlerine ve sigorta sözleşmesini yaptıran Sigorta Ettiren / Sigorta Ettiren yetkilisine aktarılabileceğini ve bunlarla paylaşılabileceğini biliyor ve kabul ediyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu uyarınca, kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenme, işlenmişse bilgi talep etme, işlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme, yurt içinde / yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri bilme, eksik / yanlış işlenmişse düzeltilmesini isteme, Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda sayılan istisnai haller saklı kalmak üzere Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 7’nci maddesinde öngörülen şartlar çerçevesinde silinmesini / yok edilmesini isteme, aktarıldığı üçüncü kişilere yukarıda sayılan işlemlerin bildirilmesini isteme, münhasıran otomatik sistemler ile analiz edilmesi nedeniyle aleyhime bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme, kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğramanız hâlinde zararın giderilmesini talep etme haklarına, Sigortacı’nın mevzuattan ve bu formdan doğan hakları saklı kalmak üzere, sahip olduğum konularında bilgilendiğimi beyan derim. Sigortacı’nın makul olmayacak düzeyde yinelenen, orantısız düzeyde teknik çaba gerektiren, başkalarının gizliliğini tehlikeye atan veya başka şekilde aşırı derecede zor olan istekleri reddetme hakkı saklı olduğunu biliyor ve kabul ediyorum.

3. Bu beyan sonucu oluşabilecek Sigorta Sözleşmesi’ne ait Poliçe Özel Şartları ve Sağlık Sigortası Genel Şartları’nı okuduğumu ve kabul ettiğimi beyan ederim.

4. Bu Beyan Formu ve ekli belgelerinde verdiğim bilgilerin tam ve doğru olduğunu taahhüt ederim.

5. Şirketiniz tarafindan, SMS, telefon, elektronik posta ve benzeri iletişim kanallarından iletilecek bilgilendirme ve pazarlama mesajlarının tarafima gönderilmesini kabul ederim..

6. Sigorta kapsamına alınacak bireylerin sağlık durumları ile ilgili olarak bu Beyan Formu’nda ve ekli belgelerde verilen bilgilerin tam ve doğru olduğunu kabul ve beyan ederim.

Sigorta Ettiren Unvan,Kaşe/Adı, Soyadı, İmza, Tarih

Satış Kanalı Unvan, Kaşe/Adı, Soyadı, İmza, Tarih

MUVAFAKATNAME

“Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği” ve “Kişisel Verilerin Korunması” Mevzuatı gereğince;

• Şirketinizce düzenlenen poliçeler ve tazminat ödemeleri kapsamında risk ölçümü yapılabilmesi, tazminat taleplerinin değerlendirilebilmesi, sigorta sözleşmesinden kaynaklanan hakların kullanılması ve yükümlülüklerin yerine getirilmesi, sigorta işlemleri ile sigorta işlemleri kapsamındaki planlama ve istatistik çalışmalarının yapılması ve tarafima özel firsatların geliştirilebilmesi için sağlık verilerim de dahil olmak üzere kişisel verilerimin işlenmesi gerektiğini biliyor ve kabul ediyorum. Bu kapsamda gerek ileteceğim, gerekse de ilgili yasal düzenlemeler çerçevesinde T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi (SBGM), Türkiye Sigorta Birliği (Türkiye Sigorta, Reasürans ve Emeklilik Şirketleri Birliği), Sosyal Güvenlik Kurumu, Sağlık Bakanlığı, tüm sağlık kurum ve kuruluşları, diğer sigorta şirketleri ve kamu kurum ve kuruluşları, özel ve resmi sağlık kurumları, eczaneler, laboratuvarlar, hekim ve diğer ilgili üçüncü kişiler/kurumlardan hakkımda bilgi ve belge temin edilmesine onay veriyorum. Tüm bu verilerin, Sigortacı tarafindan aşağıda açıklandığı çerçevede elde edileceği, kaydedilebileceği, muhafaza edilebileceği, açıklanabileceği, mevzuatın izin verdiği durumlarda üçüncü kişilere aktarılabileceği veya diğer şekillerde işlenebileceği konularında bilgilendirildiğimi ve buna onay verdiğimi beyan ederim.

• Teklif/Başvuru Formu ve Sağlık Beyan Formu ile bilgileri olan tüm bilgilerin bilgim dahilinde verildiğini ve bilgim dahilindeki gerçeği tamamen yansıttığını şahsımın ve bağımlılarımın sigortalanma sürecine ilişkin teminat, ek şart (muafiyet, limit, ek prim, katılım, bekleme süresi ve benzeri) ve gerekçe gibi bilgilerinin Sigorta Ettiren ile paylaşılmasına ve tüm bu bilgilerin elektronik ortam üzerinde birbirlerince görüntülenebilmesine dair muvafakatim olduğunu kabul ve beyan ederim. Sigorta başvuru formunda belirtmiş olduğum e-posta adresimin, GSM numaram ve/veya Mernis kayıtlarındaki adresimin sigortacılık işlemlerim ile ilgili bilgilendirmeler ve poliçe/sertifika gönderimi için kullanılmasını talep ve rica ederim.

Sigortalı TC Kimlik No :

Sigortalı Adı Soyadı :

Sigortalı İmzası / Tarih :

Eş TC Kimlik No :

Sigortalı Adı Soyadı :

Sigortalı İmzası / Tarih :

Çocuk 18+ TC Kimlik No : Sigortalı Adı Soyadı :

Sigortalı İmzası / Tarih :

Çocuk 18+ TC Kimlik No : Sigortalı Adı Soyadı :

Sigortalı İmzası / Tarih :

Çocuk 18+ TC Kimlik No : Sigortalı Adı Soyadı :

Sigortalı İmzası / Tarih :

Çocuk 18+ TC Kimlik No : Sigortalı Adı Soyadı :

Sigortalı İmzası / Tarih :

Document Metadata

Table of Contents

Contract

Document Metadata