GRUBA BAĞLI BİREYSEL SÖZLEŞME TEKLİF FORMU

GRUBA BAĞLI BİREYSEL SÖZLEŞME TEKLİF FORMU

(Yeni Sözleşme İçin)

Document Metadata

Table of Contents

Document Metadata

Yönetim Xxxxxx Xxxxxxxxx

PLANDA SUNULAN EMEKLİLİK YATIRIM FONLARI

Emeklilik Yatırım Yıllık Fon İşletim

Katkı Payı

Emeklilik

Yıllık Fon İşletim

Katkı Payı

Fonları

Xxxxxx Xxxxxxxxx

Dağılım

Yatırım

Xxxxxx Xxxxxxxxx

Dağılım

Oranı (%)

Oranı

Fonları

Oranı (%)

Oranı

PLAN BİLGİLERİ

Giriş Aidatı

Katkı payı fon dağılım oranı belirtilmediği takdirde katkı payı fon dağılımınız %100 oranında Standart Fon’da tanımlanacaktır. Planda sunulan emeklilik yatırım fonlarına, katkı payının en az %15’i oranında yatırım yapılabilir. Seçilen fonların dağılım oranlarının toplamı %100 olmalıdır. 09.11.2012 tarihli Bireysel Emeklilik Sistemi Hakkında Yönetmelik’te belirtildiği üzere; fona ilişkin giderlerin karşılanması için fondan gider kesintisi yapılabilir ve bu kapsamda yapılacak toplam kesinti, fon işletim giderine ilişkin kesinti dahil, fon grubu bazında belirtilen azami oranları aşamaz. Fon toplam gideri kesintisi oranı A grubundaki fonlar için yıllık %1,91’i, günlük yüzbinde 5,25’i, B grubundaki fonlar için yıllık %2,28’i, günlük yüzbinde 6,25’i, Katkı Emeklilik Yatırım Fonu için yıllık %0,365’i, günlük yüzbinde 1’i aşamaz.

ÖDEME FORMLARI

KREDİ KARTI İLE BİREYSEL EMEKLİLİK PLANI ÖDEME FORMU

Not : Kredi kartı ile yapılan ödemelerde çalışılan banka tarafından belirlenen blokaj süresi esas alınır. (Blokaj süresi yaklaşık bir ay olup piyasa koşullarına göre değişkenlik gösterebilir.)

1. İşbu Sözleşme Teklif Formu'nun arka sayfasında yazılı bulunan sözleşme şartlarını okuduğumu, altı sayfa 12 punto ve iki nüshadan oluşan formun bir örneğini teslim aldığımı, bu formda verdiğim tüm bilgilerin ve adresimin doğru olduğunu, bildirim alanlarının boş bırakılması halinde cevabın “hayır” olduğunu,

2. Dahil olduğum bu planı seçmeden önce Giriş Bilgi Formu’nu imzalayarak bir örneğini teslim aldığımı,

3. İsteğim doğrultusunda Satış Danışmanı tarafından hazırlanan muhtemel gelir tablosunda belirtilen emeklilik geliri tutarının şirket tarafından garanti edilemeyeceğini,

4. Şirketin teklifi, teklif formunun usülüne uygun olarak doldurulmaması halinde reddetme hakkı olduğunu, sözleşmenin varsa blokaj süresinin tamamlanmasını takiben katkı payı olarak yapılan ilk ödemenin şirket hesaplarına intikal ettiği tarihte yürürlüğe gireceğini, teklif formunun imzalanması veya teklifin onaylanmasını takiben altmış gün içinde sözleşmeden cayma hakkına sahip olduğumu, emeklilik sözleşmemi cayma hakkını kullanmam sonucu sonlandırmam durumunda ilgili hesabıma Şirket’in yatırdığı ek katkı payı varsa, bu katkı tutarının hesabımdaki birikime stopaj uygulanarak hesaplanan tutardan indirilmek suretiyle Şirket tarafından geri alınacağını,

5. Sistemden ayrılmam veya birikimimi baska bir şirkete aktarmam durumunda varsa giriş aidatı borcumun emeklilik sözleşmesi hesabımdaki birikimden indirilmek suretiyle tahsil edileceğini,

6. Sistemden istediğim zaman ayrılma hakkına sahip olmakla birlikte, vergi mevzuatı uyarınca hesabımdaki toplam getiri üzerinden; 10 yıldan az süreyle kalarak sistemden ayrıldığımda %15, 10 yıl süreyle kalıp emeklilik hakkı kazanmadan ayrıldığımda %10, emeklilik hakkını kazandığımda ise %5 stopaj uygulanacağını,

7. Şirketin başka bir emeklilik planına geçmek istemem halinde, varsa giriş aidatına ilişkin yükümlülüklerimin aynı şekilde devam edeceğini,

8. Tercih etmiş olduğum emeklilik yatırım fonları içerisinde döviz cinsinden menkul kıymetlere yatırım yapanlar varsa, bunların T.C. Merkez Bankası Döviz Satış Kuru üzerinden değerlendirildiğini, birim fiyatın bu doğrultuda TL olarak açıklandığını ve birikimin TL olarak hesaplandığını,

9. Kişisel şifremi kullanmak suretiyle internet üzerinden veya şirket çağrı merkezi aracılığıyla yapmış olduğum her türlü talebin beni bağlayacağını ve sorumluluğun tarafıma ait olduğunu,

10.Emeklilik Yatırım Fonlarının portföy dağılımları değişen piyasa koşullarına göre faklılaşabildiği için fonların zaman zaman piyasa riski, kur riski ve enflasyon riski gibi farklı risklere maruz kalabildiğini, risk düzeyi yüksek bir yatırım aracı olan hisse senetlerinin fiyatlarının piyasa dalgalanmalarından yüksek düzeyde etkilendiğini ve bu fiyat dalgalanmalarının fon değerine yansımasının kaçınılmaz olduğunu, risk toleransı yüksek, düzenli katkı payı ödeyen ve emeklilik dönemine uzun bir süre olan katılımcıların hisse senedi içeren fonlardan faydalanabildiğini ve Allianz Yaşam ve Emeklilik danışmanları tarafından riski sevmeyen ve emeklilik dönemine kısa bir süre kalan katılımcıların hisse senedi içermeyen fonlara yönlenmesinin önerildiğini,

11. Allianz Yaşam ve Emeklilik X.X. ile girdiğim her türlü hukuki ilişkinin kendi nam ve hesabıma yapıldığını, başkası adına veya hesabına hareket ettiğim takdirde bu durumu 5549 sayılı Kanun gereğince yazılı olarak Allianz Yaşam ve Emeklilik A.Ş.’ye beyan edeceğimi, bu hususta her türlü sorumluluğun tarafıma ait olduğunu gayrikabili rücu kabul ve taahhüt ederim.

UYARI: İşbu Sözleşme, FATCA (Yabancı Hesaplar Vergi Mevzuatına Uyum Yasası) uyarınca “AMERİKA BİRLEŞİK DEVLETLERİ KİŞİSİ” (diğer bir ifade ile, “ABD Göstergesi” sahibi) olarak değerlendirilen gerçek veya tüzel kişiler ile yapılmaya elverişli değildir. Hangi kişilerin “ABD Kişisi” olarak değerlendirildiğini görmek için, lütfen bu sözleşme teklif formunun arka tarafında (sayfa 6/6) bulunan açıklama yazısına bakınız. Söz konusu açıklama yazısında yer alan hususlardaki bilgilerinizde değişiklik olması halinde, değişiklik öncesi şirketimize bildirim yapmanız gerekmektedir.

YAPI VE KREDİ BANKASI A.Ş. BİREYSEL EMEKLİLİK PLANI VADESİZ HESAPTAN DÜZENLİ ÖDEME FORMU

YAPI VE KREDİ BANKASI A.Ş.’nin

Teklif No : Teklif No :

Teklif No :

GRUP ADI : ALT GRUP ADI

KURUM SİCİL NO :

TELEFON BİLGİLERİ

Katkı Payı Üzerinden Yönetim Xxxxxx Xxxxxxxxx

Aynı takvim yılı içerisinde ek faydalara bağlı yatırılanlar hariç olmak üzere, hesaba yatırılan katkı payının (yatırılan tüm tutarların) yıllık brüt asgari ücrete kadar olan kısımına uygulanan yönetim gideri kesintisi oranıdır. Katkı payının yıllık brüt asgari ücreti aşan kısımına yönetim gideri kesintisi uygulanmaz. Yıllık brüt asgari ücret, aynı takvim yılı içerisinde, 16 yaşından büyükler için açıklanan, aylar itibariyle geçerli olan aylık brüt asgari ücret tutarlarının toplamıdır.

319, 323, 327 No’lu planlarda Yönetim Gideri Kesintisi %2, 320, 324, 328 No’lu planlarda %1, 321, 322, 325, 326, 329, 330 No’lu planlarda ise %0 olarak uygulanır.

Ek Yönetim Xxxxxx Xxxxxxxxx

Sözleşmenin ara verme durumunda (vadesinde ödenmeyen katkı payının ödeme tarihini müteakip üç ay içinde hesaba herhangi bir ödeme yapılmaması halinde sözleşmede ödemeye ara verildiği kabul edilir), müteakip katkı payının ödendiği tarihe kadar, geçirdiği her tam ay için takip eden takvim ayının on beşinci günü (iş günü değil ise takip eden ilk iş günü) itibarıyla emeklilik yatırım fonlarından pay satılmak suretiyle hesaptaki birikime ek yönetim gideri kesintisi uygulanır. 319, 320, 321, 327, 328 No’lu planlarda Ek Yönetim Gideri Kesintisi 2TL’dir. 322, 323, 324, 325, 326, 329, 330 No’lu planlarda ise Ek Yönetim Gideri Kesintisi uygulanmaz.

Ülke Telefon Kodu: Ülke Telefon Kodu:

Resmi kimlik bilgilerinize göre mavi veya siyah tükenmez kalem ve büyük harflerle eksiksiz doldurunuz. Ev

KATILIMCI BİLGİLERİ İş

Cep Faks

Nüfusa kayıtlı iki adınız/soyadınız varsa, arada boşluk bırakarak lütfen ikisini de belirtiniz. ADI

SOYAD

İŞ / MESLEK BİLGİLERİ

EĞİTİM DURUMU İlkokul Ortaokul Lise Lisans YüksekLisans

XXXX XXX

BABA ADI

MESLEĞİ Ücretli,işçi

SerbestMeslek

Memur

Yönetici

Ev Hanımı

Xxxxx,Xxx.

CİNSİYET

Bay

Bayan

DOĞUM TARİHİ Gün Ay

Yıl 1 9

SağlıkHiz.(Doktor,Xxxxxxxxx.)

Öğretmen

Emekli,İşsiz

Av., Xxxxx,Xxxxx

Diğer:............................................

DOĞUM YERİ

İLÇE

ÜLKE T.C.

İL

Diğer

AYLIK ORTALAMA GELİR ARALIĞINIZ (USD) 150-750 İŞYERİNİZİN ÜNVANI

751-1.500

1.501-3.000

3.001-Üzeri

MEDENİDURUMU UYRUĞU

Evli

T.C.

Bekar Diğer

Diğer

VARSA ÇOCUK SAYISI

Yabancı uyruklu kişiler için doldurulmalıdır.

ÇALIŞMA ALANI Serbest ÇALIŞILAN SEKTÖR

Kamu

Özel Sektör

Vakıf, Dernek, Sendika

Çalışmıyor

T.C. KİMLİKNO

PASAPORT NO

ALLIANZ YAŞAM VE EMEKLİLİK DIŞINDA BAŞKA ŞİRKETTEN BİREYSEL EMEKLİLİK PLANI VARSA HANGİ

ABDGREEN KART BİLGİSİ

KALICI ABDOTURMAİZNİ

VEKALET

VEKALET SAHİBİ İKAMETÜLKE BİLGİSİ

ŞİRKET OLDUĞUNU YAZINIZ

YOK

ÇİFTE VATANDAŞLIK

YABANCIKİMLİKNO(*) VERGİ KİMLİK NO (**)

VATANDAŞIOLUNANDİĞERÜLKE

İKAMET TEZKERE NO(*)

(*) Türkiye’de 6 ay ve daha fazla ikamet eden yabancı uyruklu kişiler için doldurulmalıdır.

(**) Türkiye’de 6 aydan az ikamet eden yabancı uyruklu

KATILIMCI İLE ÇALIŞAN/ÜYE BAĞLILIĞINA DAİR BİLGİLER

BU TEKLİF FORMUNDAKİ KATILIMCININ KURUMDAKİ ÇALIŞAN/ÜYE’YE YAKINLIĞI KURUMDAKİ ÇALIŞAN/ÜYE’NİN ADI SOYADI

KURUMDAKİ ÇALIŞAN/ÜYE’NİN T.C. KİMLİK NUMARASI

VERGİYE TABİİOLUNANÜLKE VERGİ DAİRESİ (**)

VERGİ MÜKELLEFİ OLUNAN DİĞER ÜLKE :

kişiler için doldurulmalıdır.

PLAN ADI: HAZIR GRUBA BAĞLI BİREYSEL EMEKLİLİK PLANI

PLAN NO

ABDTINNO/YABANCIVERGİ KİMLİKNO

XXXXX XXXXX XXXX (1)

TL ASGARİ KATKI PAYI TUTARI: 75 TL

KİMLİKBELGE TÜRÜ

Nüfus Cüz.

Sürücü Belgesi

Pasaport

Evlilik Cüz.

Diğer

BAŞLANGIÇ FONU

TL MAAŞ YÜZDESİ OLARAK AYLIK KATKI PAYI %

Nüfus cüzdanı üzerindeki ön yüz seri ve no, sürücü

ÖDEME SIKLIĞI

Aylık

3 Aylık

6 Aylık

Yıllık MAAŞ YÜZDESİ OLARAK %

KİMLİKBELGESERİNO YKB MÜŞT. NO(Varsa)

belgesi arka yüzündeki dikey yazılı seri ve no, pasaport üzerinde ilk sayfadaki seri ve no, evlilik cüzdanı üzerinde ilk sayfadaki seri ve no’yu belirtiniz.

ÖDEME ŞEKLİ

Kredi Kartı ile Ödeme

Vadesiz Hesaptan Düzenli Ödeme

ÖDEME GÜNÜ

BAŞLANGIÇ FONU

(2)

	Büyüme Amaçlı Hisse Senedi 2 % (1) Uluslararası Teknoloji Hisse Senedi 2 % Büyüme Amaçlı Esnek 2 % Gelir Amaçlı Esnek 2 % Esnek 2 %


B

	Birinci Esnek Grup (2) İkinci Esnek Grup (1)(2)	1 % 1 %
	Birinci Esnek Grup (2) İkinci Esnek Grup (1)(2)	1 % 1 %
	Devlet Katkısının Değerlendirileceği Emeklilik Yatırım Fonu	Yıllık Fon İşletim Gideri Kesintisi Oranı (%)
	Katkı*	0,35

(1) Bu fonlar, fon portföylerinde en az %80 oranında döviz cinsinden yatırım araçları bulundurmaktadır.

BAĞLI BULUNULANKAMUSOSYAL GÜVENLİK KURUMU SSK

Bağ-Kur

EmekliSan.

Diğer

Yok

XXXXX XXXX XXXXXXXXX ŞİRKET KANALI İLE Mİ YAPILACAK?

Evet

Hayır

(2) Bu fonlar yalnızca 322, 326 ve 330 nolu planlarda sunulmaktadır.

İLETİŞİM BİLGİLERİ

İLETİŞİM ADRESİ

İLÇE İL

POSTA KODU ÜLKE T.C. Diğer

TELEFON BİLGİLERİ Ev Cep

İş Faks

(1)Katkı payınız, sözleşme yıl dönümünden önceki ayda açıklanan TÜİK Yİ-ÜFE yıllık enflasyon oranında arttırılır ve elde edilen tutar 5 TL’nin tam katı olacak şekilde yukarı yuvarlanır. Hesaplanan tutar ile planda geçerli olan aylık asgari katkı payının büyük olanı yeni aylık katkı payı olarak tanımlanır.

319, 320, 321, 322 No’lu planlarda giriş aidatı aşağıda belirtilen şekilde uygulanır.

Sözleşmeye ilişkin giriş aidatı, teklif formunun imzalandığı tarihte geçerli olan aylık brüt asgari ücret tutarı

dikkate alınarak aşağıda belirtilen şekilde tanımlanmıştır.

a) Sözleşmenin yürürlük tarihinden itibaren üç yıl içinde ayrılanlar için, aylık brüt asgari ücretin % 75’i,

b) Sözleşmenin yürürlük tarihinden itibaren üç yılını dolduran sözleşmelerden altı yıldan önce ayrılanlar için, aylık brüt asgari ücretin % 50’si,

c) Sözleşmenin yürürlük tarihinden itibaren altı yılını dolduran sözleşmelerden on yıldan önce ayrılanlar için, aylık brüt asgari ücretin % 25’i tutarındadır.

Giriş aidatı tanımlanmış sözleşmelerde, giriş aidatının tamamı başka şirkete aktarım ya da sistemden ayrılma tarihine kadar ertelenmiştir. Giriş aidatı tanımlanmamış sözleşmelerden giriş aidatı tahsil edilmez.

(2) Cevabınız Hayır ise ödeme sıklığı ve ödeme şekli bölümlerini doldurunuz. “Kredi Kartı ile Ödeme” veya “Vadesiz Hesaptan Düzenli Ödeme” şıklarının seçilmesi halinde 3. sayfadaki ilgili ödeme formunun doldurulması gerekmektedir.

* Katkı paylarınıza ilişkin olarak yatırılacak devlet katkısı %100 oranında Katkı Emeklilik Yatırım Fonu’nda değerlendirilir.

LEHDAR BİLGİLERİ

Katılımcının yaşamını kaybetmesi halinde, emeklilik hesabında oluşmuş birikim tutarının ödeneceği kişi / kişiler lehdardır.

E-POSTA @

KANUNİ VARİSLER

KANUNİ VARİSLERİN DIŞINDAKİ KİŞİ / KİŞİLER*

SMS İLE HER AY BİLGİLENDİRME YAPILSIN İSTİYORUM Evet

Hayır

(*) Kanuni varislerin dışında kişi / kişiler lehdar tayin edilmek isteniyorsa ayrıca Lehdar Bildirim Formu da doldurulmalıdır.

ŞİRKETE AİT NÜSHA

EK ADRES BİLGİSİ

İLÇE

ÜLKE KODU

İLETİŞİM ADRESİ İL KODU

POSTA KODU

1/6

2/6

Ödeme şekli kredi kartı veya vadesiz hesaptan düzenli ödeme olarak seçildiyse aşağıdaki ilgili formlardan biri doldurulmalıdır.

Kart hamili / hesap sahibi katılımcıdan farklı ise Katılımcı Nam ve Hesabına Ödemeyi Yapan Formu doldurulmalıdır.

3/6

BİRİKİMİN AKTARIMI

(1) Katılımcı başka şirketten aktarımla düzenlenenler hariç emeklilik sözleşmesinin yürürlük tarihinden itibaren en az iki yıl geçtikten sonra birikimini başka bir emeklilik şirketine aktarabilir. Başka şirketten aktarımla düzenlenmiş sözleşmenin tekrar aktarıma konu olabilmesi için ise ilgili şirkette en az bir yıl kalması gerekir. Aktarım, birikimin ve devlet katkısı hesabına ilişkin tutarın tamamını kapsayacak şekilde yapılır.

(2) Aktarım talebi (katılımcı tarafından aksi kararlaştırılmamışsa) katılımcı tarafından yapılır. Şirket, aktarım amacıyla kendisine başvuruda bulunan katılımcının tanımlı elektronik posta adresine veya faksına, bunlar yoksa posta adresine beş iş günü içinde hesap özetini, aktarım bilgi formunu ve aktarım talep formunu gönderir. Şirket, isteyen katılımcının hesap özetini aktarım bilgi formunu ve aktarım talep formunu, şirketin internet sitesinde kendi adına oluşturulan güvenli sayfadan alabilmesi için gerekli düzenlemeyi yapar. Katılımcı, xxxxx xxxxxxxx birlikte aktarım yapılacak şirkete başvurur.

(3) Katılımcı imzaladığı aktarım talep formunu faks veya posta ile aktarım yapacak şirkete gönderir. Katılımcının hesabına henüz intikal etmemiş devlet katkısı bulunması halinde şirket, devlet katkısı hesabındaki fon paylarının satılması sonucunda oluşan tutarın hesabına intikal ettiği günü takip eden iş günü bu tutarı yeni şirkete aktarır. Aktarım talep formunun şirkete ulaştığı tarihten itibaren on iş günü içinde birikim, devlet katkısı hesabına ilişkin tutarlarla birlikte aktarım yapılacak şirkete aktarılır. Katılımcının bireysel emeklilik hesabına ilişkin bilgi ve belgeler eş zamanlı olarak elektronik ortamda aktarım yapılacak şirkete gönderilir. Katılımcıya ait gerekli bilgilerin eksiksiz olarak ve uygun şekilde aktarılmasından aktarım yapacak şirket sorumludur.

(4) Katılımcının Bireysel Emeklilik Sistemi’ne giriş tarihinden kaynaklanan süreye ilişkin hakları ile varsa hak kazanma süresine ilişkin hakları aktarım yapılan şirkette aynen korunur.

HAKLARIN KULLANIMI

Bu plan çerçevesinde kurulacak sözleşmelerden doğan tüm haklar kural olarak katılımcı tarafından kullanılır. Sistemden ayrılma ve emeklilik hakkı hariç diğer hakların katılımcı ad ve hesabına katkı payı ödemesi yapan kişiler tarafından kullanılması kararlaştırılabilir.

KATKI PAYININ DEĞİŞTİRİLMESİ VE ÖDEMEYE ARA VERME

(1) Emeklilik sözleşmesi süresi içinde aylık katkı payı ve ödeme dönemi değiştirilebilir.

(2) Emeklilik sözleşmesine göre ödenmesi öngörülen katkı paylarının vadesinde ödenmesi esastır. Ancak emeklilik sözleşmesi süresi içinde katkı payı ödenmesine ara verilebilir. Vadesinde ödenmeyen katkı payının ödeme tarihini müteakip üç ay içinde, ilgili hesaba herhangi bir ödeme yapılmaması durumunda, ilgili sözleşmede ödemeye ara verildiği kabul edilir. Ödemeye ara verilmesi halinde ara verme süresi boyunca katılımcının birikiminden, ara verilen her tam ay için iki Türk Lirasını aşmayacak şekilde ek yönetim gideri kesintisi alınabilir.

SİSTEMDEN AYRILMA

(1) Katılımcı, emeklilik sözleşmesini emekliliğe hak kazanmadan sona erdirmesi halinde, sona erdirilen sözleşme bakımından Bireysel Emeklilik Sistemi’ne giriş tarihinden kaynaklanan süreye ilişkin haklarını kaybeder.

(2) Şirket ayrılma amacı ile yapılan başvurunun kendisine ulaştığı tarihten itibaren beş iş günü içinde, ayrılma bilgi ve talep formu ile hesap özetini katılımcının tanımlı elektronik posta adresine veya faksına, bunlar yoksa posta adresine gönderir. Şirket, isteyen katılımcının ayrılma bilgi ve talep formu ile hesap özetini şirketin internet sitesinde kendi adına oluşturulan güvenli sayfadan alabilmesi için gerekli düzenlemeyi yapar. Katılımcının, ayrılma talep formunu imzalayarak faks veya posta ile şirkete göndermesi halinde, bireysel emeklilik hesabındaki birikim ve devlet katkısı hesabındaki varsa hak kazanılan tutarlar, formun şirkete ulaştığı tarihten itibaren yirmi iş günü içinde katılımcının belirttiği hesaba ödenir.

(3) Katılımcının maluliyet hali nedeniyle sistemden ayrılma talebinde bulunabilmesi için sosyal güvenlik mevzuatına göre maluliyet gelirine hak kazandığına dair belgeyi veya sosyal güvenlik mevzuatında belirlenen koşullara göre maluliyet halinin oluştuğunu gösteren, resmi sağlık kuruluşlarından alınmış bir belgeyi şirkete vermesi gerekir. Maluliyet halinin her durumda emeklilik sözleşmesi yürürlüğe girdikten sonra oluşmuş olması şarttır.

3/6

TANIMLAR

BİRİKİM: Devlet katkısı ve buna ilişkin getiriler hariç, katılımcının bireysel emeklilik hesabında bulunan toplam tutarı,

DEVLET KATKISI: Devlet tarafından katılımcının bireysel emeklilik hesabına ödenen tutarı,

DEVLET KATKISI HESABI: Katılımcının hesabına bağlı olarak devlet katkısı ve getirilerinin izlendiği hesabı, EMEKLİLİK PLANI: Emeklilik sözleşmesinin uygulama biçimini belirleyen teknik esasları,

GİRİŞ BİLGİ FORMU: Bireysel emeklilik sisteminin işleyişine ilişkin önemli hususlar hakkında katılımcıya bilgi vermek için hazırlanan ve içeriği T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı’nca belirlenen formu,

KATILIMCI: Ad ve hesabına Allianz Yaşam ve Emeklilik A.Ş. nezdinde bireysel emeklilik hesabı açılan, fiil ehliyetine sahip gerçek kişiyi,

KATKI PAYI: Emeklilik sözleşmesine göre şirkete ödenen, giriş aidatı hariç, tasarrufa yönelik tutarı, ŞİRKET: Bu emeklilik sözleşmesinin akdedildiği ALLIANZ YAŞAM VE EMEKLİLİK A.Ş.’yi,

TEKLİF FORMU: Emeklilik planına, plan kapsamında sunulan fonlara, yapılan kesintilere, katkı payı tutarına, emeklilik sözleşmesinin taraflarına ve katılımcının yatırım tercihlerine ilişkin hususlar ile benzeri bilgileri içeren formu

ifade eder.

PARA BİRİMİ

Plan dahilinde yapılacak tüm ödemeler için tanımlanan para birimi Türk Lirası’dır.

EMEKLİLİK SÖZLEŞMESİ VE TARAFLARI

(1) Emeklilik sözleşmesi, şirket nezdinde bireysel emeklilik hesabı açılması, hesaba katkı payı ödenmesi, ödenen katkı paylarının tercih edilen fonlarda yatırıma yönlendirilmesi ve hesapta biriken paraların hak sahiplerine ödenmesine ilişkin esas ve usuller ile tarafların bu kapsamdaki diğer hak ve yükümlülüklerini düzenleyen sözleşmedir.

(2) Gruba bağlı bireysel emeklilik sözleşmesi, bir grup emeklilik planına bağlı olarak düzenlenen ve şirket ile katılımcının taraf olarak yer aldığı emeklilik sözleşmesidir.

EMEKLİLİK SÖZLEŞMESİNİN YÜRÜRLÜĞE GİRMESİ

(1) Emeklilik sözleşmesi, şirket tarafından reddedilmediği takdirde, varsa blokaj süresinin tamamlanmasını müteakip katkı payı olarak yapılan ilk ödemenin şirket hesaplarına nakden intikal ettiği tarihte yürürlüğe girer.

(2) Emeklilik sözleşmesinin usulüne uygun olarak doldurularak şirkete teslimi zorunludur. Teklif formunda yer alan bilgilerin eksik olması halinde şirket teklifi reddedebilir. Teklifin şirket tarafından reddedilmesi halinde, verilen ödeme talimatları iptal ettirilir ve varsa yapılan tüm ödemeler hiçbir kesinti yapılmadan beş iş günü içinde ödeyene iade edilir.

(3) Katılımcının sisteme giriş tarihi, yürürlükte bulunan sözleşmeleri arasında, sisteme giriş tarihi açısından en eski tarihli sözleşme dikkate alınarak belirlenir.

(4) Şirket, emeklilik sözleşmesini, emeklilik sözleşmesinin yürürlüğe girdiği tarihten itibaren en geç on iş günü içinde katılımcının tercihi doğrultusunda elektronik ortamda veya matbu halde katılımcıya gönderir.

CAYMA HAKKI

(1) Katılımcı teklif formunun imzalanmasını veya teklifin onaylanmasını müteakip altmış gün içinde cayma hakkına sahiptir. Cayma halinde durum, katılımcı tarafından şirketin çağrı merkezine veya faksla yahut postayla şirkete bildirilir.

(2) Cayma bildiriminin şirkete ulaşmasını müteakip verilen ödeme talimatları iptal ettirilir ve yapılan tüm ödemeler, fon toplam kesintisi haricinde hiçbir kesinti yapılmadan, varsa yatırım gelirleriyle birlikte on iş günü içinde ödeyene iade edilir.

(3) Emeklilik sözleşmesinin cayma hakkının kullanılması sonucu sonlandırılması durumunda ilgili emeklilik hesabına Şirket’in yatırdığı ek katkı payı varsa, bu katkı tutarı hesaptaki birikime stopaj uygulanarak hesaplanan tutardan indirilmek suretiyle Şirket tarafından geri alınır (devlet katkılarına da hak kazanılmaz).

1/6

EMEKLİLİK SÖZLEŞMESİ VE BİREYSEL EMEKLİLİK SİSTEMİ’NE GİRİŞ

KATKI PAYININ YATIRIMA YÖNLENDİRİLMESİ

(1) Katkı payı, şirket hesaplarına nakden intikalini takip eden en geç ikinci iş gününde katılımcı tarafından belirlenen fonlar için gerekli talimatlar verilerek yatırıma yönlendirilir.

(2) Şirket hesaplarına intikal etmekle birlikte, kime ait olduğu tespit edilemeyen ödemeler, intikal tarihini müteakip iki iş günü içinde kaynağına iade edilir.

FON DAĞILIMI DEĞİŞİKLİĞİ

Bireysel emeklilik hesabındaki birikimin ve ödenen katkı paylarının fonlar arasındaki dağılım oranları veya tutarları, bir yılda azami altı kez değiştirilebilir. Bu yöndeki değişiklik talebi, şirkete yazılı olarak veya şirketin çağrı merkezinden yahut şirketin internet sitesinde katılımcı adına oluşturulan güvenli sayfadan yapılır. Şirket değişiklik talebini, talebin ulaştığı tarihi müteakip iki iş günü içinde gerekli talimatları vermek suretiyle gerçekleştirir.

EMEKLİLİK PLANI DEĞİŞİKLİĞİ

Emeklilik planı bir yılda azami dört kez değiştirilebilir. Bu yöndeki değişiklik talebi, şirkete yazılı olarak veya şirketin çağrı merkezinden yahut şirketin internet sitesinde katılımcı adına oluşturulan güvenli sayfadan yapılır. Şirketin uygun görmesi halinde yeni emeklilik planına, plan değişiklik talebinin şirkete ulaşmasını müteakip on iş günü içinde geçiş yapılır ve değiştirilen emeklilik sözleşmesi on iş günü içinde katılımcıya tercihleri doğrultusunda elektronik ortamda veya matbu halde gönderilir.

DEVLET KATKISI

Devlet tarafından katılımcıların bireysel emeklilik hesabına yatırılan tutardır. Katılımcının gelir vergisi mükellefi olup olmamasına bakılmaksızın bireysel emeklilik hesabına yatırılan katkı paylarının % 25'ine karşılık gelen tutar devlet katkısı olarak emeklilik hesabına yatırılır.

Bir katılımcı için bir takvim yılında ödenen ve devlet katkısı tutarının hesaplanmasına esas teşkil eden katkı paylarının toplamı ilgili takvim yılına ait hesaplamaya ilişkin dönemin sona erdiği tarihte geçerli brüt asgari ücretin hesaplama dönemine isabet eden toplam tutarını aşamaz.

Devlet katkısının hesaplanmasında, sadece Türkiye Cumhuriyeti vatandaşı olan katılımcılar adına ödenen ve şirket hesaplarına nakden intikal etmiş olan katkı payı ödemeleri dikkate alınır. Kanunen şirketçe katılımcı hesabına yapılan ceza ödemeleri, ek faydalar, işveren grup emeklilik sözleşmesinden hak kazanılarak transfer yoluyla aktarılan tutarlar, başka bir şirketten aktarımla gelen tutarlar, işveren grup emeklilik sözleşmelerine yapılan katkı payı ödemeleri, kime ait olduğu belli olmayan katkı payı ödemeleri hesaplamaya dahil edilmez. Kredi kartı ile yapılan ödemelerin devlet katkısı hesaplamasına dahil edilmesi için katkı payının nakden şirket hesaplarına intikal etmiş olması gerekir.

Devlet katkılarının yatırıma yönlendirileceği fona ilişkin giderlerin karşılanması için fondan gider kesintisi yapılabilir. Bu kapsamda yapılacak toplam kesinti, fon işletim giderine ilişkin kesinti dahil, belirlenecek yasal üst sınırı geçmeyecek şekilde fon iç tüzüğünde belirlenir. Allianz Yaşam ve Emeklilik’te katılımcılar adına yatırılan devlet katkısı sadece Katkı Emeklilik Yatırım Fonu’nda yatırıma yönlendirilir.

Emeklilik sözleşmesinin emeklilik, vefat veya maluliyet nedeniyle sonlandırılması durumunda katılımcı, devlet katkısı ve getirilerinin tümüne hak kazanır. Belirtilen nedenler haricinde emeklilik sözleşmesinin sonlanması durumunda ise devlet katkısı ve getirileri toplamına aşağıda yer alan tabloda belirtilen oranlarda hak kazanılır:

Emeklilik Sözleşmesinin Sistemde Geçirdiği Süre	Devlet Katkısına Hak Kazanma Oranı (%)
Üç yıldan az	0
En az üç yıl	15
En az altı yıl	35
En az on yıl	60

2/6

Teklif No :

ÖDEME TALİMATI

KART HAMİLİNİN ADI SOYADI

KART TİPİ KART NOT

ÖDEME BAŞLANGIÇ

Gün

TARİHİ

SON KULLANMA TARİHİ

Yıl

Allianz Yaşam ve Emeklilik A.Ş.’nin nezdinde açılmış bulunan emeklilik sözleşmesine ait ödenmesi gereken katkı payı ve giriş aidatının, yazılı bir talimatımla durdurulmasını bildirmediğim sürece yukarıda belirttiğim kredi kartı hesabımdan tahsil edilmesini rica ederim.

(*) Güvenlik Kodu (CVV-CVC) : Kredi kartı arka yüzünde, imza panelinde yer alan kart numarasının hemen yanındaki son üç haneli rakamdır.

İmza

Ödeme şekli kredi kartı veya vadesiz hesaptan düzenli ödeme olarak seçildiyse aşağıdaki ilgili formlardan biri doldurulmalıdır. Kart hamili / hesap sahibi katılımcıdan farklı ise Katılımcı Nam ve Hesabına Ödemeyi Yapan Formu doldurulmalıdır.

VISA

MASTERCARD

GÜVENLİK KODU*

ŞUBE KODU

veya

ADI

Yıl

Teklif No :

BEYAN

bildiğimi kabul ve beyan eder;

Teklif No :

Allianz Yaşam ve Emeklilik A.Ş. tarafından, SMS, resim, animasyon, kısa mesaj, multimedya nesneleri içeren MMS, telefon, faks, otomatik arama makineleri, elektronik posta ve benzeri iletişim kanallarından iletilecek veri, ses ve görüntü içerikli bilgilendirme, tanıtım ve pazarlama iletilerinin gönderilmesini, dilediğim zaman tamamen veya ürün ve kanal bazında, veri, ses, görüntü vesair her türlü ileti gönderimini reddetme hakkına haiz olduğumu bildiğimi kabul ve beyan ederim. (Kabul etmiyorsanız işaretleyiniz.)

Allianz Yaşam ve Emeklilik A.Ş. nezdinde açılmış bulunan emeklilik sözleşmem kapsamında ilettiğim kişisel bilgilerimin, ihtiyaçlarım doğrultusunda bana uygun avantaj veya kampanyalardan yararlanabilmem için işlenmesini kabul ettiğimi kabul ve beyan ederim. (Kabul etmiyorsanız işaretleyiniz.)

Allianz Yaşam ve Emeklilik A.Ş. nezdinde açılmış bulunan emeklilik sözleşmem kapsamında ilettiğim kişisel bilgilerimin, ödeme düzeninin sağlamlaştırılması ve yararlanabileceğim avantaj veya kampanyalardan haberdar olmam için iştirakı olunan Yapı ve Kredi Bankası A.Ş. ile paylaşılmasını ve her türlü iletişim yolu ve kanalı ile tanıtım ve pazarlama iletilerinin tarafıma gönderilmesini onaylıyorum. (Kabul etmiyorsanız işaretleyiniz.)

Katılımcı Adı Soyadı :

Katılımcı Ad ve Hesabına

Ödemeyi Yapan Kişi İmza

Katılımcı İmza

Katılımcı Ad ve Hesabına Ödemeyi Yapan Kişi (varsa) Adı Soyadı :

Gün Ay Yıl

DestekKodu/ / ** Referans Türü Kodu

Harmoni

Referans Kodu

BU BÖLÜM BES ARACISI TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR. ARACIKURUM

ARACI KURUMKODU

ARACI ADI, SOYADI

ARACI SİCİL NO

KAMPANYANO

REFERANS VERENİN ADI, SOYADI

Bireysel Emeklilik Aracısı İmza

* Allianz Yaşam ve Emeklilik satış ekiplerine ait Banka kaynaklı satışlarda şube kodu, direkt satışlarda bölge kodu yazılmalıdır. Acente kaynaklı satışlarda ise acente kodunun yazılması gerekmektedir.

** Destek Türü kutusuna yazılacak rakamlarda 1 - Satış 2 - Randevu 3 - Referans anlamındadır.

Allianz Yaşam ve Xxxxxxxxx X.X.

Xxxx Xxxxx Xxxxx X Xxxx 00000 Xxxxxx / XXXXXXXX

Genel Müdürlük : 0212 336 76 00 Çağrı Merkezi : 444 0 953 Faks : 0212 336 79 79 Ticari Sicil No: 272252 MERSİS No: 0-4560-0072-4300012

xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxx.xx

ŞUBE ADI VADESİZ TL IBAN NO

HESAP SAHİBİ SOYADI

ÖDEME BAŞLANGIÇ Gün TARİHİ

Allianz Yaşam ve Emeklilik A.Ş.’nin Bankanıza elektronik ortamda aktaracağı katkı payı ve giriş aidatı bilgileri doğrultusunda, yazılı bir talimatımla durdurulmasını bildirmediğim sürece, yukarıda belirttiğim vadesiz hesaba borç kaydedilerek Allianz Yaşam ve Emeklilik A.Ş.’nin Yapı Kredi Bankası Merkez Şube 65381590 No’lu hesabına alacak kaydedilmesini, ayrıca bu ödemeler için özel bir limit tahsis edilmesi halinde Yapı Kredi Bankası’nın belirleyeceği esaslar çerçevesinde limit sorgulaması yapılmasını ve gerekli görülmesi halinde bu limitten ödemelerin gerçekleştirilmesini

xxxx xxxxxx.

İmza

4/6 5/6 6/6

(4) Katılımcının vefat etmesi halinde birikimi ve varsa hak kazanılan devlet katkısı ve getirileri, 22/11/2001 tarihli ve 4721 sayılı Türk Medeni Kanunu hükümleri saklı kalmak kaydıyla varsa emeklilik sözleşmesinde belirtilen lehdarlara veya kanunî mirasçılarına ödenir.

EMEKLİLİĞE HAK KAZANMA VE BİRİKİMİN ÖDENMESİ

(1) Katılımcı, Bireysel Emeklilik Sistemi’ne giriş tarihinden itibaren en az on yıl sistemde bulunmak koşuluyla 56 yaşını tamamladıktan sonra emekliliğe hak kazanır.

(2) Katılımcının aynı veya farklı şirkette birden fazla emeklilik sözleşmesi bulunması halinde, katılımcının sisteme giriş tarihi, yürürlükte bulunan sözleşmeleri arasından sisteme giriş tarihi açısından en eski tarihli sözleşme dikkate alınarak belirlenir. Bu durumda katılımcının tüm sözleşmelerinden emekliliği hak kazanması için en az birinden bu hakkı kazanması ve hesaplarını birleştirmesi gerekir.

(3)Birden fazla emeklilik sözleşmesi bulunan katılımcı, emeklilik hakkını elde ettiği tarih itibarıyla yürürlükte bulunan sözleşmelerinin bulunduğu şirketlerden birine talepte bulunarak ve diğer sözleşmelerine ilişkin hesaplarını talepte bulunduğu şirketteki sözleşmesine ilişkin hesapları ile birleştirmek suretiyle emeklilik hakkını kullanır.

4) Emekliliğe hak kazanan katılımcı, toplu para, programlı geri ödeme ya da yıllık gelir sigortası seçeneklerinden birini seçebilir veya hesabındaki tutarı belirtilen seçenekler arasında paylaştırabilir. Şirket, katılımcının faks veya posta aracılığıyla şirkete ilettiği yazılı tercihi doğrultusunda işlem yapar. Şirket, kendisine yapılan başvuru üzerine emeklilik bilgi formunu ve hesap özetini, katılımcının tanımlı elektronik posta adresine veya faksına, bunlar yoksa posta adresine beş iş günü içinde gönderir.

(5) Birikimini ve devlet katkısı hesabındaki tutarları programlı geri ödeme yoluyla almak isteyen katılımcı, hazırlanacak bir program çerçevesinde hesabından kendisine aylık, üç aylık, altı aylık veya yıllık dönemlerde düzenli ödeme yapılmasını talep edebilir. Bu şekilde belirlenen ödeme dönemleri veya ödeme tutarları yılda en fazla iki kez değiştirilebilir. Katılımcının hesabında kalan tutarın tamamını istediği anda alma hakkı saklıdır. Birikimini bu şekilde almaya başlayan katılımcı, ilgili bireysel emeklilik hesabına katkı payı ödeyemez. Ancak katılımcı, hesabında kalan tutar için fon dağılımını değiştirebilir ve başka bir şirkete aktarım hakkını kullanır.

(6) Şirket, emeklilik seçenekleri konusunda bilgilendirdiği katılımcının, birikiminin ve devlet katkısı hesabındaki tutarların tamamının kendisine ödenmesini talep etmesi halinde, bu talebi, talebin şirkete ulaşmasından itibaren on iş günü içinde yerine getirir. Katılımcının hesabına henüz intikal etmemiş devlet katkısı bulunması halinde, bu tutarlara ilişkin olarak bireysel emeklilik sisteminde devlet katkısı hakkındaki mevzuat hükümleri uygulanır.

(7) Emeklilik hakkını kullanan katılımcının, başka bir şirketten aktarımla düzenlenenler hariç, yeni bir emeklilik sözleşmesi akdetmesi durumunda bu sözleşmeden emeklilik hakkını kullanabilmesi için yeni sözleşmenin en az on yıl sistemde bulunması gerekir.

(8) Şirket, emekliliğe hak kazanılmadan asgari iki yıl önce, katılımcının birikiminin mali piyasalardaki risklerden daha az etkilenmesini sağlamak amacıyla düşük risk düzeyine sahip fonlara geçişini sağlamak üzere katılımcıya yazılı öneride bulunur.

GİRİŞ AİDATI

Katılımcının, Bireysel Emeklilik Sistemi’ne ilk defa katılması veya Allianz Yaşam ve Emeklilik A.Ş.’de ilk defa bireysel emeklilik sözleşmesi açması halinde sözleşmeye giriş aidatı tanımlanabilir. Ayrıca, Allianz Yaşam ve Emeklilik A.Ş.’de birden fazla bireysel emeklilik sözleşmesi veya gruba bağlı bireysel emeklilik sözleşmesi bulunması halinde, bu sözleşmelerden sadece ilkine giriş aidatı tanımlanabilir.

Bu sözleşme için geçerli olan giriş aidatı tanımına teklif formunun ön yüzünde yer alan “Giriş Aidatı” bölümünde yer verilmiştir.

Katılımcının, teklifin imzalandığı veya onaylandığı tarihten sonra cayma hakkını kullanarak sözleşmeyi sonlandırması halinde varsa tahsil edilmiş giriş aidatı iade edilir.

Emeklilik planı değişikliğine ilişkin uygulamalar: Sözleşmenin, plan değişikliği ile bu plandan şirket nezdinde bulunan başka bir plana geçişi ya da şirket nezdinde yer alan başka bir plandan plan değişikliği ile bu plana geçişi durumunda, sözleşmede tanımlı ise giriş aidatı geçiş yapılacak planda kurulacak sözleşmeye tanımlanır.

4/6

Hesabın kapatılmasına ilişkin uygulamalar: Katılımcının vefat etmesi, ilgili mevzuatla tanımlanan iş göremezlik veya emeklilik sebebiyle hesabın kapatılması durumunda, sözleşmenin varsa giriş aidatı borcu tahsil edilmez. Birikimin başka bir emeklilik şirketine aktarımı durumunda, sözleşmenin varsa giriş aidatı borcu hesaptaki fon varlıklarının satılması sonrasında oluşacak birikimden düşürülmek suretiyle tahsil edilir. Hesaptaki birikimin sözleşmenin giriş aidatını karşılamadığı ve varsa giriş aidatı borcunun tahsil edilemediği durumlarda birikimin başka bir şirkete aktarımına izin verilmez. Sistemden ayrılma durumunda ise ertelenmiş giriş aidatı hesaptaki fon varlıklarının satılması sonrasında oluşacak birikimden stopaj kesintisi yapılması sonrasında kalan tutardan düşürülmek suretiyle tahsil edilir.

YÖNETİM GİDERİ KESİNTİSİ

Bu sözleşmeye konu emeklilik planında geçerli olan yönetim gider kesintisi tanımına teklif formunun ön yüzünde yer alan “Yönetim Gideri Kesintisi” bölümünde yer verilmiştir.

FON TOPLAM GİDERİ KESİNTİSİ

Fona ilişkin giderlerin karşılanması için fondan gider kesintisi yapılabilir. Bu kapsamda yapılacak toplam kesinti, fon işletim giderine ilişkin kesinti dahil, fon grubu bazında belirtilen azami oranları aşmayacak şekilde fon içtüzüğünde belirlenir.

Bu sözleşmeye konu emeklilik planında tanımlı olan emeklilik yatırım fonlarına ve ilgili kesintiye dair bilgiye teklif formunun ön yüzünde yer alan “Planda Sunulan Emeklilik Yatırım Fonları” bölümünde yer verilmiştir.

FON PAYLARINA İLİŞKİN TEDBİRLER

(1) Katılımcının, Bireysel Emeklilik Sistemi’nde bulunduğu ay sayısı ile haciz, rehin veya iflas tarihinde geçerli brüt asgari ücret tutarının çarpımına karşılık gelen birikim tutarının üzerindeki tutar, nafaka borcu alacaklılarının hakkı saklı kalmak kaydıyla haczedilebilir, rehnedilebilir ve iflas masasına dahil edilebilir. Emekliliğe hak kazanan katılımcının bireysel emeklilik hesabındaki birikimi ile yaptırdığı yıllık gelir sigortası çerçevesinde kendisine maaş bağlanması veya hazırlanan bir program çerçevesinde düzenli ödeme yapılması halinde, bu şekildeki ödemelerin aylık ödemeye isabet eden miktarının aylık brüt asgari ücret tutarının üzerinde kalan kısmı nafaka borcu alacaklılarının hakkı saklı kalmak kaydıyla haczedilebilir, rehnedilebilir, iflas masasına dahil edilebilir.

(2) Katılımcı olan borçlunun aynı şirkette veya farklı şirketlerde birden çok bireysel emeklilik hesabı olması halinde, haczedilemeyecek tutar, tüm hesaplardaki toplam tutar üzerinden hesaplanır.

(3) Haciz bildiriminin yapılması üzerine şirket katılımcının mevcut birikimi üzerinden ve bu maddede belirtilen hükümlere göre hesaplanan haczedilemeyecek kısım düşüldükten sonra bakiyeyi, alacağa karşılık gelen kısmına kadar olmak üzere derhal öder.

(4) Devlet Katkısı ve getirileri haczedilemez, rehnedilemez, iflas masasına dahil edilemez.

DİĞER HÜKÜMLER

Bu sözleşme şartları dışında kalan haller Bireysel Emeklilik Sistemi’ne ilişkin mevzuata bağlıdır. Şirketin sözleşme şartlarında T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı’nın onayı çerçevesinde değişiklik yapma hakkı saklıdır.

EK FAYDALAR

Katılımcı, Akıllı Adım Gruba Bağlı Bireysel Emeklilik Planları ile emekliliği için birikim yapmaya başladığı günden itibaren Allianz Yaşam ve Emeklilik A.Ş.’nin sunduğu süresiz ek faydalara da sahip olur. Allianz Yaşam ve Emeklilik A.Ş.’nin bu ek faydaların sağlanması ile ilgili olarak T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı’nın onayı çerçevesinde değişiklik yapma hakkı saklıdır.

Akıllı Adım Gruba Bağlı Bireysel Emeklilik Planlarında sunulan süresiz ek faydalar:

Alo Sağlık: Katılımcı olası bir sağlık problemi karşısında Telemed 24 acil tıbbi danışmanlık hattından ücretsiz yararlanır.

5/6

Müşteriden zorunlu olarak alınması gereken FATCA bilgileri

Ad/Soyad

Yazışma adresi ve farklı ise ikametgah adresi

Uyruk

Doğum Ülke

Doğum tarihi

Kimlik belge türü

Kimlik belge no

Müşteri talep etmesi halinde girilecek FATCA bilgileri

Çifte Vatandaşlık Var Mı?

Vatandaşı Olunan Diğer Ülke

Ek Adres

Telefon ülke kodu

ABD Green Kart Bilgisi

Kalıcı ABD Oturma İzni

Vergiye Tabi Olunan Ülke

Vekalet Var mı?

Vekalet Sahibi İkamet Ülke Bilgisi

Vergi Mükellefi Olduğu Diğer Ülke

Koşullu girilmesi gereken FATCA bilgileri

Kimlik son kullanma tarihi

Amerika vergi numarası

Avantajlı Sağlık: Katılımcı olası bir sağlık problemi karşısında anlaşmalı sağlık kurumlarından indirimli olarak yararlanır.

Kara Ambulansı: Katılımcı acil durumlarda bulunduğu yere en yakın sağlık kuruluşuna ulaştırılması için ücretsiz kara ambulansı hizmetinden yararlanır.

Katkı Payı Güvencesi: Katılımcının sağlık sorunu nedeniyle 6 aydan uzun süren iş göremezlik durumunda katkı payları 5 yıla kadar Allianz Yaşam ve Emeklilik A.Ş. tarafından katılımcının emeklilik hesabına yatırılmaya devam eder.

Ek faydalarla ilgili detaylı bilgiye Akıllı Adım Bireysel Emeklilik Planları Tanıtım Kılavuzu’ndan ulaşılabilmektedir.

Sözleşme Teklif formunda bahsi geçen FATCA (Yabancı Hesaplar Vergi Mevzuatına Uyum Yasası) uyarınca “AMERİKA BİRLEŞİK DEVLETLERİ KİŞİSİ” (diğer bir ifade ile, “ABD Göstergesi” sahibi) olarak değerlendirilme kriterleri ve buna ilişkin sorular aşağıda yer almaktadır.

Allianz Yaşam ve Xxxxxxxxx X.X. Xxxx Xxxxx Xxxxx X Xxxx 00000 Xxxxxx / XXXXXXXX Genel Müdürlük 0212 336 76 00 Çağrı Merkezi 444 0 953 Faks : (0000) 000 00 00 Ticari Sicil No: 272252 MERSİS No: 0-4560-0072-4300012

xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxx.xx

6/6

GelirAmaçlıKamuBorçlanmaAraçları 1,88 % BİST Temettü Endeksi 1,88 %
GelirAmaçlıBirinciKamuDış (1) 1,88 %
BorçlanmaAraçları
GelirAmaçlıİkinciKamuDış(1) 1,88 % BorçlanmaAraçları
Altın 1,88 %
Standart 1,88 %

Koç İştirak Endeksi(2)

(2)
GelirAmaçlıKamuBorçlanma

Araçları(Grup) 1 %