3S SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ GRUP ÖZEL ŞARTLARI

İÇİNDEKİLER

1. SİGORTANIN KONUSU

2. TANIMLAR

3. TEMİNATLAR

3.1. Yatarak Tedavi Teminatı

3.1.1. Dahili Yatış Teminatı

3.1.2. Cerrahî Yatış Teminatı

3.1.3. Oda-Yemek-Refakatçi Teminatı

3.1.4. Yoğun Bakım Teminatı

3.1.5 Operatör ve Doktor Xxxxxxx

3.1.6. Küçük Müdahale Teminatı

3.1.7. Ambulans

3.1.8. Kemoterapi, Radyoterapi, Diyaliz Teminatı

3.1.9. Kaza Sonucu Diş Teminatı

3.1.10. İlaç ve Sarf Malzeme Teminatı

3.1.11. Suni Uzuv/Protezler

3.1.12. Evde Tıbbi Bakım

3.1.13. Yardımcı Tıbbi Malzeme

3.1.14. Yatış Sonrası Fizik Tedavi

3.1.15. Rehabilitasyon Teminatı

3.1.16. Acil Tanı Teminatı

3.1.17. Robotik Cerrahî Teminatı

3.2. Ayakta Tedavi Teminatı

3.2.1. Doktor Xxxxxxx

3.2.2. Reçeteli İlaç

3.2.3. Tanı Amaçlı İncelemeler

3.2.4. İleri Tanı Amaçlı İncelemeler

3.2.5. Seanslı Ayakta Tedavi İşlemleri

3.3. Destek Ayakta Tedavi Teminatı

3.4. Annelik Teminatı

3.4.1. Standart Annelik Teminatı

3.4.2. Aile Planlaması

3.5. Kontrol Mamografi ve Kontrol PSA Teminatı

3.6. Check Up Teminatı

3.7. Yurt Dışı Xxxxxx Xxxxxxxx

3.8. Diş Tedavi Teminatları

3.9. Gözlük, Lens Teminatları

4. STANDART BEKLEME SÜRELERİ

5. STANDART İSTİSNALAR

6. COĞRAFİ KAPSAM

7. TEMİNAT UYGULAMA ESASLARI

7.1 Limit Uygulamaları

7.2 Ödeme Yüzdesi, Katılım Payı Uygulamaları

7.3 Muafiyet Uygulamaları

8. TAZMİNAT ÖDEMESİ

9. SÖZLEŞMENİN YENİLENMESİ VE ÖMÜR BOYU YENİLEME GARANTİSİ

9.1. Sözleşmenin Yenilenmesi

9.2. Ömür Boyu Yenileme Garantisi

10. PRİM TESPİTİ

10.1. Prim Tespitine İlişkin Kriterler

10.2. Prim Ödemeleri

11. YENİ GİRİŞ İŞLEMLERİ

11.1. Xxxxxxx Xxxxxx ve Sigortaya Kabul

11.2. Başvurular

11.3. MAPFRE Sigorta A.Ş. Bebeği

11.4. Sigorta Ettiren'in Sorumluluğu

12. GEÇİŞ İŞLEMLERİ VE KAZANILMIŞ HAKLAR

12.1. Diğer Sigorta Şirketlerinden Geçiş İşlemleri ve Kazanılmış Haklar

12.2. MAPFRE Sigorta A.Ş.’de Mevcut Grup Poliçesinden Ferdi Poliçeye Geçiş Uygulamaları

13. SİGORTA SÖZLEŞMESİNİN SONA ERME ESASLARI

13.1. İptaller

13.2. Sigorta Ettiren veya Sigortalı'nın Vefat Durumu

14. SAGMER (SİGORTA GÖZETİM MERKEZİ) BİLGİLENDİRME

15. SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI

2-6

6-7

7-8

9-10

10-11

12-13

13-14

15-17

17-18

18-19

20-21

21-22

22-23

23-24

24-25

33S SSAAĞĞLLIKIKSSİGİGOORRTTAASSİSİSTTEEMMİİGGRRUUPPÖÖZZEELLŞŞAARRTTLLAARRII

Bu özel şartlar 15.06.2021 itibariyla 3S Grup Sağlık Sigorta Poliçesi bulunan Sigortalı'lar için geçerlidir.

MADDE 1- SİGORTANIN KONUSU

MAPFRE Sigorta A.Ş. (“Sigortacı”) sigorta sözleşmesinin yürürlükte bulunduğu süre içerisinde kaza ve/veya hastalık/rahatsızlık sonucu oluşabilecek Sigortalı'ya ait sağlık giderlerini; Poliçe'de belirtilen teminat, limit, katılım oranları ve network kapsamı doğrultusunda iş bu Özel Şartlar ve ekinde bulunan Sağlık Sigortası Genel Şartları ile Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği, Türk Ticaret Kanunu, sigortacılık sağlık mevzuatı dâhil yasal düzenlemeler çerçevesinde güvence altına alır.

Sigorta teminatı sadece Sigorta Poliçesi’nde yer alan kişiler için geçerli olup bunun dışındaki kişiler teminattan yararlanamazlar.

MADDE 2- XXXXXXXXXXXX

Sigorta Poliçesi kapsamında kullanılan tanımlamalara ilişkin açıklamalar ektedir.

ACİL DURUM: Ânî gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbî müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbî müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli hâlinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlardır.

1. Suda boğulma:

Suda batma halinde solunum ya da kalp durması veya hastanın genel durumunda boğulmaya yol açacak derecede akciğerlere su girişinin olduğu durumlar.

2. Trafik kazası:

Omurga yaralanmaları ve kanamalı kırıkların olduğu akut durumlar. O an için hastanın durumunu etkilemese bile iç kanamaya yol açabilecek ciddiyette göğüs, karın ya da kafa travmaları. Vücutta büyük kanamaya yol açan; araç parçalarının yol açtığı kesici, delici yaralanmalar.

3. Terör, sabotaj, kurşunlanma, bıçaklanma, kavga vb. (Kendisinin olayın hazırlayıcısı ya da tarafı olmadığı, kazaen maruz kaldığı durumlarda geçerli)

4. Yüksekten düşme:

Kişinin istemeden yüksek bir yerden düşmesi ile ciddi kafa, batın ve göğüs travmaları, omurga yaralanmaları ve vücutta kanamalara yol açacak diğer yaralanmalar, parçalı ve kanamalı kırıkların gerçekleşmesi durumudur.

5. Ciddi iş kazaları, uzuv kopmaları:

2. maddedeki durumlara ek olarak yapılan işe has acil durumlar. Örn: Zehirli gazların solunması, kimyasal maddelerin içilmesi ya da kişinin üzerine dökülmesi; parmak, el, ayak, kol veya bacağın kısmen ya da tamamen kopması.

6. Elektrik çarpması:

Yanık, organ hasarı yapabilecek ya da kalp ritmini bozabilecek derecede ciddi elektrik çarpmaları.

7. Donma, soğuk çarpması:

Hayati fonksiyonları etkileyecek, şoka götürebilecek, uzuvlarda kangren yapabilecek derecede soğuğa maruz kalınması.

8. Isı çarpması:

Kalp ritmini, tansiyonu ya da bilinç durumunu etkileyecek derecede güneş etkisinde ya da sıcak ortamda kalma durumları.

3S SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ GRUP ÖZEL ŞARTLARI

9. Ciddi yanıklar:

Büyük sıvı kaybına, organ kaybına ya da cilt hasarına yol açabilecek genişlikte ateş, kimyasal madde, elektrik vb. yanıkları. Solunum yollarında daralmaya yol açabilecek derecede duman ya da sıcak hava solunmuş olması.

10. Ciddi göz yaralanmaları:

Gözde hasara yol açabilecek ciddiyette kesici, delici alet yaralanması, künt travma ya da kimyasal madde teması.

11. Zehirlenmeler:

Olay ânında yaşamsal fonksiyonları bozmuş olan ya da ilerleyen saatlerde bozma ihtimali yüksek olan maddelerin ağızdan alınması, kimyasal maddelerin cilde teması ya da zehirli gazların solunması.

12. Anafilaktik Şok:

Kalp ritminde bozulma, solunum yollarında tıkanmaya yol açabilecek ciddiyette alerji ya da tansiyon düşmesi durumları.

13. Travma sonucu omurga ve alt-üst ekstremite kırıkları:

Her türlü kırık, çıkık, burkulma ve alçı giderleri, dikiş atılması

14. Kalp krizi, hipertansiyon krizleri:

Geçirilmekte olan kalp krizi, acil tedavi gerektiren kalp ritmi bozukluğu türleri, kan basıncının beyin kanaması vb. ciddi durumlara yol açabilecek derecede yükselmesi.

15. Akut solunum problemleri:

Ciddi solunum yetersizliğine yol açabilecek suda boğulma, yabancı cisim yutma, alerjik reaksiyon, solunum yolu yanıkları.

16. Şuur kaybına neden olan her türlü organik kusur:

Kişinin bilinç durumunda bozulmaya yol açabilecek bayılma, kalp travması gibi durumlar.

17. Ani felçler:

Beyin kanaması, omurga yaralanması vb. nedenlerle kişinin uzuvlarının ya da tüm vücudunun hareket kabiliyetini ya da hissetme kabiliyetini yitirmesi.

18. Ciddi genel durum bozukluğu:

Besin yetersizliği, yetersiz bakım, uzun süren ağır hastalık vb. nedenlerle kişinin sağlığının genel anlamda tehlikeli olabilecek derecede bozulması.

19. Yüksek ateş 39,5°C üzeri:

Zehirlenme, infeksiyon hastalıkları, sıcak çarpması vb. nedenlerle vücut ısısının konvülsiyon (havale) ya da kalp ritim bozukluklarına yol açabilecek derecede yükselmesi. Yüksek ateş, 39,5°C ve üzeri olarak kabul edilmektedir.

20. Diyabetik ve üremik koma:

Diyabet (şeker hastalığı) ve böbrek yetersizliğinin neden olduğu bilinç bulanıklığından başlayıp tam bilinç kaybına (koma) kadar girebilecek durumlar.

21. Akut batın:

Mide, bağırsak gibi içi boş organların delinmesi, bağırsak tıkanması ya da düğümlenmesi, safra yollarının taş veya iltihap nedeniyle tıkanması, apandisit, pankreatit gibi ciddi organ iltihaplanmaları, bağırsak ya da periton arterlerinde tıkanma vb. gibi acil cerrahî müdahale gerektiren, karın içi organlarla ilgili hastalıkların ortaya çıkması.

22. Akut masif kanamalar:

Genellikle travma sonucu ortaya çıkan, hayatı tehdit edecek boyutlarda iç veya dış kanamalar.

3S SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ GRUP ÖZEL ŞARTLARI

23. Menenjit, ensefalit, beyin apsesi:

Sinir sistemi fonksiyonlarını dolayısıyla da yaşamsal fonksiyonlarını etkileyebilecek bilinç durumunda değişikliklere yol açabilecek beyin ve beyni çevreleyen zarla ilgili iltihabi, infektif hastalıklar.

24. Renal kolik:

Böbrek taşlarının yol açtığı, ilerlemesi durumunda idrar yolu ya da böbrek hasarına yol açabilecek şiddetli ağrı oluşturan durum.

ADLÎ KAZA: Poliçe geçerlilik süresinde Sigortalı’nın bedensel yaralanmasıyla sonuçlanan ve adlî makamlarca takip ve tahkikat yapılması gereken ve/veya yapılmış olan, beklenmedik âni olaydır. Tahkikatı yapan kurumlarca belgelendirilir.

ANLAŞMALI KURULUŞ: Sigortacı’nın poliçe şartlarına uygun olarak, Sigortalı’nın sağlık hizmetlerinden yararlanması için anlaştığı hastane, klinik, laboratuvar, teşhis ve tedavi merkezi, eczane ve doktorlardır.

Anlaşmalı Kuruluşlarda geçerli olan limit ve teminat yüzdesi Poliçe’de belirtilmiştir. Anlaşmalı Kurumlar’ın belirtildiği listeye xxx.xxxxxx.xxx.xx adresinden ulaşabilirsiniz.

Bu listenin sürekli güncellenebilme durumu söz konusu olduğu için hizmet alınmadan önce teyit edilmesi gerekmektedir.

ANLAŞMASIZ KURULUŞ: Xxxxxxx Xxxxxxx ile sözleşmesi olmayan hastane, klinik, laboratuvar, teşhis ve tedavi merkezi, eczane ve doktorlardır. Anlaşmalı Kurum’da kadrolu olarak çalışsa dâhi, MAPFRE sözleşme şartlarını kabul etmeyen doktorlar “Anlaşmasız Kurum” olarak değerlendirilir.

BAŞLANGIÇ TARİHİ: Poliçe’nin ilk kez veya varsa müteakip her yinelenmesinde yürürlüğe girdiği gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12.00), ay ve yıl.

BİTİŞ TARİHİ: Bu Poliçe’nin süresinin bittiği gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12.00), ay ve yıl. İşbu tarihten sonra yapılacak tüm harcamalar nedenine bakılmaksızın teminat dışı tutulmuştur.

BEKLEME SÜRESİ: Sigortalı’nın Kayıt Tarihi ile başlayan ve Poliçe’de bekleme süreli olarak belirtilen tıbbî işlem/müdahalelerin teminat altında olmadığı süre.

BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜ: Sigortalı'nın, sigortaya giriş başvurusu sırasında ve öncesinde mevcut olan tüm hastalık ve rahatsızlıklarını Sigortacı'ya eksiksiz ve yazılı olarak bildirmesi yükümlülüğüdür.

ÇIKARMA TARİHİ: Birden fazla kişinin Sigortalı olarak teminat kapsamında olduğu bir Poliçe’den, Sigorta Ettiren´in talebi sonucunda ve/veya Sigortalı´nın Sigortalanacak Kişiler tanımında belirtilen duruma uygun olmaması hâlinde Sigortalı’nın Sigortacı tarafından diğer Sigortalı’lar için devam eden Poliçe’den çıkarıldığı gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12.00), ay ve yıl. Sigortalı’nın cayma ve fesih nedeniyle çıkarılması hâlinde Genel Şartlar Madde 8’de belirtilen hususlar ve süreler uygulanır.

DOKTOR: T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından çalışma ruhsatı verilmiş, sağlık hizmetinin verildiği Coğrafi Bölge'de geçerli olan yasalar çerçevesinde resmi olarak tıp doktoru unvanı ve belgesi verilmiş olan kişi.

GENEL ŞARTLAR: X.X.Xxxxxx ve Maliye Bakanlığı tarafından belirlenen ve tüm sigorta şirketleri tarafından sağlık sigortalarında uygulanması zorunlu olan yazılı kurallar.

GEREKSİZ TEDAVİ İŞLEMLERİ: Sigortalı’nın Hastane’ye yatışı gerekmediği halde doktor tarafından planlanan tetkik ve tedavilerinin Hastane’ye yatırılarak yapılmasıdır. Yatışı talep eden doktorun itirazı durumunda tarafsız doktordan görüş alınır.

HASTANE: Faaliyet alanı ile ilgili resmi olarak Hastane ruhsatı bulunan, hasta ve yaralı kişilere tıbbî hizmet veren, kamu veya özel kuruluş. Ayakta tedavi hizmeti veren klinikler, sanatoryumlar, fizik tedavi merkezleri, sağlık kulüpleri, bakımevleri, huzurevleri vb. ile madde (uyuşturucu, alkol) bağımlılığı konularında uzman olan kuruluşlar Hastane kapsamına girmez.

3S SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ GRUP ÖZEL ŞARTLARI

HUV (Hekimlik Uygulamaları Veritabanı): Türk Tabipler Birliği tarafından yayınlanarak Türkiye Cumhuriyeti sınırları içerisinde mesleğini icra eden doktorların ücretlerini ve uygulama ilkelerini gösterir tarifedir.

Tarifede ücret HUV’da (Hekimlik Uygulamaları Veritabanı) her bir tıbbî işlem için belirlenen “birim değer”in her il için ayrı olmak üzere yılda bir kez belirlediği genel katsayının çarpımı ile bulunur.

İPTAL TARİHİ: Sigorta Ettiren’in yazılı olarak talep etmesi veya Sigortacı tarafından Genel Şartlar’da belirtilen hususlardan dolayı cayma veya fesih nedeniyle Poliçe’nin iptal edildiği gün, ay ve yıl.

KAYIT TARİHİ: Sigortalı’nın Sigorta Poliçesi ile Teminat altına alındığı veya yenileme tanımında belirtilen koşullarda tekrarladığı ilk Sözleşme ile Teminat altına alındığı gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12.00), ay ve yıl.

KAZA: Sigortalı’nın tıbbî olarak kanıtlanabilecek bedensel yara almasına neden olan beklenmedik, âni olay.

KONJENİTAL HASTALIK: Doğumdan itibaren var olan bedensel ve/veya metabolik kusurlar ve/veya bozukluklar.

KRONİK HASTALIK: Âni başlangıçlı olmayan, yavaş gelişen ve/veya ilerleyen, zaman zaman tekrarlayan ya da sürekli bir sağlık sorununa neden olan hastalık.

MEDİKAL İŞLEMLER MERKEZİ: Anlaşmalı sağlık kurumlarına başvuran Sigortalı’ların sağlık giderlerinin ödenmesi konusunu Poliçe Şartları dâhilinde değerlendirip, MAPFRE Sigorta bünyesinde 7/24 hizmet veren uzmanlardan oluşan birimdir.

MERİYET: Sigorta Poliçe’sinin iptal olması durumunda Sigortacı tarafından yapılacak değerlendirme sonrası Poliçe'nin yeniden yürürlüğe alınması durumudur. İptal tarihi itibarıyla 1 ay içinde başvurulması durumunda meriyet işlemi yapılabilmektedir.

NETWORK (ANLAŞMALI KURUM TİPİ): MAPFRE Sigorta X.X. tarafından anlaşmalı sağlık kuruluşlarının gruplanmasını ifade eder. Her poliçe üzerinde geçerli Anlaşmalı Kurum network tipi belirtilmektedir. İlgili network kapsamı dışındaki kurumlar, MAPFRE Anlaşmalı Kurumlar’ı olsalar dâhi ilgili poliçe için anlaşmasız Kurum olarak değerlendirilir. Anlaşmalı Kuruluş listesinde yer alan tüm kurumlar MAPFRE Sigorta A.Ş networkünü oluşturur.

ÖNCEDEN VAR OLAN HASTALIK VE RAHATSIZLIK: Poliçenin başlangıç tarihinden önce ortaya çıkmış olan hastalık ve rahatsızlıklar ile bunlara bağlı olarak gelişen nüks ve komplikasyonlardır.

ÖZEL ŞARTLAR: Sigorta Şirketi tarafından Sağlık Sigortası Genel Şartları’na ilave olarak hazırlanan, karşılıklı hak ve yükümlülükler ile Teminat’ları ve geçerlilik koşullarını belirten ve bu Poliçe’nin Bitiş Tarihi’ne kadar geçerli olan şartlar.

PERSONEL: Tüzel kişiliğe sahip bir iş yerinde, sürekli ve tam gün esasına göre (haftada en az 35 saat) fiili olarak çalışan, sigortalanabilecek şartlara uygun olan kişi.

RİZİKO EK PRİMİ: Bu Poliçe ekinde verilen Poliçe’de belirtilen ve sadece ilgili sigortalı için uygulanacak olan hastalık riskleri ile ilgili ilave prim uygulamasıdır. Uygulanan ek primler ilgili sigortalı sertifikasında sebebi ve oranı ile beraber belirtilir.

SERTİFİKA: Sigorta Ettiren’in başvuru formunda seçmiş ve Sigortacı ile üzerinde mutabık kalmış oldukları yurt içi ve yurt dışı teminatlar grubunu, Anlaşmalı Kurum tipini, katılım oranlarını, varsa teminat limitlerini, varsa muafiyet tutarlarını gösteren ve Poliçe’nin ayrılmaz eki olan tablo.

SİGORTA ETTİREN: Sigorta Poliçesi için başvuran, başvurusu Sigortacı tarafından kabul edilen ve bu Sigorta Poliçesi’nin kapsamı içerisinde sorumlu taraf olup kendisi ve Sigortalanacak Kişiler’in lehine hareket eden kişi veya tüzel kişilik.

SİGORTA POLİÇESİ: Sigortacı tarafından özel bir format çerçevesinde düzenlenmiş olup, poliçesine ilişkin vade, özel ve genel şartlar, limitler, istisnalar gibi hususlar ile uygulama bilgileri ve ödeme koşullarını içeren; eğer koşullar gerçekleşmişse teminatların belirlenen limitler dâhiline ödenmesini garanti altına alan; şirket kaşe ve yetkili imzalarını taşıyan sigorta sertifikaları dâhil belgelerin tümüdür.

SİGORTACI: Sigorta Poliçesi’nin tanzim edildiği ülkede tescil edilip işletme ruhsatı almış Sigorta Şirketi. İşbu Poliçe'de Sigortacı sıfatı MAPFRE Sigorta A.Ş. için kullanılmıştır.

3S SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ GRUP ÖZEL ŞARTLARI

SİGORTALI: Sigorta Ettiren’in ve Sigortalanacak Kişiler’in sağlık sigortası başvurusunda belirtilen veya sonradan ilave edilen ve Sigortacı tarafından kabul edilip, Poliçe’de veya sonradan yapılan zeyilname ile poliçe kapsamına alınan kişi ve/veya kişiler.

SİGORTALANACAK KİŞİLER: Sigorta Ettiren’in kendisi veya personeli, eşi, 18 yaşından küçük evlenmemiş veya tam gün üniversitede okuyan ve serbest ya da ücretli olarak çalışmayan 25 yaşından küçük çocukları.

SİGORTALI BAŞINA TOPLAM MUAFİYET: Kabul Edilebilir Harcamalar’dan Sigorta Poliçesi’nin geçerlilik süresi boyunca Sigorta Ettiren´in üstleneceği poliçe kapsamında yer alan üst teminat ve/veya alt teminatlar için uygulanan ve Sertifika´da belirtilen limit dâhilinde Sigortacı’nın muaf olduğu kısım.

SİGORTALI’YA ÖZEL İSTİSNALAR: Sigorta Poliçesinde Sigortacı tarafından uygulanması karara bağlanmış Sigortalı'ya özel şartlı kabuller (ek prim, istisna, katılım vb.) ilgili Sigortalı için uygulanacak olan istisnalar. Sigorta poliçesi ekinde verilen sertifika üzerinde belirtilir.

STANDART İSTİSNALAR: Bütün teminatlar ve sigortalılar için geçerli olan ve özel şartlarda belirtilmiş genel istisnalar.

XXXXXSIZ DOKTOR: MAPFRE Xxxxxxx tarafından belirlenen konusunda uzmanlaşmış objektif tıp kurallarına göre karar veren ve görüş bildiren tıp doktorudur.

SAĞLIK SİGORTASI HASTA BİLGİ FORMU: Sigortalı’nın Poliçesi’nin geçerlilik döneminde poliçe teminatlarından yararlanabilmesi için Sigortalı’nın başvurduğu doktor tarafından doldurulan form. Anlaşmasız kurumlarda bu form bulunmadığından Sigortalı, hasta bilgi formunu Sigortacı’dan temin ederek yanında bulundurmalıdır. Bu form sağlık giderlerinin değerlendirilmesi için gereklidir.

TEMİNAT: Sigortacı’nın Sigorta Poliçesi’nin özel ve genel şartları çerçevesinde sertifikasında belirtilen limit istisna, bekleme süresi ve muafiyet dışında ödemeyi üstleneceği sağlık harcamalarının kapsamı.

VÜCUT KİTLE ENDEKSİ: Sigortalı’nın kilogram cinsinden ağırlığının, metre cinsinden uzunluğunun karesine bölünmesiyle elde edilen değerdir. Sigortacı bu orana göre belirleyeceği ek primi poliçe primine yansıtabilir.

YENİLEME: Sigorta Ettiren’in mevcut olan Sigorta Poliçesi’nin Bitiş Tarihi’nden 30 gün önce veya Bitiş Tarihi’nden 30 gün sonra yeniden sözleşme yaptırmak için Sigortacı’ya başvurması ve Sigortacı ile Sigorta Ettiren’in yeni Sigorta Poliçesi’nin koşullarında mutabık kalarak yeni sözleşmenin kesintisiz olarak devam ettirilmesi.

YENİLEME TARİHİ: Daha önce mevcut olan Sigorta Poliçesi’nin Bitiş Tarihi ile aynı olan yeni Sigorta Poliçesi’nin Başlangıç Tarihi (Türkiye saati ile öğlen saat 12.00), ay ve yıl.

YILLIK TOPLAM LİMİT: Sigortacı’nın bu Sigorta Poliçesi’nin şartları içerisinde yıllık olarak belirtilen Sigorta Poliçesi dönemi süresince kullanabileceği yıllık azami tutar.

MAPFRE MÜŞTERİ HİZMETLERİ: Sigortalı'ların öneri, istek ve şikâyetlerini ilettikleri, ambulans ve tıbbî danışma gibi çeşitli hizmet alabildikleri 0000 000 0 000 numaralı telefon hattıdır.

MADDE 3. TEMİNATLAR

3.1 Yatarak Tedavi Teminatı

Yatarak Tedavi Teminatı, tıbben gerekli olması ve doktorun bu nedeni ayrıntılı olarak raporunda belirtmesi şartıyla; dâhili ve/veya cerrahî yatışları, Sigortalı’nın hayati bir tehlikeye neden olabilecek acil sağlık durum giderleri, küçük müdahaleleri, kemoterapi, radyoterapi ve diyaliz giderleri özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır. Sigortalı’nın 24 saati aşan hastaneye yatış gerektiren tedavileri bu teminat kapsamındadır.

Acil durumlar dışında planlı bir yatış ve/veya ameliyat gerektiren durumlarda; yatıştan asgari 48 saat önce ameliyatı gerçekleştirecek doktor tarafından doldurulmuş “özel sağlık sigortası hasta bilgi formu”nun ve tetkik sonuçlarının ilgili kurum tarafından Medikal İşlemler Merkezi’ne iletilmesi gerekmektedir. Sigorta şirketi gerekli incelemeyi yaptıktan sonra tedavi giderlerinin poliçe kapsamında ödenip ödenmeyeceğine karar verir.

3S SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ GRUP ÖZEL ŞARTLARI

Ayrıca Sigortalı'nın sağlık sigortasına sahip olduğu ilk tarihten itibaren ömür boyu hastanede yatış süresi 720 gün ile sınırlıdır. Bu süreyi aşması durumunda eğer Poliçe'de ömür boyu yenileme garantisi yok ise Poliçe'deki tüm teminatlar durur ve poliçe yenilenmez. Ömür boyu yenileme garantisi mevcut olan sigortalılarda ömür boyu hastanede yatış limiti uygulanmaz.

3.1.1 Dâhili Yatış Teminatı

Sigortalı’nın 24 saati aşan hastaneye yatırılarak yapılacak tedavi giderlerinin tıbben gerekli olması ve doktorun bu nedeni ayrıntılı olarak raporunda belirtmesi şartıyla tüm ameliyatsız yatışlar ve fototerapiler, Sigortalı'nın hayati bir tehlikeye neden olabilecek acil sağlık durum giderleri, bu teminat kapsamındadır.

Teminat kapsamındaki bir rahatsızlığa ilişkin tıbben yatarak gerçekleştirilmesi zorunlu olan fizik tedavi ve rehabilitasyon giderleri Poliçe'de belirtilen Rehabilitasyon Teminatı limit ve katılım payı ile değerlendirilir.

3.1.2 Cerrahî Yatış Teminatı

Sigortalı'nın 24 saati aşan hastaneye yatırılarak yapılacak tıbben gerekliliği ayrıntılı olarak doktor raporunda belirtmesi şartıyla tüm cerrahî müdahaleler, Sigortalı'nın hayati bir tehlikeye neden olabilecek acil sağlık durum giderleri, bu teminat kapsamındadır.

Koroner anjiyografi, böbrek taşı kırma (ESWL), böbrek, beyin, kemik iliği ve karaciğer biyopsileri, bu teminat limit ve katılım oranlarında değerlendirilir.

Gebelik komplikasyonlarından olan dış gebelik ve mol hidatiform rahatsızlıkları, herhangi bir bekleme süresi uygulanmadan bu teminat limit ve katılım oranlarında değerlendirilir.

Aynı seansta aynı veya ayrı kesi ile birden fazla cerrahî işlem yapılması ve aralarında TEMİNAT dışı kalan bir tedavinin bulunması durumunda toplam fatura (tüm yatış ve Doktor ücreti dâhil), HUV TARİFE'ye göre oranlanarak ödenecek miktar bulunur.

3.1.3 Oda-Yemek-Refakatçi Teminatı

Yatarak tedavi gerektiren her vakâda, her tam gün için oda-yemek-refakatçi (1 kişi ile sınırlıdır) giderleri Poliçe'de belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dâhilinde bu teminat kapsamındadır. Lüks oda veya suit oda giderleri karşılanmaz, teminat standart tek yataklı oda ücreti ile sınırlıdır.

3.1.4 Yoğun Bakım Teminatı

Yoğun bakım ünitesinde yapılan hizmetler bu teminat kapsamındadır. Yoğun bakım yatış süresi Poliçe'de aksi belirtilmedikçe 90 gün ile sınırlı olup poliçe süresince toplam 180 günlük yatış süresi içinde değerlendirilir. Bu sürelerin dolması durumunda Poliçe'de yatış gerektiren işlemler için teminat poliçe vade bitimine kadar durur. Söz konusu yoğun bakım yatış süresi ve günlük yatış süresi için belirtilen gün limitleri her yenilenen poliçe döneminde yeniden başlayarak değerlendirilir.

3.1.5 Operatör ve Doktor Xxxxxxx

Yatarak tedavi teminatı kapsamındaki tüm işlemlerde tedaviyi gerçekleştiren doktorun (anestezi ve asistan doktorları da bu kapsam içinde değerlendirilecektir) MAPFRE Sigorta A.Ş. ile anlaşmalı doktor olması veya Anlaşmalı Kurum’un kadrolu doktoru olması durumunda, doktor ücreti Sertifika'da belirtilen Anlaşmalı Kurum limit ve katılım payı oranları ile değerlendirilir. Tedavinin anlaşmalı/anlaşmasız kurumda, anlaşmasız doktor (kadrolu veya kadro dışı geçici zamanlı çalışmayan) tarafından yapılması hâlinde doktor ücreti için poliçe Sertifika'da belirtilen anlaşmasız limit ve katılım oranları uygulanır.

Sigortalı'nın anlaşmasız bir doktor tarafından muayene harici yapılan işlem faturası işbu teminat limit ve katılım oranları ile değerlendirilir.

3S SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ GRUP ÖZEL ŞARTLARI

Sigortalı tarafından ödenen anlaşmasız doktor ücreti Sigortacı'ya Hasta Bilgi Formu ve ekleri ile birlikte değerlendirilmek üzere gönderilir. İlgili faturalar e-fatura, serbest meslek makbuzu ve/veya VUK’a (Vergi Usul Kanunu) uygun olarak düzenlenen POS slibi şeklinde olması gerekmektedir.

Operatör doktor, anestezist ve asistan ücretleri ayrı ayrı faturalandırılmalıdır. Bu ücretler aynı e-fatura, serbest meslek makbuzu/VUK’a uygun düzenlenen POS slibi içinde birlikte yer alamaz; aksi şekilde düzenlenmiş belgeler Sigortacı tarafından işleme alınmayacaktır.

HUV’un Tarifesi’nde belirtilmeyen veya anlaşmazlığa düşülen işlemlerin Doktor ücretleri için Türk Tabipler Birliği’nin görüşü alınır.

3.1.6 Küçük Müdahale Teminatı

Türk Tabibler Birliği’nin yayınladığı HUV (Hekimlik Uygulamaları Veritabanı) tarifesinde belirtilen ve 199 birime kadar (199 birim dâhil) olan küçük müdahaleler ile pansuman, tüm enjeksiyon uygulamaları, serum takılması, kulak yıkama, her türlü alçı uygulaması (199 birimin üzerinde olanlar dâhil), oksijen verilmesi, apse drenajı, mide yıkama, lavman, sonda takma, tırnak çekme, her türlü koterizasyon, endometrial küretaj, probe küretaj, fraksiyone küretaj, krioterapi uygulaması, her türlü ağrı tedavisine yönelik girişimler ve derinin tüm iyi huylu tümörlerinin, büyüklüğüne ve sayısına bakılmaksızın çıkarılması gibi lokal anestezi veya genel anestezi ile yapılan tüm küçük müdahaleler tedavinin gerekli olduğunu gösterir doktor raporu ile belgelenmesi ve MAPFRE Sigorta Medikal İşlem Merkezi (MİM) tarafından onaylanması kaydıyla Sertifika'da belirtilen teminat, limit ve katılım oranları doğrultusunda özel ve genel şartlara uygun olarak bu teminattan karşılanır.

3.1.7 Ambulans

Sigortalı’nın teminat kapsamındaki bir hastalık veya kaza nedeniyle bulunduğu yerden yerel ruhsatlı bir kara ambulansı ile en yakın tam teşekküllü hastaneye veya Sigorta'lıyı tedavi eden doktorun zorunlu görmesi ve MAPFRE Sigorta Medikal İşlem Merkezi’nin (MİM) onaylanması hâlinde; bulunduğu il ve hastaneden bir diğer il ve hastaneye, kara ve/veya hava ambulansı ile taşınması için yapılan masraflar Sertifika'da belirtilen ilgili teminat, limit ve katılım oranları doğrultusunda özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır. Anlaşmasız ambulans masrafları Sertifika'da belirtilen limit ve katılım payı doğrultusunda değerlendirilmektedir.

Hava ambulansı Sigortacı tarafından onaylanması şartı ile Türkiye Cumhuriyeti sınırları içerisinde geçerlidir. Ambulans hizmetleri için acil durumlar esas alınır.

3.1.8 Kemoterapi, Radyoterapi, Diyaliz Teminatı

Kemoterapi ve radyoterapi ile ilgili giderler (doktor, oda-yemek-refakatçi, ilaç, venöz port açılması) ve kemoterapi- radyoterapi öncesinde bu iki işlemin yapılabilmesi için gerekli olan kan tetkikleri ile, kemoterapi ve radyoterapi sonrasında oluşabilecek komplikasyonların değerlendirilmesi için yapılan kan tetkikleri ve komplikasyonlarının tedavisi dâhil olmak üzere, poliçe özel ve genel şartları dâhilinde bu teminattan değerlendirilir.

Kanser tedavileri dışında Hepatit C tedavisinde kullanılan “interferon alpha” etken maddeli ilaçlar (Roferon-A ya da Intron-A) ve “peginterferon alpha” etken maddeli ilaçlar (Pegasys ya da Pegintron) kemoterapi teminatından ödenir.

Kemoterapi ve radyoterapi öncesi ve sonrasında hastalığın seyrini değerlendirmek için yapılan muayene ve tetkiklere ait giderler ayakta tedavi teminatından ödenir, kemoterapi teminatından ödenmez.

Türkiye’de ruhsat almamış olan kemoterapi ilaçlarının FDA onaylı ve Türk Eczacılar Birliği tarafından faturalandırılmış olması hâlinde ilgili masraflar poliçe sertifikasında belirtilen Anlaşmalı Kurum katılım payı ve limit dâhilinde değerlendirilir.

Anlaşmalı bir sağlık kuruluşunda, o sağlık kuruluşunun kadrolu doktoru olmayan, dışarıdan gelen bir doktora yaptırılan kemoterapi/radyoterapi için, kadrolu olmayan doktora ödenecek ücret poliçe özel şartları Madde 3.1.5’te belirtildiği üzere Anlaşmasız Doktor Masrafı kadar ödenir.

3S SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ GRUP ÖZEL ŞARTLARI

3.1.9 Kaza Sonucu Diş Teminatı:

Trafik kazası/adlî kaza sonucu oluşan diş/çene cerrahîsi ile ilgili diş hekimlerince yapılan tedavi giderleri ve dişlerin yerine konulması (resmî kurumlarca düzenlenmiş kaza raporunun ibraz edilmesi şartı ile) cerrahî yatış teminatından ödenir.

3.1.10 İlaç ve Sarf Malzeme Teminatı:

Yatarak tedavi sırasında kullanılan ilaç ve sarf malzeme giderleri, Poliçe'de belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dâhilinde bu teminat kapsamındadır.

3.1.11 Xxxx Xxxx/Protezler

Sigorta başlangıç tarihinden sonra geçirilmiş bir operasyon ve/veya adlî kaza sonucu kullanma zorunluluğu doktor tarafından belgelenen MAPFRE Sigorta Medikal İşlemler Merkezi tarafından onaylanan destek protezleri, ameliyat sırasında zorunlu olarak uygulansa dâhi vücuda dışarıdan takılan protezler, suni uzuv (göz, el, kol, bacak) giderleri Sertifika'da belirtilen bu teminat, limit ve katılım oranları doğrultusunda özel ve genel şartlara uygun olarak bu teminattan karşılanır.

Kanser tedavileri sonrası ortaya çıkabilecek meme/testis protezi masrafları suni uzuv teminatından Poliçe'de belirtilen limit, özel ve genel şartlar doğrultusunda ödenir.

Yukarıda belirtilenlerin dışında estetik amaçlı uygulanan her türlü protez kapsam dışıdır.

3.1.12 Evde Tıbbi Bakım

Sigortalı'nın Evde Tıbbi Bakım teminatından yararlanabilmesi için trakeostomili, sık orotrekealaspirasyon gereksinimi, enteral beslenme ihtiyacı, TPN/IV sıvı desteği ihtiyacı, vantilatöre bağımlı olması ve solunum yetmezliği, ileri dönem onkoloji hastaları ve ağrı protokolünün uygulanıyor olması gereklidir.

Sigorta'lıyı tedavi eden doktorun zorunlu görmesi hâlinde ve Xxxxxxxxx'xxx onaylaması şartıyla, Sigortalı'nın Evde Tıbbi Bakım Tedavi organizasyonu ve oluşan masraflar Sertifika'da belirtilen teminat, limit ve katılım oranları doğrultusunda aksi belirtilmedikçe poliçe süresince 90 günle sınırlı olacak şekilde özel ve genel şartlara uygun olarak bu teminattan karşılanır. İlgili gün limiti, Poliçe'deki yatarak tedavi teminatı için tanımlanan yıllık 180 günlük yatış limitinden düşülmez.

3.1.13 Yardımcı Tıbbi Malzeme

Sigorta başlangıç tarihinden sonra meydana gelen bir kaza veya hastalık sonucu Sigortalı'ya uygulanan tedavinin bir parçası olarak, vücuda dışarıdan destek olacak şekilde ve sadece tıbbî amaçlarla kullanılan, taşınabilir, kişiye özel atel (orthez, brace, aktif ankle, bon spur ped), rom xxxxxx, xxxxxx, nebulizatör, elastik bandaj, kol askısı, korse, ortopedik bot, tabanlık, dirseklik, varis çorabı, boyunluk, dizlik, bileklik, oturma simidi, alçı terliği, kolostomi torbası, ürostomi torbası, tekerlekli sandalye (doktor raporuyla kalıcı sakatlığın belgelenmesi durumunda), koltuk değneğinden ibaret tıbbî malzemeler, aerochamber ile yanık veya yara tedavisinde kullanılan örtücü malzemeler bu teminat kapsamında Poliçe'de belirtilen yıllık limit ve ödeme yüzdesi dâhilinde karşılanır.

3.1.14 Yatış Sonrası Fizik Tedavi

Teminat kapsamındaki bir rahatsızlığa ilişkin cerrahî yatış veya yoğun bakım sonrasındaki 3 ay içinde yapılması şartı ile Sigortalı'yı tedavi eden doktorun zorunlu görmesi ve MAPFRE Sigorta Medikal İşlemler Merkezi’nin onaylanması hâlinde; ilgili fizik tedavi masrafları poliçe sertifikasında belirtilen limit ve katılım payı oranında ödenir. 3. aydan sonra devam eden fizik tedavi seansları varsa ayakta tedavi teminatından değerlendirilir.

3.1.15 Rehabilitasyon Teminatı

Bu teminat Sigortalı’nın yatış endikasyonu ile yatarak fizik tedavisi gerektiğinde devreye girmektedir. Teminat kapsamında bir rahatsızlığa ilişkin tıbben yatarak gerçekleştirilmesi zorunlu olan rehabilitasyon giderleri Sigortalı'yı

3S SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ GRUP ÖZEL ŞARTLARI

tedavi eden doktorun zorunlu görmesi ve MAPFRE Sigorta Medikal İşlemler Merkezi’nin onaylanması hâlinde; poliçe sertifikasında belirtilen limit ve katılım payı oranında değerlendirilir.

Bu limit dışında ayrıca oda-yemek-refakatçi, doktor takibi vb. diğer teminatlar yürürlüğe girmez.

3.1.16 Acil Tanı Teminatı

Sigortalı'nın hastanelerin acil bölümlerine başvurmasına neden olan ancak tıbbî acil durum olarak değerlendirilmeyen provizyon taleplerinin muayenesi ve ilk teşhisine yönelik giderler acil tanı teminatı kapsamında değerlendirilir.

Sağlık kurumlarının acil servislerinde yapılsa dâhi, müdahale gerektirmeyen tanı ve muayene işlemleri ayakta tedavi teminatı kapsamında değerlendirilir.

Bunun dışında gerçekleşen acil durum vakâları yatarak tedavi altındaki küçük müdahale teminatı kapsamında değerlendirilir.

Sağlık kurumlarının acil servislerinde yapılsa dâhi, müdahale gerektirmeyen tanı ve muayene işlemleri ayakta tedavi teminatı kapsamında değerlendirilir.

3.1.17 Robotik Cerrahî Teminatı

Tedavinin doktor tarafından uygun görülen Robotik Cerrahî yöntemi ile (Da Vinci gibi) yapılması durumunda ilgili masraflar Sertifika'da belirtilen Robotik Cerrahî teminat, limit ve katılım oranları doğrultusunda özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır.

Bu yöntemde özel olarak kullanılan her türlü malzeme gideri ve Robotik Cerrahî sırasında oluşan tüm hastane masrafları (oda, yemek masrafları, operatör doktor ücreti vb.) bu teminat limit ve katılım payı oranları ile ödenmektedir.

Tedavinin Anlaşmalı veya Anlaşmasız Kurum’da olmasına bakılmaksızın anlaşmasız doktor (kadrolu veya kadro dışı geçici zamanlı çalışmayan) tarafından yapılacak işlemler için doktor ücreti Sertifika'da belirtilen limit ve katılım oranları doğrultusunda özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır. HUV’un tarifesinde belirtilmeyen veya anlaşmazlığa düşülen işlemlerin doktor ücretleri için HUV’un görüşü alınır.

3.2 Ayakta Tedavi Teminatı

Ayakta Tedavi Teminatı Poliçe'de eklenmiş olması hâlinde geçerlidir.

Sigortalı, başlangıç tarihinden sonra gerçekleşen rahatsızlıklara ilişkin doktor xxxxxxx, tanı/ileri tanı amaçlı incelemeler, reçeteli ilaç ve seanslı ayakta tedavi giderleri ayakta tedavi kapsamında değerlendirilir.

Ayakta Xxxxxx Xxxxxxxx alınan durumlarda, tedavi giderleri Xxxxxxxxx'xx belirtilen limit ve katılım oranları doğrultusunda özel ve genel şartlara uygun olarak bu teminattan karşılanır. Poliçelerde, Ayakta Tedavi üst limitini aşan tedavi giderleri ödenmez.

Sigortalı'nın herhangi bir sağlık kurumu dışında yapılması söz konusu olan muayene, tetkik ve tedavi işlemleri sadece MAPFRE Sigorta Medikal İşlem Merkezi’nin (MİM) onaylanması hâlinde Sertifika'da belirtilen ayakta tedavi teminat, limit ve katılım oranları doğrultusunda özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır.

Ayakta Tedavi Teminatları tek başına verilemez; ancak Yatarak Xxxxxx Xxxxxxxx ile birlikte alınabilir.

3.2.1 Doktor Xxxxxxx

T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından çalışma ruhsatı verilmiş hastane ve kliniklerde görevli veya özel muayenehane açmaya ehliyetli doktorlarca yapılan Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formu ile belgelenen Ayakta Tedavi kapsamındaki muayene giderleri Poliçe'de belirtilen limit, katılım payı, muafiyet ve teminat yüzdeleri ile özel ve genel şartlar dâhilinde değerlendirilir.

3S SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ GRUP ÖZEL ŞARTLARI

İlk muayenedeki tanı ile ilişkili olarak 10. güne kadar aynı hekim tarafından yapılan muayeneler, kontrol muayenesi olduğundan bu şekilde fatura edilmiş tedavi giderleri ödenmez.

MAPFRE Sigorta A.Ş. Anlaşmalı Doktor Xxxxxxx’xxx yer alan doktorların provizyon işlemini online sistemler üzerinden gerçekleştirmeleri durumunda ilgili muayene tutarı, Sertifika'da belirtilen teminat limitleri dâhilinde

%100’lü olarak özel şartlar dikkate alınarak değerlendirilecektir.

Anlaşmalı Kurumlar’da kadrolu/kadro dışı geçici zamanlı çalışmayan doktorları tarafından yapılan muayeneye ait giderler her hâlükârda Sigortalı tarafından ödenecek ve Sigortacı'ya değerlendirilmek üzere gönderilecektir. İlgili faturalar mutlak surette serbest meslek makbuzu ve/veya VUK’a (Vergi Usul Kanunu) uygun olarak düzenlenen POS slibi şeklinde olmalıdır.

MAPFRE Xxxxxxx’xxx yapacağı değerlendirme ve hukuki incelemeler sonucu bazı doktor/kurumlara ait faturalar için MAPFRE Xxxxxxx’xxx az ödeme ya da ödeme yapmama hakkı saklıdır.

Ayakta tedavi kapsamındaki poliçelerimizde anlaşmasız doktor tercih etmeniz durumunda, MAPFRE Sigorta Müşteri Hizmetleri’ne ve sigortalı bilgi platformumuza ulaşarak ilgili doktorun geçerliliği teyit edilmelidir.

3.2.2 Reçetexx Xxxx

Ayakta tedavi kapsamında doktor reçetesi ile belgelenen ilaçlar, koruyucu aşı giderleri (kuduz, tetanoz, grip ile 0-6 yaş çocuklar için; Sağlık Bakanlığı aşı takvimine ek olarak rotavirüs, meningokok), bu teminat kapsamında değerlendirilir; Poliçe'de belirtilen limit, teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlar çerçevesinde karşılanır.

T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından onaylı ilaçlara ait giderler reçete aslı ile fatura ve/veya kasa fişi olmadan ödenmez.

İlaç alımında doz sınırlaması için uygulamamız 1 aylık doz olacak şekilde düzenlenmiştir. Ancak reçete yazıldıktan sonra 7 iş gününde ilaç alımının yapılması gerekmektedir. 7 iş gününden sonra alınan ilaçlar MAPFRE Sigorta A.Ş. tarafından ödenmeyecektir.

Kronik hastalıklar için ilaç kullanımı gerektiğinde Sigortalı’nın rahatsızlığının, rahatsızlığın öyküsünün ve planlanan tedavisinin yer aldığı hekim raporu ile birlikte Sigortacı'ya başvurması gerekir. Kronik ilaç kullanımının onaylanması hâlinde Sigortalı’nın poliçe dönemi içerisindeki tedavi süresince, gerekli ilaçlar için anlaşmalı eczaneye ilk doktor raporu ve/veya reçete fotokopisi ile başvurması yeterli olacaktır. Tedavi süresince talep edilen onaylanan ilaçlar kasa fişi/fatura ibraz edilmesi hâlinde Poliçe'de belirtilen iştirak oranı ve limit dâhilinde ödenir.

3.2.3 Tanı Amaçlı İncelemeler

Tıp doktorunun teşhis ve tedavi için tıbben gerekli gördüğü ve Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formu’nda belirttiği, Poliçe'nin geçerlilik süresi içerisinde gerçekleşen, teminat kapsamındaki durumlar için yapılan tahlil, röntgen, işitme testi, USG, Doppler, EEG, EMG EKG, EKO, holter giderleri ile bu teşhis yöntemlerinin uygulanmasının gerektirdiği ilaç, anestezi ve doktor ücretleri ve tanı işlemine ilişkin diğer giderler Poliçe'de belirtilen limit, teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlar çerçevesinde karşılanır.

Tanıya yönelik işlemlerde Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formu'nun doktor tarafından eksiksiz olarak doldurulması ve doktor tarafından yapılması gerekli görülen her tanı işleminin bu formda belirtilmesi gerekir.

3.2.4. İleri Tanı Amaçlı İncelemeler

Tıp doktorunun teşhis ve tedavi için tıbben gerekli gördüğü ve Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formu’nda belirttiği BT, MR, PET-CT, nükleer tıp ve sintigrafiler (talyum vb.), endoskopik işlemler [gastroskopi, kolonoskopi (biyopsi dâhil), bronkoskopi vb.], anjiyografiler (koroner anjiyografi hariç), biyopsi, ürodinami giderleri ile bu teşhis yöntemlerinin uygulanmasının gerektirdiği ilaç, anestezi ve doktor ücretleri, tanı işlemine ilişkin diğer giderler Poliçe'de belirtilen limit, teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlar çerçevesinde karşılanır.

Tanıya yönelik işlemlerde Sağlık Sigortası Hasta Formu’nun doktor tarafından eksiksiz olarak doldurulması ve doktor tarafından yapılmasına gerek görülen her tanı işleminin bu formda belirtilmesi gerekir.

3S SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ GRUP ÖZEL ŞARTLARI

3.2.5 Seanslı Ayakta Xxxxxx Xxxxxxxxx

Teminat kapsamındaki bir rahatsızlığın tedavisi için Doktor tarafından gerekli görülen ve MAPFRE Sigorta Medikal İşlemler Merkezi tarafından seans/gün olarak onaylanan Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon, PUVA (UVA), Hiperbarik O2, ESWT, PRP (Platelet Rich Plasma) vb. giderleri Poliçe'de belirtilen limit, teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır.

3.3 Destek Ayakta Tedavi Teminatı

Destek Ayakta Tedavi teminatı Xxxxxx'xx eklenmiş olması hâlinde geçerlidir.

Ameliyat ile sonuçlanmış yatarak tedavilerde ve/veya adlî bir kaza sonucu oluşan yatarak tedavilerde yatış tarihinden itibaren 30 gün öncesi ve 30 gün sonrasında aynı vakâ ile ilgili tüm Ayakta Tedavi giderleri Sertifika'da belirtilen teminat, limit ve katılım oranları doğrultusunda özel ve genel şartlara uygun olarak bu teminattan karşılanır.

Destek Ayakta Xxxxxx Teminatı tek başına verilemez, ancak Yatarak Xxxxxx Xxxxxxxx ile birlikte alınabilir.

3.4 Annelik Teminatı

Annelik teminatı Xxxxxx'xx eklenmiş olması hâlinde geçerlidir.

3.4.1 Standart Annelik Teminatı

Doğum eylemi ve doğum sonrası anne için oluşan hastane masrafı, tıbbî abortus, tıbbî zorunluluk nedeniyle yapılan küretaj veya düşük ve/veya gebeliğin sebep olduğu her türlü komplikasyonlar ve ayrıca sigortalı, şirketin belirlediği planlar dâhilinde ayakta tedavi teminatına sahip ise; gebeliğin tespiti ve sonrasında gebelikle ilgili oluşabilecek her türlü hastalık, rutin kontroller ve tetkikler (amniosentez, non-invaziv prenatal test, TORCH paneli, vb.), annelik teminatı kapsamında teminatın yıllık limit, katılım ve teminat yüzdesi dâhilinde özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır.

Yeni doğan rutin bebek masrafları (ilk muayene ve bakım masrafı) Xxxxxxx teminat limiti, katılım ve teminat yüzdesi dâhilinde karşılanır.

Xxxxlik Teminatı tek başına verilemez, ancak Yatarak Xxxxxx Xxxxxxxx ile birlikte alınabilir.

Hamilelik ve doğum ile ilgili yurt dışında gerçekleşecek olan tüm giderler bu teminat limit ve koasüransları dâhilinde değerlendirilecektir.

3.4.2 Aile Planlaması

Sık tekrarlanmayan aile planlaması yöntemleri (kısırlaştırma, tüp ligasyonu, vasektomi, spiral uygulamaları, vb.) poliçe ve Sertifika'da belirtilen şartlar ve teminat kapsamında Annelik Teminatı limitinin %20’sine kadar (annelik teminatı limiti dâhilinde) ödenebilecektir.

Sık tekrarlanan (doğum kontrol hapı, kondom, vb.) aile planlaması yöntemleri kapsam dışındadır.

Aile planlaması yöntemlerinden faydalanabilmek için Xxxxlik Teminatı için bekleme sürelerini aşması gerekmektedir.

3.5 Kontrol Mamografi / Kontrol Psa

Bu teminat Poliçe'de eklenmiş olması hâlinde geçerlidir.

40 yaş ve üstü yaşlardaki kadın sigortalıların kontrol amaçlı olarak çektirdikleri mamografi masrafları, 40 yaş ve üstü yaşlardaki erkek sigortalıların kontrol amaçlı olarak yaptırdıkları PSA tetkik masrafları, Şirket'imizin check-up Anlaşmalı Kurumlar'ında yaptırmaları koşulu ile Poliçe'de aksi belirtilmedikçe yatarak tedavi ve/veya ayakta tedavi planına sahip sigortalılar için yılda bir kez ve %100 olarak ödenir.

3S SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ GRUP ÖZEL ŞARTLARI

Bu tetkikler için poliçe kapsamında geçerli olan Anlaşmalı Kurumlar'ın detaylarına xxx.xxxxxx.xxx.xx adresinden ulaşabilirsiniz.

Diğer anlaşmalı/anlaşmasız sağlık kuruluşlarında yaptırılan kontrol amaçlı mamografi/PSA ve gerekirse meme ultrasonografi masrafları poliçe kapsamında ödenmeyecektir.

3.6 Check Up Teminatı

Check up teminatı Xxxxxx'xx eklenmiş olması hâlinde geçerlidir.

Sigortalı'nın poliçesinde geçerli olan Anlaşmalı Kurum tipine bakılmaksızın Şirket'imizin check-up teminatı için oluşturduğu Anlaşmalı Kurumlar’da yapılması koşulu ile yılda bir kez ve %100 olarak ödenir. Poliçe kapsamında geçerli olan check-up paketi ve check-up Anlaşmalı Kurumlar'ın detaylarına xxx.xxxxxx.xxx.xx adresinden ulaşabilirsiniz.

Diğer anlaşmalı/anlaşmasız sağlık kuruluşlarında yaptırılan aynı veya diğer tetkik masrafları bu teminat kapsamında değerlendirilmeyecektir.

3.7 Yurt Dışı Xxxxxx Xxxxxxxx

Sigortalı'nın sigorta başlangıç tarihinden sonra, yurt dışında gerçekleşen dâhili/cerrahî yatış gerektiren ve teminat kapsamında yer alan yatarak tedavi harcamaları (Yurt içi Yatarak Tedavi teminatında tanımlanan durumlar geçerli olacak şekilde) Sertifika’da belirtilen limit, katılım ve teminat yüzdesi doğrultusunda, özel ve genel şartlara uygun olarak bu teminattan karşılanır.

Sigortalı'nın sigorta başlangıç tarihinden sonra yurt dışında gerçekleşen rahatsızlıklarına ilişkin doktor muayene, ilaç, tanı amaçlı, ileri tanı amaçlı incelemeler ve fizik tedavi giderleri ayakta tedavi kapsamında (Yurtiçi Ayakta Tedavi teminatında tanımlanan durumlar geçerli olacak şekilde) değerlendirilen tedavi harcamaları, Sertifika'da belirtilen limit, katılım ve teminat yüzdesi doğrultusunda, özel ve genel şartlara uygun olarak bu teminattan karşılanır.

Poliçe dönemi içerisinde sürekli yatarak tedavi görme hâli hariç, yurt dışında kesintisiz olarak 3 aydan fazla ikâmet eden Sigortalı'ların teminatları Poliçe'de özel bir anlaşma yoksa, yurt dışında kaldığı üçüncü aydan itibaren durur. Teminatların durduğu dönem içerisinde yurt dışında oluşacak tedavi masrafları için Sigortacı tazminat ödemez.

Sigortalı'nın Sigorta Poliçesi'nin bitiş tarihinden önce Türkiye gümrüğünden giriş yapmasının ardından Teminatları yeniden başlar. Bu sebeple Sigorta Ettiren'in 3 aydan fazla yurt dışında konaklaması gereken durumları Sigortacı'ya bildirmesi gerekir. Sigortacı'nın gidilecek ülkeye göre teminatı durdurma veya özel şartlarla devam ettirme hakkı saklıdır.

Yurt dışı ve yurt içi teminatları için de aynı özel ve genel şartlar geçerlidir.

Yurt dışı yatarak ve/veya ayakta tedavi kapsamında yer alan sağlık harcamalarına ait faturalar, fatura tarihindeki T.C. Merkez Bankası Efektif Satış Kuru üzerinden Türk Lirası olarak (ilgili ülke para biriminin T.C.M.B karşılığının olmaması durumunda ABD/USD karşılığı çapraz kuru üzerinden karşılığı TL olarak) hesaplanır ve Sertifika'da belirtilen limit, katılım ve teminat yüzdesi doğrultusunda, özel ve genel şartlara uygun olarak Sigortalı'ya ödenir.

Sigortacı'nın söz konusu yurt dışı giderlerinin değerlendirilebilmesi ve ilgili fatura ödemelerinin yapılabilmesi için Sigortalı'dan söz konusu giderlerin gerçekleştiği tarihte yurt dışında, ilgili ülkede bulunduğunu belgelemesini isteme hakkı saklıdır.

Teminat kapsamındaki ilgili ödemenin yapılabilmesi için ilgili her türlü belgenin noter tasdikli tercümesinin Sigortacı'ya iletilmesi şarttır.

3.8 Diş Tedavi Teminatları

Diş Tedavi Teminatı Poliçe'de eklenmiş olması hâlinde geçerlidir.

Diş muayeneleri, panaromik röntgen, dolgular, reçine, plastik ve geçici dolgular, diş çekimleri, dişeti hastalıkları, gingivitis (diş eti iltihabı), diş kayıplarında yapılması zorunlu köprü masrafları, total ve parsiyel protezler, detertraj (diş temizliği) teminat kapsamındadır.

3S SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ GRUP ÖZEL ŞARTLARI

Ortodonti, kozmetik diş masrafları, gece plağı, metal, altın veya diğer kıymetli kaplamalar ve rutin diş check-up'ları, Ortodontik apareyler (dişlerdeki düzensizliklerin ya da yanlış konumda bulunan dişlerin düzeltilmesi veya bu tür oluşumların önlenmesi için uygulanan tedaviler) teminat kapsamında değildir.

Diş tazminat taleplerinde fatura ekinde “diş şeması” iletilmesi zorunludur. Diş doktoru reçeteleri diş teminatından ödenir.

Diş ve çene cerrahîsi ameliyatları diş teminatından ödenecektir.

3.9 Gözlük, Lens Teminatları

Gözlük, Lens Teminatı Poliçe'de eklenmiş olması hâlinde geçerlidir.

Gözlük, Lens Teminatı numaralı gözlük camı ve çerçevesini, kozmetik amaçlı olmayan kontakt numaralı lens masraflarını, lens solüsyonlarını göz hekiminin yazılı tavsiyesi ile senelik azami limit dâhilinde karşılar. Gözlük reçetesi 1 yıl için geçerli olacaktır.

Kozmetik lensler, güneş gözlükleri, doktor tavsiyesi olmadan ihtiyari cam değiştirme ve ihtiyari gözlük çerçevesi masrafları teminat dışıdır.

Tazminat değerlendirmesi için, fatura ekinde gözlük şeması ve beraberinde gözlük garanti belgesi iletilmesi zorunludur. Lens faturalarının ödenmesi için reçete xxxxxx ile birlikte gönderilecektir.

Sigortalı'nın dönem içinde mikrobik ve viral enfeksiyonları ve gözle ilgili diğer rahatsızlıkları (optik olsun olmasın) teşhis aşamasında ayakta tedavi teminatındaki doktor vizitesinden ödenecektir ve gözlük lens teminatına dâhil edilmeyecektir

MADDE 4. STANDART BEKLEME SÜRELERİ

Aşağıda belirtilen durumlar Sigortalı'nın kayıt tarihinden itibaren tüm teminatlarda adlî bir kaza sonucu oluşmadığı takdirde, ilgili bekleme süreleri boyunca teminat kapsamı dışında tutulmuştur. Sigorta Poliçesi'nin yenileme koşullarına göre tekrarlanarak sürdürülmesi ve Sigortacı tarafından aşağıda sayılan durumlardan biri için özel istisna konulmaması hâlinde 12 aylık sigortalılık süresini kesintisiz olarak tamamlayan ve Sigortacı tarafından ayrıca bir bekleme süresi konulmuş ise bu bekleme süresini tamamlamış olan Sigortalı'lar için aşağıda sayılan standart bekleme süreleri uygulanmaz ve teminata dâhil olur.

Adlî bir kaza sonucu oluşmadıkça 12 Ay Bekleme Süresi Olan Durumlar

1. Tüm herniler,

2. Anorektal hastalıklar (hemoroid, anal fistül ve fissür, anal apse vb.) pilonidal sinüs (kist dermoid sakral),

3. Tonsillektomi, adenoid vegetasyon cerrahîsi, uvuloplasti, uyku apne cerrahîsi, kulak zarı cerrahîsi ve tüp uygulaması, sinüs cerrahîsi,

4. Xxxxxx (iyi huylu) her türlü tümör, yer kaplayan lezyon, nevüs biyopsi ve eksizyonları, polipler ve hiperplaziler vb.

5. Tiroid ve paratiroid hastalıkları,

6. Rahim ağzı, rahim, yumurtalık ve tüplerle ilgili hastalıklar ve operasyonlar, endometriozis, sistorektosel

7. Hidrosel, spermatosel, kordon kisti ve epididim kisti,

8. Omurga ve disk hastalıkları, her türlü eklem rahatsızlıkları (diz, omuz vb.) trigger finger, bağ ve tendon rahatsızlıkları, karpal tünel, tarsal tünel

9. Varis ve Ven Trombozu,

10. Üriner sistemin taşlı hastalıkları, prostat biyopsi ve cerrahîleri

11. Bütün endoskopik, laparoskopik işlemler ve anjiografiler (tanı amaçlı yapılan işlemler hariç)

12. Katarakt, glokom, keratoplasti,

13. Safra kesesi ve safra yolları hastalıkları,

14. Tüm kronik hastalık tedavileri ve kronik hastalıklar için yapılacak evde bakım hizmetleri (hipertansiyon, ülser, reflü, inflamatuar bağıesak hastalıkları (ülseratif kolit, crohn vb.) KOAH, astım, şeker (diabet) hastalığı, demiyelinizan hastalıklar, myastenia gravis, sarkoidoz, nefrit ve tüm romatizmal hastalıklar, bağ dokusu hastalıkları,

15. Annelik Teminatı kapsamındaki tüm durumlar (Hamilelik rutin kontrolleri, normal veya sezaryen doğum, düşük ve/veya bunlardan kaynaklanan her türlü komplikasyon vb.)

3S SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ GRUP ÖZEL ŞARTLARI

MADDE 5. STANDART İSTİSNALAR

Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 2'de belirtilen Teminat Dışı hâllerden başka, aşağıda belirtilen durumlar bu Poliçe’nin tüm teminatları için kapsam dışı tutulmuştur.

1. Poliçe başlangıç tarihinden sonra belirlenmiş, ileri yaşta ortaya çıksa dâhi doğumsal (Konjenital) anomali ve hastalıklar (MAPFRE Sigorta bebeği hariç) aksine bir sözleşme belirlenmedikçe bebek doğuştan itibaren sigortalanmış olsa dâhi prematüre bebek ve küvöz masrafları,

2. Her türlü genetik hastalık/durum araştırılması, taranması ile ilgili tetkik ve tedavi giderleri, yapı bozuklukları, motor mental gelişim ve büyüme bozukluğu (büyüme ve gelişme geriliği / ileriliği, erken / geç puberte vb) ile ilgili rutin ve spesifik her türlü tetkik ve tedavi giderleri,

3. Poliçe başlangıç tarihinden önce var olan ve beyan edilmeyen mevcut rahatsızlık / hastalıklar ve bu hastalıkların nüks ve komplikasyonları dâhil (tanı ve/veya tedavi yapılmış olsun olmasın) her türlü sağlık gideri,

4. Skolyoz, pes planus, halluks valgus/rijitus için yapılacak tetkik ve tedaviler ile ilgili harcamalar,

5. Nazal septum ve konka için yapılacak operasyonlar,

6. Yaşlılıktan ileri gelen bunama ile Alzheimer, Parkinson, Sara(epilepsi) ve bu rahatsızlıkların tedavisinde kullanılan antipsikotik, antikonvülzan, anksiyolitik ve tüm psikotrop ilaçlar,

7. Psikiyatrik tedavi gerektiren ruh hastalıkları ve psikolojik rahatsızlıklar, nöropsikiyatrik testler, tetkik tedavi, her türlü psikoterapiler,

8. Ehliyetsiz araç kullanımı nedeniyle oluşabilecek her türlü rahatsızlık ve oluşan kazalara ait giderler (ehliyet, Sigortalı’nın kullandığı aracın sınıfına uygun olmalıdır),

9. Alkolizm, alkol (promil seviyesine bakılmaksızın), uyuşturucu, uyarıcı, halusinojen ve diğer madde bağımlılığı ve bu maddelerin kullanımı sonrası oluşabilecek her türlü rahatsızlık ve oluşan kazalara ait giderler,

10. Amatör veya hobi amaçlı olsun olmasın tüm tehlikeli spor faaliyetleri ve/veya bunlarla sınırlı olmayan tehlikeli faaliyetlerden (dağcılık, solunum cihazıyla dalma, uçak ve planör pilotluğu, paraşütçülük, parapant, delta kanatla uçma, ata binme, kayak, ulaşım amaçlı olsa dâhi motosiklet kullanma vb.) doğan masraflar ile profesyonel ve/veya lisanslı her türlü spor faaliyetlerinden kaynaklanan masraflar 10.000 TL ile limitlidir.

Bu faaliyetlerden sadece kayak, ulaşım amaçlı ve ehliyetli olması şartı ile motosiklet ve ATV kullanımı ile ilgili tüm masraflar, risk gerçekleşmedikçe ek prim ile poliçe limit ve koasürans oranları dâhilinde teminat kapsamına alınabilecektir.

11. Yapıldığı kuruma bakılmaksızın alternatif tedavi yöntemleri (akupunktur, homeopati, osteopati hipnoz, yoga, mezoterapi, aromaterapi, nöral terapi, kayropraktik tedaviler, ayurveda, kaplıca ve içmece tedavileri vs.) anti-aging uygulamaları ve Sağlık Bakanlığı ruhsatı olmaksızın çalışan merkezler ile, kaplıca ve termal merkezleri senatoryum, huzurevi, bakımevi preventoryum ve rehabilitasyon merkezlerince yapılan tedaviler,

12. Bilimselliği kanıtlanmamış tedaviler, deneysel tedaviler ve Amerikan FDA (Food and Drug Administration) kurumu tarafından onaylanmamış ilaç ve malzemeler ile ilgili tüm giderler,

13. HUV’da (Hekimlik Uygulamaları Veri Tabanı) karşılığı olmayan işlem/ tedaviler,

14. Estetik ve güzellik merkezlerinde yapılan tüm muayene, tetkik ve tedavi giderleri, lens ve optik merkezlerinde yapılan göz muayene, tetkik ve tedavi giderleri, tıp doktoru olmayan kişiler, diş hekimleri veya Sağlık Bakanlığı çalışma ruhsatı bulunmayan merkezler ve sağlıklı yaşam merkezleri, yaşam koçluğu merkezleri, ayak sağlığı merkezleri tarafından yapılan tüm işlemler,

3S SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ GRUP ÖZEL ŞARTLARI

15. Adlî bir kaza sonucu oluşmadıkça nazal valv cerrahîsi ile ilgili giderler,

16. Spor öncesi, evlilik öncesi, işe başlama öncesi gibi nedenlerle ilgili yapılan harcamalar,

17. Sigortalı'nın 1. derece akrabaları tarafından kesilen faturalar,

18. Tarama amaçlı yapılan Koroner arter kalsiyum skorlama, Koroner VCT anjiyo, EBT (elektron Beam Tomografi) gibi tetkikler, sanal anjiyo ve sanal kolonoskopi ile ilgili giderler,

19. Laboratuvar ruhsatı olmayan kurumlardan gelen tahlil giderleri,

20. Sigortalı'nın özel istisnasının kaldırılmasına yönelik yapılan tüm harcamalar,

21. MAPFRE Sigorta Medikal İşlemler Merkezi tarafından hastaneden gelen raporlar doğrultusunda endikasyonu olmayan, Yatarak Tedaviler ve belirli bir şikâyet ve/veya hastalığa bağlı olmayan, şikâyetle ilgisiz yapılan tanı ve tedaviler ile ilgili harcamalar (Check-up, rutin kontrol vb.),

22. Poliçe’nin geçerlilik süresinde meydana gelen adlî bir kaza ve hastalık (kanser, yanık vb.) sonucu meydana gelmedikçe; plastik ve rekonstüriktif cerrahî, her türlü estetik ve kozmetik amaçlı girişimler, telenjiektazi, cilt hemangiomlarına yönelik tedaviler, jinekomasti, terlemeyi önleyen ve bunlarla ilgili yapılan tetkik ve tedavi işlemleri, burun estetiği, sivilce (akne) tanı ve tedavisi , saç dökülmesi (tanı ve tedavisi, alopesi areata hariç), her türlü meme küçültme ve büyütme ameliyatı ile ilgili giderler,

23. Kilo, iştah bozukluklarına ilişkin zayıflama ve kilo alma programları, tanı veya tedavileri, komplikasyonları cerrahîsi ile ilgili harcamalar, horlama (uyku apnesi hariç) tedavisi,

24. Dengeli beslenme diyet-egzersiz programları uygulayan sağlık merkezi ve/veya hekimlerin uzmanlık alanına bakılmaksızın her türlü muayene tetkik ve tedavi giderleri,

25. İşitme kusuru cerrahîsi (tüp takılması, timpanoplasti, kronik otit sekeli vb. hariç) ve tüm bunlarla ilgili yapılan tetkik ve tedavi işlemleri, ses ve konuşma terapileri, otoskleroz,

26. 7 yaş altındaki çocukların kordon kisti, hidrosel, her türlü fıtık işlemleri ile ilgili giderleri (MAPFRE Sigorta bebeklerinde uygulanmayacaktır),

27. Diş hekimi ve çene cerrahlarınca yapılan muayene, diş-diş eti tedavisi ile çene tedavilerine ilişkin tüm giderler, diş macunu ağız ve diş bakım preperatları, vb. ait masraflar,

28. Gözde kırılma kusurları için (miyop vb.) yapılan tedavi giderleri, gözlük-lens, lens solüsyonu, görme tembelliği, toric ve multifocal lensler için yapılan her türlü teşhis, tetkik ve tedavi masrafları, MAPFRE bebekleri hariç olmak üzere göz kaymaları, şaşılık, keratokonus, pitozis,

29. İlaç olarak kabul edilmeyen ürünler, Tarım Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmış her türlü madde ve kimyasallar, resmi ithal edilmemiş tüm ilaçlar (Türkiye’de bulunmayan ve muadili olmayan, Sağlık Bakanlığı’nın izniyle ithal edilen ilaçlar hariç), vücudun günlük ihtiyacını karşılamak ve/veya genel sağlığı korumak amacıyla kullanılan vitamin mineral kombinasyonları ve/veya beslenme düzenleyici preparatlar,

30. Madde 3.1.13’te tanımlanan yardımcı tıbbî malzemeler teminatı kapsamında değerlendirilmeyen tıbbî malzemeler, CPAP cihazı, kalibrasyonu ve monitorizasyonu, evde kullanılan nemlendiriciler, vücuda dışarıdan takılan cihazlar (işitme cihazı, koklear implant vb.), ilaçla alınmayan enjektörler, bantlar, telefon, TV, kafeterya, idarî hizmet paramedikal hizmet ve servis ücreti gibi tedavi için gerekli olmayan sair giderler ile her türlü external protezler ve destek protezleri (Yatarak Tedavi Teminatı bünyesinde değerlendirilemeyecek olanlar),

31. Alerji için yapılacak aşılar, alerji testleri, deri prick testi, gıda intolerans testleri, her türlü immünoterapiler (metabolik ve oto-immun hastalıkların tedavisi için yapılanlar hariç),

3S SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ GRUP ÖZEL ŞARTLARI

32. İsteğe bağlı küretaj, infertilite (kısırlık), sterilite düşük araştırması ve hamileliğin gerçekleşmesinin sağlanması ile ilgili tüm tetkik, tedavi ve komplikasyon giderleri (tüp bebek, folikül takibi, mikroenjeksiyon, tuboplasti vb.) histero salpingografi (HSG), spermiogram, adezyolizis giderleri,

33. Kısırlıkla ilgili olsun ya da olmasın varikosel giderleri (18 yaş altı varikosel hariç),

34. Cinsiyet değiştirme operasyonları, iktidarsızlık, peyroni, penil kordi, vajinismus, cinsel işlev bozuklukları ile ilgili tüm tetkik ve tedaviler (penil protez dâhil) ve Madde 3.4.2 kapsamına girmeyen doğum kontrol yöntemleri (hap, kondom vb.) giderleri,

35. Bulaşma yoluna bakılmaksızın sifiliz, anogenital kondilomlar, HIV, AIDS ve bunlarla ilgili tüm tetkik ve tedavi giderleri,

36. Tıbbi gereği olsa dâhi sünnet ve fimozis ile ilgili tüm harcamalar,

37. Yüzeysel varis tedavisi için uygulanan skleroterapi, lazer, ışın, masaj, çorap vs. gibi ile ilgili giderler,

38. Organ, doku ve kan naklinde verici ile ilgili masraflar,

39. Kordon kanı ve kök hücre alınması ve saklanması ile ilgili giderler,

40. Resmen ilan edilmiş salgın hastalıklar ve kötü niyetle başlatılmış salgın hastalıklar,

41. Hastalığa karşı koruyucu her türlü işlem ile kuduz, tetanoz, grip ile 0-6 yaş çocuklar için Sağlık Bakanlığı aşı takvimine ek olarak Rotavirüs, Meningokok , 65 yaş üstü kişiler için Pnömokok aşısı haricindeki tüm aşılar (aşı öncesi veya sonrası yapılan tetkikler ile aşı uygulama bedelleri dâhil),

42. 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 98/2 maddesi gereğince, sigortalıların ödemek ile yükümlü oldukları katılım payları ödenmez.

43. MAPFRE Sigorta Medikal İşlemler Merkezi tarafından onaylanmayan özel hemşirelik giderleri (evde bakım teminatı dışında) ve acil durumlar (Madde 2 Tanımlar’da açıklanmıştır) dışındaki ambulans giderleri,

44. Muayenehane hekimi tarafından yapılan tetkikler (Sağlık Bakanlığı onayı olan temel laboratuvar tetkikleri hariç)

MADDE 6. COĞRAFİ KAPSAM

Türkiye sınırlarında ikâmet eden kişiler için geçerlidir. Poliçe'de yurt içi teminatlar tüm Türkiye’de, yurt dışı teminatlar ise Türkiye dışında tüm dünyada geçerlidir.

MADDE 7. TEMİNAT UYGULAMA ESASLARI

7.1 Limit Uygulamaları

Yıllık Toplam Limit: Sigorta Poliçesi ekinde verilen Sertifika’da, hastalık başına ve/veya teminata göre değişebilen limitler belirtilmiş olup bu limitler üzerinden ilgili teminata ait varsa katılım payı düşülerek işlem yapılmaktadır. İlgili limitlerden önce talep edilen tazminat tutarı sonra varsa teminata ilişkin katılım payı düşülerek ödenecek tazminat tutarı belirlenir. Ancak bu tutar her hâlükârda ilgili işlemin geçerli olacağı ana teminatın limitini geçemez.

Yıllık Yatarak Tedavi Toplam Gün Limiti: Sigortalı’nın bir poliçe döneminde Hastane’de yatacağı toplam gün sayısı 180 gün olup bu limitin maksimum 90 günü yoğun bakım için kullanılmaktadır. Bu amaçla, Hastane'de yatılan her gün bir gün olarak sayılacaktır. Yenilenen her poliçe dönemi ilgili limitler yeniden başlayarak değerlendirilecektir.

Yatarak Tedavi Yaşam Boyu Toplam Gün Limiti: Sigortalı'nın yaşamı boyunca yararlanabileceği toplam Yatarak Tedavi, gün sayısı 720 gün olup Sigortalı’nın poliçesini kesintisiz olarak yenilediği yıllar için geçerli olacaktır. Bu amaçla,

3S SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ GRUP ÖZEL ŞARTLARI

Hastane'de yatılan her gün bir gün olarak sayılacaktır. Yatarak Tedavi Yaşam Boyu Toplam Gün Limiti dolarsa limiti dolan Sigortalı'nın tüm teminatları, limitin dolduğu gün kendiliğinden sona erer. Yaşam boyu gün limitinin (720 gün) aşılması durumunda, Sigortacı'nın poliçeyi yenilememe hakkı vardır.

Ömür Boyu Yenileme Garantisi'ne sahip sigortalılarda yatarak tedavi yaşam boyu toplam gün limiti uygulanmaz.

Poliçe Bitiş Tarihinden Sonra Devam eden Yatış Limiti: Sigorta poliçesi yürürlükteyken başlayan ve kesintisiz olarak Sigorta Poliçesi'nin Bitiş Tarihi'nden sonraki bir tarihe kadar süren hastane tedavilerinin masrafları, sigorta süresinin sona ermesi ve yeni bir sözleşme yapılmaması durumunda, Sigorta Poliçesi'nin Bitiş Tarihi’nden itibaren 10. güne kadar teminat altındadır. Sigorta Poliçesi'nin iptali veya Sigortalı'nın Sigorta poliçesi teminatlarından çıkartılması ya da teminat planının değiştirmesi hâlinde iptal, çıkartılma veya plan değişikliği tarihinden sonraki hastane tedavilerinin masrafları hiçbir koşul aranmaksızın karşılanmaz.

7.2 Ödeme Yüzdesi, Katılım Payı Uygulamaları

Sağlık Sigortası Genel Şartları ile bu Sigorta Poliçesi’nin Özel Şartlar’ında belirtilen teminatların kapsamındaki sağlık harcamalarının Poliçe'de belirtilen teminat yüzdesi, limit ve muafiyetler dikkate alınarak Sigortacı’nın ödeyeceği kısım Kabul Edilebilir Tazminat olarak belirlenir. Xxxxxx'xx belirtilen teminat yüzdesinden arta kalan katılım payı ise Sigortalı/Sigorta Ettiren tarafından karşılanır.

7.3 Muafiyet Uygulamaları

Sigorta Poliçesi ekinde verilen Sertifika’da teminata göre değişebilen, Sigortacı’nın ödemekle yükümlü olmadığı yıllık toplam limit tutarıdır.

Sadece Yatarak veya Yatarak/Ayakta Xxxxxx alınmış bir Poliçe'de, sağlık harcamalarına ilişkin ödemenin başlayabilmesi için öncelikle (Yatarak, Ayakta ve/veya Annelik) Poliçe'de belirtilen limit, katılım payı ile özel ve genel sartlar dikkate alınarak hesaplama yapılır. Onaylanacak şirket tutarı üzerinden Poliçe'de belirtilen muafiyet tutarı düşülür.

MADDE 8. TAZMİNAT ÖDEMESİ

Anlaşmalı Sağlık Kuruluşları’nda gerçekleştirilecek tedaviler için alınmış provizyon onayları 7 gün içerisinde gerçekleşmesi durumunda geçerlidir. Bu süre içerisinde gerçekleşmeyen işlemler için yeniden provizyon alınması şarttır. 7 gün içinde işlemi yapılmayan ve yeniden provizyon onayı alınmayan işlemler için MAPFRE Sigorta A.Ş.’nin reddetme hakkı saklıdır.

Anlaşmalı Kurumlar’da yapılmış giderler dışında Anlaşmasız Kurumlar’da Sigortalı tarafından yapılmış ödemeler ile ilgili sağlık giderlerini gösterir fatura asılları ve gerekli diğer evrakın (doktor raporu, tetkik sonuçları vb.) eksiksiz Sigortacı’ya ulaştırılması karşılığında 5 iş günü içinde ödenir.

Sigorta priminin taksitle ödendiği poliçelerde rizikonun gerçekleşmesi hâlinde, kalan taksitler muaccel hale gelir ve Sigortalı'ya ödenecek tazminattan mahsup edilir.

Sigorta süresi içinde Sigortacı’ya bildirilen ve kabul edilmiş sağlık durumları ile ilgili hastane tedavileri devam ederken Xxxxxx'xxx sona ermesi ve yenilenmemesi durumunda, Poliçe'nin sona ermesinden sonraki 10 günlük tedavi giderleri Xxxxxxxcı tarafından ödenir.

Yatarak tedavi teminatı kapsamında değerlendirilen, Sağlık Bakanlığı’na bağlı devlet hastaneleri ve devlete bağlı üniversite hastanelerinden gelen faturalar Anlaşmalı Kurum katılım ve limitleri dâhilinde değerlendirilecektir.

Sigortalı'nın tedavisi sırasında vefatı durumunda, morg masrafları yatarak teminat limit ve katılım oranlarında değerlendirilir.

3S SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ GRUP ÖZEL ŞARTLARI

Yurt dışında gerçekleştirilmiş sağlık giderlerine ait yabancı dilde düzenlenmiş ödemelerde gerekli her türlü belgenin noter tasdikli tercümesi Sigortacı'ya iletilmelidir.

Uygulanan her türlü sağlık tedavisi sonrasında oluşan faturanızı görmeniz ve kendiniz adına maliyet kontrolünün yapılması, özellikle tüm hastane yatışları sonrasında oluşan hastane çıkış faturalarının incelenerek imzalanması gerekmektedir.

Yatarak Tedavi Teminat kapsamındaki ödemelerin yapılabilmesi için aşağıdaki belgelerin Sigortacı’ya iletilmesi gereklidir.

1- Sigortalı tarafından imzalanmış dökümlü hastane faturaları, yatış nedenini gösterir rapor,

2- Cerrahî girişimlerde ayrıntılı ameliyat raporu (parça alınmışsa patoloji sonuç raporu dâhil),

3- Gerekli görüldüğünde müşahede dosyası, trafik kazası tespit tutanağı, adlî rapor, adlî tutanak, alkol raporu, sigortalı beyanı,

4- Epikriz (akış özeti) raporu,

5- Gerekli görüldüğünde laparoskopik/artroskopik/endoskopik ameliyat kasetleri.

Ayakta Tedavi giderlerinin belgelenmesinde de teminat kapsamındaki ödemelerin yapılabilmesi için Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formu ekinde aşağıdaki belgelerin Sigortacı’ya iletilmesi gereklidir.

Doktor muayenelerinde;

1- Doktor ücretini gösterir (Dr. xxxxxx ve branşı mutlaka belirtilmelidir) fatura veya serbest meslek makbuzu (kasa fişleri geçersizdir)

2- Muayene sırasında ultrason yapılmış ise çıktı aslı veya raporu (gerektiğinde tıbbî kayıt)

MAPFRE Sigorta’nın yapacağı değerlendirme ve hukukî incelemeler sonucunda bazı kurumlara ait faturalar için az ödeme ya da ödeme yapmama hakkı saklıdır. Lütfen poliçelerimizde Anlaşmasız Doktor tercih etmeniz durumunda, sigortalı bilgi platformumuzdan, 0850 755 0 755 no’lu hat ya da xxxxxxxxxxxxxxxxx @xxxxxx.xxx.xx adresinden Müşteri Hizmetleri temsilcisine ulaşarak ilgili doktorun geçerliliğini teyit ediniz.

İlaç giderlerinde;

1- İlgili doktor reçetesi aslı (ve gerektiğinde doktor raporu),

2- Kasa fişi veya fatura,

3- Gerek görüldüğü durumda ilaç ismi ve fiyatlarının bulunduğu ilaç küpür ve barkodları,

4- Sürekli kulanılan ilaçlar için doktor raporu.

Tanı ve İleri Tanı Amaçlı İncelemelerde;

1- Doktor istek yazısı/sevk pusulası veya raporu,

2- İlgili harcamaları gösterir faturalar,

3- İnceleme sonuçları, raporlar, gerektiğinde tıbbî kayıt.

Fizik Tedavilerde;

1- Tedaviyi gerektiren görüntüleme sonuçları (MR, Ultrason vb.),

2- Doktor istek yazısı, düzenlediği tedaviyi gösterir detaylı rapor (her seans için gerekli tedavi ve toplam seansın belirtilmesi şarttır).

Annelik Teminatında;

1- İlgili doğum ve doktor xxxxxx,

2- Dökümlü hastane faturası,

3- Gerektiğinde müşahede dosyası,

4- Zorunlu küretajda Jinekolojik USG raporu, patoloji sonucu veya Beta HCG sonucu.

3S SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ GRUP ÖZEL ŞARTLARI

MADDE 9. SÖZLEŞMENİN YENİLENMESi VE ÖMÜR BOYU YENİLEME GARANTİSİ

9.1 Sözleşmenin Yenilenmesi

İşbu sigorta en çok 1 yıl süre ile geçerlidir. Ancak, sigorta bitiş tarihini takiben Sigortalı/Sigorta Ettiren’in talebi ile Sigortacı'nın belirleyeceği esaslar dâhilinde yeni poliçe düzenlenebilir. Yenileme döneminde plan yükseltme değişikliği talebinde bulunulması hâlinde, sağlık beyan formu istenebilir.

Sigortacı, Ömür Boyu Yenileme Garantisi mevcut olmayan sigortalıların sigortalı olduğu dönem içerisindeki sağlık durumunu ve/veya hasar/prim oranını inceleyerek poliçe yenileme şartlarına karar verir.

Sigortacı'nın yeni sözleşmede geçerli olacak bir önceki dönemde ve/veya süregelen rahatsızlıkları için Ömür Boyu Yenileme Garantisi hükümleri saklı kalmak kaydı ile şartlı kabullerde bulunması durumunda poliçe yenilendiği ve taraflarca hükümsüzlüğüne karar verilmediği sürece bu şartlı kabuller geçerli olacaktır.

Sigorta Ettiren yenileme sırasında Ömür Boyu Yenileme Garantisi mevcut olsa bile Sigorta Poliçesi’ndeki Teminat Kapsamı'nı genişletmek ve/veya farklı ürün, network, farklı teminat eklenmesi amacıyla Sigortacı'ya başvurabilir. Sigortacı bu değişiklik talebi ile ilgili olarak yeni başvuru formu isteme, başvuruyu reddetme, şartlı kabul etme (ek prim, limit, katılım vb.) hakkı saklıdır. Yeni eklenen teminatlar için bekleme süresi yeniden başlar. Ayrıca, poliçeler güncel olan prim, tarife ve özel şartlar ile yenilenir.

Sigortalı, mevcut Poliçe'nin bitiş tarihinden 30 gün önce veya 30 gün sonrasına kadar yeni sözleşme (poliçe) için Sigortacı’ya başvurabilir.

Yenileme tarihinin üzerinden 30 gün veya daha fazla süre geçmişse; sigortalı için yeni bir sigortalı gibi yeniden başvuru formu düzenlenecek, yeni bir sigortalı gibi sigortaya katılacaktır. Kazanılmış hakları ve kazanmış olduğu Ömür Boyu Yenileme Garantisi hakkı geçerli olmayacak, var olan hastalıkları için risk analizi yapılacaktır. Sigortalı'nın hasar/prim oranından kaynaklanan vb. geçmiş Poliçe'de kazanılmış indirimleri geçerli olmayacaktır.

Sigortacı’nın yeni poliçe tanzim edilene kadar geçen sürede oluşan risklerinin teminat altına alınmaması, Risk Kabul Yönetmeliği uyarınca şartlı kabuller ile (limit, ek prim, katılım, bekleme süresi, vb.) teminat altına alınması ve yenileme haklarının geçerliliğinin kaldırılması hakları saklıdır.

Sigortalı'nın yenileme sırasında Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 6 ve Türk Ticaret Kanunu’nun 1435.maddesinde düzenlenen beyan yükümlülüğüne uyması şarttır.

9.2 Ömürboyu Yenileme Garantisi

Sigortalı'nın MAPFRE Sigorta A.Ş. de kesintisiz 3 yıl boyunca aynı teminatlarla sigortaya devam etmesi, 55 yaşından önce sigorta kapsamına alınmış olması ve son üç yıl Hasar/Prim oranı ortalamasının %80’in altında olması şartıyla Sağlık poliçesi sahibi olan sigortalılara yapılacak risk analizi değerlendirmesi sonucunda medikal açıdan uygun olanlarına belirlenecek şartlar dâhilinde “Ömür Boyu Yenileme Garantisi” verilebilecektir.

Sigortacı “Ömür Boyu Yenileme Garantisi” başvurusu yapan Sigortalı’nın sağlık riskini değerlendirmek için tıbbî incelemeler isteyebilir. Sağlık koşullarına göre yürürlükteki risk kabul yönetmeliği doğrultusunda Sigortacı’nın başvuruyu reddetme, şartlı kabuller (limit, ek prim, katılım, bekleme süresi, vb) uygulayarak kabul etme veya herhangi bir şart uygulamaksızın “Ömürboyu Yenileme Garantisi “verme hakkı saklıdır.

Yenileme garantisi kişiye özeldir ve bu hakkı kazanmış Sigortalı'lara aittir. Sigortacı tarafından Sigortalı'ya verilen “Ömür Boyu Yenileme Garantisi” ifadesi her bir Sigortalı’nın sertifikasında belirtilir.

Başka bir sigorta şirketinden MAPFRE Sigorta X.X.xx geçiş yapılacak poliçelerde yenileme garantisi olsun olmasın sigortalılara risk analizi yapılacak limit, katılım payı, istisna, ek prim vb. uygulamalar söz konusu olabilecektir. Ancak alınabilecek ek prim %200'ü aşmayacaktır.

3S SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ GRUP ÖZEL ŞARTLARI

Önceki şirketteki kazanılmış olan Yenileme Garantisi xxxxx XXXXXX Sigorta A.Ş kriterlerine göre yeniden değerlendirilecek olup yapılacak risk analizi çerçevesinde Sigortalı’nın yenileme garantisi hakkı, Sigortacı'nın mevcut özel şartları ile devam ettirilebilecektir.

Ömür Boyu Yenileme Garantisi verilmiş bir sigortalı için yenileme garantisinin verildiği tarihten sonra ortaya çıkan hastalık durumları nedeniyle Sigortacı’ nın, Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 6 ve 7 de belirtilen durumlar dışında risk analizi değerlendirmesi yapma ve ek prim, istisna, limit gibi yeni bir ek şart uygulama, tazminat/prim oranına göre ek prim uygulama hakkı bulunmamaktadır.

Bu dönemde Sigortalı teminat kapsamını genişletmek istediği takdirde Sigortacı mevcut “Ömür Boyu Yenileme Garantisi”ni yeniden değerlendirme hakkına sahiptir.

Sigortacı'nın yenileme garantisi taahhüdünde bulunduğu sigortalılarına sunduğu sağlık poliçesi, Xxxxxx'xxx yenileme garantisi hakkını kazandığı tarihteki özel şartlara tabidir. Ömür Boyu Yenileme Garantisi mevcut olmayan sigortalılar için her poliçe döneminde yürürlükteki poliçe özel şartları geçerli olacaktır.

Ancak 23.04.2014 tarihinden önce ilk defa sigortalanmış, yenileme garantisine hak kazanmış veya henüz kazanmamış sigortalıların yenileme garantisi “Yeniden Risk Değerlendirmesi Yapılmaksızın Yenileme Taahhüdü verilmiştir” adı altında verilmeye devam edecektir. Bu sigortalılar için yenileme garantisinin verildiği tarihten sonra ortaya çıkan hastalık durumları nedeniyle Sigortacı’ nın, Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 6 ve 7 de belirtilen durumlar dışında risk analizi değerlendirmesi yapma ve ek prim, istisna, limit, katılım payı gibi yeni bir ek şart uygulama hakkı bulunmamaktadır. Ancak bu sigortalılar için tazminat/prim oranına göre bilgilendirme formu ve özel şartlarda belirtilen ek prim uygulaması devam edecektir.

İlgili maddede açıklanan yenileme garantisi değerlendirme kriterleri bu sigortalılar içinde aynı şekilde uygulanacaktır.

MADDE 10 PRİM TESPİTİ

10.1 Prim Tespitine İlişkin Kriterler

Sigortacı, Grup Sağlık Sigortası primlerini grubun büyüklüğü, geçmiş dönem kullanımı, sigortalıların yaşı/cinsiyeti, sigorta süresi, teminat yapısı, teminat limiti ve enflasyon oranı gibi kriterleri dikkate alarak belirlemektedir. Birey bazında primlendirme yerine gruptaki sigortalı sayısına göre yaş ve cinsiyet dağılımına göre primlendirme yapılabilmektedir. Ayrıca, Sağlık Hizmet Tarifesi'nde (TTB asgari ücret tarifesi, SUT birim ve katsayıları, HUV birim ve katsayıları) oluşan değişiklikler, değerlendirmede sağlık enflasyonu olarak baz alınmaktadır. Sağlık Hizmet Tarifesi'nde uygulamaların değişmesi durumunda tekrar değerleme yapılır.

Poliçe primi sigorta başlangıç tarihindeki yaş (başlangıç tarihi ile doğum tarihi farkının gün/ay/yıl olarak hesaplanması) baz alınarak hesaplanır.

10.2 Prim Ödemeleri

Sigorta priminin ne şekilde, hangi vade ve tutarlarda ödeneceği, başvuru üzerinde ve/veya prim ödeme formunda belirtilmektedir. Sigortalı, prim ödemelerinin tamamını Sigortacı’nın onayladığı ödeme planı doğrultusunda, aşağıda belirtilen tahsilât seçeneklerinden birini tercih ederek peşin ve/veya taksitli olarak yapabilir.

Poliçe üzerinde yazılı primlerin ilgili vadelerde ödenmesi yükümlülüğü Sigorta Ettiren veya varsa Sigortalı’ya aittir.

a) Kredi Kartı ile Ödeme

Sigortalı, başvuru formunda belirtmiş olduğu ödeme planı bilgilerini Ödeme Bildirim Onay Formu üzerinde tam ve eksiksiz doldurmakla yükümlüdür.

Poliçe üzerindeki primler, ilgili vadelerde kredi kartından tahsil edilir. Hesabın uygun olmaması durumunda Genel Şartlar Madde 8 ve ek madde hükümleri uygulanır.

3S SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ GRUP ÖZEL ŞARTLARI

b) Çek ile Ödeme

Sigortalı / Sigorta Ettiren poliçe üzerinde belirtilen prim tutarını ödeme planına göre çek ile yapabilir. Çekin karşılıksız çıkması durumunda Madde 7 ve ek madde hükümleri uygulanır.

c) Banka Havalesi ile Ödeme

Sigortalı, poliçe ödeme planında belirtilen prim tutarını (peşinat için banka dekontunun başvuru ile gönderilmesi şarttır) havale ile yapabilir.

Havale işleminde Sigortalı adı ve poliçe numarası mutlaka açıklama bölümüne yazdırılmalıdır. Bu bilgilerin yer almadığı ödemelerin ilgili Sigortalı hesabına aktarılmamasından Sigortacı sorumlu değildir.

MADDE 11. YENİ GİRİŞ İŞLEMLERİ

11.1 Sigorta Süresi ve Sigortaya Kabul

Sigorta süresi 1 yıldır ve Poliçe'de belirtilen başlangıç ve bitiş tarihleri arasında yürürlükte kalır. Sigorta teminatları başvurunun Sigortacı tarafından kabul edilip Xxxxxx'xxx düzenlenmesi ve peşinatın ödenmesi ile yürürlüğe girer.

Sigorta poliçesi, Şirket'imize ilk girişte 14 günden büyük bebekler (MAPFRE Bebeği hariç) ve 60 yaşından küçük kişileri sigorta teminatı altına alır. Sigorta Ettiren'in 18 yaşından büyük olması şarttır.

Ömür boyu yenileme garantisi almış sigortalıların şirketimizdeki yenilemelerinde yaş limiti yoktur.

0-18 yaş arası çocuklar ise aile kapsamında ve/veya kanunen bakmakla yükümlü en az bir kişi ile teminat kapsamına alınabilir. Talep edilmesi durumunda, Sigortalı'nın bakmakla yükümlü olduğu evlenmemiş, öğrenim gören (belgelenmesi şartı ile) 25 yaşından küçük çocuklar poliçe kapsamında teminat altına alınabilir.

Sigortacı tarafından aksi belirtilmedikçe T.C. sınırları dâhilinde ikâmet edenler sigortaya kabul edilir. Poliçe başlangıcından sonraki sürekli ikâmet edilen ülke değişiklikleri en geç bir ay içinde yazılı olarak Sigortacı'ya bildirilmelidir. Sigortacı’nın böyle bir durumun tespiti için pasaport talep etme ve yurt dışında gerçekleşen giderleri ödememe hakkı saklıdır.

11.2 Başvurular

Sigorta Ettiren / Sigortalı adaylarının ilk ve sonradan yapacakları bütün başvuruların, Xxxxxxxcı tarafından temin edilen başvuru formları ile yapılması, sigortalanacak kişiler ile ilgili beyan kısımlarının eksiksiz ve doğru olarak doldurulması gerekir. Sigorta Poliçesi için yapılacak her türlü başvuru ve/veya değişiklik taleplerinin yazılı ve ıslak imzalı olması şarttır.

Sigortacı Sigortalı’nın yazılı onayını alarak Sigortalı’yı tedavi eden kişi ve kurumlardan bilgi alma ve belge isteme hakkına sahiptir.

Sigortalı’nın Sigortacı’ya sağlık geçmiş bilgilerine erişim yetkisi verdiği durumlarda, Sigortalı’nın sağlık durumunun tespiti için Sigortacı tarafından gerekli görülürse hekim görüşü, tetkik v.s talep edilebilir. Bu durumda bahse konu işlemlere ilişkin masraflar Sigortacı tarafından karşılanır. Ancak, Sigortalı’nın sağlık bilgilerine erişim yetkisi vermesine rağmen ilgili kurumlardan gerekli belgelerin temin edilememesi durumunda ihtiyaç duyulabilecek hekim görüşü, tetkik vs. masraflar Sigortalı ve/veya Sigorta Ettiren tarafından karşılanacaktır.

Sigortalı’nın sağlık geçmiş bilgilerine erişim yetkisi vermediği durumlarda ise ihtiyaç duyulabilecek hekim görüşü, tetkik vs. masraflar Sigortalı ve/ veya Sigorta Ettiren tarafından karşılanacaktır.

Sigortalı her poliçe yenileme döneminde, Yenileme Taahhüdü almış olsa dâhi Sigortacı’ ya başvuruda bulunmalıdır.

Yeni doğan bebeklerin poliçe kapsamına alınabilmesi için en geç 2 ay içinde başvuru formu doldurulması gerekmektedir. Yeni doğan bebekler doğumdan 14 gün sonra sigorta kapsamına alınırlar. (Madde 11.3 de tanımlanan MAPFRE Sigorta A.Ş. Bebeği hariç)

3S SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ GRUP ÖZEL ŞARTLARI

Poliçe primleri sigorta ettiren ödemeli ise yıl içerisinde, eş ve çocuk girişleri Sigorta Ettiren'in belirttiği tarih itibari ile (başvuru formu beyan tarihinden en geç 1 ay geriye dönük) poliçeye dâhil edilir.

Poliçe primleri personelin kendisi tarafından ödendiği durumda ise eş ve çocuk girişleri sadece grup Poliçesi'nin yenileme döneminde (yeni xxxxx xxxxx ve yeni evlilik durumları hariç) bildirilmesi durumunda poliçeye dâhil edilir.

11.3 MAPFRE Sigorta A.Ş. Bebeği

MAPFRE Sigorta A.Ş.’de sigortalı olan annenin doğan bebekleri hastaneden taburcu olduktan sonra 2 ay içinde yeni xxxxx xxxxx başvuru formu ve bebeğin hastane epikriz raporu (eğer hastane tarafından epikriz verilmedi ise doğumdan itibaren bebeğin tüm sağlık durumunu anlatır detaylı doktor raporu) ile birlikte Şirket'imize başvurulması durumunda risk analizi yapılarak doğum tarihi itibarıyla poliçe kapsamına dâhil edilecektir. Yapılacak risk değerlendirilmesi sonrası, doğuştan sigorta kapsamına alınan bu bebekler MAPFRE Sigorta Bebeği olarak adlandırılacak ve bu bebeklere yenileme garantisi değerlendirilmesi yapılacaktır.

Değerlendirme sonucu Yenileme Taahhüdü almaya hak kazanan bu bebeklere konjenital (doğumsal) hastalıklar için istisna uygulanmayacaktır.

Bu şart, bebeğin sağlıklı ve mevcut konjenital (doğumsal) hastalıkları olmaması hâlinde geçerli olacaktır.

Doğuştan itibaren sağlık sigorta kapsamına alınan bebeğin yeni doğan hastane masrafları ise annelik teminatından karşılanacaktır.

Farklı şirketlerden geçişlerde, ‘’şirket bebeği’’ olan, doğum tarihi itibarıyla sigortalanmış, yenileme garantisi mevcut ve bu durumda konjenital rahatsızlıkları teminat kapsamında olan, MAPFRE Sigorta’ya bu şartlarla geçen (kazanılmış haklarıyla geçen) bebekler için mevcut konjenital hastalıklar için standart istisna uygulanmayacaktır. (Söz konusu durum için bebeğin sağlıklı ve mevcut konjenital rahatsızlığı bulunmama ön koşulu vardır.)

11.4 Sigorta Ettiren'in Sorumluluğu

Poliçe’nin iptal edilmesi veya Sigortalı'nın poliçe kapsamından çıkması hâlinde, poliçe kapsamı dışında kalan bu kişiler adına düzenlenmiş evrakların Sigortacı'ya iade edilmesi sorumluluğu Sigorta Ettiren'e aittir. Evrakların tam olarak teslim edilmemesinden doğacak kayıplar Sigorta Ettiren‘e rücu edilir.

Sigorta Ettiren /Sigortalı başvuru formu ve bunu tamamlayıcı belgelerde kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermek ve rizikonun konusunu teşkil eden ve/veya değerlendirilmesinde etkili olacak bilgileri beyan etmekle yükümlüdür.

Sigortalı’nın/Sigorta Ettiren’in beyanı gerçeğe aykırı, eksik veya yanlış ise Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 6 hükümleri uygulanır. Madde 6’ya göre Xxxxxxxxx'xxx hakları saklı kalmak kaydıyla Sigortalı/Sigorta Ettiren'in beyan etmediği hastalıklarını değerlendirme ve şartlı kabulle (kapsam dışı, ek prim v.b) teminat kapsamına alma hakkına sahiptir.

Sigortacı Poliçe'nin Sağlık Sigortası Genel ve Özel Şartları’na aykırı olan giderleri ile teminat kapsamı dışında yapılan ödemeleri Sigortalı'dan ve/veya Sigorta Ettirenden tahsil etme hakkına sahiptir.

MADDE 12. GEÇİŞ İŞLEMLERİ VE KAZANILMIŞ HAKLAR

12.1 Diğer Sigorta Şirketlerinden Geçiş İşlemleri ve Kazanılmış Haklar

Sigortacı'nın başka bir şirketten geçiş olarak poliçe yenilemesini yaparken var ise Ömür Boyu Yenileme Garantisi hükümleri saklı kalmak kaydı ile Sigortalı'dan sağlık bildirimi, ek tetkikler isteme, gerekli gördüğünde doktor muayenesi isteme, teminatlarda kısıtlama ve/veya şartlı kabullerde bulunma (limit, ek prim, katılım payı, bekleme süresi vb. uygulama) hakkı vardır. Başka bir şirketten Ömür Boyu Yenileme Garantisi hakkı ile geçiş yapan Sigortalı için Şirket’imizdeki Ömür Boyu Yenileme hükümleri geçerli olacaktır.

3S SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ GRUP ÖZEL ŞARTLARI

Kişinin diğer sigorta şirketi/şirketlerindeki rahatsızlıklar ve/veya ilk sigortalanma tarihinden de önceye dayandığı tespit edilen rahatsızlıkları önceki sigorta şirketinde ödenmiş olsa dâhi başvuru formunda beyan edilmemiş ise kazanılmış hak kapsamına girmez. Bu rahatsızlıklar teminat haricidir.

Kazanılmış haklar, özel şartlardaki bekleme sürelerinin kaldırılması ve önceki poliçesinde sahip olduğu hakları kastetmektedir. Sigortalı'nın, önceki Poliçesi'nin özel şartlarında/ teminatlarında yer alan ama yeni sigorta dönemi için geçerli olan özel şartlarda/teminatlarda olmayan haklar, kazanılmış hak olarak değerlendirilmeyecektir. Ancak, yeni dönem için geçerli özel şartlarda mevcut olan ama bir önceki dönem özel şartlarda yer almayan haklar Sigortalı için de geçerli olacaktır.

Kazanılmış hakların verilebilmesi için Sigortalı'nın ilk sigorta kayıt tarihi esas alınacaktır. Sigortalı'nın ilk kayıt tarihinin korunması için sigorta bitiş tarihinden itibaren en geç 30 gün içinde başvurması gerekmektedir.

Sigortalı'nın başka bir şirkete geçiş yapması durumunda Şirket’imizde aktif olmadığı bu dönemde talep edeceği kazanılmış haklarına ilişkin revize işlemleri değerlendirilmeye alınamayacaktır.

Sigorta sözleşmesi yapıldıktan sonra, Sigortalı’nın askerlik görevine başlaması hâlinde sigorta sözleşmesi sona erer. Ancak askerlik dönüşünden sonraki 30 gün içerisinde terhis belgesinin ve başvuru formunun (sağlık beyanı) Sigortacı'ya iletilmesi durumunda, askerlik süresince oluşan hastalıklar kapsam dışı tutulmak kaydıyla kazanılmış hakları korunarak sigorta kapsamına alınır.

12.2 MAPFRE Sigorta A.Ş. Mevcut Grup Poliçesinden Ferdi Poliçeye Geçiş Uygulamaları

Grup poliçe kapsamında sigortalı olan yenileme garantisi almamış olan personelin sözleşme kapsamından çıktığı tarihten itibaren en geç 30 gün içerisinde, en son sigorta poliçesindeki aynı veya daha düşük teminatlı bir plan seçmesi şartı ile bireysel olarak (ferdi poliçe) başvuruda bulunması durumunda, Sigortacı'nın başvuruyu reddetme ve yapılan risk analizi değerlendirmesine göre standart şartlarla kabul etme veya şartlı kabul (ek prim, limit, katılım vb.) etme hakkı saklıdır.

Şirket’imizdeki grup poliçe kapsamında kesintisiz en az 6 ay süre sigortalılığı devam etme koşulu ile yenileme garantisi mevcut olan sigortalı personelin Grup Sağlık Sigorta poliçe kapsamından çıkması durumunda, (emekli olma, işten çıkarılma veya istifa etme sebebiyle) en geç 30 gün içinde işten çıkış bildirgesi ile birlikte ferdi poliçe için başvurması gerekmektedir. Sigortalı'nın daha önce sahip olduğu Grup Sağlık Sigortası ürününe eş değer bir ürün, yoksa en yakın plana haiz bireysel tarifelerden biri ile Poliçesi'nin hakları ile devamı sağlanabilecektir. Grup poliçe kapsamında 6 aydan kısa süre sigortalılığı söz konusu olan Sigortalı'nın ferdi poliçeye geçiş talebinde Ömür Boyu Yenileme Garantisi mevcut olsa dâhi risk analizi yapılacaktır.

Grup poliçe kapsamında olan Sigortalı’nın gruptan çıkısı söz konusu olmadan ferdi poliçe için başvurması durumunda, Sigortalı’nın Ömür Boyu Yenileme Garantisi mevcut olsun olmasın, ferdi poliçeye geçişte risk analizi yapılacaktır.

Sigortalı'nın Annelik Teminatı mevcut olan aktif grup poliçesi olup, yeni bir annelik teminatı içeren ferdi Poliçe'de sigortalı olması durumunda ferdi poliçe başlangıç tarihi itibarıyla 12 aylık bekleme süresi geçerli olacaktır.

MADDE 13. SİGORTA SÖZLEŞMESİNİN SONA ERME ESASLARI

13.1 İptaller

Sigorta Ettiren’in/Sigortalı’nın Poliçe'nin tanzim tarihinden sonra 30 gün içinde iptal talebinde bulunması hâlinde rizikonun gerçekleşmediği durumlarda poliçe başlangıç tarihi itibarıyla iptal edilir ve ödenen primler kesintisiz Sigortalı'ya iade edilir.

Sigortacı'nın onayladığı ve 30 günü aşan taleplerde, poliçe başlangıç tarihinden itibaren geçen süreye bağlı olarak Sigortacı prime hak kazanır. İptal nedeniyle Sigortalı’ya/Sigorta Ettiren’e iade edilecek tutar ödenen tazminat dikkate alınarak gün üzerinden hesaplanır.

3S SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ GRUP ÖZEL ŞARTLARI

Sigortalı'ya ödenen tazminatlar, Sigortacı'nın hak ettiği prim tutarını aşmıyorsa, Sigortacı tahsil ettiği primlerden almaya hak kazandığı primleri düşerek kalan primleri Sigortalı'ya iade eder. Sigortalı'ya ödenen tazminatlar, Sigortacı'nın hak ettiği prim tutarını aşıyor ancak Sigortacı'nın tahsil ettiği prim tutarını aşmıyorsa, Sigortacı ilgili tazminat tutarını tahsil ettiği prim tutarından düşerek kalan primi Sigortalı'ya iade eder.

Sigortalı'ya ödenen tazminat tutarı hem Sigortacı'nın hak ettiği prim tutarını hem de Sigortalı'nın ödediği primleri aşıyorsa prim iadesiz iptal yapılır. Riziko gerçekleştiğinde primlerin henüz vadesi gelmemiş dâhi olsa Sigortacı’nın ödemekle yükümlü olduğu tazminat tutarı kadar olan kısmı, muaccel hale gelir.

Sigorta Ettiren kesin vadeleri ve tutarları poliçe üzerinde belirtilen primlerinden herhangi birini vade bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer. Prim borcunun zamanında ödenmemesi durumunda Türk Ticaret Kanunu Madde 1434 hükümleri uygulanır.

Sigortacı'nın Sigortalı/Sigorta Ettiren'in kötü niyetli hareketlerini tespit ettiği durumlarda (Sigortalı olmayan kişilerin sigorta teminatlarından yararlandırılması ve sağlık giderlerinin diğer sigortalılar adına düzenlettirilmesi, Sigortalı'nın bildiği ve/veya belirtilerinin sigorta başlangıç tarihinden önce başladığı hâlde Sigortacı'ya beyan etmediği mevcut beyansız rahatsızlıkların tespiti vb.) Sigortacı ödemiş olduğu sağlık giderlerini alma ve/veya poliçeyi prim iadesiz iptal etme hakkına sahiptir.

13.2 Sigorta Ettiren veya Sigortalı'nın Vefat Durumu

Sigorta Ettiren ve/veya Sigortalı'nın vefatı durumda ise Sigortacı aşağıda belirtilen durumlara göre işlem yapar.

Sigorta Ettiren'in vefatı durumunda; Sigorta Ettiren ile Poliçe'de yer alan sigortalı/sigortalıların farklı olması ve sigortalıların Sigorta Ettiren’i değiştirerek poliçeyi devam ettirmek istemeleri hâlinde, Sigorta Ettiren'in kanunî vârislerinin yazılı onayının Sigortacı'ya iletilmesi gereklidir. Bu durumunda sigorta ettiren değiştirilerek poliçeye devam ettirilir. Kanunî varîslerin onayının alınmadığı durumlarda, yukarıda belirtilen iptal kriterleri doğrultusunda işleme alınır ve varsa prim iadesi kanunî vârislerine yapılır.

Sigorta Ettiren'in Sigortalı ile aynı olduğu ve tek kişilik bir poliçede, Sigorta Ettiren'in vefatı durumunda poliçe hükümsüz kalır. Sigorta Ettiren kanunî vârislerinin yazılı talebi hâlinde yukarıda belirtilen iptal kriterleri doğrultusunda işlemle alınır ve varsa prim iadesi kanunî vârislerine yapılır.

Birden fazla kişinin sigortalı olduğu poliçelerde, Sigortalı'lardan birinin vefat etmesi durumunda, vefat eden Sigortalı’nın Poliçe'den vefat tarihi itibarıyla çıkışı yapılır. Yukarıda belirtilen iptal kriterleri doğrultusunda varsa prim iadesi Poliçe'deki Sigorta Ettiren’e yapılır.

MADDE 14. SAGMER (SİGORTA GÖZETİM MERKEZİ) BİLGİLENDİRME

İşbu Sigorta Poliçesi’ndeki sigortalılara ait poliçe ve sağlık bilgileri Sagmer’e (Sigorta Gözetim Merkezi) transfer edilecek olup Sagmer ve diğer kamu kuruşlarından Sigortalı’ların poliçe ve sağlık bilgileri temin edilebilecektir.

MADDE 15. SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI

Türkiye Sigorta Birliği'nin yayınlamış olduğu Sağlık Sigortası Genel Şartları'na xxx.xxx.xxx.xx adresinden ulaşabilirsiniz.

Document Metadata

Table of Contents

3S SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ GRUP ÖZEL ŞARTLARI

Document Metadata