ACİL GÜVEN SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU
ACİL GÜVEN SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU
En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta ettirene ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere; yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel bilgi vermek amacıyla, 28.10.2007 tarihli Resmi Gazete’ de yayınlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmelik’e ve 23.10.2013 tarihli Resmi Gazete’nin Sağlık Sigortası Yönetmeliği’ne istinaden hazırlanmıştır. Şirketimiz Tahkim Komisyon üyesidir.
A. SİGORTACIYA İLİŞKİN BİLGİLER
2. Teminatı veren sigortacının;
Ticaret Unvanı : Groupama Sigorta A.Ş.
Adresi : Xxxxxx Xxx. Xxxx Xxxxxxxxx Xxx. Xxxx Xxxxx Xx:0-0 Xxxxxx/ Xxxxxxxx
Tel & Faks No : 0000 000 00 00 / 0000 000 00 00
1. Sözleşmeye aracılık eden sigorta acentesinin/brokerin;
Ticaret Unvanı : Adresi :
Tel & Faks No :
B. UYARILAR
1. Sigorta hakkında daha detaylı bilgi almak için poliçenize ait sağlık sigortası özel ve genel şartları ile Anlaşmalı Sağlık Kurumları Listesi’ni (Network 1) dikkatlice inceleyiniz. Ürünlerimiz ve anlaşmalı kurumlarımız ile ilgili bilgiye xxx.xxxxxxxx.xxx.xx adresinden ulaşabilirsiniz. Sigortacı, sigorta süresi içerisinde anlaşmalı sağlık kurumu listesinde değişiklik yapma, yeni bir kurum ekleme ya da çıkarma hakkını saklı tutar.
2. Sigorta şirketine sözleşmenin her aşamasında Sağlık Sigortası Genel Şartları 6. maddesi gereği eksik veya yanlış bilgi vermeyiniz.
3. Sözleşmenin kurulması sırasında ve/veya sigorta süresince bir rizikonun gerçekleşmesi durumunda 8 gün içinde sigortacıya rizikoyu bildiriniz.
4. Sağlık Sigortası Genel Şartları 8. maddesi gereği; Sigorta priminin tamamının veya taksitle yapılan ödemelerde primin ilk taksitinin poliçenin tesliminde ödenmesi gerekir. Primin ödenmemesi durumunda, sigortacının sorumluluğu başlamaz.
5. İleride doğabilecek birtakım ihtilafları önlemek için, prim ödemelerinizde (peşin veya taksitle) ödeme belgesi almayı unutmayınız.
6. Primin ödemesinde, kesin vadenin kararlaştırıldığı hallerde, primin veya prim taksitinin zamanında ödenmemesi durumunda T.T.K. 1434. maddesi geçerlidir.
7. Poliçe kapsamında bulunan sigortalılardan herhangi birinin, poliçe genel şartlarına ve uygulama esaslarına ters düşen, kasıtlı olarak yarar sağlama amacı güden bir girişimde bulunması durumunda, poliçe kapsamında bulunan tüm sigortalıların poliçesi derhal iptal edilecektir.
C. GENEL BİLGİLER
1. Sigortalı/Sigortalıların poliçede/zeyilnamede, belirtilen başlangıç ve bitiş tarihleri içerisinde meydana gelebilecek acil durum tanımına uyan hastalık ve/veya kaza hallerinde ilk 12 saat içerisinde başlatılan tedaviler için yapılacak masraflarını, poliçe/zeyilnamede belirtilen teminat, limit, iştirak oranları ve uygulamalar dahilinde, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve İlk Yardım Sigortası Özel Şart hükümlerine göre teminat altına alır.
2. Teminat dışı haller için Sağlık Sigortası Genel ve Özel Şartları’na bakınız.
3. Sigortacı sağlık risklerini değerlendirerek bu riskleri, medikal durumuna göre ek şart/istisna ile poliçe kapsamına almama, muafiyet, sigortalı katılım payı, belli bir limit ile ya da ek primle poliçe kapsamına alma veya sigortayı hiç yapmama hakkına sahiptir.
4. İşbu sigorta, en çok 1 yıl süreyle geçerlidir. Ancak, sigorta bitiş tarihini takiben sigortalı/sigorta ettirenin talebiyle sigortacının belirleyeceği esaslar dahilinde düzenlenebilir. Sigortacı, poliçeyi yenileyip yenilememekte serbesttir.
5. Yenileme döneminde teminatlar ve teminat limitleri sigorta şirketi tarafından değiştirilebilir.
6. İşbu sigorta ömür boyu yenileme güvencesi taahhüt etmemektedir.
7. Geçiş poliçelerde kazanılmış hak taahhüdü bulunmamaktadır.
8. Satın alınan planda check up teminatı var ise (poliçedeki teminat tablosuna bakınız) 18 yaş (dahil) ve üzeri sigortalılar için hekim isteği olsun yada olmasın yılda bir defa içerikleri özel şartlarda belirtilmiş check up giderleri, belirli anlaşmalı kurumlarda yaptırılması koşulu ile karşılanacaktır. Bu teminat için anlaşma yapılmış kurumlar dışındaki giderler teminat kapsamı dışındadır.
9. Check up teminatının içeriği; akciğer grafisi, EKG, glukoz, kreatinin, total kolesterol, LDL kolesterol, total kolesterol / HDL kolesterol, SGPT (ALT), kan sayımı, tam idrar analizi.
10. Check up teminatından yararlanmak isteyen sigortalılarımızın web sitesinde yer alan anlaşmalı check up merkezlerinden randevu almaları gerekmektedir.
11. Check up teminatı; Groupama Sigorta’da ilk sigortalanma tarihi itibariyle 3 ay bekleme süresine tabidir.
12. Satın alınan poliçede diş paketi teminatı var ise (poliçedeki teminat tablosuna bakınız); sigortalı, poliçe vadesi dahilinde yılda 1 kez olmak üzere anlaşmalı klinik ve diş hekimlerinde aşağıda belirtilmiş hizmetlerden ücretsiz olarak faydalanabilecektir.
13. Diş Paketi Hizmetleri: detertraj (diş temizliği - alt ve üst çene), diş röntgen filmi (periapikal-tek diş), diş hekimi muayenesi, dolgu sökümü (tek diş), yerel flour uygulaması (tam çene), düşmüş kuron ve köprü simantasyonu, okluzal aşındırmalar (alt ve üst çene), okluzyon düzeltilmesi (iki çene), bite-wing radyografi, konsültasyon, kontrol hekim muayenesi, lokal anestezi (enjeksiyon-infiltratif), lokal anestezi (rejyonal), oral hijyen eğitimi, teşhis ve tedavi planlaması, uzman dişhekimi konsültasyonu, uzman diş hekimi muayenesi, vitalite kontrolu.
14. Poliçe kapsamında bulunmayan dental hizmetler anlaşmalı klinik ve diş hekimlerinde Türk Diş Hekimleri Birliği Taban Fiyat Tarifesi’nden verilecektir.
15. Sigortalı diş paketi hizmetlerinden 0850 250 50 50 numarasından randevu alarak yararlanabilir.
16. Sigortalının, Groupama Xxxxxxx tarafından belirlenmiş diş paketi hizmet hattı üzerinden organize edilen randevular dışında yaptığı tüm diş hekimi muayene, bakım ve tedavi hizmetlerine ilişkin masraflar kapsam dışındadır.
17. Groupama Sigorta A.Ş. ürün ve/veya kampanyaları ile ilgili pazarlama ve tanıtım faaliyetlerine yönelik aşağıdaki kanalları ile haberdar olmaya izin vermiyorum:
□ SMS ile iletişime izin vermiyorum. □ E-Posta ile iletişime izin vermiyorum. □ Telefon ile iletişime izin vermiyorum. □ İletişime izin vermiyorum. | Sigorta Ettiren Adı - Soyadı: İmza: |
D. PRİM TESPİTİ
1. Primin Tespitine İlişkin Kriterler: Sigorta primi, yaş ve cinsiyetten bağımsız olarak tamamen sağlıklı bir kişi için hesaplanmıştır. Sigorta şirketi her yıl ürünün genel hasar/prim oranı, medikal enflasyon, komisyon vb. etkenler doğrultusunda prime indirim / sürprim yapma hakkına sahiptir.
2. Prime İlişkin Düzenlemeler: Meslek grubuna, ikamet iline, poliçe kapsamına girecek kişi sayısına, riski etkileyecek diğer etkenlere göre primde indirim ya da sürprim yapılabilir.
E. TEMİNAT BİLGİLERİ
Sağlık sigortası poliçesi, ürünlere göre farklı teminatları içermektedir. Satın aldığınız ürüne ait teminat ve limitleri için poliçenizde yer alan teminat tablosuna bakınız.
F. RİZİKONUN GERÇEKLEŞMESİ
1. Hak sahipleri, poliçeden doğan haklarını talep edebilmek için, ilgili belgeleri sigortacıya vermekle yükümlüdür. Tazminat ödemelerinde istenen evraklar, poliçede alınan teminatlara göre oluşacak tazminat taleplerinde farklılık göstermekle birlikte genel olarak gerekli evraklar aşağıdaki gibidir:
• Tazminat talep formu, fatura asılları, ilaç reçetesi, ilaç kupürleri, hekim tarafından düzenlenen tetkik talep formu, tetkik sonuç fotokopisi, yatarak tedavilerde öncekilere ek olarak; anamnezli epikriz raporu, dökümlü hastane faturası, gözlem dosyası fotokopisi ve ameliyat raporu, trafik kazası olması halinde trafik kaza zaptı ve alkol raporu.
2. Rizikonun gerçekleşmesi durumunda 10 iş günü içinde, gerekli bilgi ve belgelerle birlikte ön sayfada adres ve telefonları yer alan sigortacıya başvuruda bulununuz.
3. Bildirim esnasında, sigortacı tarafından verilen talimatlar çerçevesinde hareket ediniz.
4. Rizikonun gerçekleşmesi halinde, tazminat ödeme borcu sigortacıya aittir.
5. Ambulans masrafları ancak Groupama Asistans aracılığıyla ambulans gönderilen durumlarda karşılanacaktır.
H. TAZMİNAT
1. Sözleşmenin kurulması sırasında tercih edeceğiniz poliçe ve planın, olası risklerinizi karşılayacak nitelikte olmasına dikkat ediniz. Teminat limiti; poliçede yazılı olan ve rizikonun gerçekleşmesi hâlinde sigortacının ödemeyi taahhüt ettiği teminatın azami tutarıdır.
2. Sağlık giderleriniz Sağlık Sigortası Genel ve İlk Yardım Sigortası Özel Şartları’na göre değerlendirilmektedir. Poliçe ve özel şartlarda teminat kapsamı dışında tutulan durumlara ilişkin detaylar için poliçenize, Sağlık Sigortası Genel ve Sağlık Sigortası Özel Şartları’na bakınız.
I. TAZMİNAT ÖDEMESİ
1. Anlaşmasız kuruluşlarda yapılan tedavilerde sigortalı, tedavi masraflarını ilgili kuruluşa ödemesini takiben tazminat talebiyle ilgili fatura, kasa fişi, ilaç kupürü, reçete asılları ile yapılan tetkik (tahlil, röntgen vb.) sonuçlarının bir sureti, müşahede dosyası, epikriz raporu, trafik kazası sonucu oluşan tedavilerde sigortalı sürücü ise kaza zaptı ve alkol raporu, operatör ücreti, ayrı faturalar halinde tanzim edilmiş anestezist ve asistan ücretleri, hastane faturasına yapılan masrafların dökümünü sigortacıya teslim etmelidir. Sigortacı, yukarıda tarifi yapılan belgelere ek olarak talep edebileceği tüm belgelerin kendisine teslimini takiben tazminat talebini işleme alır ve yapılan masrafa konu olan rahatsızlığı poliçe genel ve özel şartları dahilinde değerlendirir.
2. Anlaşmalı sağlık kuruluşlarında yapılan tazminat talebinin değerlendirilmesi ve kapsam dahilinde ise doğrudan ödeme işleminin tamamlanabilmesi için; sigortalının başvuru sırasında fotoğraflı kimlik kartı ön yüzünü ibraz etmesi gereklidir. Sigortacının doğrudan ödeme işlemini yaptıktan sonra teşhis/tedaviye sebebiyet veren hastalığın teminat kapsamı dışında olduğunun belirlenmesi halinde, sağlık kuruluşuna ödenen tutar sigortalı tarafından sigortacıya geri ödenir.
3. Sigortacı, tazminat tutarını sigortalı tarafından tazminat talebiyle bildirilen bir banka hesabına yatırır. Tazminat ödemesinin yapılabilmesi için T.C. kimlik numarası (yabancı uyruklular için yabancı kimlik numarası, pasaport numarası, vergi kimlik numarası) bildirimi yapılmış olmalıdır.
4. Sigortalının hastalık ve/veya sakatlığının teşhis ve tedavisi için yapılan tıbbi girişim ve uygulamalar ilgili hastalık veya sakatlığa özgü genel teşhis ve tedavi yöntemleriyle uyumlu ve makul olmalıdır.
J. ŞİKAYET VE BİLGİ TALEPLERİ
Sigortaya ilişkin her türlü bilgi talepleri ve şikayetler için aşağıda yazılı adres ve telefonlara başvuruda bulunulabilir. Sigortacı, başvurunun kendisine ulaşmasından itibaren 15 iş günü içinde talepleri cevaplandırmak zorundadır.
Adres : Groupama Sigorta A.Ş. Xxxxxx Xxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxx Xxxx Xxxxx Xx:0/0 Xxxxxx/Xxxxxxxx
Tel: 0000 000 00 00 Faks: (000) 000 00 00 E-Posta: xxxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx
MÜŞTERİLER VE MÜŞTERİ ADAYLARI İÇİN
VERİLERİN KORUNMASINA İLİŞKİN AYDINLATMA METNİ
a) Veri Sorumlusu ve Temsilcisi
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“6698 sayılı Kanun”) uyarınca, kişisel verileriniz; veri sorumlusu olarak Groupama Sigorta A.Ş. (“Şirket” veya “Groupama”) tarafından aşağıda açıklanan kapsamda işlenebilecektir.
b) Kişisel Verilerin Hangi Amaçla İşleneceği
Toplanan Aile Bireyleri Bilgileri, Araç Bilgileri, Dernek veya Sendika Üyeliği Bilgileri, Eğitim Bilgileri, Eğitim ve Özgeçmiş Bilgileri, Eski Sigorta ve Hasar Bilgileri, Finansal Bilgiler, Finansal İşlem Bilgileri, Fotoğraf, İletişim Bilgileri, Kimlik Bilgileri, Nüfus Cüzdanı Fotokopileri, Poliçe ve Hasar Bilgileri, Sağlık Bilgileri, Seyahat Bilgileri, Teklif Bilgileri, Varis Bilgileri kategorilerindeki kişisel verileriniz, Poliçelendirme ve/veya Operasyon Süreçlerinin Planlanması, ve İcrası, Hasar Tespitinin İfası, Hasar Ödemesinin, Kontrollerinin İfası, Poliçe Prim Ödemelerinin ve Diğer Ödemelerin Takibi, Finansal İşlemlerin Takibi, Hasar İşlemlerinin İfası, Yetkili Kuruluşlara Mevzuattan Kaynaklı Bilgi Verilmesi, Verilerin Doğru ve Güncel Olmasının Sağlanması, Müşteri İlişkileri Yönetimi Süreçlerinin Planlanması ve İcrası, Talep ve Şikayet Yönetimi, Şirketimizin ve İş Ortaklarının Hukuk Haklarının Sağlanması ve Korunması amaçlarıyla 6698 sayılı Kanun’un 5. ve 6. maddelerinde belirtilen kişisel veri işleme şartları ve amaçları dahilinde işlenecektir. Kişisel verilerinizin Şirketimiz tarafından işlenmesine ilişkin detaylı bilgilere xxx.xxxxxxxx.xxx.xx internet sitesinde kamuoyu ile paylaşılmış olan Groupama Sigorta A.Ş. Kişisel Verilerin Korunması ve İşlenmesi Politikası’ndan ulaşabilirsiniz.
c) İşlenen Kişisel Verilerin Kimlere ve Hangi Amaçla Aktarılabileceği
Toplanan kişisel verileriniz, sizlerle olan ilişkilerimiz çerçevesinde yukarıda belirtilen amaçlarla sınırlı olmak üzere, Şirketimiz tarafından ve/veya Şirketimiz nam ve hesabına sunulan ürün ve/veya hizmetlerden ilgili kişileri faydalandırmak için gerekli çalışmaların yapılması ve ilgili iş süreçlerinin yürütülmesi, Şirketimiz tarafından yürütülen ticari ve/veya operasyonel faaliyetlerin gerçekleştirilmesi için ilgili iş birimlerimiz tarafından gerekli çalışmaların yapılması ve buna bağlı iş süreçlerinin yürütülmesi, Şirketimiz’in ticari ve/veya iş stratejilerinin planlanması ve/veya icrası, Şirket tarafından ve/veya Şirketimiz nam ve hesabına sunulan ürün ve hizmetlerin ilgili kişilerin beğeni, kullanım alışkanlıkları ve ihtiyaçlarına göre özelleştirilerek ilgili kişilere önerilmesi ve tanıtılması için gerekli olan aktivitelerin planlanması ve/veya icrası amaçlarıyla 6698 sayılı Kanun’un 8. ve 9. maddelerinde belirtilen kişisel veri işleme şartları ve amaçları çerçevesinde www.groupama. xxx.xx internet adresinden kamuoyu ile paylaşılmış olan Groupama Sigorta A.Ş. Kişisel Verilerin Korunması ve İşlenmesi Politikası’nda açıklandığı şekilde aktarılabilecek, yurt içinde veya yurt dışında işlenebilecektir.
ç) Kişisel Veri Toplamanın Yöntemi ve Hukuki Sebebi
Kişisel verileriniz sizlerle olan ilişkilerimiz çerçevesinde iş ilişkimizi devam ettirme ve ticari faaliyetlerimizi sürdürme hedeflerine yönelik olarak çeşitli hukuki sebeplerle işlenmekte ve fiziki ortamda sözlü ve/veya yazılı olarak, elektronik ortamda e-posta gibi kaynaklardan toplanmakta ve aynı hukuki sebeple de işlenebilmekte ve aktarılabilmektedir.
d) Kişisel Veri Sahibinin 6698 Sayılı Kanun’un 11. Maddesinde Sayılan Hakları
Kişisel veri sahipleri olarak, haklarınıza ilişkin taleplerinizi xxx.xxxxxxxx.xxx.xx internet adresinden kamuoyu ile paylaşılmış olan Groupama Sigorta A.Ş. Kişisel Verilerin Korunması ve İşlenmesi Politikası’nda düzenlenen yöntemlerle Şirketimize iletmeniz durumunda Groupama talebin niteliğine göre, talebi en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandıracaktır. Ancak, işlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi hâlinde, Groupama tarafından Kişisel Verileri Koruma Kurulunca belirlenen tarifedeki ücret alınacaktır. Bu kapsamda kişisel veri sahipleri:
• Kişisel veri işlenip işlenmediğini öğrenme,
• Kişisel verileri işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme,
• Kişisel verilerin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,
• Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme,
• Kişisel verilerin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
• 6698 sayılı Kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması hâlinde kişisel verilerin silinmesini veya yok edilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
• İşlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kişinin kendisi aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme,
• Kişisel verilerin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması hâlinde zararın giderilmesini talep etme haklarına sahiptir.
Kişisel veri sahibi ilgili kişiler kanunda belirtilen haklarına ilişkin taleplerini yazılı olarak veya Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) adresi, Güvenli Elektronik İmza, Mobil İmza ya da önceden Şirketimize bildirmiş olduğunuz ve sistemimizde kayıtlı bulunan elektronik posta adreslerini kullanmak suretiyle Şirketimize iletebileceklerdir. Bunun yanında yine kanunda belirtilen yöntemler dahilinde kimlik tevsiki şartı ile şahsen, noter veya Xxxxxx Xxxxxxxxx, Xxxx Xxxxx, Xxxx Xxxxxxxxx Xx. Xx:0-0, 00000 Xxxxxxx/Xxxxxxxx adresinde mukim Groupama Sigorta A.Ş. Genel Sekreterlik Bölümüne hitaben taahhütlü posta ile ilgili kişiler başvurabilir.
MÜŞTERİLER VE MÜŞTERİ ADAYLARI İÇİN VERİLERİN KORUNMASINA İLİŞKİN RIZA METNİ
Hasar İşlemlerinin İfası, Hasar Ödemesinin İfası, Hasar Tespitinin, Kontrollerinin İfası, Poliçelendirme ve/veya Operasyon Süreçlerinin Planlanması ve İcrası, Şirketimizin ve İş Ortaklarının Hukuki Haklarının Sağlanması ve Korunması, Talep ve Şikayet Yönetimi, Yetkili Kuruluşlara Mevzuattan Kaynaklı Bilgi Verilmesi amacıyla sağlık verilerimin işlenmesine açık rızamı beyan ederim.
Rızamı iletmediğim taktirde poliçelendirme işlemlerimin yapılamayacağını, hasar değerlendirmelerimin yapılamayacağını ve ilgili operasyon süreçlerimin işletilemeyeceğini anlıyorum ve kabul ediyorum.
Sigortalı Adı-Soyadı : İmzası : Tarih : | Sigorta Ettiren Adı-Soyadı : İmzası : Tarih : | Sigortacı veya Acentenin Kaşesi : Yetkilinin İmzası : Tarih : |
Groupama Sigorta Mersis No : 0144003789300010