BAŞVURU FORMU

BAŞVURU FORMU

Tarih	:
Firma Ünvanı	:
Başvuru No (LVT tarafından doldurulacaktır)	:

DEĞERLİ MÜŞTERİMİZ;

Firmamıza olan ilginizden dolayı teşekkür ederiz. Sizlere tam ve eksiksiz bir hizmet sunabilmek amacı ile formu tam olarak doldurup tarafımıza okunaklı bir şekilde iletmenizi rica ederiz.

Not : Bu form hazırlanırken PD CIG 022 B.1 ve B.2 bölümleri baz alınarak hazırlanmıştır.

1

1.1	Talep Edilen Hizmet
İlk Belgelendirme Başvurusu
Belgelendirme Başvurusu (LVT’den belgeli bir ürününüz varsa burayı işaretleyiniz.)
Kapsam Değişikliği Başvurusu
1.2	Belgelendirme Talep Eden Kuruluş (PD CIG 022 B.1)
Kuruluş Tam Ünvanı		:
Adres		:
Vergi Dairesi/No		:
Telefon		:
Fax		:
E-Posta		:
İrtibat Kurulacak Kişi
Adı – Soyadı ve Görevi		:
İrtibat Bilgileri		:
Rutin Deney / Kontrol Sorumlusu
Adı – Soyadı ve Görevi		:
Mesleği ve İş Tecrübesi		:
İrtibat Bilgileri		:
Ürünün Kontrolü (PD CIG 022 Section B1) (Bu bölüm belgelendirme talep eden kuruluş tarafından doldurulacaktır)
Ürünün dizaynı size mi ait?			E	H
Dizaynda yapılan değişiklikler kontrolünüz altında mı?			E	H
Üretim yapan kuruluşun kalite sistemini kontrol ediyor musunuz?			E	H
Üretici firma ile yaptığınız sözleşme yukarıdaki başlıkları kapsıyor mu?			E	H
Sözleşmenin bu başlıkları nasıl kapsadığını kısaca açıklayınız
1.3	Üretim Yapan Kuruluş ve Ürünün Kontrolü (PD CIG 022 B.2) (Belgelendirme talep eden kuruluştan farklı ise doldurunuz)
Kuruluş Tam Ünvanı		:
Adres		:
Vergi Dairesi/No		:
Telefon		:
Fax		:
E-Posta		:
İrtibat Kurulacak Kişi
Adı – Soyadı ve Görevi		:
İrtibat Bilgileri		:

1.4	Ticari Bilgiler
Ticaret Sicil Kayıt Numarası	:
Üretim Prosesleriniz (Dış Kaynaklı Proses Var İse Belirtiniz / Tasarım Var İse Belirtiniz)	:
Xxxxx Xxxxxx Numarası	:
Patent Numarası(Varsa)	:
1.5	Üretim Yeri Bilgileri
Belgelendirme başvurusu yapılan alan ile ilgili var ise laboratuvar bilgilerinizi, muayene tesisinizin insan / teknik kaynaklarını belirtiniz	:
Tüzel bir kişilik ile bağlantı var ise tüzel kişilik ile olan bağlantı ve fonksiyonları belirtiniz.	:
Üretim alanı ile ilgili özel şartlar ve sınırlamalar mevcut ise belirtiniz	:
Üretimde çalışan personel sayısı	:
Kalite yönetim sistemine ait ilgili ürün /ürünlerin NACE kodunu kapsayan akredite bir kurumdan alınmış kalite yönetim sistemi belgesi mevcut mu ?			Xxxx	Xxxxx
Cevabınız “Evet” ise Belge No :
Üretim faaliyeti birden fazla adreste gerçekleşiyor mu? (Cevabınız Xxxx ise aşağıda belirtilen bölümde detayları bildirmenizi rica ederiz)			Xxxx	Xxxxx
Adres:
Üretim yeri faaliyetlerine ait üretim işlemlerini tanımlayınız.
Bu alanda gerçekleştirilen taşeron faaliyetleri tanımlayınız
1.6	Belge Talep Edilen Ürün(ler)e Ait Standart(lar)
Alçak Gerilim Anahtarlama Düzeni ve Kontrol Düzeni (TS EN/IEC 61439-1 , TS EN/IEC 61439-2 , TS EN/IEC 61439-3 , TS EN/IEC 61439-4 , TS EN/IEC 61439-5, TS EN/IEC 61439-6)
Boş Mahfazalar - Alçak Gerilim Anahtarlama ve Kontrol Düzenleri İçin Genel Özellikler (TS EN/IEC 62208)
Alçak Gerilim Saha Dağıtım Kutuları Teknik Şartnamesi (TEDAŞ-MYD-2004-046A)
Metal Mahfazalı Alçak Gerilim Panoları Teknik Şartnamesi (TEDAŞ MYD/2003-006.A)
Yüksek Gerilim Anahtarlama Düzeni ve Kontrol Düzeni (TS EN/IEC 62271-1 , TS EN/IEC 62271-102, TS EN/IEC 62271-103, TS EN/IEC 62271-200, TS EN/IEC 62271-202)
Kutular ve Mahfazalar (TS EN/IEC 60670-1 , TS EN/IEC 60670-21, TS EN/IEC 60670-22, TS EN/IEC 60670-23, TS EN/IEC 60670-24)
Xxxx Xxxxxxxx – Elektronik Cihazlar İçin Mekanik Yapılar (TS EN/IEC 61587-1)
Boru Sistemleri (TS EN/IEC 61386-1, TS EN/IEC 61386-21, TS EN/IEC 61386-22, TS EN/IEC 61386-23, TS EN/IEC 61386-24)
Diğer Standart(lar)…………………………………………………………………………………………… (Lütfen belirtiniz)

1.7	Belge Talep Edilen Ürün(ler)e Ait Bilgi(ler)
Ürün Adı		Ürün Özellikleri

Belgelendirme talep edilen ürün/ürünlerin başka bir kuruluşça belgelendirilmesi yapılmışsa yada belgelendirme başvurusu mevcutsa lütfen detayları belirtiniz.

Herhangi bir belgelendirme / başvuru mevcut değildir.

Belgelendirme / başvuru mevcuttur. (Aşağıda kuruluş , belge no , başvuru no ve detayları

belirtiniz.)

Aşağıdaki belgeleri forma ekleyiniz.

• Güncel İmza Sirküleri

• En Son Ticaret Sicil Gazetesi

• Belgelendirilecek Ürün/Ürünlere Ait Ayrıntılı Teknik Dokümantasyon

• Akredite Bir Kurumdan Kalite Yönetim Sistemi Belgesi Ve /Veya Kalite El Kitabı

• Varsa Taşeron Bilgileri

• Garanti / Kılavuz Dökümanları

• Firmanın Sözleşmeleri (Başvuru Yapan Kuruluş İle Üretici Kuruluş Birbirinden Farklı İse Aralarında Yapılan Sözleşme)

• Marka Tescil Belgesi

• Diğer Dökümanlar( )

FORMU DOLDURAN FİRMA YETKİLİSİ BİLGİLERİ
Ad Soyad	:
Görevi	:
Tarih	:
Ürün belgelendirme kuruluşuna bağlı denetçinin normal çalışma saatleri içinde firma yetkili yada vekili ile görüştükten sonra üretim proseslerin yer aldığı bölümlere girmesini kabul ediyoruz.
İmza / Kaşe	:

Aşağıdaki bölümler LVT Test Laboratuvarları Ltd. Şti. tarafından doldurulacaktır.

No	Değerlendirme Soruları	E
1	Ürün belgelendirme başvurusu yapılan ürün hizmet kapsamında yer almakta mı?
2	Ürüne ait bilgiler ve talep edilen normatif dökümanlar açısından hizmet kapsamı için mutabakat sağlandı mı?
3	Müşteri firmanın talep ettiği belgelendirme kapsamı karışıklığa mahal vermeyecek şekilde tanımlanmış mı?
4	Ürün belgelendirme faaliyeti için gerekli olan kaynakların mevcudiyeti (uygulama, personel vs) açısından değerlendirme yapıldı mı?
5	Müşteri firmanın talep ettiği belgelendirme faaliyetine ilişkin normatif dökümanlar ve belgelendirme yeterliliği sağlanmakta mı?

DEĞERLENDİRME

Teklif Verilebilir Teklif No ( )

Teklif Verilemez

Objektif Deliller ile Teklif Verilmeme Sebepleri

Başvuru sonucu ile ilgili müşterinin bilgilendirilmesi ;

Telefon E-Posta Faks

Ürün Belgelendirme Müdürü

Tarih / İmza

............/.............../...........