FARKI GARANTİDEN SAĞLIK SİGORTALARI BİLGİLENDİRME FORMU
FARKI GARANTİDEN SAĞLIK SİGORTALARI BİLGİLENDİRME FORMU
Bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen kişilere, yapılacak sözleşmeye ilişkin hususlarda genel bilgi vermek amacıyla, 28.10.2007 tarih ve 26684 sayılı Resmi Gazete ’de yayımlanarak yürürlüğe giren Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmelik’e istinaden hazırlanmıştır.
A. SİGORTACIYA İLİŞKİN BİLGİLER
1. Sözleşmeye aracılık eden sigorta acentesinin;
Ticaret Unvanı :T. Garanti Bankası A.Ş.
Adresi :Nispetiye Mah. Aytar Cad No:2 Beşiktaş 34340 Levent / İstanbul Tel & Faks No :0000 000 00 00 & 0000 000 00 00
Mersis No 0879 0017 5660 0379
2. Teminatı veren sigortacının;
Ticaret Unvanı :Eureko Sigorta A.Ş.
Adresi :Altunizade Mah. Ord. Prof. Xxxxxxxxx Xxxxx Xxxxx Xxx. No:20 34662 Üsküdar / İstanbul Tel & Faks No :0000 000 00 00 & 0000 000 00 00
E-posta :xxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxx.xxx.xx Mersis No 0008 0067 5250 0014
B. UYARILAR
1. Sigorta hakkında daha ayrıntılı bilgi almak için, talep halinde sigortacı tarafından verilecek Sağlık Sigortası Genel Ve Özel Şartlarını dikkatlice okuyunuz.
2. Sigorta priminin tamamının veya taksitle yapılan ödemelerde primin ilk taksitinin, poliçenin teslim edildiği an ödenmesi gerekir. Primin ödenmemesi durumunda, aksi kararlaştırılmadıkça, sigortacının sorumluluğu başlamaz.
3. İleride doğabilecek birtakım ihtilafları önlemek için, prim ödemelerinizde (peşin veya taksitle) ödeme belgesi
almayı unutmayınız.
4. Prim ödemesinde, poliçe üzerinde ödeme planında kesin ödeme zamanı ve miktarı yazılı primin veya prim taksitinin belirtilen ödeme günü bitimine kadar tahsil edilemediği durumda, Sigortacı poliçeyi tahsilat yapılamayan tarih itibariyle TTK 1434. Maddesi ve genel şartlarda belirtildiği şekilde feshetme hakkına sahip olur.
5. Cayma Süresi: Poliçe başlangıcından itibaren 30 günü geçmemiş poliçeler; hasarı olmaması kaydı ile başlangıç tarihinden itibaren iptal edilebilir. Sigortalı, prim iadeli iptal talebini süresi içinde Eureko Sigorta İletişim Merkezi’ni (ALO EUREKO 0850 222 66 60) arayarak veya A. SİGORTACIYA İLİŞKİN BİLGİLER başlığı altında adres ve telefonları yer alan teminatı veren sigortacıya başvuruda bulunarak iletebilir. Poliçe başlangıcından itibaren 30 günlük süre zarfında iptal edilmeyen poliçeler iptal talebinin geldiği gün itibari ile 6. Maddede belirtildiği şekilde gün esaslı prim tahsil edilerek iptal edilebilir.
6. Sözleşmenin feshedilmesi hâlinde, sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye tekabül eden prim gün sayısı üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir veya bu tarihe kadar ödenmeyen eksik prim, geçen gün sayısı hesap edilerek sigortacıya ödenir.
7. Sözleşmenin kurulması sırasında, sigorta süresince ve rizikonun gerçekleşmesi durumunda sigortacıya eksik veya yanlış bilgi vermekten kaçınınız. Aksi taktirde, tazminat ödeme süresi uzayabilir, tazminatı eksik alma veya alamama hâlleri ortaya çıkabilir.
8. Sözleşmenin yapılmasından sonra, rizikoya etki edebilecek hususlarda meydana gelen değişikliklerin sigortalı tarafından 10 gün içinde Sağlık Sigortası Genel Şartları gereği sigorta şirketine bildirilmesi gerekir.
9. Sağlık Sigorta Sözleşmesi 1 yıldır. Sigorta, poliçe başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça Türkiye saati ile saat 12.00'de baslar ve saat 12.00'de sona erer.
C. GENEL BİLGİLER
1. Bu poliçe, Sigortalı/Sigortalıların poliçede belirtilen başlangıç ve bitiş tarihleri içerisinde meydana gelebilecek bir hastalık ve / veya kaza sonucu teşhis, tedavi için yapılacak masraflarını poliçe ve ekli sertifikalarda belirtilen koşul, teminat, limit, iştirak oranları, istisna ve uygulamalar dahilinde TTK, Özel Sağlık Sigorta Yönetmeliği, Sağlık Sigortası Genel ve Özel Şart hükümlerine göre teminat altına alır.
2. Tarafların, Sigorta Genel Şartlarına ek olarak, kanuna, ahlaka aykırı bulunmamak üzere Özel Şart kararlaştırabilme hakkı vardır.
3. Sigorta kapsamına girecek veya giren kişiler, ilgili belgeleri imzalamakla sigortalının erişimini mümkün kılan benzeri araçlarla bilgilendirme formu ve katılım sertifikasının verilmesi ile risk değerlendirmesi yapılabilmesi ve tazminat başvurularının sonuçlandırılabilmesi amacıyla sağlık bilgilerinin, sigortalılık kayıtlarının ve diğer bilgilerin 5684 sayılı Sigortacılık Kanunu’nun 31/A ve 31/B maddeleri hükmü çerçevesinde yetkili mercilerden, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi’nden (SBGM), Sosyal Güvenlik Kurumundan, Sağlık Bakanlığından, sağlık kurum ve kuruluşlarından ve diğer her türlü özel ve kamu kurumu ve kuruluşundan (savcılık, askerlik şubeleri, muhtarlıklar, İş Kur ve nüfus daireleri vs.) ve sigorta şirketlerinden edinilmesine ve şirket nezdindeki bahse konu bilgi/belge ve kayıtların SBGM, reasürans şirketleri, sigorta şirketleri ve sigorta şirketlerinin bu amaçla yetkilendirdiği kurumlar, sigorta sözleşmesine aracılık eden aracılar ve asistans firmaları ile paylaşılmasına, bunlardan örnek alınması ve saklanmasına, çevre araştırması yapılmasına rıza göstermiş sayılır. Kurum ve kuruluşlardan talep edilen bilgi/belge ile araştırılan/ihtiyacın uyumlu ve direkt bağının bulunması gerekmektedir.
4. 23.10.2013 tarihli 28800 sayılı Özel Sağlık Sigortaları yönetmeliğinde tarif edilen Ömür Boyu Yenileme Garantisi veya herhangi bir Yenileme Güvencesi bu üründe verilmemektedir.
5. Başka sigorta şirketinden geçiş olması durumunda önceki sigorta şirketindeki kazanılmış haklar devam ettirilmemektedir.
6. Eureko Sigorta bireysel ve / veya grup muadili bir sağlık poliçesinden bu poliçeye geçiş yapılıyor olması halinde de kazanılmış haklar devredilmez.
7. Sağlık sigortası yaptırırken başvuru formundaki ve görüşme anındaki sorulara doğru cevap vermek, gerek sigorta ettiren gerekse sigortalının kendisince bilinen ve sigortacının bilmesi gereken hususları sigortacıya bildirmesi önemli bir yükümlülüktür. Bu yükümlülüğün ihlali halinde sigortacı sözleşmeden cayabilir, istisna koyabilir ya da ek prim almak suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutabilir. Bu nedenle sigorta şirketine sözleşmenin her aşamasında Sağlık Sigortası Genel Şartları 6. Maddesi gereği eksik veya yanlış bilgi verilmemelidir.
8. Sağlık poliçesinin vade bitiş tarihi itibariyle 1 ay içinde yenilenmemesi durumunda, poliçe şartları çerçevesinde kazanılmış olan tüm haklar kaybedilir.
9. Tarife primine ilişkin düzenlemeler: Satışta olan ürünlerin her bir yaş için sigortalı adaylarının tamamen sağlıklı oldukları varsayılarak hesaplanmış bedeldir. Tarife primi belirlenirken, medikal enflasyon HUV (Türk Tabipler Birliği Hekimlik Uygulama Veri Tabanı) Tarifesi ‘ne bağlı uygulama ve yıllık fiyatlandırma değişimi, özel hastane cari fiyatlarındaki değişiklikler, ilaç fiyatlarındaki değişim, teşhis ve tedavi için kullanılan sarf malzeme fiyat artışı, SUT (Sağlık Uygulama Tebliği) fiyatları ve kapsamındaki değişiklikler, teknolojideki yeni gelişmelere bağlı olarak pahalı tanı ve tedavi yöntemlerinin maliyetleri), DIE (Devlet İstatistik Enstitüsü) medikal enflasyon oranları, ürün kâr-zarar durumu, reasürans maliyetleri, genel giderler, komisyon payı, cinsiyet ve yaşa bağlı olarak görünen hastalık ve tedavi risk dağılımındaki değişiklikler, döviz kuru değişikliği gibi etkenler dikkate alınmaktadır.
Tarife primi, gerekli görüldüğünde sigorta şirketi tarafından yukarıda bahsedilen kriterler doğrultusunda her yıl yeniden hesaplanabilir ve değiştirilebilir. Şirket sigortalı bazında her yıl bir önceki yıl toplam primi üzerinden maksimum %300'e kadar prim arttırılabilir.
10. Sigortalının primine ilişkin düzenlemeler: Sigortalıların primleri, tarife primi üzerine yapılan indirim ve sürprimler ile belirlenir. Sigortalının kullanacağı kurumların niteliklerine göre network indirimi, ikamet ettiği ile göre bölge indirimi, aile indirimi, ödeme planı değişiklikleri, kişilere özel uygulanmış hastalık sürprimi, prim' in artmasında veya azalmasında etken olabilmektedir.
Sigortalının poliçeyi kullanma sıklığı bu üründe fiyata etki etmemektedir. Bu üründe hasarlılık sürprimi ve hasarsızlık indirimi uygulanmamaktadır. Yenileme döneminde bir önceki poliçesinde mevcut olan hastalık sürprimi devam ettirilebilir ve/veya yeni hastalık sürprim uygulanabilir. Hastalık nedeniyle uygulanan sürprim tüm
hastalıklar için sigortalı bazında toplamda tarife primi üzerinden maksimum %300 olabilir. Her yenileme döneminde yukarıda ifade edilen bu risk parametreleri analiz edilerek poliçenin primi güncellenmektedir.
11. Başvurusu SİGORTACI tarafından kabul edilmiş, poliçe yılı içerisinde en az 6 ay Türkiye'de ikamet eden, SGK üyesi ve bağımlısı (Genel Sağlık Sigortalısının, sigortalı veya isteğe bağlı sigortalı sayılmayan, kendi sigortalılığı nedeniyle aylık gelir veya aylık bağlanmamış olan eşi, 25 yaşını doldurmamış evli olmayan çocukları)
+14 gün - 69 yaş arası gerçek kişiler bu poliçeden faydalanabilir.
12. İşbu poliçe teminatları, sigortalının 5510 sayılı SGK Kanunu çerçevesinde, sağlık yardımlarından yararlanabilme hakkının bulunuyor olması halinde geçerlidir.
TEMİNATLAR | YATARAK TAM | AYAKTA TAM | DOĞUMLU TAM | |||
Yatarak Tedavi Teminatı Hastane Yatış Ameliyat Ameliyat Tıbbi Malzeme Yoğun Bakım Kemoterapi, Radyoterapi, Diyaliz Kemoterapi, Radyoterapi, Diyaliz Tetkik | Limitsiz | %100 | Limitsiz | %100 | Limitsiz | %100 |
Küçük Cerrahi,Tıbbi Gözlem,Tedavi | Limitsiz %100 | Limitsiz %100 | Limitsiz %100 | |||
Acil Yardım (Ambulans) | Limitsiz %100 | Limitsiz %100 | Limitsiz %100 | |||
Check-up | Yılda 1 Kez | Yılda 1 Kez | Yılda 1 Kez | |||
Diş Bakım Paketi | Yılda 1 Kez | Yılda 1 Kez | Yılda 1 Kez | |||
Mamografi (40 yaş üstü bayanlar) | Yılda 1 Kez | Yılda 1 Kez | Yılda 1 Kez | |||
İleri Tanı Yöntemleri | - | Limitsiz %100 | Limitsiz | %100 | ||
Ayakta Tedaviler | - | 1.000 TL %100 | 1.000 TL %100 | |||
Doğum | - | - | Limitsiz | %100 | ||
Hamilelik Takibi | - | - | 1.000 TL %100 | |||
13. Teminat dışında olan haller için Sağlık Sigortası Genel Şartları (Madde 2-Teminat Dışı Kalan Haller, Madde 3- Aksine Sözleşme Yoksa Teminat Dışı Kalan Haller) ve Poliçe Özel Şartları (Teminat Dışı Kalan Haller) dikkatlice okuyunuz. Sigorta Genel Şartlarına xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx.xx adresinden ulaşabilirsiniz
14. Poliçe başlangıç tarihinden önce var olan ve beyan edilmeyen mevcut rahatsızlıklar / hastalıklar ile ilgili (tanı ve / veya tedavi yapılmış olsun veya olmasın) her türlü sağlık gideri kapsam dışındadır.
15. İsteğe bağlı olan Ayakta Tedavi, İleri Tanı ve Doğum ve Hamilelik Takibi teminatlar, sigortalı talebi doğrultusunda poliçe kapsamına alınmaktadır.
16. Bu poliçede doğum ile ilgili bekleme süresi için SİGORTACI’ dan bilgi alınması gerekmektedir.
17. Bu üründe gündelik bakım, gündelik is görememe parası, tercümanlık giderleri, ilaç ve deprem Teminatları bulunmamaktadır.
D. RİZİKONUN GERÇEKLEŞMESİ
1. Rizikonun gerçekleşmesi halinde, anlaşmalı kurumlarda TC Kimlik, Pasaport, Evlenme cüzdanı vb belgeleriniz ile hizmet talebinde bulunabilirsiniz.
2. Rizikonun gerçekleşmesi halinde, tazminat ödeme yükümlülüğü; genel şartlar, poliçenizde belirtilen özel şartlar ve klozlar kapsamında teminat veren sigortacıya aittir.
3. Rizikonun gerçekleşmesi bakımından her bir teminat türü için farklılık olabileceğinden lütfen ilgili genel ve özel şartları (klozları) dikkatlice okuyunuz.
E. TAZMİNAT
1. Bu poliçe Anlaşmalı Sağlık Kurumları'nda sigortalı adına kuruma "Doğrudan Ödeme" kapsamında belirtilen şartlarda sigortalıların tetkik ve tedavilerini karşılar. Tedavinin doktor ve / veya hastane raporlarıyla belgelenmesi, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından provizyon onayı verilerek kabul edilmesi gerekmektedir. Sigortacı, anlaşmalı sağlık kurumları listesinde özel olarak belirtilmiş kurumun SGK ile anlaşmalı olduğu doktor ve kapsamlar dahilinde SGK' nın ödeyeceği hizmet bedelinin üzerinde talep edilen ilave ücretler bu kurum ile yapılmış özel sözleşme çerçevesinde karşılar.
2. SGK' nın kendi mevzuatı kapsamında uyguladığı standart sigortalı katılım payları sigorta kapsamı dışındadır.
3. xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx.xx adresinde "Anlaşmalı Sağlık Kurumları Listesi’nde bulunan, “FARKI GARANTİ’DEN” Network olarak ayrıca işaretlenmiş SGK ile branş bazında veya tüm branşlarda anlaşmalı hastane, özel tıp merkezi, laboratuvar, poliklinik olarak sınıflandırılmış sağlık hizmeti veren tüzel kişiler ile sigortacının yapmış olduğu sözleşme şartlarını kabul ederek, bu kişilerin faturasında yer almak suretiyle bu kurumlar bünyesinde hizmet veren kadrolu ve SGK anlaşmalı doktorları kapsamaktadır.
4. Eureko Sigorta "Anlaşmalı Sağlık Kurumları Listesi’ni” değiştirme hakkını saklı tutar. Güncel Anlaşmalı Sağlık Kurumları Listesi'ne xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx.xx adresinden ya da ALO EUREKO’dan ulaşılabilir.
5. Acil hal durumu dışında yapılacak olan yatarak tedavilerde yatış tarihinden 48 saat önce anlaşmalı kuruma ödeme onayı işlemi için sigorta şirketine başvuru yapılmalıdır.
6. Hayatı tehdit eden acil sağlık sorunlarında en yakın sağlık kuruluşunda yapılacak tedaviler eğer kurum anlaşmalı değil ise sonradan ödeme kapsamında olup, sigortacı acil durumun atlatılmasını müteakip sigortalının anlaşmalı sağlık kurumuna naklini isteyebilir.
7. Anlaşmasız sağlık kurumunda acil durumun tedavisi ile ilgili oluşacak yatarak tedavi masrafları işlem başına sonradan ödeme kapsamında değerlendirilir ve ödeme tutarı SUT'un 3 katını aşamaz. Gerekli bilgi ve belgelerin eksiksiz bir şekilde sigortacıya ulaşmasından itibaren azami 8 iş günü içinde sigortacı tarafından gerekli incelemeler yapılarak tazminat işlemleri tamamlanacaktır.
8. Devlet hastaneleri ve devlete ait üniversite hastaneleri doğrudan ödeme sürecine bağlı olmamakla birlikte anlaşmalı olarak değerlendirilmektedir.
9. Acil Yardım (Ambulans) hizmeti hayati tehlike gösteren acil durumlarda sigortalı‘ya yerinde müdahale edilmesini ve/veya en yakın sağlık kurumuna sadece kara ambulansı ile naklini kapsamaktadır. Hayati tehlike göstermeyen tıbbi durumlarda, tedavi sonrası sigortalı isteği ile hastaneden eve veya bulunduğu hastaneden başka bir hastaneye sevki durumlarında geçerli değildir.
10. Sigortalı, checkup kullanımına poliçe priminin %20 sinin ödenmesini takiben ALO EUREKO tarafından randevu organizasyonu yapılması koşulu ile hak kazanılır.
11. Sigortacı; Tahkim Sistemine üyedir.
F. TAZMİNAT ÖDEMESİ
1. Sigortalının acil hal durumunda ve/veya devlet hastanesinde yapılan sağlık harcamaları olması halinde; muayene formu, tetkik sonuçları, fatura / fiş aslı ve ayrıntılı dökümü, ilaç kullanımı var ise ayrıca reçete aslı, ilaç kupürü, fizik tedavi yapılmış ise fizik tedavi seans içeriği, tıbbi müdahale veya ameliyat ise ayrıca ameliyat raporu, hasta çıkış raporu (epikriz), patoloji raporlarının sağlık gider formu ile iletilmesi gerekmektedir.
2. Trafik Kazası ve/veya adli vaka olması halinde 1. maddedeki evraklara ek olarak trafik kazası tespit tutanağı
/olay yeri tespit tutanağı, savcılık emri, alkol raporu ve adli tıp raporları, sigortalı ıslak imzalı beyanının temin edilmesi gerekir.