GRUP SAĞLIK SİGORTASI
GRUP SAĞLIK SİGORTASI
BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU
Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklıbir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir.
Grup Adı / Sigorta Ettiren
Plan Adı
Sigorta Başlangıç Tarihi
Sigorta Bitiş Tarihi
/ /
/ /
SİGORTALI ADAY BİLGİLERİ
1. Aday (Kendisi) | 2. Aday (Eşi) | 3. Aday (Çocuk) | 4. Aday (Çocuk) | 5. Aday (Çocuk) | |
Ad,Soyad | |||||
Doğum Xxxxxx | / / | / / | / / | / / | / / |
Cinsiyet | K E | K E | K E | K E | K E |
T.C. Kimlik No Yabancı Kimlik No Pasaport No | |||||
Fiili Çalışma Yeri | |||||
Departman Kodu | |||||
Sicil No | |||||
Xxx Xxxxx Tarihi | |||||
Meslek / Unvan | |||||
Boy / Kilo | cm kg | cm kg | cm kg | cm kg | cm kg |
Doğum Haftası | hafta | hafta | hafta | ||
SİGORTALI ADAY İLETİŞİM BİLGİLERİ (18 yaş üstü sigortalıların kendilerine ait iletişim bilgileri yazılmalıdır.)
1. Aday (Kendisi) | 2. Aday (Eşi) | 3. Aday (Çocuk) | 4. Aday (Çocuk) | 5. Aday (Çocuk) | |
Telefon | ( ) | ( ) | ( ) | ( ) | ( ) |
GSM | |||||
E-Posta | |||||
Adres | |||||
BANKA HESAP BİLGİLERİ (Anlaşmasız kuruma başvurulması halinde tedavi masraflarının ödenilmesinin istendiği hesap) (18 yaş üstü sigortalıların kendilerine ait banka hesap bilgileri yazılmalıdır.)
Hesap Sahibi | IBAN NO | |
1. Aday (Kendisi) | ||
2. Aday (Eşi) | ||
3. Aday (Çocuk) | ||
4. Aday (Çocuk) | ||
5. Aday (Çocuk) |
Sigorta Ettiren Unvan,Kaşe/Adı, Soyadı, İmza, Tarih
Sigortalı Adı, Soyadı, İmza, Tarih
_ _ / _ _ / _ _ _ _
_ _ / _ _ / _ _ _ _
GRUP SAĞLIK SİGORTASI
BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU
Lütfen, aşağıdaki soruları sigorta kapsamına alınacak bireylerin tamamı için yanıtlayınız.
Sözleşmenin kurulması sırasında veya Sigortacı’nın talep ettiği diğer durumlarda, sigorta kapsamına alınacak bireylerin sağlık durumları ile ilgili olarak, Beyan Formu’nda yer alan sorulara tam ve doğru olarak cevap verilmelidir. Söz konusu beyanın gerçeğe aykırı veya eksik olması durumunda ve/veya beyan yükümlülüğünün yerine getirilmemesi halinde, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Poliçe Özel Şartları uyarınca, tespit edilen tarih itibariyla Sigorta Sözleşmesi yeniden düzenlenecektir. Bu durumda, hastalığa ilişkin sebepsiz yere ödenen tazminatların iade edilmesi, Sigortacı tarafindan sözleşme şartlarının yeniden belirlenmesi (Muafiyet, Ek Prim, Limit vb. uygulanabilecektir) ve sigorta sözleşmesinin iptali söz konusu olabilecektir.
BEYAN
Başvuru Formu ile bilgileri verilmiş tüm sigortalı adaylarının sigortalanacağı varsayımı ile seçilen ürüne paralel olarak hazırlanmış Başvuru Formu, Sağlık Beyan Formu, ekli belgeler, raporlar, şirket kayıtları ve diğer bilgilerin değerlendirilmesi sonucunda prim ve poliçe şartları’nın değişebileceğini biliyor ve kabul ediyorum.
Başvuru Formunun ilgili kısımlarında bildirilen e-posta adreslerinin ve diğer iletişim bilgilerinin şahsıma ve Sigortalı Adaylarına ait olduğunu ve Aksigorta A.Ş. tarafindan sigorta sözleşmesi ön görüşmeleri ve sigorta sözleşmesi ile ilgili tüm bilgilendirme, bildirim ve poliçenin teslimi için bu iletişim bilgilerinin kullanılabileceğini ve Sigortacı tarafindan SMS ve/veya e-posta ile gerek tarafima gerekse Sigortalılara yapılacak tüm bilgilendirme, bildirim ve poliçenin tesliminin bu iletişim bilgileri kullanılarak teslimini peşinen kabul ettiğimi beyan ederim.
Bu Başvuru Formu, yapılan bilgilendirmeye istinaden tarafimdan doldurulmuştur.
Sigorta Ettiren Unvan,Kaşe/Adı, Soyadı, İmza, Tarih
Sigortalı Adı, Soyadı, İmza, Tarih
_ _ / _ _ / _ _ _ _
_ _ / _ _ / _ _ _ _
GRUP SAĞLIK SİGORTASI
BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU
DİĞER SİGORTA ŞİRKETİ BİLGİLERİ
Başka sigorta şirket(ler)inde sona eren veya halen devam eden Sağlık Poliçeniz var mı? E H
Sigorta Şirketi Adı:
Poliçe Numarası:
Başlangıç Tarihi / Bitiş Tarihi:
/
SAĞLIK BİLGİLERİ
Evet Yanıtını Verdiğiniz Sorulara İlişkin Detayları Aşağıda Açıklayınız.
“Aşağıda sorgulanan hastalık ya da durumlara vereceğiniz tüm EVET yanıtları için, lütfen 3. Madde açıklamalar bölümüne sigortalı adayı ve hastalık / durum numarasını yazarak; mevcut şikayetlerin ne olduğu, tetkik edilen ya da tedavi olunan rahatsızlık ile ilgili tıbbi tanı, tetkik / tedavi görülen doktor / hastane adı ve son durumunuz ile ilgili detayları belirtiniz. EVET olarak işaretleyeceğiniz hastalık ve/veya durumla ilgili, elinizde bulunan doktor, ameliyat, epikriz raporları, test ve varsa patoloji sonuçlarının kopyalarını lütfen başvuru formuna ekleyiniz.”
1 | Kalp ve damar hastalıkları (Tansiyon, Kolesterol, Kalp Kapak Hastalıkları, Kalp Yetmezliği, Varis, Venöz Yetmezliği vb.) | E | H | 13 | GİS Hastalıkları (Ağız, Yemek Borusu, Mide, Bağırsak vb.) | E | H |
14 | Karaciğer Hastalıkları | E | H | ||||
2 | Diabet (Şeker Hastalığı) | E | H | ||||
15 | Genital Sistem Hastalıkları (Yumurtalık, Rahim, Prostat, Testis vb.) | ||||||
3 | Kanser, Kist, Tümör | E | H | E | H | ||
4 | Sinir Sistemi Hastalıkları(Multipl Skleroz, Felç, Epilepsi vb.) | E | H | ||||
16 | Meme Hastalıkları (Kist, Adenom, Tümör vb.) | E | H | ||||
5 | Kan Hastalıkları | E | H | ||||
17 | Psikolojik ve Psikiyatrik Rahatsızlıklar | E | H | ||||
6 | Kas ve İskelet Sistemi Hastalıkları | E | H | ||||
18 | Diğer (Yukarıda Belirtilen Hastalıklar Dışında Her Türlü Hastalık ve Kaza Durumunu Belirtiniz. | ||||||
7 | Sırt, Bel, Boyun Rahatsızlıkları | E | H | E | H | ||
8 | Diz Hastalıkları | E | H | ||||
9 | Solunum Sistemi Hastalıkları (Akciğer, NefesBorusu, Gırtlak vb.) | E | H | 19 | Ameliyat Oldunuz Mu? Hastanede Yattınız mı? | E | H |
10 | Kulak, Burun, Boğaz Hastalıkları | E | H | 20 | İlaç Kullanıyor musunuz? (Lütfen Belirtiniz.) | E | H |
11 | Üriner Sistem Hastalıkları (Böbrek, Mesane vb.) | E | H | 21 | Hamile misiniz? (Xxxx ise kaç haftalık olduğunu belirtiniz.) | E | H |
12 | Endokrin (hormonal) Hastalıklar (Tiroid, Hipofiz, Cushing vb.) | E | H | ||||
22 | Doktora başvurulmamış olsa bile bilinen bir rahatsızlığınız/ şikayetiniz/hastalığınız var mı? | E | H |
Ekli Belgeler:
AÇIKLAMALAR
Sigortalı Aday No | Soru No | Şikayet, Hastalık Adı | Doktor, Hastane İsmi |
Sigorta Ettiren Unvan,Kaşe/Adı, Soyadı, İmza, Tarih
Sigortalı Adı, Soyadı, İmza, Tarih
_ _ / _ _ / _ _ _ _
_ _ / _ _ / _ _ _ _
GRUP SAĞLIK SİGORTASI
BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU
BEYAN
1. Sigortacının risk ve tazminat değerlendirmesi yapabilmesini teminen; sağlık sigorta sözleşmesinin kapsamını (yeniden sözleşme yapılması, risk ve tazminat değerlendirmesi, tazminat ödemesi vb.) ilgilendiren bütün konularda ve tüm sigortalı adayları için, sigortalıyı tedavi eden kişi ve kurumlardan, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi’nden, Sosyal Güvenlik Kurumundan ve Sağlık Bakanlığı’ndan sigorta şirket(ler)i ve/ veya reasürans şirket(ler)i ve bununla sınırlı olmamak üzere diğer ilgililer ile doğrudan doğruya ya da dolaylı olarak, her türlü bilgi ve belge alışverişi yapabilmesine, kişiye özel bilgilerin öğrenilebilmesine (yanlış sigorta uygulamaları dahil) ve/veya paylaşabilmesine, ayrıca Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi’nin bu şekilde Sigorta Sözleşmeleri görüşmeleri ve sözleşme süresi içerisinde şahsım için toplayacağı her türlü bilgi ve belgenin paylaşılmasına, şahsım ve bağımlılarımın bilgilerinin elektronik ortam üzerinde birbirlerince görüntülenebilmesine muvafakat ettiğimi, adıma beyanda bulunması için bağımlısı olduğum grup mensubu sigortalıyı yetkilendirdiğimi ve tüm bu hususlarda bilgi ve belge temin edebilmesi bakımından Aksigorta A.Ş.’ye onay verdiğimi kabul ve beyan ederim.
2. Başvuru Formu ve Sağlık Beyan Formunda yer alan tüm sigortalı adaylarının tüm bilgilerini bilgim dahilinde verildiğini ve söz konusu bilgilerimin gerçeğe tamemaen yansıttığını şahsımın ve bağımlılarımın sigortalanma sürecine ilişkin teminat, ekşart (muafiyet, limit, ek prim, katılım, bekleme süresi vb.) ve gerekçe gibi bilgilerinin bağımlısı olduğum grup mensubu sigortalı ile paylaşılmasına ve tüm bu bilgilerin elektronik ortam üzerinde birbirlerince görüntülenebilmesine dair muvafakatim olduğunu kabul ve beyan ederim.
3. Bu beyan sonucu oluşabilecek Sigorta Sözleşmesi’ne ait Poliçe Özel Şartları ve Sağlık Sigortası Genel Şartları’nı okuduğumu ve kabul ettiğimi beyan ederim.
4. Bu Beyan Formu ve ekli belgelerinde verdiğim bilgilerin tam ve doğru olduğunu taahhüt ederim.
5. Sigorta kapsamına alınacak bireylerin sağlık durumları ile ilgili olarak bu Beyan Formu’nda ve ekli belgelerde verilen bilgilerin tam ve doğru olduğunu kabul ve beyan ederim.
Sigorta Ettiren Unvan,Kaşe/Adı, Soyadı, İmza, Tarih
Sigortalı Adı, Soyadı, İmza, Tarih
_ _ / _ _ / _ _ _ _
_ _ / _ _ / _ _ _ _
MUVAFAKATNAME
28800 sayılı ve 23.10.2013 tarihli Resmi Gazete’ de yayımlanan “Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği” gereğince;
• Sigortacının risk ve tazminat değerlendirmesi yapabilmesini teminen; sağlık sigorta sözleşmesinin kapsamını (yeniden sözleşme yapılması, risk ve tazminat değerlendirmesi, tazminat ödemesi v.b.) ilgilendiren bütün konularda ve tüm sigortalı adayları için, sigortalıyı tedavi eden kişi ve kurumlardan, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi’nden, Sosyal Güvenlik Kurumundan ve Sağlık Bakanlığı’ndan sigorta şirket(ler)i ve/ veya reasürans şirket(ler)i ve bununla sınırlı olmamak üzere diğer ilgililer ile doğrudan doğruya ya da dolaylı olarak, her türlü bilgi ve belge alışverişi yapabilmesine, kişiye özel bilgilerin öğrenilebilmesine (yanlış sigorta uygulamaları dahil) ve/veya paylaşabilmesine, ayrıca Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi’nin bu şekilde Sigorta Sözleşmeleri görüşmeleri ve sözleşme süresi içerisinde şahsım için toplayacağı her türlü bilgi ve belgenin paylaşılmasına, şahsım ve bağımlılarımın bilgilerinin elektronik ortam üzerinde birbirlerince görüntülenebilmesine muvafakat ettiğimi, adıma beyanda bulunması için bağımlısı olduğum grup mensubu sigortalıyı yetkilendirdiğimi ve tüm bu hususlarda bilgi ve belge temin edebilmesi bakımından sigorta şirketine ve/veya ilgili Reasürör Şirketi’ne onay verdiğimi,
• Teklif/Başvuru Formu ve Sağlık Beyan Formu ile bilgileri olan tüm bilgilerin bilgim dahilinde verildiğini ve bilgim dahilindeki gerçeği tamamen yansıttığını şahsımın ve bağımlılarımın sigortalanma sürecine ilişkin teminat, ek şart (muafiyet, limit, ek prim, katılım, bekleme süresi ve benzeri) ve gerekçe gibi bilgilerinin bağımlısı olduğum grup mensubu sigortalı ile paylaşılmasına ve tüm bu bilgilerin elektronik ortam üzerinde birbirlerince görüntülenebilmesine dair muvafakatim olduğunu
olduğunu kabul ve beyan ederim.
Sigortalı TC Kimlik No :
Sigortalı Adı Soyadı :
Sigortalı İmzası :
Tarih :
Eş TC Kimlik No :
Sigortalı Adı Soyadı :
Sigortalı İmzası :
Tarih :
Çocuk 18+ TC Kimlik No : Sigortalı Adı Soyadı :
Sigortalı İmzası :
Tarih :
Çocuk 18+ TC Kimlik No : Sigortalı Adı Soyadı :
Sigortalı İmzası :
Tarih :
Çocuk 18+ TC Kimlik No : Sigortalı Adı Soyadı :
Sigortalı İmzası :
Tarih :
Çocuk 18+ TC Kimlik No : Sigortalı Adı Soyadı :
Sigortalı İmzası :
Tarih :
Not:
İlgili Yönetmelik için : xxxx://xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx/xxxxxxx/0000/00/00000000-0.xxx