Maddi Koşullar Formu



Uluslararası Çocuk Desteği ve Diğer Aile Bakım Formlarına İlişkin Lahey Sözleşmesi

Maddi Koşullar Formu

N.B. Bölüm II ila VI sadece bu formun eklendiği başvurunun amaçları için gerekli olduğu sürece ve başvuru sahibinin bilgisi dahilinde doldurulmalıdır. Maddi Koşullar Formunu doldururken lütfen belli bir başvuru için hangi belgelerin gerekli olduğunu doğrulamak için talep eden Devletin Ülke Profiline başvurunuz.


GİZLİLİK VE KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI BİLDİRİMİ


Sözleşme kapsamında toplanan veya iletilen kişisel veriler sadece toplanma veya iletilme amaçlarına uygun olarak kullanılacaktır. Bu bilgileri işleyen herhangi bir yetkili Devletin kanunları uyarınca gizliliğini sağlayacaktır.

Hiçbir yetkili, söz konusu eylemin Madde 40 uyarınca bir kişinin sağlığı, güvenliği veya özgürlüğünü tehlikeye atabileceğini tespit etmesi durumunda bu Sözleşme başvurusunda toplanan veya iletilen bilgileri ifşa etmeyecek veya onaylamayacaktır.


  • Madde 40 uyarınca bir Merkezi Yetkili tarafından ifşa etmeme kararı alınmıştır. Bu kutu işaretliyse, V.D. 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14 ve 16 ve VI.D. 9 ve 11 maddelerindeki bilgiler bu formun Başvuru Sahibi sayfasındaki Kısıtlı Bilgiler kapsamında sunulacaktır.


  1. REFERANS BİLGİLERİ


  1. Talep Eden Merkezi Yetkili



    1. Adres



    1. Telefon numarası


    1. Faks numarası


    1. E-posta


    1. Referans numarası

  1. Talep eden Devlette irtibat kurulacak kişi



    1. Adres (farklı ise)



    1. Telefon numarası (farklı ise)


    1. Faks numarası (farklı ise)


    1. E-posta (farklı ise)


    1. Dil(ler)

  1. Başvuru sahibi, (soyad(lar)ı ve ad(lar)ı), doğum tarihi

(gg/aa/yyyy):  alacaklı,  bakımı veya ödemesi yapılması gözetilen kişinin/kişilerin temsilcisi, veya  borçlu

  1. Bu form şununla ilgili olarak sunulmaktadır: (birden fazla kutuyu işaretlemeniz mümkündür)

    • Bir karar tesis edilmesi (Madde 10(1) c) ve d)) (Tüm bölümleri doldurunuz)

    • Bir kararın tanınması veya tanınması ve yürürlüğü (Madde 10(1) a)) (III ve IV bölümlerini doldurun)

    • Talep eden Devlette alınan veya tanınan bir kararın yürürlüğü (Madde 10(1) b)) (III ve IV Bölümlerini doldurun)

    • Karar tadili (Madde 10(1) e) ve f) ve (2) b) ve c)) (Tüm bölümleri doldurun)

    • Hukuki yardım başvurusu (Madde 17 a))

(Başvuru sahibi II kapsamında belirtilen kişiyse II, V ve VI bölümlerini doldurun)









(Başvuru sahibi III kapsamında belirtilen kişiyse III, V ve VI bölümlerini doldurun)

  1. Aksi öngörülmedikçe, tutarlar talep eden Devletin para birimine çevriliyorsa bu formu doldurmak için kullanılan para birimi (ISO kodu) ve uygulanıyorsa döviz kuru (döviz kuru tarihi): (gg/aa/yyyy)


  1. ALACAKLI VEYA BAKIM VEYA BAKIM ÖDEMESİ GÖZETİLEN KİŞİ(LER) İLE İLGİLİ GENEL BİLGİLER (BİLİNİYORSA)

  1. Alacaklı veya bakımı veya bakım ödemesi yapılması gözetilen kişi(ler) ile ilgili bilgiler


1. Alacaklı veya bakım gözetilen kişi:

  • Baba  Xxxx x Ebeveyn dışında bakan kişi  Koruyucu aile

  • Çocuk ve yukarıdaki kişi (işaretlenen) alacaklılar olarak kabul edilir

  • Sadece çocuk alacaklıdır

  • Kamu kuruluşu

  • Diğer kişi (başvuruya bakınız)

2. İşi, işletme veya mesleği

3. Aylık yaklaşık brüt kazancı (para birimi belirtiniz)

4. Diğer aylık gelirleri (& gelir kaynağı) (para birimi belirtiniz)

5. Medeni Durumu

Evli  Bekar


Partner


Boşanmış


Ayrı







  1. Alacaklının bakmakla yükümlü olduğu kişilerle ilgili bilgiler



Soyad(lar)ı Ad(lar)ı

Yaşı

Alacaklıyla yakınlığı

Bu başvurunun konusu?




Xxxx Hayır




Evet Hayır




Evet Hayır




Evet Hayır




Evet Hayır


  1. Alacaklının şu anki eşi veya partneri aile masraflarına katkıda bulunan diğer aile bireyleri



1. Soyad(lar)ı, ad(lar)ı

2. Çalışıyor mu?

Evet  Hayır  Bilinmiyor

3. Aylık yaklaşık brüt kazancı (para birimi belirtiniz)

4. Diğer aylık gelirleri (& gelir kaynağı) (para birimi belirtiniz)

5. Yukarıda belirtilen kişi çocuk desteği / bakımını  gönüllü olarak veya  adli / idari karar gereğince her de bir tutarında öder (para birimi ve taksit süresi belirtiniz). (gg/aa/yyyy) tarihi itibariyle ödenmiş toplam tutar şöyledir:

______________; ve ödenmemiş tutar şöyledir: _____________ (para birimi belirtiniz).


  1. BORÇLU İLE İLGİLİ GENEL BİLGİLER (BİLİNİYORSA)

  1. Borçlu ile ilgili bilgiler


1. Borçlu:

Baba Xxxx

Eş Partner


Ebeveyn dışı bakan kişi

Çocuk


Koruyucu aile

Diğer kişi

2. İşi, işletme veya mesleği

3. İşveren adı ve adresi:

4. Aylık yaklaşık brüt kazancı (para birimi belirtiniz)

5. Diğer aylık gelirleri (& gelir kaynağı) (para birimi belirtiniz)

6. Medeni Durumu

Evli  Bekar


Partner Boşanmış


Ayrı






  1. Borçlunun bakmakla yükümlü olduğu kişilerle ilgili bilgiler



Soyad(lar)ı Ad(lar)ı

Yaşı

Borçluyla yakınlığı

Bu başvurunun konusu?

1.



Evet Hayır

2.



Evet Hayır

3.



Evet Hayır

4.



Evet Hayır

5.



Evet Hayır


  1. Borçlunun şu anki eşi veya partneri aile masraflarına katkıda bulunan diğer aile bireyleri


1. Soyad(lar)ı, ad(lar)ı

2. Çalışıyor mu?

Evet  Hayır  Bilinmiyor

3. Aylık yaklaşık brüt kazancı (para birimi belirtiniz)

4. Diğer aylık gelirleri (& gelir kaynağı) (para birimi belirtiniz)

5. Yukarıda belirtilen kişi çocuk desteği / bakımını  gönüllü olarak veya  adli / idari karar gereğince her de bir tutarında öder (para birimi ve taksit süresi belirtiniz). (gg/aa/yyyy) tarihi itibariyle ödenmiş toplam tutar şöyledir:

______________; ve ödenmemiş tutar şöyledir: _____________ (para birimi belirtiniz).


  1. BORÇLUNUN VARLIKLARI VE BORÇLARI (BİLİNİYORSA)

Lütfen aşağıdaki tabloları doldurmak için kullanılan para birimini belirtiniz:

  1. Borçlunun varlıklarının değeri

  1. Ev – Piyasa değeri:

Mülkiyet:  tek başına  müşterek (belirtiniz):

___________________________________

2. (konum ve / veya sicil numarası)

3. Diğer gayrimenkul – Piyasa değeri: Mülkiyet:  tek başına  müşterek (belirtiniz):

______________________________

4. (konum ve / veya sicil numarası, açıklama)

5. Motorlu taşıt(lar – Piyasa değeri: Mülkiyet:  tek başına  müşterek (belirtiniz):

________________________________

6. (konum ve / veya sicil numarası, model, yıl)

7. Karavan/tekne – Piyasa değeri: Mülkiyet:  tek başına  müşterek (belirtiniz):

_________________________________

8. (konum ve / veya sicil numarası, model, yıl)

9. Mobilya ve ev eşyası – Piyasa değeri: Mülkiyet:  tek başına  müşterek (belirtiniz):

______________________________

10. (konum ve açıklama)

11. Banka hesabı/hesapları

12. (kurum(lar) ve hesap numarası/numaraları)

13. Hayat sigortası ve geri ödeme değeri

14. (sigorta şirketi, poliçe numarası)

15. Diğer varlıklar * – Değeri:

16. (kurum(lar) ve hesap numarası/numaraları)


  1. Borçlunun borçlarının değeri



Kredi sağlayıcı

Tutar

Ödeme oranı

İpotekli mülkiyet

1.




2.




3.




4.





  1. BAŞVURU SAHİBİNİN FİNANSAL DURUMU

Lütfen aşağıdaki tabloları doldurmak için kullanılan para birimini belirtiniz:

  1. Başvuru sahibinin brüt geliri


1.

  • Aylık

  • Yıllık



Başvuru sahibi


Başvuru sahibinin şimdiki eşi/partneri

Bakımı veya bakım ödemesi yapılması gözetilen çocuk(lar)

Bakımı veya ödemesi yapılması gözetilen diğer kişiler

2. Brüt maaş (ayni ödemeler dahil)





3. Maaş dışı işlerden elde edilen gelir





4. Emeklilik, maluliyet maaşı, nafaka, ödenekler, tahsisatlar





5. İşsizlik yardımları





6. Menkul kıymetler/döner sermayeden elde edilen gelir





7. Gayrimenkulden elde edilen gelir





8. Kamu yardımı





9. Diğer gelir kaynakları *





10. TOPLAM






  1. Başvuru sahibinin gelir kesintileri


1.

  • Aylık

  • Yıllık



Başvuru sahibi


Başvuru sahibinin şimdiki eşi/partneri

Bakımı veya bakım ödemesi yapılması gözetilen çocuk(lar)

Bakımı veya ödemesi yapılması gözetilen diğer kişiler

2. Ulusal/Federal vergi





3. Eyalet/Devlet vergisi





4. Şehir vergisi/Yerel vergi





5. Sigorta primleri





6. Zorunlu emeklilik katkı payları





7. Sendika/meslek odası aidatları





8. Diğer kesintiler *





9. TOPLAM






  1. Başvuru sahibinin giderleri



1.

  • Aylık

  • Yıllık



Başvuru sahibi


Başvuru sahibinin şimdiki eşi/partneri

Bakımı veya bakım ödemesi yapılması gözetilen çocuk(lar)

Bakımı veya ödemesi yapılması gözetilen diğer kişiler

2. Kira veya ipotek





3. Hane giderleri





4. Gıda ve erzak





5. Giyim





6. Tıbbi/dişi hekimliği/optik giderler





7. Ödenen bakım





8. Sigorta (Bölüm V.B kapsamındakiler dışında)





9. Ulaşım giderleri





10. Çocuk bakımı





11. Çocukların eğitimi





12. Çocukların ders dışı aktiviteleri





13. Yıllık tasarruflar





14. Borç-geri ödemesi





15. Diğer giderler *





16. TOPLAM






  1. Başvuru sahibinin varlıklarının değeri1


  1. Ev – Piyasa değeri:

Mülkiyet:  tek başına  müşterek (belirtiniz):

______________________________

2. (konum ve / veya sicil numarası)

3. Diğer gayrimenkul – Piyasa değeri: Mülkiyet:  tek başına  müşterek (belirtiniz):

______________________________

4. (konum ve / veya sicil numarası, açıklama)

5. Motorlu taşıt(lar – Piyasa değeri: Mülkiyet:  tek başına  müşterek (belirtiniz):

______________________________

6. (konum ve / veya sicil numarası, model, yıl)

7. Karavan/tekne – Piyasa değeri: Mülkiyet:  tek başına  müşterek (belirtiniz):

______________________________

8. (konum ve / veya sicil numarası, model, yıl)

9. Mobilya ve ev eşyası – Piyasa değeri: Mülkiyet:  tek başına  müşterek (belirtiniz):

______________________________

10. (konum ve açıklama)

11. Banka hesabı/hesapları

12. (kurum(lar) ve hesap numarası/numaraları)

13. Hayat sigortası ve geri ödeme değeri

14. (sigorta şirketi, poliçe numarası)

15. Diğer varlıklar * – Değeri:

16. (kuru ve hesap numaraları)




Shape1

1 Bu bilgilerin Bölüm IV.A'da verilenlerle aynı olması gerektiğinden III numaralı bölümde belirtilen kişi başvuru sahibi değilse bu tabloyu doldurmayın.


  1. Başvuru sahibinin borçlarının değeri2



Kredi sağlayıcı

Tutar

Ödeme Oranı

İpotekli mülkiyet

1.




2.




3.




4.





  1. SAĞLIK SİGORTASI

  1. Bir bakım kararı uyarınca borçlunun çocuk(lar) için sağlık sigortası yapma zorunluluğu var mı?

Evet Hayır

  1. Bir bakım kararı uyarınca borçlunun alacaklı için sağlık sigortası yapma zorunluluğu var mı?

Evet Hayır

  1. Bakımı gözetilen çocuk(lar) ve/veya alacaklı için sağlık sigortası:


  1. Sağlık sigortası

Sağlık sigortasını sağlayan:

Çocuk(lar) için

Alacaklı için

9. Alacaklı'nın Sigorta Şirketi:


Poliçe numarası:

1. Alacaklı

2. Borçlu

3. Devlet Tıbbi bakımı

10. Borçlu'nun Sigorta Şirketi:


Poliçe numarası:

4. Alacaklı'nın işvereni

5. Borçlu'nun işvereni

6. Diğer:

_____________________________

11. Diğer Sigorta Şirketi:


Poliçe numarası:

7. Bilinmiyor

8. Sigorta teminatı yok



  • Bu Maddi Koşullar Formu başvuru sahibi tarafından doldurulmuş ve talep eden Merkezi Yetkili tarafından gözden geçirilmiştir


  • Bu Maddi Koşullar Formunda yer alan bilgiler başvuru sahibi tarafından talep eden Merkezi Yetkiliye sunulan bilgi ve belgelere karşılık gelmekte olup bunlarla uyum içindedir. Maddi Koşullar Formu başvuru sahibi adına ve onun onayıyla Merkezi Yetkiliye iletilir.



Adı: (büyük harflerle) Tarih: Merkezi Yetkilinin yetkili temsilcisi (gg/aa/yyyy)













Shape2

2 Bu bilgilerin Bölüm IV.B'de verilenlerle aynı olması gerektiğinden III numaralı bölümde belirtilen kişi başvuru sahibi değilse bu tabloyu doldurmayın.

Başvuru Sahibi ile ilgili Kısıtlı Bilgiler

Maddi Koşullar Formu


N.B. Talep eden Merkezi Yetkili bu sayfadaki V.D. 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14 ve 16 ve VI.D. 9 ve 11 Maddelerindeki bilgilerin herhangi bir kişinin, sağlığı, güvenliği veya özgürlüğünün korunması için açıklanmayacağı veya onaylanmayacağına karar vermiştir. Söz konusu karar talep edilen Merkezi Yetkili tarafından dikkate alınacak Madde 40(2) uyarıncadır.


1. Talepte Bulunan Merkezi Yetkili dosya referans numarası:


V.D. Başvuru sahibinin varlıklarının değeri

1. Ev – Piyasa değeri:

Mülkiyet:  tek başına  müşterek (belirtiniz):

_______________________________

2. (konum ve / veya sicil numarası)

3. Diğer gayrimenkul – Piyasa değeri: Mülkiyet:  tek başına  müşterek (belirtiniz):

_____________________________________

4. (konum ve / veya sicil numarası)

5. Motorlu taşıt(lar – Piyasa değeri: Mülkiyet:  tek başına  müşterek (belirtiniz):

________________________________

6. (konum ve / veya sicil numarası)

7. Karavan/tekne – Piyasa değeri: Mülkiyet:  tek başına  müşterek (belirtiniz):

_________________________________

8. (konum ve / veya sicil numarası)

9. Mobilya ve ev eşyası – Piyasa değeri: Mülkiyet:  tek başına  müşterek (belirtiniz):

_______________________________

10. (konum ve açıklama)

11. Banka hesabı/hesapları

12. (kurum(lar) ve hesap numarası/numaraları)

13. Hayat sigortası ve geri ödeme değeri

14. (sigorta şirketi, poliçe numarası)

15. Diğer varlıklar * – Değeri:

16. (kurum(lar) ve hesap numarası/numaraları)


VI.D. Sağlık sigortası

9. Alacaklı'nın Sigorta Şirketi:


Poliçe numarası:

11. Diğer Sigorta Şirketi:


Poliçe numarası:


  • Bu Maddi Koşullar Formu başvuru sahibi tarafından doldurulmuş ve talep eden Merkezi Yetkili tarafından gözden geçirilmiştir


  • Bu Maddi Koşullar Formunda yer alan bilgiler başvuru sahibi tarafından talep eden Merkezi Yetkiliye sunulan bilgi ve belgelere karşılık gelmekte olup bunlarla uyum içindedir. Maddi Koşullar Formu başvuru sahibi adına ve onun onayıyla Merkezi Yetkiliye iletilir.



Adı: (büyük harflerle) Tarih:

Merkezi Yetkilinin yetkili temsilcisi (gg/aa/yyyy)

Shape3

* Lütfen her bir maddeyi ayrı ayrı sıralayın.

Document Metadata

Filed: July 5th, 2019