GETAT
KLİNİK ARAŞTIRMALARINDA KULLANILACAK BİYOLOJİK MATERYAL
TRANSFER
ANLAŞMASI
Araştırmanın
Açık Adı :
Protokol
Numarası :
Araştırmanın
Özeti :
Metin
girmek için burayı tıklatın.
İşbu
anlaşma ile biyolojik materyali gönderen araştırmacı ve kurum
“ ”
isimli araştırmada kullanılmak üzere gönderilecek “(Biyolojik
materyal türünü ve miktarını giriniz)”
amacı ile kullanılması üzere
adresindeki
merkezine
göndermeden önce GÖNDERİCİ ve ALICI’dan aşağıdaki
koşulları kabul etmesi istenmektedir;
Gönderilen
biyolojik materyaller yalnızca yukarıda yazılı amaç için
kullanılabilir. ALICI biyolojik materyallerin alınma amacından
dışında ikincil amaç için kullanılma isteklerini
GÖNDERİCİ’ye yazılı olarak bildirecektir.
Biyolojik
materyaller ALICI’ya gönderilmeden önce biyolojik materyalin
sağlandığı gönüllülere ait Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz
Kurumu ve Etik Kurul’un onayladığı tüm kullanım amaçlarına
yönelik olarak düzenlenmiş bilgilendirilmiş gönüllü olur
formunun her bir gönüllüden alınmış olması gerekmektedir.
ALICI
biyolojik materyali GÖNDERİCİ’nin yazılı izni olmadan
üçüncü kişi/kurumlara vermeyecektir.
Biyolojik
materyaller GÖNDERİCİ tarafından bireyin kimlik ve
tanımlayıcı bilgileri olmaksızın ALICI’ya gönderilecektir.
ALICI
biyolojik materyalleri Birleşmiş Milletler İnsan Genomu ve
İnsan Hakları Evrensel Beyannamesine uygun olarak
kullanacaktır.
Bu
anlaşma ile gönderilecek biyolojik materyalin araştırma için
kullanılacak olduğu ve biyolojik materyal kullanımına ait
risklerin var olduğu ALICI tarafından kabul edilmektedir. Söz
konusu risklere karşı uygun önlemlerin alınması
gerekmektedir.
GÖNDERİCİ
ve ALICI gönderilen biyolojik materyalin herhangi bir şekilde
ticari kazanç kaynağı olarak kullanılamayacağı ancak elde
edilebilecek fikri mülkiyet ve patent haklarının bu durumdan
istisna olduğu kabul etmektedir. GÖNDERİCİ ve ALICI söz
konusu haklarını araştırma başlangıcında karşılıklı
olarak belirleyecektir.
ALICI
bu anlaşmanın sonlanması veya biyolojik materyalin sağlandığı
gönüllülere ait anlaşmanın 2. maddesinde belirtilen olurun
geri çekilmesi halinde bütün materyalleri geri vermeyi veya
ortadan kaldırmayı ve bunu belgelemeyi kabul eder.
Bu
anlaşma, araştırmanın sonlanması, ilgili mevzuat hükümlerine
uyulmaması veya ilgili tarafların anlaşma hükümlerine
uymaması durumlarında son bulacaktır.
Bu
anlaşmanın yürütülmesinde ALICI ve GÖNDERİCİ yetkilileri
sorumludur. Anlaşmazlık halinde ihtilafın çözümü için her
iki ülke mahkemeleri de yetkilidir.
BİYOLOJİK
MATERYALİ GÖNDEREN ARAŞTIRMACI BİLGİSİ
Adı
Soyadı ve Unvanı
|
:
|
Uzmanlık
Alanı
|
:
|
Kurumu
|
:
|
Adresi
|
:
|
Telefon
|
:
|
Faks
|
:
|
E-posta
|
:
|
BİYOLOJİK
MATERYALİ ALAN ALICI BİLGİSİ
Adı
Soyadı ve Unvanı
|
:
|
Uzmanlık
Alanı
|
:
|
Kurumu
|
:
|
Adresi
|
:
|
Telefon
|
:
|
Faks
|
:
|
E-posta
|
:
|
Bu
anlaşmada belirtilen koşulları okudum ve anladım. Gönderilen
materyalde bu anlaşmada belirtilen koşullara uyacağımı
taahhüt ederim.
|
GÖNDERİCİ
|
ALICI
|
Gönderen
Araştırmacı
|
Gönderen
Destekleyici
Firma
Yetkilisi
veya
Yasal
Temsilcisi
|
Eğitim
Görevlisi /
Ana
Bilim
Dalı
Başkanı
|
Xxxxx
Xxxxx /
Rektör
veya
Yetkilendirdiği
Makam
|
Alıcı
Kurum
Yetkilisi
|
El
Yazısı ile
Adı
Soyadı
Unvanı
|
|
|
|
|
|
Tarih
|
|
|
|
|
|
İmza
|
|
|
|
|
|
Not:
Bu anlaşmada yer alan alıcı kurum yetkilisinin imzası yerine
alıcı kurum tarafından verilecek olan ve içerik olarak bu
anlaşmadaki hükümlere benzer hükümleri içeren imzalı “end
use certificate” “son kullanım sertifikası” de kabul
edilebilir.
|
AGREEMENT
FOR TRANSFER OF BIOLOGICAL MATERIAL TO BE USED IN CLINICAL TRIALS
ON TRADİTİONAL AND COMPLEMENTARY MEDİCİNE PRACTİCES
Full
name of the clinical trial :
Protocol
code :
Summary
of the clinical trial :
Click
here on enter text
By
this agreement, the investigator and the institution who send the
biological material requires the CONSIGNEE and CONSIGNOR
to agree on the below terms before sending (Specify
biological material type and amount)
which shall be used
for
to be dispatched to the address
of .
Delivered
biological materials shall be used only for the above-mentioned
purposes. CONSIGNEE shall use those materials only for secondary
purposes, which are initially approved by the CONSIGNOR in
written.
Prior
to the dispatch of the biological materials to the CONSIGNEE,
Turkish Medicines and Medical Devices Agency and Ethics Committee
approved informed consent forms, which belong to the persons for
whom the biological material is provided, should be obtained.
This consent form should explain all the purposes of use of the
biological samples.
CONSIGNEE
cannot provide the biological material to the third parties
without prior written approval of the CONSIGNOR.
Biological
materials shall be dispatched by the CONSIGNOR to the CONSIGNEE
without the identity or any descriptive information of the
individuals.
CONSIGNEE
shall use the biological materials in accordance with as the
United Nations Human Genome and Universal Declaration of Human
Rights.
CONSIGNEE
acknowledges and agrees that the biological materials to be
dispatched under this agreement shall be utilized for research
purposes and have some risks associated with their usage.
Appropriate preventive actions should be taken for those risks.
CONSIGNOR
and CONSIGNEE shall mutually agree that the biological materials
cannot be used as a source for any commercial profit and the
rights relating to a joint publication or a patent right that may
arise may be the only exception for that. CONSIGNOR and CONSIGNEE
shall mutually agree on those rights prior to trial initiation.
CONSIGNEE
agrees to return or dispose of all materials and to evidence such
acts accordingly in the event of termination of the agreement or
withdrawal of written consent of the volunteer referred in Item
2.
This
agreement shall be terminated in the event of, termination of the
trial, violation on the terms of related regulations or
noncompliance with agreement clauses of either of the parties.
CONSIGNEE
and CONSIGNOR shall be responsible from the execution of this
Agreement and performances hereunder. In case of conflict, both
countries of the parties’ courts are authorized.
INFORMATION
REGARDING THE INVESTIGATOR SENDING THE BIOLOGICAL MATERIAL
Name
Surname and Title
|
:
|
Specialization
|
:
|
Institution
|
:
|
Address
|
:
|
Telephone
|
:
|
Fax
|
:
|
E-mail
|
:
|
INFORMATION
REGARDING THE CONSIGNEE RECEIVING THE BIOLOGICAL MATERIAL
Name
Surname and Title
|
:
|
Specialization
|
:
|
Institution
|
:
|
Address
|
:
|
Telephone
|
:
|
Fax
|
:
|
E-mail
|
:
|
I
read and understood the terms under this agreement. I hereby agree
and undertake that I will act in accordance with the terms of this
agreement with respect to the dispatched materials.
|
CONSIGNOR
|
CONSIGNEE
|
Consignor
Investigator
|
Consignor
Sponsor Company Official
or
Legal
Representative
|
Chief
/
Head
of the Department
|
Chief
Officer of the Institution /
Rector
or Assigned Person
|
Consignee
Institution Official
|
Name
Surname and Title
in
Handwriting
|
|
|
|
|
|
Date
|
|
|
|
|
|
Signature
|
|
|
|
|
|
Note:
Instead of the signature of the consignee representative, a signed
“end use certificate” including clauses similar to this
agreement’s to be issued by the consignee institution may also
be accepted.
|