DEĞERLİ MÜŞTERİMİZ;

DEĞERLİ MÜŞTERİMİZ;

Firmamıza olan ilginizden dolayı teşekkür ederiz. Sizlere tam ve eksiksiz bir hizmet sunabilmek amacı ile formu tam olarak doldurup tarafımıza okunaklı bir şekilde iletmenizi rica ederiz.

BAŞVURU FORMU

Tarih	:
Firma Ünvanı	:
Başvuru No	:

( MNA tarafından doldurulacaktır.)

BAŞVURU FORMU

1.1	Talep Edilen Hizmet
İlk Belgelendirme Başvurusu
Belgelendirme Başvurusu (MNA Laboratuvarın’dan belgeli bir ürününüz varsa burayı işaretleyiniz.)
Kapsam Değişikliği Başvurusu
1.2		Belgelendirme Talep Eden Kuruluş
Kuruluş Tam Ünvanı :
Adres :
Vergi Dairesi/No :
Telefon : Fax :
E Posta :
İrtibat Kurulacak Kişi :
Adı – Soyadı ve Görevi :
İletişim Bilgileri :
E mail Adresi :

Ürünün Kontrolü (Bu bölüm belgelendirme talep eden kuruluş tarafından doldurulacaktır.)
Ürünün dizaynı size mi ait?		E	H
Dizaynda yapılan değişiklikler kontrolünüz altında mı?		E	H
Üretim yapan kuruluşun kalite sistemini kontrol ediyor musunuz?		E	H
Üretici firma ile yaptığınız sözleşme yukarıdaki başlıkları kapsıyor mu?		E	H
1.3	Üretim Yapan Kuruluş ve Ürünün Kontrolü (Belgelendirme talep eden kuruluştan farklı ise doldurunuz)
Kuruluş Tam Ünvanı :
Adres :
Vergi Dairesi/No :
Telefon :
Fax :
E-Posta :
İrtibat Kurulacak Kişi :
Adı – Soyadı ve Görevi :
İletişim Bilgileri :

1.4		Ticari Bilgiler
Ticaret Sicil Kayıt Numarası :
Üretim Prosesleriniz (Dış Kaynaklı Proses Var ise Belirtiniz / Tasarım Var ise Belirtiniz) :
Xxxxx Xxxxxx Numarası :
Patent Numarası(Varsa) :
1.5	Üretim Yeri Bilgileri
Begelendirme başvurusu yapılan alan ile ilgili var İse laboratuvar bilgilerinizi, muayene tesisinizin : İnsan / teknik kaynaklarını belirtiniz.
Tüzel bir kişilik ile bağlantı var ise tüzel kişilik ile olan bağlantı ve fonksiyonları belirtiniz. :
Üretim alanı ile ilgili özel şartlar ve sınırlamalar mevcut ise belirtiniz. :
Kalite yönetim sistemine ait ilgili akredite bir kurumdan alınmış kalite yönetim sistemi belgesi mevcut mu?				Xxxx		Xxxxx
Cevabınız “Evet” ise Belge No :
Üretim faaliyeti birden fazla adreste gerçekleşiyor mu? (Cevabınız “Evet” ise aşağıda belirtilen bölümde detayları bildirmenizi rica ederiz.)			Xxxx		Xxxxx
Adres:
Üretim yeri faaliyetlerine ait üretim işlemlerini tanımlayınız.
Bu alanda gerçekleştirilen taşeron faaliyetleri tanımlayınız.

1.6	Belge Talep Edilen Ürün(ler)e Ait Bilgi(ler)	Belgelendirme Talep Edilen Standardı Yazınız.
El ve kol koruyucu donanımlar
Genel Vücut Koruyucu Ekipmanlar (Giysiler)
Ayak ve Bacak Koruyucu Ekipmanlar
Baş Koruyucu Ekipmanlar
Yüzdürme Donanımları
İşitme Koruyucular
Göz ve Yüz Koruyucular
Motosikletçi Donanımları
Yüksekten Düşme Ekipmanları
Solunum Sistemini Koruyucu Donanımlar

1.7. BELGE TALEP EDİLEN ÜRÜN (LER) E AİT BİLGİLER

Belgelendirme yapılan Ürünleri’nin uygunluk değerlendirilmesi 2016/425/EU Kişisel Koruyucu Donanım direktifi esas alınarak gerçekleştirilmektedir.

MODEL	TİP	EBAT	KATEGORİ	BAŞVURU MODULÜ
				MODÜL B	MODÜL C2	MODÜL D

BAŞVURU FORMU

Belgelendirme talep edilen ürün/ürünlerin başka bir kuruluşça belgelendirilmesi

Yapılmışsa ya da belgelendirme başvurusu mevcutsa lütfen detayları belirtiniz.

Herhangi bir belgelendirme / başvuru mevcut değildir.

Belgelendirme / başvuru mevcuttur. (Aşağıda kuruluş, belge no, başvuru no ve

detayları belirtiniz.)

Kurumumuzdan almış olduğunuz bir AB tip inceleme sertifikanız yok ise aşağıdaki belgeleri forma ekleyiniz.

1)Tüzel kişiliğe dair güncel resmi belgeler (Ticaret Sicil Gazetesi, İmza Sirküsü, Faaliyet Belgesi)

2)Prosesler ve İşlemler İle İlgili Bilgiler

3)Dış Kaynaklı Prosesler Hakkında Bilgi, (Taşeron Üretim vb.)

4)Yetkili Personel Bilgileri

5)Belgelendirilecek Olan Ürün / Ürünler

6)Varsa Xxxxx Xxxxxx ve Patent Belgesi

7)Ürün Teknik Dokümantasyonu 2016/425/EU Kişisel Koruyucu Donanım direktifinin EK 3’ünde bulunan maddeleri karşılayacak şekilde hazırlanmalıdır.

8)Müşterinin Kalite Yönetim Sistem Belge Fotokopileri

9)Başvuru sahibi kuruluş ile üretici kuruluşun birbirinden farklı olması durumunda aralarında yapılan sözleşme,

10) Üretici kuruluşun farklı olması durumunda belgelendirilen ürün / ürünler için bu yerlerde temasa geçilecek personel bilgileri

11)Varsa ürüne ait güncel standartlarda gerçekleştirilmiş deney raporları

Diğer Dokümanlar(………………………………………………………………………....)

12)Belgelendirme faaliyetlerinde gerekli numune sayıları testler belirlendikten sonra bildirilecektir.

FORMU DOLDURAN FİRMA YETKİLİSİ BİLGİLERİ

Ad Soyad:

Görevi:

Tarih:

Ürün belgelendirme kuruluşuna bağlı denetçinin normal çalışma saatleri içinde yetkili ya da vekili ile görüştükten sonra üretim proseslerinin yer aldığı bölümlere girmesini kabul ediyoruz.

İmza / Kaşe :

U - F R M - 0 21. 11 / 03 / 2020. R e v. 2 Sayfa 7 / 7