SAĞLIĞIN YERİNDE TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI
SAĞLIĞIN YERİNDE TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI
SİGORTANIN KONUSU, SÜRESİ VE KAPSAMI
Madde 1
Bu sigorta, Sigortalı’nın NN HAYAT VE EMEKLİLİK A.Ş. tarafindan belirlenmiş Anlaşmalı Kurum listesinde yer alan ve Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ile anlaşmalı özel sağlık kuruluşlarından sigorta süresi içinde, Sigortalı’nın ve/veya poliçede belirtilmiş olmaları kaydıyla Sigorta Ettiren/Sigortalı’nın aile bireylerinin (eş ve çocuklar) hastalık ve/veya kaza halinde alacağı sağlık hizmetleri karşılığında ödeyeceği fark ücretlerini poliçe özel ve sağlık sigortası genel şartları doğrultusunda teminat altına alır.*
Sigorta poliçesinin kapsamı ancak poliçe özel şartlarında belirlenmiş şartlara uygun, SGK tarafindan kapsam altına alınmış kişiler için geçerlidir. SGK müstahaklığını kaybeden Sigortalılar, poliçelerini aksi bir talep olmadıkça devam ettirebilir. Ancak Sigortalı poliçe teminatlarından faydalanamaz. SGK müstahaklığının yeniden başlaması durumunda poliçe teminatı kullanılır hale gelir.
Sağlık poliçeleri bir yıllık düzenlenir. Poliçe başlangıç ile bitiş tarihleri arasındaki zamanı kapsar. Poliçe Türkiye saati ile öğlen 12.00’da başlar, belirtilen bitiş tarihinde öğlen 12.00’da sona erer. Sigortalılık süresi bir yılı aşamaz.
Xxxxxxxxx’xxx sorumluluğu sigorta primi peşin ise tamamının, taksitli ise peşinatın ödenmiş olması kaydıyla poliçe düzenlenmesi sonrasında başlar. Prim kredi kartı ile tahsil edilir.
*Poliçe üzerinde katılım payı belirtilmediği sürece geçerlidir.
TANIMLAR
Madde 2
ANLAŞMALI KURUM
ŞİRKET ile özel anlaşması bulunan ve Şirket’in sözleşme yaptığı sigorta şirketi Sigortalılarına bu anlaşma çerçevesinde sağlık hizmeti sunan kurumlardır. Anlaşmalı kuruluşların isimleri NN HAYAT VE EMEKLİLİK A.Ş.’ye ait xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx/ adresli web sayfasında güncel hali ile sunulmaktadır. Sigorta şirketinin Anlaşmalı Kurum listesinde değişiklik yapma hakkı saklıdır.
Sağlığın Yerinde Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Özel Şartlar / Rev 00 / Ağustos 2020 İstanbul Ticaret Sicil Müdürlüğü Sicil No: 491142 Mersis No: 0649033445000019
ANLAŞMASIZ KURUM
ŞİRKET ile özel anlaşması bulunmayan ve Anlaşmalı Kurum Listesinde yer almayan sağlık kurumlarıdır.
BİLGİLENDİRME FORMU
Sigortalı adayına ait bilgileri ve seçilen teminat limitini gerek sözleşmenin müzakeresi gerekse kurulması sırasında sözleşmenin konusu, teminatları ve diğer özellikleri hakkında oluşabilecek bilgi eksikliklerinin giderilmesi ile sözleşmenin devamı sırasında ortaya çıkabilecek ve sözleşmenin işleyişi ile ilgili olarak Sigorta Ettiren’i, Sigortalı’yı etkileyebilecek nitelikteki değişiklik ve gelişmelerden ilgililerin haberdar edilebilmesini teminen Sigortacı tarafindan verilen bilgileri içeren ve Sigorta Ettiren/Sigortalı tarafindan imzalanması gereken forma Başvuru ve Bilgilendirme Formu denir. Bu form, Sigortacı için bir teklif niteliğindedir. Bu formun doldurulması sözleşme ilişkisinin başladığı anlamına gelmemekte olup, Sigortacı’nın değerlendirmesi sonucu kabulü hâlinde primin (veya peşinatın) tahsili ile poliçe tanzim edilir.
DOĞUŞTAN GELEN HASTALIK
Kişinin doğuşu ile var olan hastalık, anomali veya fiziksel (organ) bozukluklardır. Bazı durumlarda şikâyetler ilerleyen yaşlarda görülebilmektedir.
HASAR/PRİM ORANI
“Hasar/Prim Oranı” Sigortalı olduğunuz yıl içinde poliçenizden karşıladığınız sağlık harcamalarınızın, Sigortalı olduğunuz yıl poliçeniz için ödediğiniz prime oranıdır.
İLAVE ÜCRETLER
İlave ücret 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 73. Maddesinin ikinci fikrasında düzenlenmiştir. İlave ücretin alınmasına ilişkin hususlar ise Sağlık Uygulama Tebliği’nin 3.3. numaralı maddesinde açıklanmıştır. Buna göre; Kurumla sözleşmeli vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları SUT ve eklerinde yer alan sağlık hizmetleri işlem bedellerinin tamamı üzerinden kurumca belirlenen oranı geçmemek kaydıyla Kuruma fatura edilebilen tutarlar esas alınarak kişilerden istenen fark ücretlerdir.
İSTİSNA
Poliçe başlangıç tarihinden önce var olan veya sigorta süresi içerisinde ortaya çıkan risklerin (hastalık/ rahatsızlıkların) Sigortacı’nın değerlendirmesi sonucunda poliçe kapsamı dışında bırakılmasıdır.
KATILIM PAYI
5510 sayılı kanun çerçevesinde sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için genel sağlık Sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafindan muayene işlemlerinde ödenecek tutar.
KOMPLİKASYON
Bir hastalığın seyri, tedavisi sırasında veya sonrasında bu hastalıkla bağlantılı olarak oluşan sağlık durumudur.
KRONİK HASTALIK
Tamamen geçmesi mümkün olmayan süregelen ya da uzun süreli takip ve tedavi gerektiren hastalıklardır.
LİMİT
Sigortacı’nın bu Sigorta Poliçesi’nin şartları içerisinde istisna, bekleme süresi, limit ve muafiyet dışında üstleneceği sağlık harcamalarının kapsamını ifade eder. Sigortalı’nın belirtilen teminatından, Sigorta Poliçesi dönemi süresince kullanabileceği azami gider toplamıdır.
MUACCEL OLMAK
Primin ve/veya tazminatın talep edilebilir hâle gelmiş olması.
MUAFİYET
Sağlığın Yerinde Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Özel Şartlar / Rev 00 / Ağustos 2020 İstanbul Ticaret Sicil Müdürlüğü Sicil No: 491142 Mersis No: 0649033445000019
Sağlık giderlerinde Sigortacı tarafindan karşılanmayacak olan Sigortalı’nın ödemeyi üstlendiği kısımdır. Muafiyet bir tutar, teminatın başlama süresi ve/veya teminat yüzdesi olabilir ve plan dâhilindeki tüm Sigortalılar için geçerlidir.
ÖMÜR BOYU YENİLEME GARANTİSİ
Madde 13 altında belirtilen şartlarla poliçenin ömür boyu yenilenmesi anlamına gelir.
ÖNCEDEN VAR OLAN HASTALIK
Sigortalanma öncesinde var olan rahatsızlık/hastalıktır. Belirtisinin/bulgusunun veya teşhisinin/ tedavisinin başlangıcı ve gelişim süreci, sigorta başlangıç tarihi öncesine dayanan rahatsızlık ve bunlara bağlı olarak gelişen nüks ile komplikasyonlardır.
POLİÇE
Sigortalanan kişi veya kişilere ait belirleyici bilgileri, sigortanın başlangıç ve bitiş tarihlerini, ödenecek prim ve teminat tutarlarını içeren, Sigortacı ile Sigorta Ettiren arasında yapılan sigorta sözleşmesinin yazılı belgesidir.
POLİÇE BAŞLANGIÇ TARİHİ
Sigorta sözleşmesinde yer alan teminatların ilk kez veya varsa müteakip kez yinelenmesinde yürürlüğe girdiği tarihtir. Poliçe belirtilen tarihte Türkiye saati ile öğlen 12.00’da yürürlüğe girer.
POLİÇE BİTİŞ TARİHİ
Sigorta sözleşmesinde yer alan teminatların sona erdiği tarihtir. Poliçe belirtilen tarihte Türkiye saati ile öğlen 12.00’da sona erer .
POLİÇE TANZİM TARİHİ
Sigortalı’nın doldurmuş olduğu başvuru / yenileme formu doğrultusunda poliçenin düzenlendiği tarihtir.
POLİÇE ÖZEL ŞARTLARI
Poliçeye ait ve ayrılmaz parçası olarak düzenlenen, Sağlık Sigortası Genel Şartları ile Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği’nde belirtilen hükümlerin Sigorta Ettiren /Sigortalı aleyhine hükümler içermeyen, Sigortacı tarafindan hazırlanmış ürüne özel şartlardır.
PRİM
Sigortacı’nın sözleşme ile Sigortalı’ya vermeyi taahhüt ettiği teminatlar kapsamında tazminat ödemesi yapmak üzere Sigorta Ettiren’den aldığı ücrettir.
PROVİZYON/E-PROVİZYON
Poliçede tercih edilmiş Network’te yer alan sağlık kurumlarında planlanan muayene, tanı ve tedavilerin karşılanıp karşılanmayacağını gösterir, Sigortacı tarafindan yapılan değerlendirme sonucudur. Bu değerlendirme, sağlık giderinin gerçekleştiği/gerçekleşeceği tarihte yürürlükte sağlık poliçesi olması şartıyla geçerlidir.
Tazminat talebi sırasında verilen provizyon/e-provizyon son onay olmamakla beraber, Sigortacı tahakkuk aşamasında değerlendirme yaparak gerek teminat gerekse ödeme bakımından farklı bir şekilde karar verebilir. İleriye yönelik alınacak olan provizyon/e-provizyonlarda Poliçe Özel ve Genel Şartları’nda yer alan hakların kullanılabilmesi için tahakkuk tarihi esas alınır.
PROVİZYON ONAYI
Sigortacı’nın Anlaşmalı Sağlık Kurumlarına, poliçe özel şartlarında belirtilen esaslar doğrultusunda Sigortalı lehine verdiği sağlık giderleri ödeme taahhüdüdür.
RİSK / RİZİKO
Sağlık sigortaları için risk, hastalık ve kazalar ile bunların ortaya çıkma ihtimalini artıran fiziksel durumlar, alışkanlıklar vb. koşullardır.
RÜCU
Sağlığın Yerinde Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Özel Şartlar / Rev 00 / Ağustos 2020 İstanbul Ticaret Sicil Müdürlüğü Sicil No: 491142 Mersis No: 0649033445000019
Sigortacı’nın ödediği tedavi masraflarını, halefiyet uyarınca tedavi masraflarının oluşmasında sorumluluğu bulunan üçüncü şahıslardan talep etme hakkıdır.
SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI
T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı tarafindan belirlenen ve tüm sigorta şirketleri tarafindan sağlık sigortalarında kullanılan yazılı kurallardır.
SİGORTA ETTİREN
Sigortacı ile sigorta sözleşmesine taraf olan ve sigorta primlerinin ödenmesi dahil sigortadan doğan yükümlülükleri üstlenmiş gerçek veya tüzel kişidir.
SİGORTACI
Sigorta Ettiren tarafindan ödenen prim karşılığında Sigorta Ettiren/ Sigortalı’ya rizikonun gerçekleşmesi hâlinde tazminat ödemeyi üstlenen kurumdur.
SİGORTALI / SİGORTALILAR
Sağlık giderleri sigorta sözleşmesi ile teminat altına alınan poliçede ismi yazılı kişi/kişilerdir.
SİGORTA ETTİREN / SİGORTALI İLETİŞİM BİLGİSİ
Poliçede yer alan Sigorta Ettiren ve Sigortalı’ya ait, ev ve/veya iş adresleri, ev, iş ve/veya cep telefonları ile elektronik posta adreslerini ifade eder.
SONRADAN ÖDEME
Provizyon/e-provizyon alınmaksızın sağlık giderinin Sigortalı tarafindan önce sağlık kurumuna daha sonra sağlık giderine ait fatura, “Sağlık Giderleri Talep Formu” ve Özel Şartların “Tazminat Ödemeleri” maddesinde belirtilen gerekli belgeleri Sigortacı’ya ileterek, Poliçe Özel ve Genel Şartları dahilinde değerlendirme yapıldıktan sonra belirlenen tutarın Sigortalı’nın hesabına ödenmesidir.
SUT
5502 Sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu, 5510 Sayılı Kanun ve “Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği” hükümleri çerçevesinde Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafindan yayımlanan Sağlıkta Uygulama Tebliği (SUT). 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ve diğer kanunlardaki özel hükümler gereği genel sağlık sigortasından yararlandırılan kişilerin, SGK finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve usulleri ile
bu hizmetlere ilişkin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen Kurumca ödenecek bedellerin bildirildiği Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği’ni ifade eder.
ŞİRKET
Anlaşmalı Sağlık Kuruluşlarıyla sözleşme yapan ve yaptığı sözleşme karşılığında; kendisiyle sözleşme imzalamış Sigorta Şirketlerinin Sigortalılarına almış oldukları ürün içerikleri doğrultusunda Anlaşmalı Kurumlardan sağlık hizmeti almalarını sağlayan kurumlardır.
TAZMİNAT
Sağlık giderlerinin, ilgili sağlık poliçesi, Poliçe Özel ve Genel Şartları dahilinde, Sigortacı tarafindan değerlendirilerek onaylanan ve/veya ödenen tutarıdır.
TEMİNAT
Sigortacı’nın Sigortalı’ya, rizikonun gerçekleşmesi halinde sigorta poliçesi özel ve genel şartları çerçevesinde taahhüt ettiği güvencedir.
SAĞLIĞIN YERİNDE TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI TEMİNATLARI
Madde 3
SAĞLIĞIN YERİNDE TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI, NN HAYAT VE EMEKLİLİK A.Ş. ‘nin ŞİRKET ile
Sağlığın Yerinde Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Özel Şartlar / Rev 00 / Ağustos 2020 İstanbul Ticaret Sicil Müdürlüğü Sicil No: 491142 Mersis No: 0649033445000019
yaptığı sözleşmeye istinaden poliçe sahibi Sigortalılarının, ŞİRKET’in SGK (Sosyal Güvenlik Kurumu) ile sözleşme/protokolü bulunan sağlık kurum ve kuruluşlarından oluşturduğu Anlaşmalı Kuruluşlarından sağlık hizmeti almaları sırasında oluşabilecek ilave ücretlerin poliçe teminat, limit, katılım payı özel ve genel şartları doğrultusunda ödenmesini kapsar.
Ancak poliçe bitiş tarihinde Sigortalı’nın hastanede tedavisinin devam ettiği durumlarda, ilgili tüm masraflar poliçe bitiş tarihinden itibaren 10 gün süreyle poliçe özel ve genel şartları doğrultusunda teminat kapsamındadır. Poliçe teminat limit ve katılım payını aşan durumlar için sigorta şirketinin ödeme yapması söz konusu değildir .
Tedavinin acil olup olmamasına, kurumun Anlaşmalı veya Anlaşmasız olmasına bakılmaksızın anlaşmasız (staf olmayan, SGK anlaşması bulunmayan) doktor tarafindan yapılacak işlemler için doktor ücreti bu poliçe kapsamında ödenmez.
İş bu poliçe için geçerli Anlaşmalı kurumlar üzerinde Sigortacı’nın değişiklik yapma (yeni kurum ekleme veya kurum anlaşmasını iptal etme) hakkı saklıdır. Listenin güncel hali xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx adresinde yer almaktadır.
Gebelik ve doğum ile ilgili her türlü sağlık gideri ve komplikasyonları ve yeni xxxxx xxxxx masrafları teminat tablosunda yer almadıkça kapsam dışıdır.
3.1.Xxxxxxx Xxxxxx**
Yatarak Tedavi teminatı, sigorta başlangıç tarihinden sonra gerçekleşen, tıbben gerekli olan cerrahi ve/veya dahili yatışlar, yoğun bakım, kemoterapi, radyoterapi, diyaliz, koroner anjiografi giderleri ile Sigortalı’nın hayati bir tehlikeye neden olabilecek acil sağlık giderleri ve küçük müdahale giderlerinin poliçe özel ve genel şartları çerçevesinde karşılanmasını kapsar. Bir poliçe dönemi içinde oluşabilecek tüm ameliyat malzemeleri yıllık poliçe limiti dahilinde ödenir.
Standart tek kişilik özel oda, yemek ve bir adet refakatçi giderleri bu teminattan karşılanır. Yatarak tedavi giderleri devam ederken poliçenin bitmesi ve yenilenmemesi durumunda ilgili tüm masraflar poliçe bitiş tarihinden itibaren 10 gün süreyle poliçe özel ve genel şartları doğrultusunda teminat kapsamındadır.
Bu teminatın kullanılabilmesi için; Sigortalı’nın anlaşmalı kurum listesinde yer alan SGK ile anlaşmalı bir özel hastanede, sigorta şirketinin anlaşması olan branşlarda ve SGK ile anlaşmalı bir doktora tedavi olması gerekmektedir. Ayrıca tedavi talep edilen rahatsızlığın sigorta poliçesi özel şartlarına ve sağlık sigortası genel şartlarına uygun olması gerekmektedir. Yatarak tedavi teminatı kapsamındaki sağlık
giderleri, tüm anlaşmalı kurumlarda bir yıllık sigorta süresi içinde 180 gün ile sınırlıdır. Anlaşmalı Kurum bulunmayan illerde Yatarak Tedavi 20.000 TL limit dahilinde ve işlem başına maksimum 4 SUT olarak ödenir.
3.1.1.Evde Bakım Teminatı**
Sigortalı’nın Evde Bakım teminatından yararlanabilmesi için, trakeostomili, sık orotrekeal aspirasyon gereksinimi, enteral beslenme ihtiyacı, TPN / IV sıvı desteği ihtiyacı, ventilatör’e bağımlı olması ve solunum yetmezliği, ileri dönem onkoloji hastaları ve ağrı protokolünün uygulanıyor olması gereklidir. Sigortalı’yı tedavi eden doktorun zorunlu görmesi halinde ve Sigortacı’nın onaylaması şartıyla, Sigortalı’nın Evde Bakım Tedavi organizasyonu ve oluşan masraflar poliçede belirtilen limitte ve 90 günle sınırlı olacak şekilde özel ve genel şartlara uygun olarak bu teminattan karşılanır.
Kronik rahatsızlık sebebiyle ihtiyaç duyulan özel bakım masrafları bu teminat kapsamında değildir. (uygun diyet, yiyecek, kişisel hijyen vb.)
3.2.Ayakta Tedavi**
Ayakta tedavi, sigorta başlangıç tarihinden sonra gerçekleşen rahatsızlıklara ilişkin; doktor muayene, laboratuvar hizmetleri, görüntüleme ve ileri tanı yöntemleri ile fizik tedavi teminatlarından oluşur.
Bu teminatın kullanılabilmesi için; Sigortalı’nın anlaşmalı kurum listesinde yer alan SGK ile anlaşmalı bir özel hastanede, sigorta şirketinin anlaşması olan branşlarda ve SGK ile anlaşmalı bir doktora tedavi olması gerekmektedir. Ayakta tedaviler kapsamında sadece doktor muayene tek başına kullanılabilir. Doktor xxxxxxxxx ile ilişkisi olmadan gerçekleşen teşhis yöntemleri ve tetkikler kapsam dışıdır. Ayrıca tedavi talep edilen rahatsızlığın sigorta poliçesi özel şartlarına ve sağlık sigortası genel şartlarına uygun olması gerekmektedir. Anlaşmalı Kurum bulunmayan illerde Ayakta Tedavi 2.000TL limit dahilinde ve işlem başına maksimum 4 SUT olarak ödenir.
Sağlığın Yerinde Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Özel Şartlar / Rev 00 / Ağustos 2020 İstanbul Ticaret Sicil Müdürlüğü Sicil No: 491142 Mersis No: 0649033445000019
Ambulans hizmeti ve anlaşmalı kurumlar dışında yapılan her türlü harcama poliçe kapsamı dışındadır, ödeme yapılmaz. (Özel şartlarda belirlenen ayrık durumlar saklıdır)
3.3.Diğer Teminatlar**
Fizik Tedavi Teminatı: Hekim tarafindan belirtilen fizik tedavi seansları ve rehabilitasyon giderleri ayakta veya yatarak yapılmasına bakılmaksızın yıllık poliçe limiti dahilinde ödenir ancak bu halde fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulaması dışındaki sağlık hizmetleri(yatarak tedavi bedeli, tetkik, ilaç, tıbbi malzeme gibi)karşılanmaz.
Anlaşmalı kurum bulunmayan illerde işlem başına 4SUT ve poliçenizde belirtilen limit dahilinde ödenir. Tedavinin birden fazla vücut bölgesine uygulanması durumunda her bölge 1 seans olarak değerlendirilir. Acil Müdahale: Teminat kapsamında olan bir rizikonun gerçekleşmesi neticesinde, Sigortalı’ya ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı durumda hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilebileceği, ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda anlaşmalı sağlık kurumlarında yapılan sağlık giderlerini kapsar.
** Başvuru formunda seçtiğiniz plana göre oluşturulan teminat tablonuz poliçe/sertifikanız üzerinde belirtilmektedir.
ACİL DURUMLAR LİSTESİ
Uluslararası 32 Parametre
1. Suda Boğulma
2. Xxxxxx Xxxxxx
3. Terör, Sabotaj, Kurşunlanma, Bıçaklama, Kavga vb.
4. İntihar Girişimi
5. Tecavüz
6. Yüksekten Düşme
7. Ciddi İş Kazaları, Uzuv Kopması
8. Elektrik Çarpması
9. Donma, Soğuk Çarpması
10. Isı Çarpması
11. Ciddi Yanıklar
12. Ciddi Göz Yaralanmaları
13. Zehirlenmeler
14. Ciddi Alerji, Anaflaktik Tablolar
15. Omurga ve Alt Extremite Kırıkları
16. Dekompresyon (Dalgıç) Hastalığı
17. MI, Aritmi, Hipertansiyon Krizler
18. Astım Krizi, Akut Solunum Problemleri
19. Şuur Kaybına Neden Olan Her Türlü Durum
20. Xxx Xxxxxxx
21. Ciddi Genel Durum Bozukluğu
22. Yüksek Ateş: (39,5 +)
23. Diabetik ve Üremik Kanama
24. Genel Durum Bozukluğunun Eşlik Ettiği Dializ Hastalığı
25. Akut Batın
26. Akut Masif Kanamalar
27. Menenjit, Ensefalit, Beyin Absesi
28. Renal Kolik
29. Akut Psikotik Tablolar
30. Migren ve/veya Kusma, Şuur Kaybıyla Beraber olan Baş ağrıları
31. Yeni Doğan Komaları
32. Başlamış Doğum Faaliyeti (Su Kesesinin Boşalması)
BEKLEME SÜRELERİ
Madde 4
Sağlığın Yerinde Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Özel Şartlar / Rev 00 / Ağustos 2020 İstanbul Ticaret Sicil Müdürlüğü Sicil No: 491142 Mersis No: 0649033445000019
Aşağıda belirtilen hastalık ve komplikasyonlar ile ilgili müdahale ve yatarak tedavi giderleri, rahatsızlığın ani veya kaza sonucu olarak ortaya çıkmasına bakılmaksızın sigorta başlangıç tarihinden itibaren 3 ay süre ile kapsam dışındadır.
1. Her türlü kanser ve kalp hastalıkları, kronik böbrek rahatsızlıkları ve diyaliz, üriner sistemin taşlı hastalıkları, prostat hastalıkları, varikosel.
2. Her türlü disk hernisi (bel fitığı, boyun fitığı vb.), diz cerrahisi (menisküs, kondromalazi, bağ rüptürleri vb.), omuz cerrahisi (habitüel omuz çıkığı, rotator cuff yırtığı, impingement sendromu vb.), omurga cerrahisi ve artroskopik cerrahi işlemleri, endoskopik işlemler,
3. Her türlü fitık (kasık fitığı, mide fitığı vb.), safra kesesi hastalıkları, safra yolu hastalıkları, katarakt, glokom ve tiroit hastalıkları, pilonidal sinüs, tonsillit , geniz eti, sinüzit ve orta kulak cerrahisi,
4. Myom, yumurtalık, meme ve rahim hastalıkları, endometriozis, sistosel, rektosel ve prolapsus uteri ( rahim sarkması), varis (özefagus varisleri dahil), hidrosel, spermatosel,
5. Organ yetmezlikleri, organ nakilleri.
6. Göz hastalıkları (katarakt, göz tansiyonu, vb…)
7. Tiroid hastalıkları, bademcik iltihabı, geniz eti, sinüzit, orta kulak ameliyatı,
8. Mide, sindirim kanalı, bağırsak hastalıkları (anorektal hastalıklar dahil), pilonidal sinüs
9. Karaciğer hastalıkları, safra yolu hastalıkları
TEMİNAT DIŞI KALAN HALLER
Madde 5
Aşağıda belirtilen durumlar, tedaviler ve giderler, Sağlık Sigortası Genel Şartları’nın 2. ve 3. Maddesine ek olarak sigorta teminatı dışında tutulmuştur. Sigortacı bunlardan dolayı yükümlülük altına giremez.
1. Beyan edilmiş dahi olsa, Sigortalı’nın poliçe başlangıç tarihinden önce var olan şikayet ve hastalıkları ile ilgili her türlü sağlık giderleri, bunlara bağlı nüks ve komplikasyonları,
2. SGK tarafindan sağlanan Genel Sağlık Sigortası’nın aktif olmadığı (işten ayrılma, prim ödenmemesi vb.) durumlarda meydana gelen sağlık giderleri,
3. SGK tarafindan ödenmesine kurallar dahilinde izin verilen, sağlık kurumu tarafindan temin edilerek yatarak tedavide kullanılan malzemeler ve ilaçların karşılanma usulleri dışında kalan, anlaşmalı kurumlarla yapılan protokol kapsamında kullanılan malzemeler dışında SGK tarafindan karşılanmayan sağlık hizmetleri,
4. Poliçede belirtilen kullanım adedini ve/veya teminat limitini ve/veya katılım payını aşan ayakta tedavi giderleri ile 5510 Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ilgili maddesi gereği sağlık hizmetlerinden yararlananların ödemekle yükümlü oldukları katılım payları, Uzman Hekim Raporu ve Sağlık Kurulu Raporları için oluşacak sağlık giderleri,
5. Ambulans ücretleri (şehir içi ve şehir dışı dahil)
6. Her türlü diş tedavisi, diş eti, çene kemiği, çene eklemi ve ağız çene cerrahisine yönelik muayene, tetkik, tedavi ve bunların komplikasyonlarına ait her türlü giderler,
7. Gözlük cam, çerçevesi, her türlü kontakt lens giderleri, lens solüsyonları giderleri ile gözdeki kırılma kusuru (miyopi vb.) cerrahisi ile şaşılık, görme tembelliği ve bunlarla ilgili giderler,
8. Yeşil alan uygulaması dahil ayakta tedavi teminatındaki her türlü ilaç masrafları, aşı giderleri, tetkikler için kullanılan malzeme ve kontras maddeler, malzeme masrafları, yurt dışında gerçekleşen ve getirtilecek olan ilaç masrafları ile her türlü sağlık gideri, ortopedik ayakkabı, tabanlık, koltuk değneği, boyunluk, tekerlekli sandalye, korseler, buz kesesi v.b. her türlü diğer ortopedik destekleyicilere ait giderler, işitme cihazı, şeker stripleri ve şeker ölçüm cihazı, tatlandırıcılar ,diyet amaçlı ürün ve ilaçlar vb.,
9. Gündelik iş görememe, yol, gündelik bakım, rehabilitasyon (fizik tedavi hariç), check up, ikinci refakatçi ücretleri, lüks ve suit oda farkları vb. özel harcamalar,
10. Sosyal Güvenlik Kurumu tarafindan onaylansa dahi tüp bebek, kısırlık tanı ve tedavisi, yardımcı üreme teknikleri ile ilgili tüm tetkik ve tedaviler (follikül takibi, histerosalpingografi, spermiogram, adhezyolizis, suni döllenme, tüp bebek, düşük araştırması, embriyo redüksiyonu vb.) kişi cinsel fonksiyon bozuklukları ile ilgili tetkik ve tedaviler, impotans (penil doppler, penil-protez, vb.), cinsiyet değiştirme ameliyatları ve bu ameliyat öncesi ve sonrasında yapılan tüm hormonal tedavi giderleri ile poliçe/sertifika üzerine yer alan teminat tablosunda aksi belirtilmediği sürece her türlü sünnet (fimozis dahil) ile ilgili tüm giderler,
11. Dünya Sağlık Örgütü ve Sağlık Bakanlığı tarafindan ilan edilmiş bulunan salgın hastalıklara (kolera, sıtma, kuş gribi, domuz gribi vb.) ait sağlık giderleri,
Sağlığın Yerinde Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Özel Şartlar / Rev 00 / Ağustos 2020 İstanbul Ticaret Sicil Müdürlüğü Sicil No: 491142 Mersis No: 0649033445000019
12. Her türlü estetik ve kozmetik amaçlı girişim, plastik cerrahi ameliyatları (poliçe döneminde oluşan kazaya bağlı durumlar hariç); burun küçültme, rinoplasti, yağ aldırma, meme küçültme, telenjiektazi, cilt hemangiomları, vitiligo, keloid, ksantelasma, skin tags, yüzeyel varis tedavileri, terleme tedavisi, jinekomasti, poliçe öncesi dönemde ortaya çıkmış düşme, travma, çarpma, yanık ya da hastalık sonucu gerekli olabilecek her türlü estetik ve plastik operasyonlar, poliçe başlangıç tarihinden sonra belirlenmiş olsa dahi pes planus ve halluks valgusa yönelik yapılan tüm işlemler,
13. Kök hücre nakli ve tedavi amaçlı kök hücre çalışmaları, embriyo klonlanması, bu klonlama sonrasında elde edilen hücreler ile yapılan her türlü tedavi ve nakil işlemleri, kordon kanı alımı, saklanması ve kordon kanı bankasına ilişkin giderler,
14. Organ naklinde ve kan transfüzyonunda; organın, kan ürünlerinin ve vericinin masrafları ile organ ve/veya dokuya ait tüm giderler, kemik iliği nakillerinde donöre ve alıcıya ait materyalin saklanmasına ilişkin giderler,
15. Kişinin akli dengesinin yerinde olduğu veya olmadığı zamanlarda kendisine vereceği zararlar, alkollü araç kullanımı, alkol zehirlenmesi, alkolizm ve alkol kullanımı sonucu doğan hastalıklar, yaralanmalar; eroin, morfin vb. gibi uyuşturucu ve bağımlılık yapan maddeler kullanılması neticesinde oluşabilecek her türlü sağlık giderleri, her türlü psikiyatrik muayene ve tedavi gideri,
psikosomatik hastalıklar, psikolog ve danışmanlık hizmetleri harcamaları; ruh ve sinir hastalıkları hastaneleri ve/veya benzeri bakım evlerinde tedavi edilen her türlü hastalık ve geriatrik hastalıklar,
16. Karayolları Trafik Kanunu hükümlerinde bahsi geçen, gerekli sürücü belgesine sahip olmadan araç kullanımı esnasında oluşabilecek yaralanmalar ve konu ile ilgili her türlü ulaşım ve tedavi masrafları,
17. Tıbbi cihazlar, tıbbi cihazların kiraları ve kalibrasyonları (robotik cerrahi kira bedeli, uyku apnesi cihazı ve kalibrasyonu, holter cihazı, nebülizatör vb.), robotik cerrahi ve robotik uzuvlar ile ilgili tüm harcamalar,
18. HIV pozitifliği ve HIV’in sebep olacağı AIDS, HIV virüsünün neden olabileceği tüm hastalıklar,Genital kondilom, Genital siğil, Genital herpes, Sifiliz, Gonore, Trikomoniasis ile ilgili olan her türlü test, tahlil ve tedavi masrafları,
19. Koruyucu hekimlik hizmetleri, belirli bir semptom ve/veya hastalığa bağlı olmadan veya tarama amaçlı yapılan tüm işlem giderleri (check-up, aşılama kontrol testleri, kanser markerları) Araştırma ve Deneysel Amaçlı Tanı ve Tedaviler Amerikan FDA (Food and Drug Administration) Kurumu tarafindan onaylanmamış, deneysel aşamada olduğu kabul edilen, bilimselliği henüz kanıtlanmamış tüm tanı ve tedavi giderleri, Yatış Gerektirmeyen Hastane Hizmetleri,Ayakta tedavi katılım payı faturaları,süreli işyeri ve çalışan taramaları, diyetisyen, doktorların talep etmiş oldukları kendi uzmanlık alanıyla ilintili olmayan tetkik ve tedavi bedelleri, bir tıp doktoru tarafindan yapılmayan tetkik ve tedaviler ile ilgili tüm giderler, kontrol amaçlı yapılan EBT (
Electron Beam Tomografi ), VCT (Volumetric Computed Tomography) ve kalsiyum skorlama tetkik bedelleri, sanal kolonoskopi, sanal anjio ve buna benzer tarama amaçlı tetkikler, robotik cerrahi cihaz kullanım bedeli,
20. Profesyonel, amatör veya hobi amaçlı olsun olmasın tüm tehlikeli spor faaliyetleri ve/veya bunlarla sınırlı olmayan tehlikeli faaliyetlerden doğan masraflar (dağcılık, solunum cihazıyla dalma, uçak ve planör pilotluğu, paraşütçülük, parapant, delta kanatla uçma, ata binme , kayak yapma, ulaşım amaçlı olsa dahi motosiklet kullanma, vb.), profesyonel sporcu olarak her türlü müsabakaya ve/veya antrenman sonucu meydana gelebilecek hastalık ve/veya sakatlıklara ilişkin her türlü gider,
21. Omurga şekil bozuklukları tedavisi ile ilgili giderler, ameliyat nedenine bakılmaksızın nazal septum ve buruna ait her tür yapısal bozukluğa yönelik cerrahi girişimler (septum deviasyonu, SMR, septoplasti,nazal valv operasyonları) ile ameliyat ve girişimler,
22. Tanısı ileri yaşta konulsa dahi doğuştan gelen tüm hastalık ve sakatlıklar (doğumsal anomaliler,genetik bozukluklar ve her türlü genetik hastalık/durum araştırılması, taranması ile ilgili tetkikler),
23. Sebep ne olursa olsun her türlü Bariatrik Cerrahi yöntemleri (Gastrik bypass, mide balonu, mide tüpü, mide kelepçesi, mide küçültme ameliyatları, biliopankreatik diversiyon, Jejuno- ileostomi, barsak kısaltılması vb.),
Sağlığın Yerinde Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Özel Şartlar / Rev 00 / Ağustos 2020 İstanbul Ticaret Sicil Müdürlüğü Sicil No: 491142 Mersis No: 0649033445000019
24. SGK tarafindan ödenmesine kurallar dahilinde izin verilen veya SGK’nın muadil malzeme fiyatları üzerinden ödeme yaptığı durumlarda Anlaşmalı Kurumlarla yapılan protokol dahilinde kullanılanlar dışında kalan her türlü malzeme ve ilaç, mama, tatlandırıcı, genel ve kişisel hijyene yönelik malzeme ve aparatlar, ilaç niteliği taşımayan kozmetik ürünler, her türlü sabun, şampuan, saç solüsyonu, kepeklenmeyi ve saç dökülmesini önleyen müstahzarlar, ağız ve diş bakım aparatları, termometre ve vücut ısısı ölçüm probları, buz kesesi, sıcak su torbası veya jelleri, ısıtıcılı battaniye, çocuk bezi, biberon, süt sağma pompası ve aparatları emzik gibi sıhhi malzemeler,
25. Huzurevi, bakımevi, palyatif bakım merkezleri, kaplıca ve termal merkezleri ve benzeri kuruluşlardaki her türlü gider(fizik tedavi dahil) ile sağlık kurumu tanımına uymayan diğer merkezlerde yapılan her türlü gider,
26. Yapıldığı kuruma bakılmaksızın akupunktur ve PRP(Platelet Rich Plasma-Trombositten Zengin Plazma) gibi alternatif tıp uygulamaları ve her türlü estetik ve kozmetik amaçlı tedavi, ameliyat, kontrol ve komplikasyonlarına ilişkin giderler,
27. Ses ve konuşma terapileri,
COĞRAFİ KAPSAM
Madde 6
Türkiye Cumhuriyeti sınırları içinde yer alan NN HAYAT VE EMEKLİLİK A.Ş. Anlaşmalı Kurumlarında, poliçe özel şart ve limitleri dahilinde geçerlidir. Yurt dışı tedavi giderleri (KKTC dahil) poliçe teminat kapsamında değildir.
SİGORTAYA KABUL
Madde 7
Sigortacı tarafindan aksi yazılı olarak kabul edilmedikçe, T.C. sınırları dâhilinde ikâmet eden SGK kapsamındaki kişiler sigortaya kabul edilirler. Bu sigorta, 15 günü tamamlamış bebekler ile 59 yaş arasında kişileri teminat altına alır. Sigortaya 59 yaşından önce kabul edilmesi koşulu ile 70 yaşına kadar sigortalanabilir.
18 yaşından küçük çocuklar Xxxxxxx Ettiren’in 18 yaşından büyük olması ve aynı poliçe kapsamında olduğu aile poliçesinde sigorta teminatına dâhil edilirler. Talep edilmesi durumunda, Sigortalı’nın bakmakla yükümlü olduğu evlenmemiş 25 yaşından küçük çocukları SGK kabul kriterleri baz alınarak sigorta teminatına dâhil edilebilirler.
Sigorta kapsamına kabulde, NN HAYAT VE EMEKLİLİK A.Ş.’nin risk analizi değerlendirme sonucuna göre kişiyi sigortaya kabul edip etmeme, hakkı saklıdır. Poliçe başlangıç tarihinden sonra gelen birey ilavesi taleplerinde poliçeye giriş tarihi ile poliçe bitiş tarihi arasında kalan süreye bağlı olarak Sigortacı’nın hak kazandığı prim tutarı gün esasına göre hesaplanır.
TAZMİNAT ÖDEMELERİ
Madde 8
NN HAYAT VE EMEKLİLİK A.Ş. anlaşmalı kurumlarında poliçe teminat kapsamı dahilindeki ayakta ve yatarak tedavilerde yapılacak sağlık giderlerine ait faturalar; kuruma verilecek provizyon onayı
sonrasında Sigortacı tarafindan doğrudan kuruma ödenecek, provizyona konu evraklar ve faturalar ilgili kurum tarafindan sigorta şirketine gönderilecektir.
Sigortalı’nın şirketten provizyon onayı almayıp, kendi yaptığı sağlık harcamalarına ait giderler poliçe kapsamı dışındadır.
Poliçe kapsamındaki bir riskin gerçekleşmesi sonucu Sigortalı için hizmet alınan sağlık kurumuna tazminat ödemesi yapılmasından sonra, “halefiyet ilkesi” gereği NN HAYAT VE EMEKLİLİK A.Ş. ilgili mevzuat uyarınca Sigortalı yerine geçerek zarara neden olan kişi veya kurumdan zararın tazminini talep etme hakkına sahiptir. Bu hakkın kullanabilmesi için Sigortalı, NN HAYAT VE EMEKLİLİK A.Ş.’ye her türlü bilgi, belge ve yardımı sağlamakla yükümlüdür. (Hakların Devri İlkesi)
8.1.İlave Ücret Alınmayacak Sağlık Hizmetleri
Sağlığın Yerinde Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Özel Şartlar / Rev 00 / Ağustos 2020 İstanbul Ticaret Sicil Müdürlüğü Sicil No: 491142 Mersis No: 0649033445000019
Genel Sağlık Sigortası Genel Şartları’ndaki “İlave Ücret Alınmayacak Sağlık Hizmetleri” maddesinde belirtilen sağlık hizmetleri hiçbir şekilde karşılanmaz. İlave ücret alınmayan sağlık hizmetleri aşağıdaki gibidir. Ancak, Genel Sağlık Sigortası Genel Şartları’ndaki “İlave Ücret Alınmayacak Sağlık Hizmetleri” değiştiği takdirde aşağıdaki liste de aynı şekilde değişecektir.
• Acil servislerde verilen ve acil haller nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri,
• Yoğun bakım hizmetleri,
• Yanık tedavisi hizmetleri,
• Kanser tedavisi (radyoterapi, kemoterapi, radyo izotop tedavileri),
• Yeni doğana verilen sağlık hizmetleri,
• Organ, doku ve hücre nakilleri,
• Doğumsal anomaliler için yapılan cerrahi işlemlere yönelik sağlık hizmetleri,
• Diyaliz tedavileri,
• Kardiyovasküler cerrahi işlemleri
8.2.Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi
Sağlık giderlerinin değerlendirilmesi, Sigortalı’nın, detayları aşağıdaki maddelerde yazılı bilgi ve belgeleri eksiksiz şekilde Sigortacı’ya ulaştırmasını takiben Poliçe Özel Şartları, Sağlık Sigortası Genel Şartları, Genel Sağlık Sigortası Genel Şartlar ve Türk Ticaret Kanunu (TTK)’nda öngörülen süreler içerisinde Sigortacı tarafindan gerekli incelemeler yapılarak tazminat işlemleri tamamlanacaktır.
Sonradan ödeme kapsamında yapılan başvurularda;
• Sağlık giderinin, önce Sigortalı tarafindan Sağlık Kurumu’na ödenmesi durumunda, Sigortalı’nın bu giderlerini “Sağlık Giderleri Talep Formu” ekinde talep etmesi gerekmektedir.
• Poliçe kapsamında yer alan sağlık giderleri, anlaşma harici sağlık kurumları ile ilgili giderler bu kapsamda değerlendirilir. Ödeme, poliçede tanımlı veya Sigortalı’nın bildirdiği banka hesap numarasına yapılır.
• Sağlık giderinin ait olduğu Sigortalı adına düzenlenmiş, Sağlık Giderleri Talep Formu’nun ekinde;
a. SGK tarafindan onaylanan tutarı gösteren belge ve ayrıntılı işlem dökümü, (örnek: E-Devlet, Tedavi Bilgileri Sorgulama dökümü). Tıbbi malzeme faturaları için zorunlu değildir.
b. Fatura veya faturanın alınamadığı durumlarda kasa fişi iletildiğinde, hizmeti alan kişinin netleştirilmesi için yapılan tanı, tedavi raporu ve tetkik sonuçları ile birlikte gönderilmelidir.
c. Yatış/ameliyat epikrizi, anamnez raporu, patoloji raporu vb.
d. Her türlü adli olayda, trafik kazaları dahil adli merciler tarafindan oluşturulan belgeler, ehliyet(Sigortalı sürücü ise), olay yeri tespit tutanağı, alkol raporu, adli hekim raporu, trafik kaza tespit tutanağı, savcılık takipsizlik kararı, işyeri kaza tespit tutanağı vb. tüm belgelerin asılları bulundurulmalıdır.
Sigortacı gerekli gördüğü hallerde daha fazla araştırma yapmak, Sigortalı’yı tedavi eden doktor, sağlık kurumu veya üçüncü şahıslardan tanı ve/veya tedavisi ile ilgili gerekli görülen her türlü bilgi, rapor ve diğer belgeleri istemek, yönlendirdiği doktora Sigortalı’yı muayene ettirme hakkına sahiptir.
RESMİ KURUM BİLGİLENDİRME
Madde 9
Sigorta Şirketi, yasal mevzuat gereğince Sigorta Bilgi Merkezi, Hazine Müsteşarlığı, SAGMER’e iş bu Sigorta Poliçesindeki Sigortalılar’a ait poliçe ve sağlık bilgilerini ibraz etmekle yükümlüdür. Sağlık sigortası satın alan her kişi, iş bu sigorta sözleşmesinin düzenlenmesi aşamasında şirketçe alınmış her türlü bilginin (hasar, teminat detayları, sağlık bilgileri, kişisel bilgiler v.b.) talep edilmesi durumunda resmi kurumlara ibraz edilmesini peşinen kabul etmiş sayılmaktadır.
PRİMİN TESPİTİNE İLİŞKİN KRİTERLER
Madde 10
NN HAYAT VE EMEKLİLİK A.Ş. SAĞLIĞIN YERİNDE TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI fiyatlarını birey
bazında, yaş, cinsiyet, sigorta süresi, geçmiş dönem kullanım oranı (sağlık gideri/prim oranı), teminat yapısı, teminat limiti ve sağlık giderlerinin kullanılacağı il, komisyon oranı, enflasyon oranı gibi kriterleri dikkate alarak belirlemektedir. Primler gerekli görüldüğü anlarda sigorta şirketi tarafindan yukarıda bahsedilen kriterler doğrultusunda yeniden hesaplanabilir ve değiştirilebilir.
Sigorta Ettiren’in Poliçe primini peşin veya taksitler halinde ödeyebilir. Hangi vade ve tutarlarda ödeyeceği poliçe üzerinde belirtilir ve Sigortalı bu ödeme planı doğrultusunda prim ödemelerini yapar.
YENİ GİRİŞ İŞLEMLERİ
Madde 11
Bu sigorta SGK tarafindan kapsama alınan Türkiye Cumhuriyeti vatandaşları ve Türkiye’de çalışan SGK kapsamındaki yabancı uyruklular için geçerli olacaktır. Sigorta giriş yaşı hesabı; poliçe başlangıç tarihi ile doğum gün/ay/yıl olarak hesaplanır.
Yeni doğan bebekler ve evlat edinmelerde doğum ve evlat edinme tarihi itibariyle 15.gün risk analizi değerlendirmesi yapılarak Sigorta Ettiren’in 18 yaşından büyük ve aynı poliçede Sigortalı olması durumunda aile poliçesine eklenerek sigortalanır. 0-17 yaş çocuklar tek başına sigortalanamaz.
Aile üyelerinin poliçe başlangıç tarihinden sonra dahil edilmesi ilk iki ay içinde mümkündür. Bunun dışında sadece evlilik, yeni doğum ya da evlat edinme olması koşulu ile ve evlilik, doğum ya da evlat edinmeden sonra ancak ilk iki ay içerisinde aile cüzdanı ve/veya doğum belgesi, evlat edinme
Sağlığın Yerinde Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Özel Şartlar / Rev 00 / Ağustos 2020 İstanbul Ticaret Sicil Müdürlüğü Sicil No: 491142 Mersis No: 0649033445000019
belgelerinin iletilmesi sureti ile aile poliçesine dahil edilmesi mümkündür. Aksi takdirde bir sonraki yıl
poliçeye dahil edilir. Primler her bir birey için ayrı hesaplanır. 10
POLİÇENİN YENİLENMESİ
Madde 12
Sigorta sözleşme süresi 1 yıldır. Sigortacı’nın yaş, sağlık geçmişi, hasar/prim oranı, sağlık beyanı soruları, tazminat kullanımları gibi veriler üzerinden risk değerlendirmesi yapma hakkı saklıdır. Sigortacı’nın,
risk değerlendirmesi sırasında Sigortalı’dan sağlık durumunun tespiti için doktor muayenesi ve ek tetkikler talep etmesi halinde, Sigortalı’nın geçmiş sağlık bilgilerine erişim yetkisi vermesi durumunda ve erişim sistemlerinin Sigortacı tarafindan ulaşılır olması kaydıyla bahse konu işlemlere ilişkin masraflar Sigortacı tarafindan, aksi durumunda ise Sigortalı/Sigorta Ettiren tarafindan karşılanır. Sigortacı risk değerlendirme sonucunda poliçeyi, aynı koşullarla yenileyebileceği gibi, istisna ve/ veya indirim, ek prim ya da limitlendirme uygulayarak yenileyebilir veya yenilememe kararı verebilir. Sigortalı, vadesi dolan sağlık sigortası poliçesini, poliçe bitiş tarihini takiben 30 gün içinde yenilemelidir. Poliçe yenilemesinin 30 günü geçmesi durumunda Sigortalı mevcut haklarını kaybeder ve ilk defa sigortalanacak bir müşteri olarak kabul edilir.
Yenileme primlerinin belirlenmesi sırasında; Sigortalı’nın yaşı, yaşadığı şehir, medikal enflasyon; Sigortalı öznelinde genel kriterlere ek olarak, Sigortalı’nın hasar/prim oranı, geçmiş sağlık bilgileri, seçtiği anlaşmalı kurum ağı gibi kriterler dikkate alınır.
İndirim/Ekprim Tablosu** | ||||||||
Hasar/Prim Aralığı % | 1.Kademe | 2.Kademe | 3.Kademe | 4.Kademe | 5.Kademe | 6.Kademe | 7.Kademe | 8.Kademe |
0% | 21% | 41% | 51% | 101% | 151% | 201% | 300% | |
20% | 40% | 50% | 100% | 150% | 200% | 300% | ~~ | |
İndirim/ Ekprim | -15.0% | -7.5% | -5.0% | -1.5% | 13.0% | 65.0% | 90.0% | 120.0% |
**Hasar/Prim oranına göre uygulanacak indirim/ekprim tablosu
Ek olarak, limitlendirme, istisna ve/veya ek prim uygulaması için 10 hastalık için değerlendirme yapılır.
1. Her türlü kanser ve tümörler
2. Şeker hastalığı
3. Organ yetmezlikleri, organ nakilleri
4. Romatizmal hastalıklar
5. Omurga hastalıkları
6. İnme
7. Kardiyovasküler ve damar hastalıkları (hipertansiyon)
8. Kan hastalıkları
9. Beyin ve sinir sistemi hastalıkları
10. Alzheimer ve Parkinson
ÖMÜR BOYU YENİLEME GARANTİSİ (“ÖBYG”)
Madde 13
Sigortacı, Sigortalı’nın kesintisiz olarak NN HAYAT VE EMEKLİLİK A.Ş.’te 3 yıl boyunca Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Sağlığın Yerinde ürünü ile sigortaya devam etmesi, 57 yaşından önce sigorta kapsamına alınmış olması ve son üç yıl Hasar/Prim oranı ortalamasının %100’ün altında olması şartıyla, Sigortalı’nın
sigorta tazminatına konu etmiş olsun veya olmasın, maruz kaldığı tüm hastalık / rahatsızlıklarının Sigortacı’ya bildirmiş olduğu varsayımıyla Sigortacı tarafindan mevcut sağlık durumu, sigorta poliçesi kullanım durumu, tercih ettiği anlaşmalı sağlık ağı ve mevcut istisnaları çerçevesinde yapılacak değerlendirme akabinde uygun bulunan Sigortalılar’a, Tamamlayıcı Sağlık Sigortaları’nda ÖBYG verir. Yapılan inceleme sonucunda Sigortacı;
Sağlığın Yerinde Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Özel Şartlar / Rev 00 / Ağustos 2020 İstanbul Ticaret Sicil Müdürlüğü Sicil No: 491142 Mersis No: 0649033445000019
• Herhangi bir ek prim, limit veya istisna uygulamadan Tamamlayıcı Sağlık Sigortaları’nda ÖBYG verebileceği gibi bu esnada, varsa mevcut limit, istisna ve/veya hastalık ek primleri tekrar
değerlendirebilir, 11
• Poliçeniz kapsamında ÖBYG hakkını kazanma tarihinden önce yine poliçe kapsamında oluşmuş riskler (tedavi ve hastalık gibi) değerlendirilerek, gerekirse belli hastalık/tedaviler için ek prim uygulanabilir ya da bu hastalık/tedaviler kapsam dışı bırakılmak sureti ile ÖBYG hakkı verilebilir.
• ÖBYG vermeyip her yenileme döneminde risk değerlendirmesi yapabilir ve daha sonraki bir dönemde ÖBYG verebilir.
• Bu değerlendirmeyi yaparken Sigortalı’nın ilk sözleşme tarihinde geçerli olan özel şartlar ile ÖBYG’ye ilişkin bilgiler dikkate alınır. Söz konusu bilgiler ve değerlendirme şartları sonradan Sigortalı aleyhine değiştirilemez.
• Sigortalı/Sigorta Ettiren talebi olmadıkça ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklarından ötürü teminat kapsamı daraltılmaz, teminat limitleri düşürülmez, Sigortalı katılım payları arttırılmaz; sigorta teknik esaslarında ve özel şartlarında Sigortalı aleyhine değişiklik yapılmaz.
• ÖBYG bulunan yenileme poliçelerine tazminat ek primi uygulanmaz.
Ancak Sigortacı’ya poliçe öncesi ve poliçe sürecince maruz kaldığı tüm hastalık/rahatsızlıklarına ilişkin herhangi bir bildirim yapılmaması durumunda ÖBYG değerlendirmesi işbu özel şartların “Sorumluluğunun Yerine Getirilmemesi” maddesi kapsamında yapılır.
Sigortacı, Sigortalı “Ömür Boyu Yenileme Garantisi” hakkını kazanana kadar, her yıl yenileme döneminde risk değerlendirmesi yapar. Bu değerlendirme sonucunda poliçeyi, aynı koşullarla yenileyebileceği gibi, istisna, limit, muafiyet ve/veya ek prim uygulayarak yenileyebilir veya yenilememe kararı verebilir. Tüm değerlendirmeler sırasında, Xxxxxxxxx’xxx, Sigortalı’dan son sağlık durumunu
belirtir sağlık bildirimi isteme veya Sigortalı’yı doktor muayenesine tabi tutarak ek tetkikler yaptırma hakkı saklıdır. Bahse konu işlemlere ilişkin masraflar, Sigortalı’nın geçmiş sağlık bilgilerine erişim yetkisi vermesi ve erişim sistemlerinin Sigortacı tarafindan ulaşılır olması kaydıyla Sigortacı tarafindan, aksi durumda Sigorta Ettiren/Sigortalı tarafindan karşılanır.
ÖBYG hakkı kazanmış Sigortalılar’ın yenileme primlerinin belirlenmesi sırasında; Sigortalı’nın yaşı, yaşadığı şehir, medikal enflasyon kriterleri dikkate alınır.
ÖBYG, kişiye özel olup bu hakkı kazanmış Sigortalı’ya aittir. Bu hakkı kazanan Sigortalılar poliçede ayrıca belirtilir.
PLAN DEĞİŞİKLİĞİ
Madde 14
Sağlığın Yerinde Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Özel Şartlar / Rev 00 / Ağustos 2020 İstanbul Ticaret Sicil Müdürlüğü Sicil No: 491142 Mersis No: 0649033445000019
Sigortalı’nın poliçe yenileme dönemlerinde teminat yapıları ve limitleri farklı bir ürüne geçişi ya da ürünün geçerli olduğu anlaşmalı kurum ağını değiştirme talebi Sigortacı’nın bu durumu onaylaması koşuluna bağlıdır Daha yüksek teminatlı bir ürüne geçiş taleplerinde, Şirketimiz yeni bir sağlık beyanı isteme hakkına sahiptir.
POLİÇE ŞARTLARINDA DEĞİŞİKLİK YAPILMASI
Madde 15
Sigortacı, Poliçe Xxxx Xxxxxxxxxx ve poliçenin kapsamını poliçenin yenileme tarihinde değiştirmekte serbesttir. Poliçe dönemi içerisinde Sağlık Uygulama Tebliği’nde söz konusu olabilecek değişiklikler poliçeye güncel olarak yansıtılabilecektir.
PRİMİN ÖDENMEMESİ VEYA SİGORTA ETTİRENİN/SİGORTALININ TALEBİ SONUCU İPTAL
Madde 16
Sigorta priminin tamamının veya taksitle yapılan ödemelerde primin ilk taksidinin, poliçenin tesliminde ödenmesi gerekir. Primin tamamı veya primin ilk taksiti ödenmediği takdirde poliçe teslim edilmiş
olsa dahi, Xxxxxxxxx’xxx sorumluluğu başlamaz. Primin taksitle ödenmesinin kararlaştırıldığı hallerde, vadesinde ödeme yapılmaması durumunda poliçe teminatı durdurulur. 30 gün sonunda borç halen ödenmediyse, Sigortacı, Sigorta Ettiren’e 10 günlük süre vererek borcunu yerine getirmesini, aksi halde süre sonunda poliçenin iptal edileceğini ihtar eder. Bu sürenin bitiminde borç ödenmemiş ise
sigorta sözleşmesi feshedilmiş olur. Sigortacı’nın, Sigorta Ettiren’in temerrüdü nedeniyle Türk Borçlar Kanunu’ndan doğan diğer hakları saklıdır.
Sigortalı’nın/Sigorta Ettiren’in poliçenin tanzim tarihinden itibaren ilk 30 (otuz) gün içerisinde iptal talebinde bulunması halinde ise rizikonun gerçekleşmediği durumlarda ödenen primler kesintisiz olarak Sigorta Ettiren’e iade edilir. İlk 30 (otuz) gün içerisinde rizikonun gerçekleşmesi durumunda ve bu süreyi aşan tüm iptal taleplerinde Sigortacı’nın sorumluluğunun devam ettiği süreye tekabül eden prim gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası Sigorta Ettiren’e iade edilir.
İptal nedeniyle Sigorta Ettiren’e iade edilecek tutar, Sigortacı’nın hak ettiği tutar ve ödenen tazminat dikkate alınarak aşağıdaki gibi hesaplanır.
• Sigortalı’ya ödenen tazminatlar, Sigortacı’nın hak kazandığı prim tutarını aşmıyorsa, Sigorta Ettiren’in ödediği primlerden, hak kazanılan prim tutarı düşülerek Sigorta Ettiren’e iade edilir .
• Sigortalı’ya ödenen tazminatlar, Sigortacı’nın hak kazandığı prim tutarını aşıyor, ancak Sigorta Ettiren’in ödediği primleri aşmıyorsa, primlerden tazminat tutarı düşülerek Sigorta Ettiren’e iade edilir.
• Sigortalı’ya ödenen tazminatlar, Sigortacı’nın hak kazandığı prim tutarını ve Sigorta Ettiren’in ödediği primleri aşıyorsa prim iadesi yapılmaz.
Rizikonun gerçekleşmesiyle, henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin, Sigortacı’nın ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı, muaccel hâle gelir.
Poliçe başlangıç tarihinden sonra gelen birey çıkışı (eş, çocuk) taleplerinde de yukarıda belirtilen kurallara göre işlem yapılır.
Sigorta Ettiren’in vefatı durumunda poliçe hükümsüz kalır. Sigorta Ettiren ile poliçede yer alan Sigortalı/ Sigortalıların farklı olması ve Sigortalıların Sigorta Ettiren’i değiştirerek poliçeyi devam ettirmek istemeleri halinde, Sigorta Ettiren’in kanuni varislerinin yazılı onayının Sigortacı’ya iletilmesi gereklidir. Bu durumda Sigorta Ettiren değiştirilerek poliçeye devam ettirilir. Kanuni varislerin onayının alınmadığı durumlarda yukarıda belirtilen iptal kriterleri doğrultusunda işleme alınır ve varsa prim iadesi kanuni varislerine yapılır. Sigorta Ettiren’in Sigortalı ile aynı olduğu ve tek kişilik bir Poliçede, Sigorta Ettiren’in vefatı durumunda poliçe hükümsüz kalır. Sigorta Ettiren kanuni varislerinin yazılı talebi halinde yukarıda belirtilen iptal kriterleri doğrultusunda işleme alınır ve varsa prim iadesi kanuni varislerine yapılır.
Birden fazla kişinin Sigortalı olduğu Poliçelerde, Sigortalı’lardan birinin vefat etmesi durumunda, vefat eden Sigortalı’nın poliçeden vefat tarihi itibariyle çıkışı yapılır. Yukarıda belirtilen iptal kriterleri doğrultusunda varsa prim iadesi poliçedeki Sigorta Ettiren’e yapılır.
İLAVE BİLGİLER
Madde 17
17.1.Bilgi Paylaşımı ve Bilgi Temini
Sağlığın Yerinde Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Özel Şartlar / Rev 00 / Ağustos 2020 İstanbul Ticaret Sicil Müdürlüğü Sicil No: 491142 Mersis No: 0649033445000019
Sigorta kapsamına girecek veya giren kişiler, ilgili belgeleri imzalamakla risk değerlendirmesi yapılabilmesi ve tazminat başvurularının sonuçlandırılabilmesi amacıyla sağlık bilgilerinin, Sigortalılık kayıtlarının ve diğer bilgilerin Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezinden (SBGM), Sosyal Güvenlik Kurumu’ndan, Sağlık Bakanlığı’ndan, sağlık kurum ve kuruluşlarından ve sigorta şirketlerinden edinilmesine ve şirket nezdindeki bahse konu bilgi ve kayıtların SBGM, sigorta şirketleri ve ilgili mevzuatta yetkilendirilen merciler ile paylaşılmasına rıza göstermiş sayılır.
17.2. Sorumluluğun Yerine Getirilmemesi
Sigorta Ettiren ve Sigortalı gerek ilk başvuru aşamasında gerekse Sigortalılığı süresi içerisinde sağlık durumundaki bildiği ve bilmesi gereken tüm hususları ve değişiklikleri Sigortacı’ya yazılı olarak bildirmekle yükümlüdür.
Sigorta Ettiren ve/veya Sigortalı’nın, başvuru aşamasındaki beyanlarının gerçeğe aykırı, eksik veya yanlış olduğunun tespit edilmesi veya varlığından haberdar olduğu veya bilmesi gerektiği halde beyan etmediği mevcut hastalık/rahatsızlıklarının olması halinde poliçe, Sigortacı tarafindan iptal edilebilir, bu hastalık ve/veya rahatsızlıklar teminat kapsamı dışında bırakılarak veya hastalık ek primi uygulanarak poliçe devam ettirilebilir. Sigortacı, bu nedenle teminat kapsamı dışında bıraktığı hastalık/rahatsızlıkları, tekrar teminat kapsamına almak üzere değerlendirmez.
Sigorta kapsamında olmayan kişilerin teminatlardan yararlanması / yararlandırılması, aile kapsamındaki Sigortalıların sağlık gideri belgelerini poliçe kapsamındaki diğer Sigortalılar adına düzenlettirmesi,
teminat kapsamında olmayan giderlerin teminat kapsamına sokulmasına yönelik suistimal girişimleri, sigortaya giriş kriterlerine uyulmaması ve sayılanlarla sınırlı olmamak üzere benzeri nitelikteki kötü niyetli hareketlerin saptanması durumunda, Sigortacı yaptığı sağlık gideri ödemelerini geri alma ve ÖBYG olsa dahi poliçeyi iptal etme hakkına sahiptir.
Sigortalı/Sigorta Ettiren/Lehtar/Hak Sahibi sıfatını haiz olduğunuz sigorta ilişkisinde tarafinıza ya da üçüncü şahıslara haksız menfaat sağlamaya yönelik herhangi bir eyleme sebebiyet vermeniz
durumunda, tazminatı eksik alma veya alamama hâlleri ortaya çıkabileceği gibi Türk Ceza Kanunu ile 30 Nisan 2011 tarih ve 27920 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan “Yanlış Sigorta Uygulamalarının Tespiti, Bildirimi, Kaydı ve Bu Uygulamalarla Mücadele Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik” hükümleri çerçevesinde işlem tesis edilecektir.
Bu kapsamda Sigortacı tarafindan, ÖBGY için risk değerlendirmesi yapılan tarih ile yenilenen poliçenin başlangıç tarihi arasında Sigortalı tarafindan bilinen ancak Sigortacı tarafindan bilinmeyen bir sağlık riskinin tespit edilmesi durumunda, Sigortacı yenileme koşullarını gözden geçirerek, ÖBYG tekrar değerlendirme, hastalık ek primi, limit ve/veya istisna uygulama hakkına sahiptir.
Sağlığın Yerinde Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Özel Şartlar / Rev 00 / Ağustos 2020 İstanbul Ticaret Sicil Müdürlüğü Sicil No: 491142 Mersis No: 0649033445000019
NN Hayat ve Emeklilik A.Ş. Genel Müdürlük - Xxxxxx Xxx. Xxxxx Xxx. Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxx Xx:0/00 00000 Xxxxxxx / Xxxxxxxx T: 0 212 334 05 00 (pbx) F: 0 212 346 38 25 E: xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx W: xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx
Müşteri İletişim Merkezi: 444 1 666 Mersis No: 0649033445000019