CANKURTARAN SİGORTASI BİLGİLENDİRME VE AYDINLANMA FORMU
CANKURTARAN SİGORTASI BİLGİLENDİRME VE AYDINLANMA FORMU
Bu form T.C. Hazine ve Maliye Bakanlığı Sigortacılık Genel Müdürlüğü tarafından öngörülen örnek forma dayanarak hazırlanmış olup, genel bilgilendirmeyi içermektedir. Bu nedenle satın aldığınız ürüne ilişkin Özel ve Genel Şartları lütfen dikkatlice okuyunuz.
Bu form, sigorta ettirene ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, gerek yapılacak sigorta sözleşmesinin müzakeresi sırasında gerekse sigortanın devamı sırasındaki hakları,
yükümlülükleri, sözleşmenin konusu, işleyişi ve önemli nitelikteki bazı değişiklik ve gelişmeler konusunda genel bilgi vermek amacıyla 14.02.2020 tarihinde yayımlanan Sigorta
Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye ilişkin Yönetmeliğe istinaden hazırlanmıştır.
A. SİGORTACIYA İLİŞKİN BİLGİLER
1.Sözleşmeye aracılık eden sigorta acentesinin; Xxxxxxx Xxxxxx:
Adresi:
Tel&Faks no. :
2.Teminatı veren sigortacının; Xxxxxxx Xxxxxx: TÜRKİYE SİGORTA
Adresi : Xxxxxxxxx Xxx. Xx: 000 00000 Xxxxxxxx - Xxxxx / XXXXXXXX Tel&Faks no: 0000 000 00 00 - (000) 000 00 00
B. UYARILAR
1.Sigorta hakkında daha detaylı bilgi almak için, talep halinde sigortacı tarafından verilecek Sağlık Sigortaları Genel Şartlarını, Poliçe Özel Şartları ve Anlaşmalı Sağlık Kurumları Listesini dikkatlice inceleyiniz.
2.Sigorta Sözleşmesi için sigorta ettiren/sigortalı adayı tarafından doldurulan başvuru formunun eksiksiz ve doğru cevaplandırılarak ıslak imzalı olması gerekmektedir. Gerek
sigorta ettirenin gerekse sigortalı adayının kendisince bilinen ve sigortacının bilmesi gereken hususları sigortacıya bildirmekle yükümlüdür. Bu yükümlülüğün ihlali halinde sigortacı
sözleşmeden cayabilir ya da istisna, limit, ek prim almak suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutabilir. Bu nedenle sigorta şirketine sözleşmenin her aşamasında Sağlık Sigortası Genel Şartları 6. Maddesi gereği eksik veya yanlış bilgi verilmemelidir.
3.Türk Ticaret Kanunu Madde 1431 gereği; poliçe primi ödenmediği sürece sigortacının sorumluluğu başlamaz. Türk Ticaret Kanunu madde 1434 gereği; poliçe peşinatının ödenmemesi halinde sigortacı sigorta sözleşmesini feshedecektir. Taksitlerden birinin
vadesinde ödenmemesi halinde ise sigorta ettiren ; sigortacı tarafından yapılan bildirim tarihi itibariyle en geç 10 gün içinde prim borcunu ödemekle yükümlüdür. Aksi taktirde poliçe
feshedilecektir ve poliçe iptal tarihinden sonra talep edilen tazminatlar karşılanmayacaktır.
4. Sözleşmenin yapılmasından sonra, rizikoya etki edebilecek hususlar değiştiği takdirde sekiz gün içinde durumun Sağlık Sigortası Genel Şartları 7. Maddesi gereği sigorta şirketine bildirilmesi gerekir.
5.Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi
kararlaştırılmadıkça Türkiye saati ile öğleyin saat 12.00'de başlar ve öğleyin saat 12.00'de ve her halükarda rizikonun gerçekleşmesiyle sona erer.
6. Diğer sigorta şirketi geçiş koşulları bireysel sağlık sigortası özel şartları ilgili maddede de belirtilmiştir.
C. GENEL BİLGİLER
1.Sigortalı/Sigortalıların poliçede/zeyilnamede, belirtilen başlangıç ve bitiş tarihleri içerisinde meydana gelebilecek bir hastalık ve/veya kaza sonucu teşhis ve tedavileri için yapılacak
masraflarını, poliçe/zeyilnameye ekli sertifikalarda belirtilen teminat, limit, iştirak oranları ve uygulamalar dahilinde, TTK, Genel hükümler, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Özel Şart hükümlerine göre teminat altına alır.
2. Standart poliçe primi; yaş, cinsiyet, alınan teminatlar, teminat limitleri, teminat ödeme yüzdesi, coğrafi sınır, tercih edilen sağlık kurumları, sağlık enflasyonu ve şirketin sağlık portföyünün Tazminat/Prim oranına göre belirlenir.
3. Sigortacı sigortalının sağlık riskini değerlendirebilmek için tıbbi incelemeler isteyebilir. Sağlık durumu ve/veya Risk Kabul yönetmeliği doğrultusunda şirketin başvuruyu reddetme veya şartlı kabul etme hakkı saklıdır.
4. Sigorta şirketi, sigorta süresi öncesi ve sonrasında sigortalıyı tedavi eden tüm doktorlar, sağlık kuruluşları ve üçüncü şahıslardan sigortalının sağlık özgeçmişi hakkında bilgi ve kayıt kopyalarını isteme hakkına sahiptir. Sigortalı iyi niyet kuralları çerçevesinde, bunu yerine
getirmeyi kabul etmezse, sigortacı tazminatı ödememe veya anlaşmayı iptal etme yoluna gidebilir.
5. Şirketinizle yapılacak olan sağlık sigortası sözleşmesi kapsamında sigortalı/sigorta ettiren sıfatı ile, sağlık sigortası teklifi sunulabilmesi, sağlık riski değerlendirmesi yapılabilmesi, sigorta poliçesi kapsamındaki yükümlülüklerin yerine getirilebilmesi ve tazminat
başvurularının sonuçlandırılabilmesi amacıyla kişisel sağlık verilerimin, sigortalılık kayıtlarımın ve sağlık durumum ile ilgili bilgi ve kayıt kopyalarının Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezinden (SBGM), Sosyal Güvenlik Kurumundan, Sağlık Bakanlığından, sağlık kurum ve kuruluşlarından, mevcut ve/veya diğer sağlık sigortası şirketlerinden, hekimlerden ve/veya ilgili mevzuat ile
belirlenen tüm kamu ve özel kurum ve kuruluşlardan ve üçüncü şahıslardan edinilmesine, toplanmasına, işlenmesine, güncellenmesine, periyodik olarak kontrol edilmesine, veri tabanında tutulmasına, işlenmesine ve saklanmasına; gerektiği takdirde ilgili kamu kurum ve kuruşlarıyla, sözleşmenin mahiyeti gereği 3. kişi ve kuruluşlarla, Türkiye’de veya yurtdışında
mukim olan hizmet sağlayıcı firmalar ile paylaşılmasına ve kişisel verilerimin bunlar tarafından da tutulması, saklanması ve işlenmesine rıza veriyorum.
6.Tarafların, sigorta genel şartlarına ek olarak, kanuna, ahlaka aykırı bulunmamak ve sigortalı aleyhine olmamak üzere özel şart kararlaştırabilme hakkı vardır.
7.Cankurtaran ürününde Ömür Boyu Yenileme Garantisi/Yenileme Garantisi uygulaması bulunmamaktadır.
8.Sistemimizde mevcut olan kimlik, adres telefon vb. bilgilerinizin değişikliğinde size daha
rahat ulaşabilmemiz için lütfen xxx@xxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx adresine ya da (0000) 000 00 00 nolu faksımıza bildiriniz.
9. Sağlık sigortası genel şartlarına xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx adresinden ulaşılabilir. 10.Şirket; ihtiyaç görmesi halinde, sigorta ettirenin ve/veya başvuru formunda yer alan diğer
sigortalıların sağlık durumu ile ilgili ek tetkik isteyebilir. Bu hususa ilişkin işlemlerin masrafları sigorta ettiren ve/veya sigortalı tarafından karşılanır."
D. İSTİSNALAR
TEMİNAT KAPSAMINA DAHİL ACİL DURUMLAR
Aşağıda listesi verilmiş olan durumlar ve hastalıklar acil durum olarak nitelendirilir ve bu ürünün teminat kapsamında değerlendirilir.
*Suda boğulma:
Solunum ya da kalp durması durumları veya hastanın genel durumda boğulmaya yol açacak derecede akciğerlere su girişinin olduğu durumlar.
*Trafik kazası sonucu yaralanma:
Omurga yaralanmaları ve kanamalı kırıkların olduğu akut durumlar. O an için hastanın durumunu etkilemese bile iç kanamaya yol açabilecek ciddiyette göğüs, karın ya da kafa travmaları. Vücutta büyük kanamaya yol açan; araç parçalarının yol açtığı kesici, delici yaralanmalar.
*Terör, sabotaj, kurşunlanma, bıçaklanma, kavga vb.
(kendisinin olayın hazırlayıcısı ya da tarafı olmadığı kazaen maruz kaldığı durumlarda geçerli)
*Yüksekten düşme:
Omurga yaralanmaları ve kanamalı kırıkların olduğu akut durumlar. O an için hastanın durumunu etkilemese bile iç kanamaya yol açabilecek ciddiyette göğüs, karın ya da kafa travmaları. Vücutta büyük kanamaya yol açan; araç parçalarının yol açtığı kesici, delici yaralanmalar.
*Ciddi iş kazaları, uzuv kopmaları:
2. maddedeki durumlara ek olarak yapılan işe has acil durumlar. Örn: Zehirli gazların solunması, kimyasal maddelerin içilmesi ya da kişinin üzerine dökülmesi, parmak, el, ayak, kol veya bacağın kısmen ya da tamamen kopması.
*Elektrik çarpması:
Yanık, organ hasarı yapabilecek ya da kalp ritmini bozabilecek derecede ciddi elektrik çarpmaları.
*Donma, soğuk çarpması:
Hayati fonksiyonları etkileyecek şoka götürebilecek, uzuvlarda kangren yapabilecek derecede soğuğa maruz kalınması.
*Isı çarpması:
Kalp ritmini, tansiyonu ya da bilinç durumunu etkileyecek derecede güneş etkisinde ya da sıcak ortamda kalma durumları.
*Ciddi yanıklar:
Büyük sıvı kaybına, organ kaybına ya da cilt hasarına yol açabilecek genişlikte ateş, kimyasal madde, elektrik vb. yanıkları. Solunum yollarında daralmaya yol açabilecek derecede duman ya da sıcak hava solunmuş olması.
*Ciddi göz yaralanmaları:
Gözde hasara yol açabilecek ciddiyette kesici, delici alet yaralanması, kunt travma ya da kimyasal madde teması.
*Zehirlenmeler:
Olay anında yaşamsal fonksiyonları bozmuş olan ya da ilerleyen saatlerde bozma ihtimali yüksek olan maddelerin ağızdan alınması, kimyasal maddelerin cilde teması ya da zehirli gazların solunması.
*Anafilaktik şok:
Kalp ritminde bozulma, solunum yollarında tıkanmaya yol açabilecek ciddiyette alerji ya da tansiyon düşmesi durumları.
*Travma sonucu omurga ve alt-üst ekstremite kırıkları:
Büyük dış veya iç kanamaya yol açan bacak kırıkları ve her türlü omurga kırıkları
*Kalp krizi, hipertansiyon krizleri:
Geçirilmekte olan kalp krizi, acil tedavi gerektiren kalp ritmi bozukluğu türleri, kan basıncının beyin kanaması vb. ciddi durumlara yol açabilecek derecede yükselmesi.
*Akut solunum problemleri:
Ciddi solunum yetersizliğine yol açabilecek suda boğulma, yabancı cisim yutma, alerjik reaksiyon, solunum yolu yanıkları.
*Şuur kaybına neden olan her türlü organik kusur:
Kişinin bilinç durumunda bozulmaya yol açabilecek bayılma, kalp travması gibi durumlar.
*Ani felçler:
Beyin kanaması, omurga yaralanması vb. nedenlerle kişinin uzuvlarının ya da tüm vücudunun hareket kabiliyetini ya da hissetme kabiliyetini yitirmesi.
*Ciddi genel durum bozukluğu :
Besin yetersizliği, yetersiz bakım, uzun süren ağır hastalık, yaşlılık vb. nedenlerle kişinin sağlığının genel anlamda tehlikeli olabilecek derecede bozulması.
*Yüksek ateş 39.5 °C ve üzeri:
Zehirlenme, infeksiyon hastalıkları, sıcak çarpması vb. nedenlerle vücut ısısının konvizyona (havale) ya da kalp ritim Bozukluklarına yol açabilecek derecede yükselmesi. Ortalama 39,5°C ve üzeridir .
*Diabetik ve üremik koma:
Diabet (şeker hastalığı) ve bölerek yetersizliğinin neden olduğu bilinç bulanıklığından başlayıp tam bilinç kaybına (koma) kadar girebilecek durumlar.
*Genel durum bozukluğunun eşlik ettiği dializ hastalığı:
*Akut batın:
İç organların (Mide, barsak gibi) delinmesi, barsak tıkanması ya da düğümlenmesi, safra yollarının taş veya iltihap nedeniyle tıkanması, apandist, pankreatit gibi ciddi organ
iltihaplanmaları, barsak ya da periton arterlerinde tıkanma vb. gibi acil cerrahi müdahale gerektiren, karın içi organlarla ilgili hastalıkların ortaya çıkması.
*Akut masif kanamalar:
Genellikle travma sonucu ortaya çıkan, hayatı tehdit edecek boyutlarda iç veya dış kanamalar.
*Menenjit, ensefalit, beyin apsesi:
Sinir sistemi fonksiyonları dolayısıyla da yaşamsal fonksiyonları etkileyebilecek bilinç
durumunda değişikliklere yol açabilecek beyin ve beyni çevreleyen zarla ilgili iltihabi, infektif hastalıklar.
*Renal kolik:
Böbrek taşlarının yol açtığı, ilerlemesi durumunda idrar yolu ya da böbrek hasarına yol açabilecek şiddetli ağrı oluşturan durum."
İSTİSNALAR
Standart İstisnalar
Sağlık Sigortası Genel şartları Madde 2'de belirtilen Teminat dışı hallerden başka, aşağıda belirtilen durumlar bu Sigorta Sözleşmesinin tüm Teminatları için kapsam dışı tutulmuştur. 1.Teminat kapsamına dahil olarak tanımlanan acil durumlar dışındaki tüm durumlar ve bunların neticesi, devamlılık arz eden halleri,
2.Poliçe başlangıç tarihinden itibaren ilk 7 gün içerisinde yukarıdaki teminat kapsamında olsa dahi her türlü acil durum,
3.Sigorta başlangıç tarihinden önce var olan hastalıklarla ilgili her türlü gider, periyodik devamlılık ve nüks ve komplikasyonlara harcamalar, kronik hastalıklara ait giderler,
4.Refakatçi giderleri,
5.Kişinin Anlaşmalı Kurumlara nakli halinde ilgili sağlık kuruluşunun kadrosunda bulunmayan veya kuruluşla dışarıdan anlaşması olan doktorlar tarafından yapılması halinde tedavinin
yapıldığı anlaşmalı sağlık kurumu ile Sigorta Şirketi arasında belirlenen hekim ücretini aşan kısım,
6.Motorsiklet kullanma veya yolcu olarak binme sonucu oluşan durumlar ile dağcılık, solunum cihazıyla dalma, uçak ya da planör pilotluğu, paraşütçülük, parapant, delta kanatla uçma faaliyetleri ve bunlarla sınırlı olmayan diğer tehlikeli faaliyetler sonucu oluşan durumlar ve lisanslı olarak bir spor faaliyetinin yapılmasından dolayı oluşan durumların tanı ve tedavisi ile ilgili tüm giderler,
7.Türkiye Sigorta Provizyon Merkezi tarafından onaylanmayan Acil Durumlar, özel hemşirelik hizmetleri giderleri,
8. Hastane Tedavisi dışında kullanılan ve ilaç olmayan her türlü malzeme ve cihaz giderleri, 9.Anlaşması olmayan kurumlarda tedavi giderlerinin hekim ücretinin TTBÜT belirtilen tutarı aşan kısım,
00.XXX virüsü, AIDS ve bunlarla ilgili tüm tetkik ve tedavi giderleri,
11.İntihar ve intihara teşebbüs (Hangi akıl ve ruh hali ile olursa olsun) Psikiyatrik tedavi
gerektiren ruh hastalıkları ve psikolojik rahatsızlıklar, Alkolizm, alkol, uyuşturucu, uyarıcı, halusinojen ve diğer madde bağımlılığı ve bu maddelerin kullanımı sonrası oluşabilecek her türlü rahatsızlık ve oluşan kazalara ait giderler.
12.Sigortacılık mevzuatı ile sağlık sigortası genel şartlarına aykırı düşen tüm haller 3.Organ ve kan naklinde verici ile ilgili masraflar
4. Türkiye Sigorta Provizyon Merkezince kabul edilmiş/onaylanmış Acil Durumlar sonrası sigortalının durumunun stabil hale getirilmesinden sonra süre gelen tedavi giderleri
15.Sağlık kurumlarının veya doktorların uyguladıkları tanı, tedavi veya her türlü cerrahi müdahalelerdeki hatalar sonucu doğacak sağlık giderleri.
16. Tıp Doktoru olmayan kişiler, diş hekimleri veya Sağlık Bakanlığı çalışma ruhsatı
bulunmayan merkezlerce yapılmış ve/veya istenmiş tanı amaçlı inceleme, tedavi ve muayene giderleri, reçete edilmiş tüm ilaç ve malzemeler
17.Gereksiz Yatarak Tedavi işlemleri ve belirli bir şikayet ve/veya hastalığa bağlı olmayan, şikayetle ilgisiz yapılan tanı ve tedaviler ile ilgili haecamalar (Poliçe kapsamındaki Check up paketi dışındaki her türlü Check -up ve rutin kontrol vb. giderleri)
18. Poliçenin geçerlilik süresinde adli bir kaza sonucu meydana gelmedikçe,plastik ve
rekonstüriktif cerrahi, işitme kusuru cerrahisi, diş-diş eti, kırılma kusuru ve tüm bunlarla ilgili yapılan tetkik ve tedavi işlemleri (kaza sonucu oluşsa dahi implant, değerli metal masrafları) 19.Ülkemizde ve/veya diğer ülkelerde ortaya çıkan rsmen ilan edisin veya edilmesin, bölgesel (endemik), ülke genelinde (epidemi) veya ülkelerarası (pandemi) ortaya çıkan salgınların tanı, ayırıcı tanı/tedavi/kontrol/komplikasyon ve koruyucu sağlık hizmetleri (aşılama ve buna bağlı komplikasyon dahil); karantina kapsamına giren hastalıklar ve durumlar, biyolojik savaşa konu olan hastalıklar, DSO tarafından Faz 6 ve üzerinde alarm verilen hastalıklarla ilgili her türlü teşhis tedavi, kontrol ve komplikasyon giderleri
20. Alzheimer, yaşlılıktan ileri gelen bunama ile Alzheimmer, Parkinson, Sara (Epilepsi) ve bu rahatsızlıkların tedavisinde kullanılan Antipsikotik, Antisiyolitik, Antikonvülzan ve tüm Psikotrop ilaçlar, İlaç olarak kabul edilmeyen malzemeler, Tarım Bakanlığı tarafından
ruhsatlandırılmış her türlü madde ve kimyasallar, resmi ithal edilmemiş tüm ilaçlar ile her türlü external protezler ve destek protezleri (Yatarak Tedavi Teminatı bünyesinde
değerlendirilemeyecek olanlar), vücudun günlük ihtiyacını karşılamak ve/veya genel sağlığı korumak amacıyla kullanılan vitamin mineral kombinasyonları ve/veya beslenme düzenleyici preparatlara (baston, bileklik, topuk, askılık, evde kullanılan nemlendiriciler, vücuda dışardan takılan cihazlar sargı bezleri, ilaçla alınmayan enjektörler, bantlar, gözlük-lens, lens solüsyonu, diş macunu ağız ve diş bakım preperatları, steril xxxxx xxxxxx,vb.) ait masraflar ile telefon, TV, kafeterya, idari hizmet paramedikal hizmet ve servis ücreti gibi tedavi için gerekli olmayan sair giderler,
21 . Poliçe başlangıç tarihinden sonra belirlenmiş, ileri yaşta ortaya çıksa dahi doğumsal rahatsızlıklar (Konjenital) anomali ve hastalıklar, genetik hastalıklar, her türlü genetik
hastalık/durum araştırılması, taranması ile ilgili tetkikler (kabul edilen hamilelik takibi hariç), yapı bozuklulukları, motor mental gelişim ve büyüme bozuklukları, prematüre bebek ve
kuvez masrafları).
E. TAZMİNAT ÖDEMELERİNİN YAPILMASI
1.Hak sahipleri, poliçeden doğan haklarını talep edebilmek için, ilgili belgeleri sigortacıya
vermekle yükümlüdür. Tazminat ödemelerinde istenen evraklar, poliçede alınan teminatlara göre oluşacak tazminat taleplerinde farklılık göstermektedir. Anlaşmalı / Anlaşmasız sağlık kurumlarında gerçekleşen tazminat başvurunuz için gereken bilgi ve belgelerin poliçe dosyanızda bulunduğundan emin olunuz.
2.Anlaşmalı Sağlık Kurumları listesine xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx adresinden veya 0 850 202 20 20 nolu telefondan ulaşabilirsiniz.
3.Tazminat ödemeleri alınan ürünün Özel şartları, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve poliçede belirtilen teminat limitleri dahilinde değerlendirilir.
4.Rizikonun gerçekleşmesi halinde, tazminat ödeme yükümlülüğü sigorta şirketine aittir.
5. Anlaşmalı veya anlaşmasız sağlık kurumlarında gerçekleşen sağlık giderlerinin
değerlendirilme ve ödeme koşulları özel şartların Tazminat Ödeme maddesin yer almaktadır.
F. DİĞER BİLGİLER
Sigortacı Tahkim Sistemine üyedir.
Sigorta Tahkim Komisyonu, sigorta ettiren veya sigorta sözleşmesinden menfaat sağlayan kişiler ve Sigorta Tahkim Sistemine üye sigorta kuruluşları arasında, sigorta sözleşmesinden doğan uyuşmazlıkların çözümü için, 5684 sayılı Kanunun 30. maddesi çerçevesinde
oluşturulmuştur.
G. ŞİKÂYET VE BİLGİ TALEPLERİ
1.Sigortaya ilişkin her türlü bilgi talepleri ve şikâyetler için aşağıda yazılı adres ve telefonlara başvuruda bulunulabilir.
2. Sigortalı, sigorta ile ilgili her türlü bilgilendirme ve iletişimin poliçe düzenlenirken beyan ettiği iletişim bilgileri üzerinden ( SMS gönderimi dâhil ) yapılmasını kabul etmiştir.
3.Poliçenizin veya ret mektubunuzun başvuru tarihinden itibaren 30 gün içinde tarafınıza ulaşmaması durumunda 0000 000 00 00 telefon numarasından Müşteri İletişim Merkezi bölümüne ulaşabilirsiniz.
Bu Teklif ve Bilgilendirme Formu’nda belirtilen sigorta şartlarını kabul ederek doldurduğumu beyan ederim.
BEYAN TARİHİ
Sigortalının Adı-Soyadı/İmza Sigortalı Eşi Adı-Soyadı/İmza
Sigortalı Çocuğunun Adı-Soyadı/ İmza (18 yaş üzeri) Sigortalı Çocuğunun Adı-Soyadı/ İmza (18 yaş üzeri) Sigortalı Çocuğunun Adı-Soyadı/ İmza (18 yaş üzeri)