İKA İZMİR OTOYOL YATIRIM VE İŞLETME A.Ş. (“KUZEY EGE OTOYOLU İŞLETMESİ”)
İKA İZMİR OTOYOL YATIRIM VE İŞLETME A.Ş. (“XXXXX XXX OTOYOLU İŞLETMESİ”)
İLGİLİ KİŞİ/VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU1
1. GENEL AÇIKLAMALAR
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“KVKK”) 13. Maddesinde, KVKK’da ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (Bundan sonra “Başvuru Sahibi” olarak anılacaktır) veri sorumlularına başvuru yaparak KVKK’nın 11. Maddesinde sayılı olan kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır.
KVKK’nın 13. maddesinin birinci fıkrası ve Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ (“Tebliğ”) hükümleri uyarınca; veri sorumlusu olan İKA İzmir Otoyol Yatırım ve İşletme A.Ş.’ye (“Xxxxx Xxx Otoyolu İşletmesi”) bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.
Bu çerçevede yazılı olarak Xxxxx Xxx Otoyolu İşletmesi’ne yapılacak başvurular, Başvuru Sahibi’nin işbu formun çıktısı alıp doldurması ile formun ıslak imzalı halini kimliğini tevsik eden belgelerle birlikte Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxx Xxxx Xxxxxx Xx:00 Xxxxxx / XXXXX adresine bizzat elden teslim etmesi veya noter vasıtasıyla göndermesi ile yapılacaktır. Başvurunun doğrudan ilgili birime ulaştırılabilmesi için, başvurularda zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” ibaresi yazılmalıdır.
Tebliğ’in 4. Maddesinin ikinci fıkrası kapsamında yapılacak başvuruların Türkçe olarak yapılması gerekmektedir.
Başvurunuz Xxxxx Xxx Otoyolu İşletmesi tarafından ivedilikle incelenecek, KVKK’nın 13. maddesinin ikinci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren “en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde” yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız ilgili KVKK’nın 13. maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.
Tarafımıza sunduğunuz bilgi ve belgelerin eksik olması veyahut anlaşılamaz olması halinde başvurunuzu netleştirmek amacıyla tarafınızla iletişime geçilecektir.
Bu formun ve talebinizin niteliğine göre sizlerden istenen bilgi ve belgelerin eksiksiz ve doğru olarak tarafımıza sağlanması gerekmektedir. İstenilen bilgi ve belgelerin gereği gibi sağlanmaması durumunda Xxxxx Xxx Otoyolu İşletmesi’ne tarafından talebinize istinaden yapılacak araştırmaların tam ve nitelikli şekilde yürütülmesinde aksaklıklar yaşanabilecektir. Bu durumda Xxxxx Xxx Otoyolu İşletmesi’nin kanuni hakları saklıdır. Bu nedenle ilgili formun talebinizin niteliğine göre eksiksiz ve istenilen bilgileri ve belgeleri içerecek şekilde gönderilmesi gerekmektedir.
2. BAŞVURU SAHİBİNİN TANINMASINA VE KENDİSİYLE BAŞVURUSUYLA İLGİLİ İLETİŞİM KURULMASINA İLİŞKİN BİLGİLER
Yapmış olduğunuz başvurunuzla ilgili Başvuru Sahibi’ni tanımlayabilmemiz ve talebinizin niteliğine göre Xxxxx Xxx Otoyolu İşletmesi içerisinde gerekli araştırmaları yapabilmemiz için aşağıdaki bilgilerin sağlanması gerekmektedir. Bununla birlikte aşağıda belirtilen iletişim bilgileriniz, sizlerden başvurunuzla ilgili daha detaylı bilgi almak, sizleri inceleme süreçlerimiz hakkında bilgilendirmek ve başvurunuzun sonuçlarını sizlere iletmek amacıyla talep edilmekte ve olası bir şikâyetin veya uyuşmazlığın çözülmesi amacıyla makul bir süre boyunca saklanmaktadır.
16698 Sayılı KVKK’nın 11. ve 13. maddelerine göre hazırlanmıştır
1
A. Başvuru sahibi iletişim bilgileri:
Ad-Soyad: | |
TC Kimlik Numarası: | |
Telefon Numarası: | |
E-posta: | |
Adres: |
B. Lütfen Xxxxx Xxx Otoyolu İşletmesi ile olan ilişkinizi belirtiniz.
☐ Otoyol kullanıcısıyım
Lütfen araç plaka bilginizi belirtiniz:
☐ Ziyaretçi
☐ Müşteri
☐ İş Ortağı/İş Ortağı Çalışanı
☐ Eski Çalışan
☐ Çalışan
☐ Çalışan Adayı
☐ Tedarikçi/Tedarikçi Çalışanı
Lütfen çalıştığınız şirketin adını ve görevinizi belirtiniz:
☐ Potansiyel Müşteri
☐ Diğer
Şirketimiz ile olan ilişkiniz bakımından ayrıntılı bilgi veriniz:
…………………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………………
……
………
Şirketimizle Olan İlişkiniz Devam Ediyor mu?
☐ Devam Ediyor
☐ Xxxx Xxxx
3. BAŞVURU SAHİBİNİN TALEPLERİ (KVKK m.11/1)
Aşağıda KVKK’nın 11. maddesi gereğince veri sorumlusu olan Xxxxx Xxx Otoyolu İşletmesi’nden talep edebileceğiniz haklar belirtilmektedir. Seçtiğiniz haklara göre Xxxxx Xxx Otoyolu İşletmesi içerisinde
değerlendirme yapılarak KVKK’nın 13. maddesinin 3. fıkrası uyarınca cevaplar tarafınıza iletilecektir.
Seçim | Talep | Kanuni Dayanak |
Şirketinizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek | KVKK m.11/1-a | |
istiyorum. | ||
Eğer şirketiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme | KVKK m.11/1-b | |
faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum. | ||
Eğer şirketiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme | KVKK m.11/1-c | |
amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını | ||
öğrenmek istiyorum. | ||
Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere | KVKK m.11/1-ç | |
aktarılıyorsa bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum. | ||
Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve | KVKK m.11/1-d | |
bunların düzeltilmesini istiyorum. | ||
Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun | KVKK m.11/1-e | |
olarak işlenmiş olmasına rağmen, kişisel verilerimin silinmesini | ||
veya yok edilmesini istiyorum. | ||
Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin | KVKK m.11/1-f | |
aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum. | ||
Silinmesini talep ettiğim kişisel verilerimin aktarılan üçüncü | KVKK m.11/1-f | |
kişiler nezdinde de silinmesini istiyorum. | ||
İşlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz | KVKK m.11/1-g | |
edilmesi suretiyle şahsım aleyhime ortaya çıkan sonuca itiraz | ||
etmek istiyorum. | ||
Kişisel verilerimin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle | KVKK m.11/1-ğ | |
uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum. |
4. TALEP HAKKINDA AÇIKLAMA
Başvurunuzu daha iyi sonuçlandırabilmek adına, yukarıda işaretlemiş olduğunuz talepleri detaylı olarak açıklamanızı rica ederiz. Talebiniz için gerekli açıklamaların burada yer almaması sebebiyle oluşabilecek hata veya kusurlardan Xxxxx Xxx Otoyolu İşletmesi sorumlu olmayacaktır.
...............……….........................................................................................................................................
...........................................................……….............................................................................................
..............................................………..........................................................................................................
.................................……….......................................................................................................................
.......................………................................................................………………………………….............
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
5. BAŞVURU SAHİBİNİN BEYANI (KVKK m. 13/1-3)
Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Şirketinize yapmış olduğum başvurumun KVKK’nın 13. maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.
☐ Adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ E-posta adresime gönderilmesini istiyorum. (E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)
☐ Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli özel yetki içeren bir vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)
İşbu başvuru formu, Xxxxx Xxx Otoyolu İşletmesi ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Xxxxx Xxx Otoyolu İşletmesi tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve
özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Xxxxx
Xxx Otoyolu İşletmesi ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Xxxxx Xxx Otoyolu İşletmesi, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.