ESNEK PRİM İADELİ HAYAT SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

ESNEK PRİM İADELİ HAYAT SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

Başvuru No : Tarife :

En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel amaçlı, bilgi vermek amacıyla 28.10.2007 tarihli Resmi Gazete’de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmelik’e istinaden hazırlanmıştır.

A. SİGORTACIYA İLİŞKİN BİLGİLER (İlgili alanlar sigortacı ve acente tarafından doldurulacaktır.)

2. Teminatı veren sigortacının;

Ticaret Unvanı : Groupama Hayat A.Ş.

Adresi : Xxxxxx Xxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxx Xx:0-0 Xxxx Xxxxx 00000 Xxxxxx, Xxxxxxx / Xxxxxxxx

Tel & Faks No : 0000 000 00 00 - (0000) 000 00 00

1. Sözleşmeye aracılık eden sigorta acentesinin;

Ticaret Unvanı : Adresi :

Tel & Faks No :

B. TEMİNATLAR

□ Vefat Teminatı: Sözleşmede gösterilen süre ve/veya sözleşmede belirlenmiş şart ve haller dahilinde sigortalı ölürse, sigortacı tazminatı ilgili kişilere öder.

□ Kaydıhayat şartı: Sözleşme süresi sigortalının yaşam süresi olup teminat sigortalının hayatı boyunca devam eder. Sigortalının ölümü halinde tazminat ilgili kişilere ödenir.

□ Yatırım Fonlu

□ Yaşam Teminatı (Prim İadesi): Sigorta süresi bitiminde poliçe süresi içinde vefat teminatı kapsamında bir tazminat ödemesi yapılmamışsa poliçe feshedilmemiş veya poliçeden cayılmamışsa prim ödeme ve geçerlilik koşullarının sağlanması halinde sigorta süresince ödenmiş olan toplam prim tutarı sigorta ettirenin belirleyeceği oran nispetinde sigorta ettirene ödenir.

C. VERGİ UYGULAMASI

Hayat sigortası için ödenen primler vergiye esas matrahtan indirim konusu yapılabilir. Bu konuda vergi uzmanına danışabilirsiniz.

D. GENEL BİLGİLER

1. Sigortacının ödeyeceği tazminat, sözleşmenin kurulması sırasında, ilke olarak, herhangi bir sınırlandırmaya tabi olmaksızın taraflarca serbestçe belirlenir.

2. Birden fazla sigortacıya aynı veya değişik bedeller üzerinden sigorta yaptırılabilir. Bu durumda her bir sigortacının tazminat ödeme borcu birbirinden bağımsızdır.

3. Sözleşme süresi içinde, sigorta ettirenin talebi ve sigortacının da kabulü halinde sigorta bedeli artırılabilir.

4. Küçüklerin (reşit-sezgin olmayanların), mahcurların (kısıtlıların) ve mümeyyiz (ergin) olmayanların ölümü üzerine sigorta geçersizdir.

5. Sigorta sözleşmesinin yapılmasına ilişkin teklif, sigorta şirketine ulaştığı andan itibaren 30 gün içinde reddedilmemişse, sözleşme kurulmuş olur. Teklifin verilmesi sırasında alınan para, sözleşme kurulmuşsa ilk prim olarak kabul edilir ya da ilk prime mahsup edilir. Teklif reddedilmişse, ödenen para iade edilir.

6. Sigorta priminin tamamının veya taksitle yapılan ödemelerde primin ilk taksitinin, poliçenin tesliminde ödenmesi gerekir. İlk prim ödenmeden rizikonun gerçekleşmesi durumunda sigortacının sorumluluğu başlamaz.

7. İleride doğabilecek birtakım ihtilafları önlemek için prim ödemelerinizde (peşin veya taksitle) ödeme belgesi almayı unutmayınız.

8. Sözleşme kurulmadan önce, teklifnamede yer alan sorulara doğru cevap verilmesi gereklidir. Bu yükümlülüğün ihlali halinde sigortacının sözleşmeden cayma veya ek prim almak suretiyle sözleşmeye devam etme hakları saklıdır. Bu nedenle sözleşmenin her aşamasında sigortacıya eksik veya yanlış bilgi vermekten kaçınınız. Aksi takdirde, tazminat ödeme süresi uzayabilir, tazminatı eksik alma veya alamama halleri ortaya çıkabilir.

9. Sözleşmenin kurulmasından itibaren 15 gün içinde sigorta ettiren sigorta sözleşmesinden cayabilir.

10. Sözleşmeniz ikraza (ödünç para verme) konu teşkil etmemektedir .

11. Sigorta hakkında daha ayrıntılı bilgi için Hayat Sigortası Genel Şartlarını ve Hayat Grubu Sigortaları Yönetmeliği’ni dikkatlice okuyunuz.

12. Sigorta kapsamına girecek veya giren kişiler, ilgili belgeleri imzalamakla risk değerlendirmesi yapılabilmesi ve tazminat başvurularının sonuçlandırılabilmesi amacıyla sağlık bilgilerinin, sigortalılık kayıtlarının ve diğer bilgilerin, Kişisel Verilerin Korunması Kanunu ve ilgili mevzuat çerçevesinde Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezinden (SBM), Sosyal Güvenlik Kurumundan, Sağlık Bakanlığından, sağlık kurum ve kuruluşlarından edinilmesine ve şirket nezdindeki bahse konu bilgi ve kayıtların anılan mevzuata uygun şekilde ve mevzuatta belirtilen sınırlamalarla SBM ve ilgili mevzuatta yetkilendirilen merciler ile paylaşılmasına rıza göstermiş sayılır.

13. Primlerin vadesinde ödenmemesi durumunda Hayat Sigortası Genel Şartları’nın ilgili hükümleri uygulanır. Buna göre, poliçe birinci yılında iken herhangi bir prim vadesinde ödenmemiş ise; Şirket vadesinde ödenmeyen prim için 30 günün sonunda sigorta ettirene ihtarname gönderir ve ilgili primin 30 gün içerisinde ödenmemesi halinde poliçenin feshedilmiş olacağını bildirir. Bu sürenin sonunda söz konusu prim ödenmemiş ise şirket poliçeyi iptal eder.

14. Poliçenin bir yıllık süreyi doldurması ve bir yıllık primin ödenmiş olması koşuluyla ikinci yıla ait primlerin vadesinde ödenmemesi durumunda; Şirket vadesinde ödenmeyen prim için 90 günün sonunda sigorta ettirene ihtarname gönderir ve ilgili primin 30 gün içerisinde ödenmemesi halinde poliçenin tenzil (ödemeden muaf) durumuna düşeceğini bildirir.

15. Sigortaya giriş yaşı 18-60 yaş aralığı olup; poliçe süresi ile sigortalı yaşının toplamı 70’i geçemez.

16. Vefat Teminatı Risk Primi üzerinden sigorta süresi boyunca %10 oranında gider payı kesintisi yapılır.

Xxxxxxx Yılı Kesinti Oranı Xxxxxxx Yılı Kesinti Oranı Xxxxxxx Yılı Kesinti Oranı

17. Sigorta ettiren en az bir yıldan beri yürürlükte bulunan ve bir yıllık primi ödenmiş olan poliçesini sona erdirerek sigortadan ayrılabilir. Sigortalının ayrılma değeri tarife teknik esaslarında belirtilen ayrılma tarihindeki matematik karşılığıdır ancak sigortadan ayrılma değeri üzerinden kesinti yapılmaktadır. Sigortadan ayrılma durumunda ayrılma değeri üzerinden yapılacak kesinti oranları yıllar itibariyle aşağıdaki tabloda yer almaktadır. Sigorta ettirenin bir yıl dolmadan ilk yıl poliçesini sona erdirerek sigortadan ayrılmak istemesi halinde ayrılma tarihindeki matematik karşılığının tamamı kesilir ve herhangi bir prim iadesi yapılmaz.

1. Yıl	%100	5. Yıl	%60	9. Yıl	%20
2. Yıl	%90	6. Yıl	%50	10. Yıl	%10
3. Yıl	%75	7. Yıl	%40	11. Yıl ve Sonrası	%0
4. Yıl	%65	8. Yıl	%25

18. İKRAZ (Borç Verme): Poliçenin bir yıllık süreyi doldurması ve bir yıllık sigorta priminin ödenmiş olması koşuluyla talep edilmesi halinde sigorta ettirene sigortanın işlem tarihinde yürürlükte olan teknik esaslarına göre hesaplanacak olan iştira bedelinin en fazla %50’sine kadarlık kısmı ödünç verilebilir. İkraz tutarı en fazla bir yıllık süre için verilir. Xxxxxxx ettiren almış olduğu ikraz tutarını; bir yıllık süre sonunda ikraz anında Şirketçe belirlenen faizi ile birlikte Şirkete iade etmek zorundadır; söz konusu tutarın iade edilmemesi halinde Şirket poliçeyi resen iştira eder ve alacağını işlemiş faiziyle birlikte tahsil eder; böylelikle poliçe sona erer ve varsa kalan matematik karşılık sigorta ettirene ödenir.

19. Tenzil (prim ödemeden muaf) olan bir poliçenin sigortalısının vefatı halinde vefat teminatı ve yaşam teminatı sigortanın işlem tarihinde yürürlükte olan teknik esaslarına göre indirilir.

20. Primin ödenmemesinden dolayı poliçesi iptal veya tenzil olmuş sigorta ettiren, sigortasını yürürlüğe aldırabilir. Ödenmeyen ilk vadeden itibaren iki yıllık süre içerisinde poliçesini yürürlüğe aldırmak isteyen sigorta ettiren geçmişe dönük borçlarının tamamını ödemeli ve sigortalı tarafından meriyet sağlık beyan formu doldurulmalıdır. Sigortacı tarafından gerekli görülebilecek olan tüm tetkikler sigorta ettiren tarafından karşılanır. Sigortacı tarafından meriyet sağlık beyanı ve tetkik sonuçlarının incelenmesinden sonra veyeniden yürürlüğün kabul edilmesi durumunda poliçe yeniden yürürlüğe alınır. Tenzil poliçelerde ise iki yıllık süre aranmamaktadır.

21. Sigorta ettiren tarafından sonlandırılmış (iptal veya iştira) poliçeler yeniden yürürlüğe alınmaz.

22. Groupama Hayat A.Ş.’nin ürün ve/veya kampanyaları ile ilgili pazarlama ve tanıtım faaliyetlerine yönelik aşağıdaki kanalları ile haberdar olmaya:

□ SMS ile iletişime izin veriyorum

□ E-POSTA ile iletişime izin veriyorum

□ TELEFON ile iletişime izin veriyorum

□ SMS ile iletişime izin vermiyorum

Sigorta Ettiren Adı - Soyadı: İmza:

□ E-POSTA ile iletişime izin vermiyorum

□ TELEFON ile iletişime izin vermiyorum

E. ÖDEMENİN YAPILMASI (İlgili alanlar sigortacı tarafından doldurulacaktır.)

1. Sigortadan faydalanan kimse sigortalıyı öldürür veya öldürülmesine suç ortaklığı ederse sigorta tazminatını alamaz ancak sigorta tazminatı sigortalının mirasçılarına ödenir.

2. En az 3 yıl devam eden bir sigortada, sigortalı intihar ya da buna teşebbüs sonucu ölürse, sigortacı sigorta bedelinin tamamını, ilk 3 yıl içerisinde ise sigortanın o andaki matematik karşılığını öder. Bu süre sözleşmeyle kısaltılabilir.

3. Sözleşmede birden fazla lehtar (sigortadan faydalanan) tayini mümkündür. Lehtarların her biri için ayrı ayrı hisse belirlenmemişse, hepsi eşit oranda pay sahibidir. Mirasçı dışındaki kimseler de lehtar olarak gösterilebilir.

4. Tazminat başvurusu için gereken bilgi ve belgelere ilişkin listeyi, poliçenin hazırlanmasını müteakip sigortacınızdan isteyiniz. Rizikonun gerçekleşmesi durumunda 5 iş günü içinde, gerekli bilgi ve belgelerle birlikte ön sayfada adres ve telefonları yer alan sigortacıya başvuruda bulununuz. Rizikonun gerçekleşmesi halinde, tazminat ödeme borcu sigortacıya aittir.

5. Poliçe süresi sonunda Yaşam Tazminatı’na hak kazanılabilmesi için tüm sigortalılık süresine ait primlerin ödenmiş olması gerekir. İade edilecek olan prim tutarı, poliçenin Yaşam Teminatı olarak belirlenen tutarının sigorta ettirenin sigorta başlangıcında belirleyeceği Yaşam Teminatı İade Oranı ile çarpımı kadar olacaktır. Bu tutar üzerinden Şirketçe herhangi bir kesinti yapılmayacaktır.

F. DİČER BİLGİLER (İlgili alanlar sigortacı tarafından doldurulacaktır.)

Sigortacı Tahkim Sistemine Üye Tahkim Sistemine Üye Değil

G. ŞİKAYET VE BİLGİ TALEPLERİ (İlgili alanlar sigortacı tarafından doldurulacaktır.)

Sigortaya ilişkin her türlü bilgi talebi ve şikayeti için aşağıda yazılı adres ve telefonlara başvuruda bulunulabilir. Sigortacı, başvurunun kendisine ulaşmasından itibaren 15 iş günü içinde talepleri cevaplandırmak zorundadır.

Adres: Xxxxxx Xxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxx Xx: 0-0 Xxxx Xxxxx 00000 Xxxxxx, Xxxxxxx / Xxxxxxxx

Telefon: 0000 000 00 00 Faks: (0000) 000 00 00 E-mail: xxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx

Sigorta Ettirenin Adı-Soyadı : İmzası :

Tarih :

Sigortalı Adı-Soyadı : Yetkilinin İmzası : Tarih :

Sigortacı veya Acentenin Kaşesi : Yetkilinin İmzası :

Tarih :

MÜŞTERİLER VE MÜŞTERİ ADAYLARI İÇİN VERİLERİN KORUNMASINA İLİŞKİN AYDINLATMA METNİ

a) Veri Sorumlusu ve Temsilcisi

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“6698 sayılı Kanun”) uyarınca, kişisel verileriniz; veri sorumlusu olarak Groupama Hayat A.Ş. (“Şirket” veya “Groupama”) tarafından aşağıda açıklanan kapsamda işlenebilecektir.

b) Kişisel Verilerin Hangi Amaçla İşleneceği

Toplanan Eski Sigorta ve Hasar Bilgileri, İletişim Bilgileri, Kimlik Bilgileri, Sağlık Bilgileri, Teklif Bilgileri kategorilerindeki kişisel verileriniz, Poliçelendirme ve/veya Operasyon Süreçlerinin Planlanması ve İcrası, Pazar Araştırması ve Analizinin İfası, Ticari Risklerin Tespiti amaçlarıyla 6698 sayılı Kanun’un 5. ve 6. maddelerinde belirtilen kişisel veri işleme şartları ve amaçları dahilinde işlenecektir. Kişisel verilerinizin Şirketimiz tarafından işlenmesine ilişkin detaylı bilgilere xxx.xxxxxxxx.xxx.xx internet sitesinde kamuoyu ile paylaşılmış olan Groupama Hayat A.Ş. Kişisel Verilerin Korunması ve İşlenmesi Politikasından ulaşabilirsiniz.

c) İşlenen Kişisel Verilerin Kimlere ve Hangi Amaçla Aktarılabileceği

Toplanan kişisel verileriniz, sizlerle olan ilişkilerimiz çerçevesinde yukarıda belirtilen amaçlarla sınırlı olmak üzere, Şirketimiz tarafından ve/veya Şirketimiz nam ve hesabına sunulan ürün ve/veya hizmetlerden ilgili kişileri faydalandırmak için gerekli çalışmaların yapılması ve ilgili iş süreçlerinin yürütülmesi, Şirketimiz tarafından yürütülen ticari ve/veya operasyonel faaliyetlerin gerçekleştirilmesi için ilgili iş birimlerimiz tarafından gerekli çalışmaların yapılması ve buna bağlı iş süreçlerinin yürütülmesi, Şirketimizin ticari ve/veya iş stratejilerinin planlanması ve/veya icrası, Şirket tarafından ve/veya Şirketimiz nam ve hesabına sunulan ürün ve hizmetlerin ilgili kişilerin beğeni, kullanım alışkanlıkları ve ihtiyaçlarına göre özelleştirilerek ilgili kişilere önerilmesi ve tanıtılması için gerekli olan aktivitelerin planlanması ve/veya icrası amaçlarıyla 6698 sayılı Kanun’un 8. ve 9. maddelerinde belirtilen kişisel veri işleme şartları ve amaçları çerçevesinde xxx.xxxxxxxx.xxx.xx internet adresinden kamuoyu ile paylaşılmış olan Groupama Hayat A.Ş. Kişisel Verilerin Korunması ve İşlenmesi Politikasında açıklandığı şekilde aktarılabilecek, yurt içinde veya yurt dışında işlenebilecektir.

ç) Kişisel Veri Toplamanın Yöntemi ve Hukuki Sebebi

Kişisel verileriniz sizlerle olan ilişkilerimiz çerçevesinde iş ilişkimizi devam ettirme ve ticari faaliyetlerimizi sürdürme hedeflerine yönelik olarak çeşitli hukuki sebeplerle işlenmekte ve fiziki ortamda sözlü ve/veya yazılı olarak, elektronik ortamda e-posta gibi kaynaklardan toplanmakta ve aynı hukuki sebeple de işlenebilmekte ve aktarılabilmektedir.

d) Kişisel Veri Sahibinin 6698 sayılı Kanun’un 11. maddesinde Sayılan Hakları

Kişisel veri sahipleri olarak, haklarınıza ilişkin taleplerinizi xxx.xxxxxxxx.xxx.xx internet adresinden kamuoyu ile paylaşılmış olan Groupama Hayat A.Ş. Kişisel Verilerin Korunması ve İşlenmesi Politikasında düzenlenen yöntemlerle Şirketimize iletmeniz durumunda Groupama talebin niteliğine göre, talebi en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandıracaktır. Ancak, işlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi hâlinde, Groupama tarafından Kişisel Verileri Koruma Kurulunca belirlenen tarifedeki ücret alınacaktır. Bu kapsamda kişisel veri sahipleri:

• Kişisel veri işlenip işlenmediğini öğrenme,

• Kişisel verileri işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme,

• Kişisel verilerin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,

• Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme,

• Kişisel verilerin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,

• 6698 sayılı Kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması hâlinde kişisel verilerin silinmesini veya yok edilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,

• İşlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kişinin kendisi aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme,

• Kişisel verilerin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması hâlinde zararın giderilmesini talep etme haklarına sahiptir.

Kişisel veri sahibi ilgili kişiler kanunda belirtilen haklarına ilişkin taleplerini yazılı olarak veya Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) adresi, Güvenli Elektronik İmza, Mobil İmza ya da önceden Şirketimize bildirmiş olduğunuz ve sistemimizde kayıtlı bulunan elektronik posta adreslerini kullanmak suretiyle Şirketimize iletebileceklerdir. Bunun yanında yine kanunda belirtilen yöntemler dahilinde kimlik tevsiki şartı ile şahsen, noter veya Xxxxxx Xxxxxxxxx, Xxxx Xxxxx, Xxxx Xxxxxxxxx Xx. Xx:0-0, 00000 Xxxxxxx/Xxxxxxxx adresinde mukim Groupama A.Ş. Genel Sekreterlik Bölümüne hitaben taahhütlü posta ile ilgili kişiler başvurabilir.

MÜŞTERİLER VE MÜŞTERİ ADAYLARI İÇİN VERİLERİN KORUNMASINA İLİŞKİN RIZA METNİ

□ Poliçelendirme ve/veya Operasyon Süreçlerinin Planlanması ve İcrası, Şirketimizin ve İş Ortaklarının Hukuki Haklarının Sağlanması ve Korunması, Talep ve Şikayet Yönetimi amacıyla sağlık verilerimin, adli kayıtlarımın işlenmesine açık rızamı beyan ederim.

Sigorta Ettirenin Adı Soyadı :	Sigortalının Adı Soyadı :
İmzası :	İmzası :
Tarih :	Tarih :