Розділ I. Загальні відомості 1. (прізвище, ім’я, по батькові пільговика) 2. Місце проживання: (поштовий індекс, населений пункт, вулиця, будинок, корпус, квартира) 3. Члени сім’ї пільговика, на яких поширюються пільги і які проживають разом з...

Додаток до Порядку

ДЕКЛАРАЦІЯ

про доходи сім’ї пільговика

Заповнюється особою, яка має право на пільги з оплати послуг за користування житлом, комунальних послуг, паливом, скрапленим газом, телефоном, а також послуг із встановлення квартирних телефонів

До структурного підрозділу з питань соціального захисту населення

(районна/міська держадміністрація, виконавчий комітет міської ради)

Розділ I. Загальні відомості
1. (прізвище, ім’я, по батькові xxxxxxxxxx)
2. Місце проживання: (поштовий індекс, населений пункт, вулиця, будинок, корпус, квартира)
3. Члени сім’ї пільговика, на яких поширюються пільги і які проживають разом з пільговиком
Прізвище, ім’я, по батькові	Xxxxxxx родинного зв’язку	Дата народження	Ідентифікаційний номер	Примітки
Розділ II. Доходи пільговика і членів його сім’ї, на яких поширюються пільги і які проживають разом з пільговиком з 20 р. до 20 р.
Прізвище, ініціали		Відомості про доходи
		вид доходу	розмір доходу	джерело доходу

Я усвідомлюю, що в разі подання мною неповних чи недостовірних відомостей про доходи мені може бути відмовлено в наданні пільг або припинено їх надання.

(підпис заявника) (дата)